FORMAT EVALUASI NILAI

MENGGANTI BALUTAN LUKA

Nama :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

A Pengkajian 0 1 2
- Kaji pesanan dokter termasuk jenis balutan, prosedur rawat luka
dan frekuensi ganti balut
- Kaji jenis dan lokasi luka/incisi
- Kaji tingkat nyeri klien dan kapan terakhir mendapatkan obat
penghilang nyeri
- Kaji riwayat alergi terhadap obat atau plester
- Pada geriatrik dan anak-anak klien mengalami imunosupresi dan
resistensi, perlu tindakan asepsis yang ketat untuk mengurangi
paparan mikroorganisme
B Perencanaan
Persiapan alat :
- Set ganti balut steril (pinset cirur-gis,pnset anatomis, kassa, lidi
kapas)
- K/p kassa steril dan bantalan
- Plester
- Sarung tangan steril
- Sarung tangan tidak steril
- Handuk /kain penutup
- Betadhine
- Alkohol 70 %
- Piala ginja
- Kapas bulat dan lidi kapas steril
- Korentang steril
- Kantong plastik
- Meja dorong
- Perlak / alas plastik
Persiapan klien dan lingkungan :
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- Siapkan lingkungan privacy klien dengan menutup tabir tempat
tidur, k/p tutup pintu dan jendela
- Atur ketinggian tempat tidur klien untuk memudahkan bekerja
C Pelaksanaan
- Mencuci tangan
- Siapkan alat-alat yang dibutuhkan dan dekatkan meja dorong ke
tempat tidur klien
o Buka set ganti balut
o K/p tambahkan kassa steril dan lidi kapas steril secukupnya ke
 dalam set ganti balut
- Pakai sarung tangan tidak steril
- Letakan perlak dibawah luka
- Beri klien posisi yang nyaman dan tepat untuk perawatan luka
- Buka plester searah tumbuhnya rambut dan buka balutan secara
hati-hati
- mudah dibersihkan
- Masukkan balutan kotor ke dalam plastik
- Buka sarung tanagn non steril
- Pakai sarung tangan steril
- Bersihkan sekitar luka dengna menggunakan alcohol swab.
o Bersihkan dari arah atas ke bawah disetiap sisi luka dengan
arah keluar menjauh dari luka (1 alkohol swab untuk 1x
usapan)
o Bersihkan sisi sebelah luka dari bagian atas ke bawah diikuti
sisi sebelahnya dengan arah usapan menjauh dari luka (1
alcohol swab untuk 1x usapan)
o Olesi luka dengan bethadine mulai dari tengah luka dari daerah
kotor ke bersih
- Tutup luka dengan kassa steril
- Beri plester pada pinggiran kassa pemblut
- Tuliskan tanggal dan waktu mengganti balutan dengan plester dan
tempelkan pada balutan
- Bereskan alat-alat yang telah digunakan beserta dengan
lingkungannya
- Beri klien posisi yang nyaman
- Cuci tangan
D Evaluasi
- Kebutuhan frekuensi ganti balut
- Efek plester pada kulit
- Tanda-tanda infeksi dan adanya cairan luka
E Dokumentasi
- Lokasi, jenis luka dan keadaan luka/incise
- Keadaan balutan sebelumnya
- Cairan atau obat yang digunakan untuk merawat luka
- Pendidikan yang telah diberikan untuk klien
- Toleransi klien terhadap prosedur
TOTAL

Rekomendasi dari pembimbing : ………………………………………………………...

………………………………………………………...

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna
 2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100%

Jumlah tindakan total

Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥ 75% dari total nilai seluruh tindakan

Cikarang,...................................
Penguji

(................................................)
 FORMAT EVALUASI

MERAWAT LUKA DENGAN DRAIN NILAI

Nama :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

A Pengkajian 0 1 2
- Kaji jenis drain
- Kaji pesanan dokter untuk tindakan perawatan drain dan frekuensi
ganti balut
- Kaji jenis, penampilan lokasi luka atau incisi
- Kaji waktu pemberian obat anti nyeri terakhir
- Kaji riwayat alergi klien terhadap bethadine atau plester
B Perencanaan
Persiapan alat :
- Set angkat jahitan (pinset anatomis, gunting, kassa lidi kapas) atau
set ganti balut
- Sarung tangan steril
- Sarung tanagn non steril
- Handuk atau kain penutup bethadine 10%
- Meja dorong
- Kantong plastik
- Alkohol 70 %
- Perlak/alas plastik
- Korentang
- Piala ginjal
- Plester
Persiapan klien dan lingkungan :
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- Siapkan lingkungan privacy klien dengan menutup tabir tempat
tidur, k/ptutup pintu dan jendela
- Atur ketinggian tempat tidur klien untuk memudahkan kerja
perawat
C Pelaksanaan
- Cuci tangan dan siapkan alat-alat yang akan digunakan
- Letakkan handuk menutupi daerah privacy klien dan perlak
dibawah luka klien
- Siapkan peralatan diatas meja dorong
o Buka set angkat jahitan dan dengan korentang steril
o k/p tambahkan kassa dan tuffer kassa secukupnya ke dalam
set
o siapkan plastik dan piala ginjal ke dekat luka
- Beri klien posisis yang tepat untuk perawatan drain
- Pakai sarung tangan non steril
 - Buka plester searah tumbuhnya rambut dan buka balutan luka
dengan hati-hati
- Masukkan bekas balutan luka ke dalam kantong plastik
- Buka sarung tanagn steril
- Bersihkan sekitar luka drain menggunakan alcohol swab dengan
arah memutar kearah luar
- Beri bethadine didaerah arah memanjang dan letakkan
mengelilingi drain, daerah bersih ke kotor
- Lipat kassa dengan arah memanjang dan letakkan mengelilingi
drain hingga terbungkus
- Tutup luka dengan kassa atau bantalan
- Pasang plester
- Bereskan alat-alat dan lingkungan
- Buka sarung tangan
- Cuci tangan
D Evaluasi
- Adanya tanda-tanda infeksi dan tingkat penyembuhan luka
- Toleransi klien terhadap prosedur yang dilakukan
E Dokumentasi
- Lokasi dan jenis luka atau incisi
- Status balutan sebelumnya
- Lokasi dan jenis luka atau incisi
- Status balutan sebelumnya
- Status luka dan jenis drain yang digunakan
- Karakteristik cairan drainage (jumlah, warna, konsistensi, bau)
- Obat dan cairan yang digunakan untuk merawat luka
Toleransi klien terhadap prosedur
TOTAL

Rekomendasi dari pembimbing : ………………………………………………………...

………………………………………………………...

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100%

Jumlah tindakan total

Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥ 75% dari total nilai seluruh tindakan

Cikarang,...................................
Penguji

(................................................)
 FORMAT EVALUASI

MENGANGKAT JAHITAN

Nama : NILAI
NIM :

N ASPEK YANG DINILAI NILAI

O
A Pengkajian 0 1 2
- Kaji pesanan dokter untuk prosedur pengangkatan
jahitan
- Kaji jenis jahitan atau benang yang dipakai
- Kaji lokasi luka
- Kaji tingkat toleransi klien terhadap nyeri dan
waktu pemberian obat anti nyeri terakhir
- Kaji riwayat alergi terhadap bethadine atau plester
B Perencanaan
Persiapan alat
- Set angkat jahitan (pinset anatomis, gunting, kassa,
lidi kapas)
- Sarung tangan non steril
- Sarung tangan steril
- Handuk
- Perlak/alas karet
- Bethadine
- Alkohol 70 %
- Kantong plastik
- Piala ginjal
- K/p tromol kassa
- Lidi kapas
- Korentang steril
- Plester
Persiapan klien dan lingkungan
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- Siapkan lingkungan privacy klien dengan menutup
tabir tempat tidur, k/p tutup pintu dan jendela
- Atur ketinggian tempat tidur klien untuk
memudahkan kerja perawat
C Pelaksanaan
- Mencucui tanagn
- Siapkan alat-alat yang dibutuhkan didekat klien :
o Buka set angkat jahitan
o k/p tambahkan kassa steril dan lidi kapas steril
secukupnya ke dalam set, kemudian set
ditutup kembali
- Pakai sarung tangan tidak steril
 - Letakan handuk menutup bagian tubuh privasi klien yang terbuka
- Letakan perlak dibawah luka
- Beri klien posisi yang nyaman dan tepat untuk perawatan luka
- Buka plester searah tumbuhnya rambut dan balutan secara hati-hati
- Masukkan balutan kotor kedalam plastik
- Buka sarung tangan non steril
- Bersihkan sekitar luka dengan menggunakan alcohol swab
- Beri bethadine 10% pada luka, dengan arah dari daerah bersih ke
kotor
- Pegang pinset anatomis dengan tangan non dominan dan gunting
pada tangan dominan
- Angkat simpulan benang jahitan dengan pinset dan masukan ujung
gunting di sela-sela antara benang dengan kulit
- Gunting benang jahitan dan tarik secara perlahan-lahan
- Gunting sisa benang yang ada dengan prosedur yang sama satu
persatu, sambil diobservasi adanya luak jahitan yang masih belum
menutup
- Bersihkan darah yang mengering pada daerah bekas jahitan dengan
cairan antiseptik / bethadine
- Tutup luka dengan kassa steril
- Beri plester
- Bereska alat-alat dan lingkungan
- Buka sarung tangan
- Cuci tanag
- Beri posisi yang nyaman pada klien
D Evaluasi
- Adanya tanda-tanda infeksi dan tingkat penyembuhan luka
- Toleransi klien terhadap prosedur yang dilakukan
E Dokumentasi
- Lokasi dan jenis luka atau incisi
- Status balutan sebelumnya
- Obat dan cairan yang digunakanuntuk merawat luka
- Jumlah jahitan yang diangkat / jahitan yang masih tersisa
- Toleransi klien terhadap prosedur
TOTAL

Rekomendasi dari pembimbing : ………………………………………………………...

………………………………………………………...
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100%

Jumlah tindakan total

Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥ 75% dari total nilai seluruh tindakan
 Cikarang,...................................
Penguji

(................................................)
FORMAT EVALUASI

MEMPERPENDEK DRAIN NILAI

Nama :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

A Tahap Pengkajian 0 1 2
- Kaji jenis drain yang digunakan klien
- Kaji pesanan dokter untuk untuk prosedur memperpendek drain
- (panjang drain yang dipotong)
- Kaji jenis, penampilan dan lokasi luka atau incisi
- Kaji tingkat nyeri klien dan waktu pemberian obat anti nyeri
terakhir
- Kaji riwayat alergi klien terhadap bethadine atau plester
B Perencanaan
Persiapan alat :
- Set angkat jahitan (pinset anatomis tangan, kassa lidi kapas)
- Sarung tanagn non-steril
- Handuk
- Perlak / alas karet
- Bethadine
- Alkohol 70%
- Kantong plastik
- Piala ginjal
- K/p tromol kassa
- Lidi kapas
- Korentang steril
- Plester
Persiapan klien dan lingkungan
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- Siapkan lingkungan privacy klien dengan menutup tabir tempat
tidur, k/p tututp pintu dan jendela
- Atur ketinggian tempat tidur klien untuk memudahkan kerja
perawat
C Pelaksanaan
- Cuci tangan
- Tempatkan alat-alat yang diperlukan didekat tempat tidur klien
o buka set angkat jahitan dan atur posisi alat dengan korentang
steril
o k/p tambahkan kassa dan tuffer secukupnya ke dalam set
- Letakan handukmenutupi daerah privacy klien dan perlak dibawah
luak klien
 - Beri klien posisi yang tepat untuk perawatan drain
- Pakai sarung tangan non steril
- Buka buka plester searah tumbuhnya rambut dan buka balutan luka
hati-hati
- Masukan bekas balutan ke dalam kantong plastik
- Buka sarung tangan non steril
- Pakai sarung tanan steril
- Bersihkan sekitar luka drain dengan arah memutar kearah luar
degan menggunakan alcohol swab
- Olesi luka dengan bethadine 10% dari bagian yang bersih ke kotor
- Dengan menggunakan pinset steril, tarik drain keluar secara pelan-
pelan dengan panajng sesuai dengan instruksi dokter
- Pasang peniti steril 1 cm diatas luka
- Potong drain diatas peniti dengan menggunakan gunting steril dan
tinggalkan 2 inch drain diluar luka
- Olesi daerah luka dengan kassa steril
- Beri plester
- Bereskan alat-alat dan lingkungan
- Buka sarung tangan
- Cuci tangan
- Beri posisi yang nyaman pada klien
D Evaluasi
- Adanya tanda-tanda infeksi dan tingkat penyembuhan luka
- Toleransi klien terhadap prosedur yang dilakukan
- Aliran drainage cairan luka melalui drain yang sudah diperpendek
E Dokumentasi
- Lokasi dan jenis luka atau incisi
- Status balutan sebelumya
- Keadaan luka dan jenis drain yang digunakan klien
- Panjang drain yang dipotong
- Karakteristik cairan drainage (jumlah, warna, konsistensi, bau)
- Obat dan cairan yang digunakan untuk merawat luka
- Toleransi klien terhadap prosedur
TOTAL

Rekomendasi dari pembimbing : ………………………………………………………...

………………………………………………………...
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100%

Jumlah tindakan total

Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥ 75% dari total nilai seluruh tindakan

Cikarang,...................................
 Penguji

(................................................)
FORMAT EVALUASI

MERAWAT DEKUBITUS

Nama : NILAI
NIM :

N ASPEK YANG DINILAI NILAI

O
A Pengkajian 0 1 2
- Pesanan dokter mengenai jenis balutan, prosedur,
frekuensi ganti balut dan cairan yang digunakan
untuk irigasi luka
- Jenis dan lokasi dekubitus
- Faktor-faktor dari klien yang mempengaruhi
timbulnya dekubitus
- Kaji tingkat nyeri klien dan waktu pemebrian obat
anti nyeri terakhir
- Riwayat alergi terhadap bethadien atau plester
- Kaji penggunaan bantal pelindung yang ada
- Kemampuan klien beraktivitas
- Kaji tingkat pengetahuan klien mengenai faktor-
faktor yang akan mempengaruhi timbulnya
dekubitus
B Perencanaan
Persiapan alat
- Set nekrotonie (pinset anatomis, ggunting, kassa
lidi kapas)
- Sarung tangan non steril
- Sarung tangan steril
- Handuk
- Perlak / alas karet
- Bethadine
- Alkohol 70%
- Kantong plastik
- Piala ginjal
- K/p tromol kassa
- Lidi kapas
- Korentang steril
- Plester
Persiapan klien dan lingkungan
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
 - Siapkan lingkungan privacy klien dengan menutup tabir tempat
tidur, k/p tutup pintu dan jendela
- Atur ketinggian tempat tidur klien untuk memudahkan kerja perawat
C Pelaksanaan
- Cuci tangan
- Siapkan area dan alat-alat yang akan digunakan untuk merawat luka
o buka set angkat jahitan dan sel ganti balut kemudian atur posisi
alat dengan korentang steril
o k/p tambahkan kassa, tuffer, bantalan kapas steril secukupnya
ke dalam set
o masukkan spuit steril untuk irigasi luka ke dalam set
o siapkan cairan yang akan digunakan untuk kompres luka
dekubitus sesuai instruksi medik, kemudian masukkan ke
dalam kom steril
- Pakai sarung tangan non steril
- Beri pasien posisi yang tepat untuk perawatan luka
- Letakan handuk dan perlak atau alas karet diibawah luka
- Dekatkan kantong plastik dan piala ginjal untuk tempat kotoran
- Buka plester searah tumbuhnya rambut dan buka balutan luar,
masukan ke kantong plastik
- Basahi dengan normal saline bila balutan menempel pada luka dan
buka balutan dengan hati-hati
- Buka sarung tangan non-steril
- K/p cuci tangan
- Dekatkan piala ginjal dibawah luka
- Pakai sarung tangan steril
- Lakukan prosedur irigasi luka
o Isap cairan yang akan digunakan untuk irigasi luka (sesuai
instruksi dokter) dengan spuit steril
o Pegang tip suit dengan jarak sekitar 1 inch (2,5 cm) dari luka
semprotkan cairan dari arah atas ke bawah. Ulangi tindakan
sampai luka bersih atau sesuia dengan jumlah cairan yang
diinstruksikan dokter. K/p gunakan jarum atau plastik catheter
ukuran 20
o Keringkan luka dan kulit disekitarnya dengan luka ke arah luar

- K/p lakukan necrotomie pada jaringan yang sudah mati

- Beri obat topical sesuai dengan order/ beri kompres pada luka
dengan menggunakan cairan sesuai instruksi medik
- Tutup luka dengan kassa dan bantalan kemudian diplester
- Tulis tanggal dan waktu merawat luka dan tempelkan diatas
pembalut
- Bereskan alat-alat dan lingkungan
- Buka sarung tangan
- Berikan posisi yang nyaman pada klien
- Cuci tangan
D Evaluasi
- Adanya tanda-tanda infeksi dan tingkat penyembuhan luka
 - Toleransi klien terhadap prosedur yang dilakukan
E Dokumentasi
- Lokasi, ukuran dan jenis luka
- Status luka dan tingkat penyembuhan
- Keadaan balutan sebelumnya
- Cairan dan obat yang dipakai untuk merawat
- Pendidikan yang diberikan kepada klien
- Toleransi klien terhadap prosedur
D Dokumentasi
- Persiapkan klien sebelum prosedur.
- Kondisi klien sebelum prosedur: TTV, respon.

Catatan :
- Brokografi dapat dilaksanakan yaitu dengan x-ray pada saat alat
bronkoskopi belum dicabut/dikeluarkan
JUMLAH

Rekomendasi dari pembimbing : ………………………………………………………...

………………………………………………………...
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100%

Jumlah tindakan total

Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥ 75% dari total nilai seluruh tindakan
Cikarang,...................................
Penguji

(................................................)