FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA

KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT SUB CUTAN (SC)

NAMA MAHASISWA : NIM :

Dilakukan
NO ASPEK YANG DINILAI Tgl :
Ya Tidak
A Penerapan Core Kompetensi (25 %)
1. Penerapan prinsip etik (autonomy, privacy, accountability, mal
efficency)
2. Penerapan identifikasi pasien (2 dari 4 aspek)
3. Melaksanakan komunikasi verbal dan non verbal dengan baik
dan benar
4. Melaksanakan cuci tangan dengan 6 langkah dan 5 moment
5. Melakukan pengkajian dan tindakan resiko jatuh
6. Melakukan pengkajian, menentukan tindakan dan intervensi
yang tepat.

B Persiapan Alat (25%)

1. Spuit ukuran 1 cc atau 2 cc atau spuit khusus insulin
2. Obat – obat yang dibutuhkan dalam ampul/vial
3. Bak spuit steril
4. Bengkok
5. Alkohol swab
6. Formulir obat
7. Safety box
8. Sarung tangan bersih

C Prosedur Tindakan (40%)

1. Telaah order program terapi berkaitan dengan nama klien, nama
obat, dosis, waktu dan cara pemberian
2. Kaji riwayat alergi klien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
4. Kontrak waktu dan informed consent
5. Cuci tangan
6. Jaga privasi klien
7. Gunakan sarung tangan bersih
8. Atur posisi pasien senyaman mungkin
9. Siapkan alat-alat dan dekatkan ke klien
10. Menyiapkan obat dengan benar sesuai program terapi dan
lakukan double crosscheck dengan teman sejawat
11. Mengambil spuit dan mengambil/melarutkan obat yang di
perlukan
12. Spuit berisi obat yang sudah disiapkan, masukkan kedalam bak
steril
13. Membaca kembali daftar pemberian obat dan mencocokkan
dengan gelang identitas klien.
14. Membebaskan daerah yang akan di suntik dari pakaian (palpasi
dan periksa tempat penyuntikan terhadap edema, massa atau
Revisi, November 2020
 Dilakukan
NO ASPEK YANG DINILAI Tgl :
Ya Tidak
nyeri tekan. Hindari area yang terdapat jaringan parut, memar,
lecet atau infeksi), jangan menggunakan tempat penyuntikan
berulang kali.
15. Mendesinfektan kulit dengan arah melingkar ±5 cm.
16. Lakukan penyuntikan dengan tangan non dominan, cubit kulit
sedikit pada area penyuntikan dengan jari telunjuk dan ibu jari.
17. Menusukkan jarum dengan sudut 45o dengan permukaan kulit
(bila spuit 2 cc), dan sudut 90o bila spuit 1 cc dengan arah lubang
menghadap keatas
18. Lokasi penyuntikan :
 Perut bawah
 Lengan atas sebelah luat/ 1/3 bagian bahu
 Paha atas sebelah luar
19. Suntikan obat secara perlahan-lahan
20. Setelah obat habis, jarum ditarik dengan cepat dan bekas
tusukkan di tahan dengan kapas alkohol, melakukan massage
pada bekas suntikan dengan perlahan, kecuali merupakan
kontraindikasi seperti pada penyuntikan heparin, insulin.
21. Rapikan klien
22. Buang jarum tidak berpenutup dan letakkan spuit ke dalam
tempat yang telah di beri label.

D Pelaksanaan Prosedur (10 %)

1. Dilaksanakan sesuai SOP dan sistimatis
2. Bekerja dengan rapi
3. Mengevaluasi respon subjektif dan objektif pasien terhadap obat
yang diberikan 15 – 30 menit setelah pemberian
4. Membereskan alat kembali dan mengembalikan pada tempatnya
5. Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien setelah
dilakukan tindakan.

JUMLAH

Penilaian:
A = 25 % dari nilai rata-rata
B = 25 % dari nilai rata-rata
C = 40 % dari nilai rata-rata
D = 10 % dari nilai rata-rata
Nilai Akhir = A+B+C+D = ……………………………

Tanggal

Nama Penguji

TTD

Revisi, November 2020

Revisi, November 2020