FORMAT PENILAIAN

PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK

Nama
Mahasiswa :
NIM :

No Komponen Ni
Penilaian lai
0 1 2
PERSIAPAN

1 Memeriksa catatan keperawatan dan medis klien

.
2 Menyiapkan alat
.
3 Mencuci tangan
.
4 Menyiapkan klien
.
ORIENTASI
5 Mengucapkan salam, panggil klien dengan namanya dan keluarganya
.
6 Memperkenalkan diri
.
7 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
.
8. Menyatakan kontrak waktu
PELAKSANAAN
9. Mengatur posisi klien duduk atau berbaring
10. Periksa keadaan umum (KU) anak, keletihan, kemampuan beraktivitas
11. Memeriksa tanda-tanda vital anak (frekuensi napas, nadi, tekanan darah, suhu
tubuh)
ANTROPOMETRI
12. Mengukur panjang/ tinggi badan, berat badan, lingkar kepala, lingkar dada,
lingkar lengan dan lipatan kulit
13. KULIT
14. Menginspeksi dan palpasi kulit (warna, lesi, tekstur, turgor)
KELENJAR LIMFE
15. Palpasi kelenjar limfe di submaksila, belakang telinga, leher, ketiak, bawah
lidah, dan sub oksipital. Apabila teraba tentukan lokasinya, ukurannya,
mobile
atau tidak.
RAMBUT
Melakukan inspeksi dan palpasi rambut untuk mengetahui warna, kelebatan
16. dan
distribusi pertumbuhan rambut kepala
KEPALA
17. Melakukan inspeksi dan palpasi kepala ( ukuran, bentuk, kesimetrisan muka,
massa, nyeri tekan)
MUKA
18. Melakukan inspeksi kulit muka, warna, distribusi dan kondisi rambut,
kesimetrisan organ: alis mata, mata, hidung, mulut dan telinga
19. Memerintahkan klien untuk mengangkat alis mata, mengerutkan dahi,
mengembungkan pipi kemudian tersenyum dengan menunjukkan gigi-gigi
MATA
20. Melakukan inspeksi bagian mata: bola mata, kelopak mata, konjungtiva,
sclera, pupil dan periksa ketajaman pengelihatan
HIDUNG
21. Melakukan inspeksi dan palpasi hidung, melihat kedua lubang hidung dengan
menggunakan speculum hidung, adanya pembengkakan, kemerahan, massa
ataupun cairan dan polip hidung
MULUT
22. Inspeksi bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital, bibir sumbing,
warna bibir, ulkus, lesi dan massa
23. Menganjurkan klien membuka mulut (dengan spatel lidah), lakukan
inspeksi gigi: posisi, warna, lesi atau adanya tumor, kebersihan mulut dan
bau mulut.
24. Meminta klien menjulurkan lidah, inspeksi warna, ulkus,

pembengkakan, tumor, dan perdarahan

TELINGA
25. Melakukan inspeksi dan palpasi telinga luar: ukuran, bentuk, warna,lesi dan
adanya massa, palpasi kartilago telinga luar secara sistematis, mencatat bila
ada
nyeri
26. Melakukan pengkajian telinga bagian dalam (pada anak-anak daun telinga
ditarik ke bawah), mengamati pintu masuk lubang telinga dan
memperhatikan
ada tidaknya peradangan, perdarahan atau kotoran
27. Dengan otoskop, mengamati membran timpani: bentuk, warna, perforasi,
adanya darah/cairan
28. Melakukan pemeriksaan ketajaman pendengaran
LEHER
29. Inspeksi dan palpasi panjang/pendeknya, kelenjar leher, letak trakhea,
pembesaran kelenjar tiroid, pelebaran vena, pulsasi karotis, dan gerakan leher
PEMERIKSAAN DADA
INSPEKSI
30. Memperhatikan bentuk, lihat adanya deformitas, memperhatikan ruangan
intercostal, adanya retraksi saat inspirasi pernafasan
PALPASI
31. Meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada dan minta klien menarik
nafas, rasakan gerakan dada, mengkaji adanya vibrilasi (thrill) bandingkan
kanan dan kiri
32. Melakukan dari belakang klien seperti di atas, rasakan vokal fremitus dengan
palpasi
33. Merasakan pulsasi yang ada (iktus cordis) dengan memakai keempat jari
tangan kanan dalam palpasi di ruang interkostalis 4 dan 5 dengan ibu jari
pada linea medio klavikularis kiri; bila ada kelainan besar jantung, maka
iktus kordis akan
bergeser sesuai kelainannya
PERKUSI
34. Melakukan perkusi secara sistematik dari atas ke bawah, membandingkan
kanan
dan kiri
AUSKULTASI
35. Meminta klien untuk bernafas pelan-pelan dengan mulut terbuka, lakukan
auskultasi secara sistematis, dengarkan secara lengkap satu periode inspirasi
dan ekspirasi, auskultasi di daerah depan di atas klavikula, sisi-sisi dinding
dada, punggung lalu bandingkan kanan dan kiri, lalu catat suara-suara yang
didapatkan pada waktu auskultasi
PEMERIKSAAN ABDOMEN
INSPEKSI
36. Memeriksa kontur abdomen, warna dan keadaan kulit abdomen, periksa
umbilikus terhadap warna, bau, inflamasi
AUSKULTASI
37. Melakukan auskultasi bising usus dengan menekan bel dan diafragma
stetoskop di atas abdomen, dengarkan di keempat kuadran dan menghitung
bising usus di
setiap kuadran selama 1 menit penuh
PERKUSI
38. Lakukan perkusi secara sistematik pada semua area abdomen ( flatness
normalnya ditemukan sepanjang batas iga kanan dan 1 – 3 cm di bawah iga
dari hepar; bunyi pekak di atas simfisis pubis menunjukkan kandung kemih
yang penuh pada anak kecil dan merupakan keadaan normal; timpani
normalnya di
seluruh abdomen)
PALPASI
39. Melakukan palpasi superfisial, kaji nyeri tekan, lesi superfisial, tonus otot,
turgor (mencubit kulit) dan hiperestesia kutaneus (mengangkat lipatan kulit,
tetapi bukan mencubit)
40. Melakukan palpasi dalam: menempatkan satu tangan di atas tangan yang lain/
menopang struktur posterior dengan satu tangan ketika melakukan palpasi
struktur anterior dengan tangan lain, melakukan palpasi dari kuadran bawah
ke arah atas sehingga pembesaran hati dapat dideteksi, mengkaji iritasi
peritoneal dengan melakukan uji otot psoas, melakukan palpasi hernia
 inguinalis (dengan menyelipkan jari yang kecil ke dalam saluran inguinalis di
dasar skrotum) dan palpasi hernia femoralis (dengan menemukan nadi
femoralis, meletakkan jari telunjuk di atas nadi dan jari manis bagian tengah
medial terhadap kulit, jari
manis di atas area di mana herniasi terjadi)
EKSTRIMITAS
41. Inspeksi kelainan bawaan, panjang dan bentuk tangan dan kaki, clubbing
finger,
adanya cairan, kemerahan,
42. Palpasi: nyeri tekan, pembengkakan, gerakan persendian, spasme otot,
paralisis,
dan tonus otot.

GENITALIA (pilih salah satu)

Anak Perempuan
43. Inspeksi adanya sekret dari uretra dan vagina, perlengketan pada daerah labia
mayor, himen, dan klitoris.
Anak Laki-Laki
Inspeksi dan palpasi bentuk penis, skrotum, testis yang membesar, periksa
daerah orifisium uretra, lihat kemungkinan hipospadia di ventral penis dan
epsipadia di dorsal penis, lakukan reflek kremaster dengan cara menggores
paha bagian dalam, dan testis akan naik dalam skrotum.
TERMINASI
44. Menyimpulkan hasil pemeriksaan dan memberikan penjelasan pada orang tua
45. Melakukan kontrak selanjutnya
46. Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan fisik
TANYA JAWAB
47. Penguasaan materi
48. Kemampuan menganalisis masalah yang ditanyakan, ketepatan menjawab dan
kemampuan menggunakan argumentasi
49. Penampilan (cara, sikap merespon pertanyaan dan berargumentasi)
50. Kejelasan dalam penggunaan bahasa
TOTAL
Keterangan Yogyakarta, 20
* = Jika tidak tepat mahasiswa dinyatakan tidak lulus

0 = Tidak dilakukan sama sekali Evaluator

1 = Dilakukan tetapi tidak
sempurna 2 = Dilakukan
dengan sempurna
......................................
Jumlah total
Nilai = 100
100

Nilai > 75, mahasiswa

dinyatakan lulus Nilai <75,
mahasiswa harus mengulang
INSTRUMEN PENGKAJIAN RESIKO JATUH

INSTRUMENT PENGKAJIAN JATUH

SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor
Usia
Usia kurang dari 3 tahun 4
Usia 3 - < 7 tahun 3
Usia 7 - < 13 tahin 2
Usia ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin
Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa
Diagnosa neurologis 4
Perubahan pada oksigenasi 3
(diagnosis pernapasan,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
pusing, dan lain-lain)
Gangguan perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif
Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Orientasi mengakui 1
kemampuan
Faktor lingkungan
Riwayat jatuh atau bayi-balita 4
ditempatkan di tempat tidur.
Pasien menggunakan alat 3
bantu atau bayi-balita di buai
atau pencahayaan (kamar tiga
kali lipat)
Pasien ditempatkan ditempat 2
tidur
Area rawat jalan 1
Respon terhadap obat/efek
anastesi
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
 Penggunaan obat
Banyak penggunaan seperti : 3
sedative, hipnotik,
barbiturates, phenothiazines,
antidepressants,
laxatives/diuretic, narkotik
Satu dari daftar obat diatas 2
Medikasi lainnya/tidak ada 1
Total 19

Resiko Jatuh
Skor Humpty Dumpty Rendah = 7-11
Skor Humpty Dumpty Resiko Tinggi = 12 keatas

PENGKAJIAN NYERI PADA BAYI DAN ANAK

Evaluasi klinis nyeri: parameter fisiologi, perilaku, laporan pasien.

Menilai nyeri pada anak:
1. Tahap preverbal (bayi-anak < 3 tahun)
Parameter perubahan perilaku (ekspresi wajah, motorik dan respon fisiologis) dan pendapat
orang tua.
● FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Behavioural Pain Assesment Scale.
2. Tahap verbal (3-8tahun)
Menggunakan self-information melalui gambar wajah.
● Wong Baker Faces Scale.

3. Di atas usia 8 tahun

Anak kompeten bisa gunakan penilaian uni-dimensional.
● Visual Analogue Scale (VAS) atau Numeric Rating Scale (NRS)