Instrumen Uji Skill Panum

STANDAR PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF
KETRAMPILAN: KATETERISASI URIN
NO KOMPONEN
A Tahap Preinteraksi
Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
Menerapkan perlindungan diri
B Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan mengenalkan diri perawat

dilaksanakan
2. Kontrak waktu dilakukan
3. Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan
4. Klien diberikan kesempatan untuk bertanya
5. Alat-alat didekatkan ke pasien
C Tahap Kerja
D Tahap Terminasi
E Tahap Dokumentasi
NILAI YANG DI DAPAT MAHASISWA
3 2
Menyebutkan indikasi dilakukan Menyiapkan alat secara lengkap,
tindakan. disebutkan dan sesuai dengan
Menyiapkan alat secara lengkap, kebutuhan
disebutkan dan sesuai dengan
kebutuhan
Menutup sampiran
Melakukan Cuci tangan tehnik steril. Melakukan Cuci tangan biasa
Memakai masker Memakai masker
Melakukan item orientasi dengan benar: Melakukan 3 item dari 4 item dengan
benar:
a. Mengucapkan salam
b. Klarifikasi kontrak waktu

c. Menjelaskan tujuan
d. Menjelaskan peran perawat dan

pasien
e. Memberi kesempatan pasien untuk
bertanya
1. Mencuci tangan dilakukan Melakukan semua tindakan secara

tidak berurutan/ tidak sesitematis
2. Pengalas/perlak dibawah bokong klien
dipasang
3. Pakaian bagian bawah klien
dikeataskan/dilepas.
4. Bengkok diletakkan didekat bokong
klien
5. Bak instrument dibuka, sarung tangan
steril dipakai, duk steril dipasang. *
6. Genitalia dibersihkan dengan cara :

Penis dipegang dengan tangan non
dominan penis dibersihkan dengan
menggunakan kapas sublimat oleh tangan
dominan dengan gerakan memutar dari
meatus keluar. Tindakan bisa dilakukan
beberapa kali hingga bersih. Kemudian
pinset diletakkan dalam bengkok.*
7. Jelly diinjeksikan kedalam uretra klien

*
8. Kateter diambil dan disambungkan
dengan urine bag, kemudian kateter
dimasukkan kedalam uretra secara
perlahan-lahan dengan menggunakan
pinset sampai urine keluar. Pasien diminta
tarik napas dalam selama pemasangan. *
9. Cairan aquades 20-30 cc dimasukkan

atau sesuai ukuran yang tertulis. Kateter
sedikit ditarik sampai ada tahanan. *
10. Duk dilepaskan
11. Kateter difiksasi ke perut pasien
12. Urine bag digantung ditempatnya
13. Sarung tangan dilepaskan

14. Klien dirapikan kembali
15. Alat dirapikan kembali
16. Mencuci tangan dilakukan
Mengobservasi respon pasien. Merapikan pasien dan alat

Merapikan pasien dan alat Memberikan reinforcement positif
Memberikan reinforcement positif Melakukan terminasi dengan
komunikasi terapeutik.
Melakukan terminasi dengan Membuka sampiran
komunikasi terapeutik.
Membuka sampiran
Menuliskan dokumentasi secara Menuliskan dokumentasi secara
lengkap (identitas, respon, tindakan tidak lengkap
yang dilakukan, nama perawat dan
tanda tangan)
NG DI DAPAT MAHASISWA
1 0
Hanya menyiapkan alat saja Alat yang disiapkan tidak lengkap.
tanpa disebutkan nama alat
alat.
Melakukan Cuci tangan saja Tidak melakukan cuci tangan
Hanya melakukan 2 item dari 4 Tidak melakukan tahap orientasi meliputi:

item dengan benar:
a. Mengucapkan salam
b. Klarifikasi kontrak waktu

c. Menjelaskan tujuan
d. Menjelaskan peran perawat dan

pasien
e. Memberi kesempatan pasien untuk
bertanya
Melakukan tindakan kurang dari Melakukan tindakan kurang dari 50%

antara 50 - 75 %
Melakukan 2 dari 5 hal yang Hanya melakukan 1 dari 5 hal yang
harus dilakukan harus dilakukan.
Hanya menyampaikan Tidak melakukan dokumentasi

dokumentasi secara verbal.
KETRAMPILAN: KATETERISASI URIN
Ket: Penilaian
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten
2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten
NILAI
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Tahap Preinteraksi
1. Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
2. Menerapkan perlindungan diri
B Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan mengenalkan diri perawat
dilaksanakan
2. Kontrak waktu dilakukan
3. Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan
4. Klien diberikan kesempatan untuk bertanya
5. Alat-alat didekatkan ke pasien

C Tahap Kerja
2. Pengalas/perlak dibawah bokong klien dipasang
3. Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas.
4. Bengkok diletakkan didekat bokong klien
5. Bak instrument dibuka, sarung tangan steril dipakai, duk
steril dipasang. *
6. Genitalia dibersihkan dengan cara : Penis dipegang
dengan tangan non dominan penis dibersihkan dengan
menggunakan kapas sublimat oleh tangan dominan dengan
gerakan memutar dari meatus keluar. Tindakan bisa
dilakukan beberapa kali hingga bersih. Kemudian pinset
diletakkan dalam bengkok.*
7. Jelly diinjeksikan kedalam uretra klien *

8. Kateter diambil dan disambungkan dengan urine bag,
kemudian kateter dimasukkan kedalam uretra secara
perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine
keluar. Pasien diminta tarik napas dalam selama
pemasangan. *
9. Cairan aquades 20-30 cc dimasukkan atau sesuai ukuran

yang tertulis. Kateter sedikit ditarik sampai ada tahanan. *
10. Duk dilepaskan
11 Kateter difiksasi ke perut pasien
12. Urine bag digantung ditempatnya
13. Sarung tangan dilepaskan
14. Klien dirapikan kembali
15. Alat dirapikan kembali
D Tahap Terminasi
1. Mengobservasi respon pasien.
2. Merapikan pasien dan alat
3. Memberikan reinforcement positif
4. Melakukan terminasi dengan komunikasi
terapeutik.
5. Membuka sampiran
E Tahap Dokumentasi
Menuliskan dokumentasi secara lengkap (identitas,
respon, tindakan yang dilakukan, nama perawat dan
tanda tangan)
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR = (JUMLAH/58*100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No Nama Mahasiswa Nilai Yogyakarta/......../....../

2018
1 Evaluator
2
3
4 (....................................................
........)
5
6
7
8
9
10
11
12
KETRAMPILAN: PEMERIKSAAN FISIK THORAX
Ket: Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI NILAI MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A PERSIAPAN ALAT:
1 o sarung tangan, stetoskop, ballpoint, lembar dokumentasi
B TAHAP ORIENTASI
2 o Memberi salam dan Memperkenalkan nama perawat.
3 o Memanggil klien dengan panggilan yang disenangi
4 o Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
5 o Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
6 o Mencuci tangan
C TAHAP KERJA
7 Inspeksi bentuk dan kesimetrisan dada dari sudut pandang posterior dan lateral,
bandingkan diameter anteroposterior dengan diameter transversum/lateral.
8 Inspeksi kesejajaran spina.

Minta klien berdiri, dari posisi lateral dan belakang (ketika inspeksi dari belakang,
minta klien membungkuk)
Amati 3 lengkung normal : servikal, thorakal, lumbal.
9 Posisikan pasien supine
Amati pola pernafasan (frekuensi dan irama pernafasan, kedalaman, upaya
bernafas, retraksi supraklavikula), ictus cordis
Pemeriksaan thorak anterior (posisi pasien tidur terlentang)

10 Palpasi thorak anterior: kaji temperatur dan integritas seluruh kulit dada (jika
tidak ada keluhan pernafasan).
11 Palpasi semua area dada untuk mengetahui adanya massa atau pergerakan
abnormal, hindari palpasi yang dalam jika ada keluhan nyeri (jika ada keluhan
pernafasan)
Palpasi dada untuk mengetahui adanya ekskursi pernafasan

12 o Letakkan kedua telapak tangan pada thorak bawah klien, jari-jari disepanjang
sisi lateral selubung iga (rib cage) dan ibu jari disepanjang costa
13 o Minta klien mengambil nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan
(normalnya gerakan simetris kanan kiri)
Palpasi dada untuk mengetahui fremitus vocal/taktil (getaran halus yang
dirasakan pada dinding dada klien saat klien berbicara)
o Letakkan permukaan ujung jari/bagian ulnar tangan pada dada anterior klien,
14 dimulai didekat apex paru
o Minta klien mengulangi beberapa kata, missal : “ SEMBILAN PULUH SEMBILAN
“
15
o Ulangi 2 langkah diatas, geser kedua tangan berurutan sampai bagian dasar
16 paru
o Bandingkan fremitus pada kedua paru dan fremitus antara area apex dan basis
17 paru
(normalnya sama antara kanan dan kiri)
18 Lakukan perkusi secara sistematis dimulai dari atas klavikula pada ruang
supraklavikular dilanjutkan kebawah hingga mencapai diafragma
o Posisi tangan saat perkusi: Letakkan tangan non dominan di atas permukaan
tubuh yang akan dilakukan perkusi. ujung jari tengah dari tangan dominan
memukul dasar persendian (tgn non dominan)
19 Auskultasi dada, lakukan urutan seperti langkah yang digunakan dalam perkusi
yang dimulai dari bronki diantara sternum dan klavikula
Pemeriksaan thorak posterior (posisi pasien duduk)

20 Palpasi thorak posterior (ekspansi thorak): letakkan kedua telapak tangan diatas
thorak bagian bawah, kedua ibu jari didekatkan diatas spina dan jari-jari
diregangkan kearah lateral. Minta klien menarik nafas dalam, amati pergerakan
kedua tangan.
(normalnya gerakan simetris kanan kiri)
21 Lakukan palpasi fremitus taktil untuk bagian posterior

22 Lakukan perkusi secara sistematis pd area yang digambarkan di atas
Auskultasi dada, lakukan urutan langkah pada area yang digambarkan di atas,
bandingkan antara sisi kanan dan kiri
23
Palpasi impuls ventrikel kanan pada parasternum kiri dan area epigastrik
(kuatnya impuls diduga pembesaran ventrikel kanan)
24
Perkusi jantung
25 Batas kiri jantung: lakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Perubahan antara
bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung
kiri.
Normalnya :
Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)
Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( tempat iktus)
Batas kanan jantung: dilakukan dari arah lateral ke medial. agak sulit
menentukan batas jantung kanan karena letaknya agak jauh dari dinding
Normalnya
depan :
thorak.
Atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan
Bawah : ICS III-IV kanan,di linea parasternalis kanan.
26 Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area yang ditunjukkan
pada gambar. Gunakan diafragma stetoskop untuk bunyi nada tinggi (mis : bunyi
S1 & S2), sedangkan bel stetoskop untuk bunyi nada rendah pada batas sternum
kiri bawah dan apeks.
Normalnya pada auskultasi jantung terdengar bunyi S1 & S2. Bunyi

abnormal adalah S3 dan S4. S1 terjadi karena penutupan katup mitral &
D TERMINASI
trikuspidalis. Sedangkan S2 terjaadi karena penutupan katup semilunar
27 aorta dan arteri hasil
o Menyimpulkan pulmonal.
prosedur yang telah dilakukan.
28 o Memberikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.
29 o Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam.
E DOKUMENTASI
30 o Dokumentasikan hasil pengkajian,
31 o Waktu pengkajian (jam,tanggal)
32 o Tanda tangan dan nama terang
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR (Jumlah/64 x 100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ma Mahasiswa Nilai Yogyakarta/......../....../2018

Evaluator
(..........................................................
..)
11 12
0 0
0 0
CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: PERAWATAN LUKA
Ket: Penilaian
NILAI MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5
1 Mempersiapkan alat
Memberikan salam terapeutik (termasuk identifikasi nama dan tanggal

2
lahir)
3 Menjelaskan prosedur perawatan luka
4 Menjelaskan tujuan perawatan luka
5 Menyampaikan waktu yang diperlukan untuk tindakan
6 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
7 Menjaga privacy pasien
8 Mencuci tangan dengan benar
9 Memakai sarung tangan dengan benar
10 Mendekatkan alat pada pasien
11 Memasang pengalas, meletakkan bengkok diatas pengalas
12 Membuka balutan dengan benar*
13 Membuang balutan kotor dengan benar
Mempersiapkan peralatan perawatan luka dengan memperhatikan

14
tehnik steril dan benar*
15 Memakai sarung tangan steril dengan benar (bila perlu)

Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau NaCl 0,9% dengan
16
tekhnik yang benar
17 Melakukan observasi kondisi luka
18 Melakukan nekrotomi (bila perlu)
Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau NaCl 0,9% dengan

19
tekhnik yang benar*
20
Memasang balutan primer dengan benar*
21 Memasang balutan sekunder dengan benar*
22 Melakukan fiksasi balutan dengan benar*
23 Mengambil pengalas dan bengkok
24 Membereskan alat-alat, membuang sampah
25 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan dengan benar
26 Melakukan evaluasi respon subyektif dan obyektif
Memberikan reinforcement kepada pasien dan kontrak selanjutnya

27
(waktu, tempat, topik)
Dokumentasi tindakan dilakukan (nama tindakan, hasil evaluasi

28
subyektif dan obyektif, nama perawat, waktu dan tanda tangan)
JUMLAH 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR (Jumlah/56 x 100) 0 0 0 0 0
No Nama Mahasiswa Yogyakarta/......../....../2018

Nilai
Evaluator
1
3
(............................................................)
4
8
9
10
11
12
I MAHASISWA
LUKA
NILAI MAHASISWA
6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Yogyakarta/......../....../2018
Evaluator
(............................................................)
KOMPETENSI: RESUSITASI JANTUNG PARU
Ket: Penilaian
NILAI MAHASISWA
1 2 3 4 5 6
Pastikan kondisi tempat pertolongan aman bagi pasien dan

1
penolong
2 Penolong menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
3 Merespons dengan menepuk bahu dan memanggil pasien
Aktifkan SPGDT dengan berteriak "tolong ada pasien apnoe,

4
siapkan AED/Defibrilator"
5 Cek nadi karotis (maksimal 10 detik)
6 Bila nadi karotis tidak teraba, berikan 1 set pertama kompresi

dada sebanyak 30 kompresi
Buka jalan nafas (Head tilt-chin lift/jaw thrust). Keluarkan

7
benda asing yang ada di dalam mulut (cross finger, finger swap)
8 Berikan 2 kali nafas buatan
Berikan kompresi sebanyak 30 x dilanjutkan dengan bantuan

9
nafas 2x (rasio 30:2) sampai 5 siklus
10 Cek nadi karotis setelah 5 siklus (2 menit)
11 Cek pernafasan
Bila kondisi pasien telah pulih (nadi dan nafas stabil), lakukan
12
secondary survey dan recovery position
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR (Jumlah/24 x 100) 0 0 0 0 0 0

Nilai
Evaluator
1
3
(............................................................)
4
10
11
12
AHASISWA
G PARU
NILAI MAHASISWA
7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
......../....../2018
uator
................................)
CECKLIST PENILAIAN KOMPETEN
KOMPETENSI: NGT
Ket: Penilaian
NO
A
1
2
3
B
4
5
6
7
8
9
10
C
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
D
24
25
JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah X 2 )
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MA
KOMPETENSI: NGT
Ket: Penilaian
ASPEK YANG DINILAI
Tahap Persiapan
Kaji kebutuhan klien akan pemasangan NGT
Siapkan alat dan ruangan yang dibutuhkan.
Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD.
Tahap orientasi
Berikan salam
Validasi identitas pasien
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan: tujuan, prosedur, waktu dan peran perawat klien.
Mengintruksikan kepada klien untuk menunjukkan jari jika merasa tidak nyaman selama tindakan
Menjaga privacy klien
Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum tindakan dimulai.
Berdoa
Tahap Kerja
Mengatur posisi klien duduk/high fowler/semi fowler
Kaji kepatenan lubang hidung
Meletakkan handuk di dada klien dan bengkok di samping klien.
Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan menggunakan metode:
a. Metode tradisional : ukur jarak dari puncak lubang hidung kedaun bawah telinga dan keprosesus xifoidius di stern
b. Metode hanson : mula-mula tandai 50 cm pada tube kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Tu
Tutup ujung selang dengan menghubungkan selang ke spuit
Beri pelumas pada selang nasigastrik 10 – 20 cm
Ingatkan klien bahwa insersi akan dimulai, masukkan selang dengan perlahan melalui lubang hidung sampai tenggoro
Cek posisi selang dengan senter dan spatel lidah
Fleksikan kepala klien kearah dada setelah selang melalui nasofaring
Dorong klien untuk menelan , beri minum bila perlu
Masukkan selang saat klien menelan,
Fiksasi selang dengan plester
Kuatkan selang ujung selang nasogatrik kepakaian klien dengan pin atau plester
Tahap Terminasi
Rapikan alat dan klien
Evaluasi respon klien, kontrak selanjutnya
JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah X 2 )
Nama Mahasiswa
WA
NILAI MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
masukkan pertengahan antara 50 cm dan tanda tradisional.
ing posteroir).
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nilai Yogyakarta/......../....../2018
Evaluator
(............................................................)
KOMPETENSI:ANC
Ket: Penilaian
NILAI MAHASISWA
NO Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5 6
A Pengkajian
1 Cek order
2 Kaji Pasien
B Perencanaan
1 Cuci tangan
2 Siapkan perlengkapan:
- Alat tenun
bantal
C Pelaksanaan
Persiapan pasien dan sampaikan tujuan serta prosedur
3 pelaksanaan
4 Beri kesempatan pasien untuk pertanya
5 Anjurkan untuk buang air kecil dan jaga privacy pasien
6 Tutup bagian tubuh pasien yang tidak diperiksa
Lakukan leopod I
7 - Pemeriksa menghadap kepala pasien
8 - Letakkan kedua belah tanggan dibagian fundus uteri
9 - Tentukan bagian yang ada di fundus uteri
Lakukan leopod II
11 - Letakkan kedua belah telapak di kedua sisi abdomen
- Pertahankan posisi uterus dengan menggunakan tangan
12 yang satu
- Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus
13 sisi yang lain
14 - Temukan punggung janin
Lakukan leopod III
- Letakkan ketiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi
16 abdomen klien tepat diatas simfisis
- Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan
17 menghembuskannya
- Tekan jari tangan kebawah secara berlahan dan dalam
sekitar bagian presentasi, pada saat pasien menghembuskan
18 nafas
19 - Tentukan bagian yang menjadi presentasi
Leopod IV
20 - Pemeriksa menghadap kaki pasien
21 - Letakkan kedua belah tangan pada dua sisi abdomen
- Gerakan jari tangan secara berlahan ke sisi bawah
22 abdomen kearah pelvis
23 - Palpasi bagian bawah presentasi
24 - Tentukan letak dari bagian presentasi tersebut
25 Hitung DJJ dalam 1 menit penuh
D Evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap pasien dengan menanyakan
26 perasaan pasien
27 Simpulkan hasil kegiatan
28 Lakukan kontrak untuk selanjutnya dan akhiri kegiatan
29 Lakukan cuci tangan
E Dokumentasi
30 Dokumentasi prosedur dan respon pasien

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR= (JUMLAH/60X100) 0 0 0 0 0 0

Nilai
Evaluator
1
3
(............................................................)
4
10
11
12

KOMPETENSI:PNC
Ket: Penilaian
NILAI MAHASISWA
1 2 3 4 5 6
A Pengkajian
1 Cek Order
2 Kaji pasien: cocokan identitas gelang pasien
B Perencanaan
3 Cuci tangan
4 Siapkan perlengkapan:
Stetoskop, tensimeter, termometer, jam (perlengkapan vial

sign) meteran atau pita (jika diperlukan)
C Pelaksanaan
5 pelaksanaan
6 Beri kesempatan pasien untuk pertanya
7 Anjurkan untuk buang air kecil dan jaga privacy pasien
8 Pemeriksaan Umum
- Kesadaran
- Tanda-tanda vital
- Keadaan umum
Pengkajian Payudara
- Inspeksi bentuk kesimetrisan dan warna payudara
9 termasuk aerola dan puting
- Palpasi konsistensi dan kelunakan payudara termasuk

aerola dan puting untuk melihat status laktasi
10
11 - Stimulasi produksi ASI
Pemeriksaan Perut (Abdomen)
12 - Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri
- Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri dengan
13 menggunakan jari
- Palpasi konisitensi fundus dan pastikan adanya kontraksi

(pada keadaan normal teraba keras dan bulat)
14
Pengkajian Blader
- Lakukan inspeksi pada vesika urinaria jika ada distensi
maka posisi fundus uteri akan terdorong keatas atau
15 kesamping
- Lakukan palpasi pada vesika urinaria, jika tangan

ditempatkan seperti mangkok fundus dimasase untuk
dikembalikan letaknya vesika urinaria akan menonjol, jika
tangan kembali maka fundus kembali ke posisi yang tidak
tepat
16
- Lakukan perkusi pada vesika urinaria lakukan karakter
17 suprapubik
Pengkajian bowel dan hemoroid
- Lakukan inspeksi, auskultasi dan palpasi pada intestinal

18
19 - Anjurkan pasien untuk posisi sim
20 - Kaji area anal, perhatikan adanya hemoroid
Pengkajian perinium, vagina dan vulva
21 - Inspeksi adanya hematoma dan tanda REEDA
- Kaji jumlah, warna dan bau lochia. Jumlah perdarahan

lochia sedikit pada pembalut didaptkan darah dengan
diameter ± 1 inci, perdarahan ringan: pada pembalut ada
perdarahan 4 inci, perdarahan sedang: pada pembalut
didapatkan darah 6 inci, perdarahan berat: dalam waktu 1
jam pembalut penuh.
22
Pengkajian ekstremitas bawah
- Inspeksi kesimetrisan, bentuk, warna, edema, varises.

23
24 - Palpasi panas dan adanya bengkak
- Periksa nadi ekstremitas bawah, bandingkan dengan nadi
25 bagian tubuh lain
26 - Kaji tanda Homans
D Evaluasi
27 perasaan pasien
28 Simpulkan hasil kegiatan
29 Lakukan kontrak untuk selanjutnya dan akhiri kegiatan
30 Lakukan cuci tangan
E Dokumentasi
31 Dokumentasi prosedur dan respon pasien
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
(NILAI AKHIR = (JUMLAH/62*100) 0 0 0 0 0 0
No Nama Mahasiswa Nilai Yogyakarta/......../....../2018

1 Evaluator
2
3
4 (............................................................)
5
6
7
8
9
10
11
12
HASISWA
NILAI MAHASISWA
7 8 9 10 11 12
NO
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 A
1
2
B
......../....../2018
3
uator
4
C
................................)
5
10
11
12
D
13
14
15
16
E
17
JUMLAH
NILAI AKHIR (Jumlah/34X100 )
SI MAHASISWA
NILAI MAHASISWA
7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
......../....../2018
uator
................................)
NILAI MAHASISWA
Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5 6
Pengkajian
Cek Order
Kaji pasien
Perencanaan
Cuci tangan
Siapkan perlengkapan:
Meteran atau pita
Pelaksanaan
pelaksanaan
Beri kesempatan pasien untuk pertanya
Anjurkan untuk buang air kecil dan jaga privacy pasien
Anjurkan pasien untuk melepas pakaian luar dan dalam
Anjurkan pasien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu

bantal di kepala dan lutut diluruskan
Tutup bagian tubuh pasien yang tidak termasuk area yang akan
diperiksa
Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri
ujung alat ukur (meteran) dibatas atas simfisis pubis
- Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri sehingga batas atas
mengikuti kurva fundus atau tanpa mengikuti kurva fundus
bagian atas
- Tentukan tinggi fundus uteri
Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus

Mc. Donals
Evaluasi
perasaan pasien
Simpulkan hasil kegiatan
Lakukan kontrak untuk selanjutnya dan akhiri kegiatan
Lakukan cuci tangan
Dokumentasi
Dokumentasi prosedur dan respon pasien
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR (Jumlah/34X100 ) 0 0 0 0 0 0
NILAI MAHASISWA
7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
KOMPETENSI:HALUSINASI
Ket: Penilaian
Nama
No Aspek
1 2 3 4 5
A. Tahap Prainteraksi
1 Verifikasi Order
2 Menjaga Privacy klien
3 Menyiapkan lingkungan klien
B. Tahap Orientasi
4 Mengucapkan salam
5 Klarifikasi kontrak waktu
6 Menjelaskan tujuan
7 Menjelaskan peran perawat dan klien
8 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
C. Tahap Kerja
9 Menjaga privacy klien,
10 Menyiapkan Kebutuhan yang diperlukan
11 Mengatur posisi klien dengan nyaman
12 Mengkaji Waktu, Frekuensi, Isi, Respon dari
Hallusinasi yang dialami Sp.1
Mengkaji Hallusinasi
meliputi waktu, jenis, isi, frekuensi, stressor
pencetus,respon
Menjelaskan masalah halusinasi pada klien
Mengajarkan cara 1 mengontrol halusinasi

Memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian (JKH)
Sp 2
Mengevaluasi Jadual Kegiatan Harian

Mengajarkan cara 2
mengontrol halusinasi : bercakap-cakap dengan
orang lain
Menganjurkan pasien
untuk menggunakan cara yang telah diajarkan
dan memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
harian Sp.3
Mengevaluasi jadual
Kegiatan Harian
Mengajarkan cara 3 mengontrol halusinasi :
melatih satu kegiatan
Menganjurkan pasien untuk menggunakan cara

yang telah diajarkan dan memasukkan dalam
JKH
Sp.4
D. Tahap Terminasi
Mengevaluasi jadual kegiatan harian (JKH)
13 Evaluasi respon klien Mengajarkan Cara 4
14 Mengontrol halusianasi
Simpulkan hasil kegiatan: Patuh Minum Obat
Menganjurkan Pasien untuk menggunakan
15 Pemberian
JKH pesan
16 Kontrak selanjutnya (waktu, tempat,
topik/kegiatan)
E. Dokumentasi
17 Lakukan dokumentasi
JUMLAH 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR = (JUMLAH/34*100) 0 0 0 0 0

1 Evaluator
2
3
4 (............................................................)
5
6
7
8
9
10
11
12
HASISWA
Nama
6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
yakarta/......../....../2018
Evaluator
..................................................)
KOMPETENSI:PEMBERIAN OBAT INJEKSI
Ceklist Pemberian Obat Melalui Subcutan (IC)
Ket:
Penilaia
n
No Aspek
1 2
A. Tahap Persiapan
1 Verifikasi order
2 Cek catatan pemberian obat meliputi: klien yang mendapat obat, nama obat, dosis, rute pemberian
dan waktu pemberian.
3 Siapkan obat, peralatan dan ruangan yang dibutuhkan

4 Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
B. Tahap Orientasi
1 Berikan salam
2 Identifikasi dan validasi kondisi klien
3 Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu, tempat serta peran
perawat dan klien.
4 Menjaga privacy klien
5 Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan.
6 Berdoa
C. Tahap Kerja
1 Atur posisi klien
2 Pilih area penyuntikan IC, area yang tidak berambut bebas dari kemerahan, bengkak, skar dan
inflamasi
3 Membersihkan area penyuntikan dengan antiseptik swabs dan biarkan kering
4 Menggenggam lengan bawah dengan tangan agar permukaan kulit kuat.
5 Memegang jarum hampir sejajar dengan kulit (15 0)

6 Memasukkan ujung jarum kedalam kulit, ujung jarum tampak jelas dan terang dalam cahaya
7 Menyuntikan jarum dan usap daerah penyuntikkan tetapi tidak melakukan masase daerah itu
8 Mengembalikan posisi klien agar aman dan nyaman

D. Tahap Terminasi
1 Rapikan alat dan klien
2 Evaluasi kegiatan dan respon klien
Amati respon klien selama tindakan
Amati reaksi obat yang mungkin terjadi
3 Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
4 Berdoa dan salam
5 Cuci tangan
E. Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH 0 0
NILAI AKHIR = (JUMLAH/48*100) 0 0
Ceklist Pemberian Obat Melalui Subcutan (SC)

Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
No Aspek
1 2
A. Tahap Persiapan
1 Review order pengobatan untuk klien, nama, nama obat, dosis, waktu, rute pemberian obat.
2 Lihat informasi tentang obat; cara kerja, indikasi, waktu onsetnya, dosis normal, efek samping, dan
implikasi dalam perawatan.
3 Mengkaji kontraindikasi dalam penyuntikan subcutan, shock sirkulasi dan reaksi lokal daerah
penyuntikan.
4 Mengkaji riwayat pengobatan klien, riwayat alergi.
5 Observasi respon verbal dan nonverbal klien sebelum diinjeksi
6 Siapkan obat, peralatan dan ruangan yang dibutuhkan
B. Tahap Orientasi
1 Berikan salam
perawat dan klien.
6 Berdoa
C. Tahap Kerja
1 Buka area yang akan diinjeksi
2 Pilih lokasi injeksi, observasi apakah ada pengerasan, radang, luka atau oedema
3 Membersihkan tempat yang telah diidentifikasi dengan kapas alkohol, gerakan melingkar dan dari
pusat ke tepi, pegang kapas dengan jari lain atau tempat lain.
4 Melepaskan tutup jarum, tarik 0,1 - 0,2 dari udara spuit dipegang vertikal
5 Memegang bagian kulit dan jaringan subkutan antara ibu jari dan jari tangan kiri
6 Mengambil tutup jarum dan letakkan ditempat yang aman, dimeja atau dipegang dengan jari lain
7 Memegang spuit dengan tangan kanan seperti memegang anak panah dengan telapak tangan,
masukkan jarum dengan segera dengan sudut 450 - 900
8 Melepaskan jepitan atau tegangan kulit, pegang spuit dengan ibu jari dan telunjuk. Gunakan tangan
kanan untuk melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spuit.
9 Melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spuit

10 Memasukkan/suntikan obat pelan-pelan 3-4 sekon/ml
11 Memegang dengan tangan kiri letakkan pengusap alkohol pada kulit berbatasan dengan jarum, tekan
kuat-kuat tapi berlawanan arah dengan jarum kemudian tarik jarum dengan segera.
12 Masase tempat penyuntikan dengan hati-hati

13 Mengembalikan klien pada posisi aman dan nyaman
14 Membereskan alat sesudah melakukan tindakan
15 Mencuci tangan
D. Tahap Terminasi
4 Berdoa dan salam
5 Cuci tangan
E. Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH 0 0
Ceklist Pemberian Obat Melalui Intramuskular(IM)

No Aspek
1 2
A. Tahap Persiapan
1 Review order pengobatan untuk klien, nama, nama obat, dosis, waktu, rute pemberian obat.
2 Perhatikan informasi tentang obat; kerja obat, dosis normal, waktu kerja, efek samping, dan implikasi
keperawatan.
3 Kontraindikasi dilihat: atrofi otot, shock sirkulasi, perdarahan setempat
4 Kaji riwayat pengobatan, riwayat alergi
5 Observasi reaksi verbal dan nonverbal sebelum dilakukan injeksi

B. Tahap Orientasi
1 Berikan salam
perawat dan klien.
6 Berdoa
C. Tahap Kerja
1 Buka area yang akan diinjeksi
2 Lakukan palpasi area yang akan diinjeksi apakah otot mengalami ketegangan atau tidak
3 Atur posisi yang nyaman bagi klien sesuai lokasi yang akan diinjeksi
4 Bersihkan area dengan antiseptik swab. Gunakan antiseptic swab memutar dari dalam keluar kurang
lebih 5 cm
5 Pegang antiseptik swab dengan jari yang lain atau tempat lain
6 Buka tutup syringe dan letakkan pada pinggir meja atau tempat yang mudah dijangkau
7 Memegang kulit dengan ibu jari dan jari-jari tangan kiri tangan satunya diatas tubuh klien.
8 Memasukkan jarum bersudut 900 segera gerakan anak panah
9 Melanjutkan dengan mengistirahatkan tangan yang tidak dominan badan klien
10 Membebaskan kulit, pegang spuit dengan jempol dan jari
11 Menarik keatas sedikit dengan tangan kanan amati terhadap adanya darah di spuit
12 Masukkan obat pelan-pelan dengan kecepatan 1cc dalam 3-4 detik.
13 Latakkan kapas alkohol berbatasan dengan jarum lakukan dengan kuat tetapi hati-hati dan tekan serta
jarum ditarik, lepaskan jarum segera.
14 Masase bagian tersebut baik-baik
15 Mengobservasi perdarahan supervisial, beri balutan/plester bila perlu.
16 Memasukkan kembali jarum tersebut atau dibuang dalam wadah/kotak atau kotak obat sesuai aturan
institusi
17 Mengembalikan klien pada posisi yang aman dan nyaman
18 Membereskan alat sesudah dipakai
D. Tahap Terminasi
4 Berdoa dan salam
5 Cuci tangan
E. Dokumentasi
Lakukan dokumentasi
JUMLAH 0 0

ASPEK YANG DINILAI NILA
NO 1 2
1 Verifikasi program terapi pasien, alat dipersiapkan
(bak injeksi, spuit dan jarum steril, kapas alkohol 70%/
alkohol swap, perlak kecil, tourniquet,
obat yang diperlukan, bengkok, plester bila perlu,
sarung tangan)
Salam terapeutik disampaikan, termasuk
2 identifikasi nama dan tanggal lahir
3 Tindakan intravena dijelaskan
4 Tujuan tindakan injeksi intravena disampaikan
5 Waktu yang diperlukan disampaikan
6 Kesempatan klien bertanya diberikan
7 Alat didekatkan pada klien
8 Cuci tangan dilakukan
9 Sarung tangan dipakai dengan benar
10 Privacy pasien di jaga
11 Keluhan dan alergi obat ditanyakan *)
12 Posisi klien diatur, perlak dipasang, bengkok didekatkan
13 Torniquet dipasang dan dikencangkan
Klien dianjurkan mengepal dan membuka telapak tangan
14 beberapa kali
15 Area penusukan dibersihkan *)
16 Jaringan dan vena di bawah tusukan ditarik dengan ibu jari
17 Jarum ditusukkan pada posisi 15 - 30 derajat *)
18 Aspirasi dilakukan *)
19 Torniquet dilepaskan jika bila ada darah *)
20 Obat dimasukkan perlahan *)
21 Jarum dikeluarkan *)
22 Area penusukan ditekan dan ditutup *)
23 Klien dirapikan
24 Alat - alat dibereskan dengan dirapikan
25 Sarung tangan dilepaskan
26 Cuci tangan dilakukan
27 Respon klien di evaluasi
28 Kontrak pertemua berikutnya dilakukan
29 Implementasi yang dilakuka dicatat dengan tepat
JUMLAH 0 0
NILAI AKHIR =(JUMLAH/58*100) 0 0
No Nama Mahasiswa Nilai
10
11
12
Nama No Nama Mahasiswa Nilai
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
10
11
12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
2
3
7
8
10
11
12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
10
11
12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI MAHASISWA
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10
11
12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yogyakarta/......../....../
2018
Evaluator
(....................................................
........)
Yogyakarta/......../....../2018
Evaluator
(............................................................)
Yogyakarta/......../....../2018
Evaluator
(............................................................)
Yogyakarta/......../....../2018
Evaluator
(............................................................)
Yogyakarta/......../....../2018
Evaluator
(............................................................)
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi t
kan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/
Ceklist Pemberian O
idak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik Keterangan nilai =
Pemberian Obat Melalui Intramuskular(IM)
gan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : di
Ceklist Pemberian Obat Melalu
baik, 2 : dilakukan dengan baik Keterangan nilai = 0 : tidak d
Obat Melalui Intramuskular(IM)
0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan de
Ceklist Pemberian Obat Melalui Intramusk
lakukan dengan baik Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan,
ui Intramuskular(IM)
dilakukan, 1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
engan baik Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakuk
kular(IM)
1 : dilakukan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
Keterangan nilai = 0 : tidak dilakukan, 1 : dilakukan tetapi t
kan tetapi tidak jelas/baik, 2 : dilakukan dengan baik
KOMPETENSI:PEMASANGAN INFUS
Ket: Penilaian
NO ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7
A TAHAP PERSIAPAN (8)
1. Verifikasi order: cek kebutuhan klien untuk
1 program terapi cairan
2 2. Siapkan informed consent
3 3. Siapkan alat dan ruangan yang dibutuhkan
4. Persiapan perawat: Cuci tangan dan gunakan

4 APD
B TAHAP ORIENTASI (14)

5 1. Berikan salam
6 2. Identifikasi dan validasi kondisi klien
7 3. Memperkenalkan diri
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan terapi kepada

klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu,
tempat, serta peran perawat dan klien
8
9 5. Menjada privacy klien
6. Memberikan kesempatan pada klien sebelum

dilakukan tindakan
10
11 7. Memulai dengan berdo’a
C TAHAP KERJA (48)
1. Memposisikan klien pada posisi semi fowler

atau supine jika tidak memungkinkan
12
2. Membebaskan lengan klien dari lengan

baju/pakaian
13
3. Mengobservasi area/lokasi insersi infus (vena

yang dipilih: cenderung lurus, tidak bercabang,
tidak terletak pada persendian)*
14
4. Meletakkan pengalas/perlak dibawah lengan
15 klien
5. Meletakkan manset/tornikuet (5-15 cm diatas
16 lokasi insersi)
6. Menghubungkan cairan infus dengan infus set

dan menggantungkan pada standar infus
17
7. Mengalirkan cairan infus melalui selang infus
sehingga tidak ada udara di dalamnya*
18
8. Mengencangkan klem infus sampai infus tidak

menetes dan mempertahankan kesterilan sampai
pemasangan pada tangan disiapkan
19
9. Mengencangkan manset/tornikuet (tekanan
20 dibawah tekanan sistolik)
10. Menganjurkan klien untuk mengepalkan dan

membuka tangannya beberapa kali, palpasi dan
pastikan lokasi yang akan ditusuk
21
22 11. Menggunakan sarung tangan (hand scoen)
12. Membersihkan area insersi dengan kapas

alkohol dengan arah melingkar dari dalam keluar,
dengan diameter kira-kira 5 cm keluar lokasi
tusukan
23
13. Menggunakan ibu jari untuk menekan
jaringan dan vena 5 cm di atas/di bawah lokasi
24 penusukan
14. Memegang jarum pada posisi 30 opada vena

yang akan ditusuk, setelah pasti masuk (ditandai
dengan naiknya darah ke abocath), lalu tusuk
perlahan dengan pasti
25
15. Rendahkan posisi jarum sejajar dengan kulit

dan tarik jarum sedikit lalu lanjutkan dengan
memasukkan catheter abocath ke dalam vena
26
27 16. Tarik jarum infus keluar

17. Tekan dengan jari ujung catheter abocath
28 untuk mencegah mengalirnya darah keluar
18. Sambungkan catheter abocath dengan ujung
29 selang infus
30 19. Lepaskan manset

20. Cek tetesan infus dengan cara membuka klem
31 infus sampai aliran lancar
21. Fiksasi posisi catheter abocath dengan plester

32
33 22. Tutup dengan kasa steril

23. Fiksasi kembali kasa steril dengan plester
hypoalergi
34
24. Atur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang

label pemasangan infus (hari, tanggal, jam)
35
D TAHAP TERMINASI (12)
36 1. Rapikan alat dan klien
3. Jelaskan RTL: Hal-hal yang berhubungan
37 2. Evaluasi
dengan kegiatan
terapi cairan, dan respon
hal-hal yangklien
harus
diperhatikan klien dan keluarga selama dipasang
38 infus, anjurkan untuk menjaga klien posisi dan
kepatenan aliran infusselanjutnya
terutama jika klien
39 4. Jelaskan kontrak
berpindah tempat atau posisi
40 5. Berdoa dan salam
41 6. Cuci tangan
E DOKUMENTASI (SOAP) (2)
42 Catat:
Respon klien
Tindakan yang telah dilakukan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR =(JUMLAH/84*100) 0 0 0 0 0 0 0

Nilai
Evaluator
1
3
(............................................................)
4
9
10
11
12
SISWA
8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
CECKLIST PENILAIAN KOMPETENS
KOMPETENSI: MTBS
Ket: Penilaian
1 2
A Persiapan
1 Memeriksa catatan riwayat kesehatan anak
2 Menyiapkan alat
B Orientasi
3 Mengucapkan salam
4 Memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan pertemuan dan MBTS
6 Menyatakan kontrak waktu
7 Mencuci tangan
C Pelaksanaan
8 Memeriksa tanda-tanda bahaya umum
9 Memeriksa apakah anak batuk atau sukar bernafas
10 Memeriksa apakah anak diare
11 Memeriksa apakah anak demam
12 Memeriksa apakah anak mempunyai masalah telinga
13 Memeriksa status gizi anak dan anemia
14 Memeriksa status imunisasi anak
15 Memeriksa pemberian vitamin A pada anak
16 Menilai masalah atau keluhan lain
17 Menilai pemberian makan anak jika anak anemia/BGM/umur anak kurang dari 2 tahun
18 Melakukan klasifikasi anak sakit sesuai usia anak*
19 Menentukan tindakan sesuai dengan hasil penilaian dan klasifikasi
20 Melakukan pengobatan ringan
21 Melakukan konseling pada ibu sesuai masalah yang ditemukan
22 Melakukan tindak lanjut
D Terminasi
23 Memberikan saran kepada ibu sehubungan dengan hasil pemeriksaan
24 Menanyakan kembali kepada ibu sehubungan dengan tindakan/pengobatan/konseling yang sudah

diberikan
25 Menutup pertemuan
26 Membereskan alat
27 Mencuci tangan
E Tanya jawab
28 Penguasaan materi
29 Kemampuan menganalisis masalah yang ditanyakan, ketepatan menjawab dan kemampuan

menggunakan argumentasi
30 Penampilan (cara, sikap merespon pertanyaan dan berargumentasi)
31 Kejelasan dalam penggunaan bahasa
JUMLAH 0 0
NILAI AKHIR = (JUMLAH/62 X 100) 0 0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
AIAN KOMPETENSI MAHASISWA
OMPETENSI: MTBS
NILAI MAHASISWA
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yogyakarta/......../....../2018
Evaluator
(............................................................)
Ket: Penilaian
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
NILAI AKHIR = (JUMLAH/42 X 100)
No
8
9
10
11
12
CHECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
KOMPETENSI: ORAL HYGIENE
Ket: Penilaian
ASPEK YANG DINILAI
Alat dipersiapkan (Minosep, handuk, set pembersih mulut, tong spatel)

Salam teraupetik disampaikan (termasuk identifikasi nama dan tanggal lahir)
Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan
Menyampaikan tujuan tindakan
Menyampaikan waktu yang diperlukan
Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
Alat didekatkan pada pasien
Melakukan hand hygiene
Memakai sarung tangan dengan benar
Posisi pasien ditinggikan dan kepala miring ke arah perawat
handuk/pengalas dan perlak diletakkan
Membuka mulut dengan menyisipkan penekan lidah/tong spatel diantara gigi atas dan bawah*
Membasahi kassa depers dengan larutan pencuci mulut dan jepit dengan pinset anatomi
Membersihkan mulut, gusi, gigi bagian dalam dan luar dengan menggunakan kassa depers dilakukan sampai bersih*
Posisi diatur dan pasien dirapikan
Respon klien dievaluasi
Reinforcement dan kontrak selanjutnya dilakukan
Alat-alat dibereskan dengan rapi
Sarung tangan dilepaskan
Melakukan Hand hygiene
Implementasi yang telah dilakukan dicatat dengan tepat
JUMLAH
Nama Mahasiswa
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yogyakarta/......../....../2018
Nilai
Evaluator
(............................................................)
Ket: Penilaian
NO
A.
1
2
B
3
4
5
6
7
8
9
C
10
11
12
13
14
15
16
D
17
18
19
20
21
JUMLAH
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KOMPETENSI: HAND HYGIENE
Ket: Penilaian
ASPEK YANG DINILAI
Menyiapkan Alat dan Diri perawat

1. Menyiapkan diri perawat: kuku pendek, tanpa aksesoris tangan
2. Menyiapkan alat: towel tissu, sabun hand hygiene/handsrub
Prosedur handrub
1. Menuangkan handrub sejumlah cekungan telapak tangan
2. Menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya.
3. Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
4. Mengaitkan kedua tangan, menggosok dorsum phalank
5.Menggosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Menggosok ujung jari dan kuku pada tangan kanan, dan sebaliknya
7. Waktu melakukan handrub 20-30 detik
Prosedur Handwash
1. Membasahi tangan dengan air mengalir dan usapkan sabun pada kedua telapak tangan hingga merata
2. Menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya.
3. Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
4. Mengaitkan kedua tangan, menggosok dorsum phalank
5.Menggosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
6. Menggosok ujung jari dan kuku pada tangan kanan, dan sebaliknya
7. Waktu melakukan handwash 40-60 detik
5 Saat/Five moment Hand Hygiene
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
JUMLAH
Nama Mahasiswa
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Evaluator
(............................................................)
Ket: Penilaian
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
JUMLAH
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KOMPETENSI: MEMANDIKAN PASIEN
Ket: Penilaian
ASPEK YANG DINILAI
Alat dipersiapkan
Salam teraupetik disampaikan(termasuk identifikasi nama dan tanggal lahir)
Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan
Menyampaikan tujuan tindakan
Menyampaikan waktu yang diperlukan
Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
Alat didekatkan pada pasien
Menjaga privacy pasien
Memakai sarung tangan dengan benar
Selimut dan bantal atau perlengkapan yang tidak diperlukan, dpindahkan dahulu
Selimut mandi dipasang
Pakaian bagian atas dilepas dan bagian atas ditutup
MEMBASUH MUKA
Perlak kecil dan handuk kecil dibentangkan
Muka, telinga, dan leher dibersihkan (dibasahi, disabun (k/p), dikeringkan)
Perlak dan handuk digulung
MEMBASUH LENGAN
Selimut mandi diturunkan sampai bagian perut
Kedua tangan di keataskan
Handuk besar dipasang di atas dada secara melintang
Tangan klien yang terjauh dari perawat dibersihkan (dibasahi, disabun,dikeringkan)
Tangan klien yang terdekat dari perawat dibersihkan (dibasahi, disabun,dikeringkan)
MEMBASUH DADA DAN PERUT
Pakaian bawah dilepas
Selimut mandi diturunkan sampai bagian perut bawah
Handuk diangkat dan diletakkan pada di sisi yang lain
Ketiak, dada, dan perut pasien dibersihkan
Bersihkan dari bagian terjauh kemudian terdekat dan tutup dengan selimut mandi
MEMBASUH PUNGGUNG
Pasien dimiringkan ke kiri
Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai bokong
Punggung sampai bokong dibersihkan
Beri talk/minyak penghangat(k/p), baju atas dikenakan
MEMBASUH KAKI
Kaki yang terjauh dikeluarkan dari selimut mandi
handuk dibentangkan dibawah kaki dan ditekuk
Kaki dibersihkan mulai pergelangan kaki sampai pangkal paha
Lakukan pada kaki yang lain
MEMBASUH DAERAH LIPAT PAHA DAN GENITAL
Handuk dibentangkan dibawah bokong
Selimut mandi dibuka
Daerah lipat dan genital dibersihkan
Handuk diangkat dan pakaian bawah dikenakan
Ganti selimut mandi dengan selimut tidur
Posisi diatur dan pasien dirapikan
Respon klien dievaluasi
Reinforcement dan kontrak selanjutnya dilakukan
Alat-alat dibereskan dengan rapi
sarung tangan dilepaskan
Implementasi yang telah dilakukan dicatat dengan tepat
JUMLAH
Nama Mahasiswa
Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Evaluator
(............................................................)
KOMPETENSI: VULVA HIGIENE
Ket: Penilaian

1 2 3
A. Tahap Persiapan
1. Cek order
2. Kaji kebersihan mulut klien dan tingkat kesadaran
3. Siapakan alat dan ruangan
4. Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
B. Tahap orientasi
5. Berikan salam
6. Identifikasi dan validasi kondisi klien
7. Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien : tujuan, waktu, kegiatan, serta

peran perawat dan klien
8. Menjaga privacy klien
9. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum dilakukan tindakan
10. Berdoa
C. Tahap Kerja
Vulva Hygiene
11. Menempatkan alat didekat pasien
12. Mencuci tangan dan memakai sarun tangan sekali pakai
13. Menutup tirai untuk menjaga privasi klien
14. Pasang selimut mandi dan posisikan pasien (dorsal rekumben) dan gunakan
perlak/pengalas/underpad untuk alas bokong
15. Lepaskan celana/ pembalut klien (celana kotor dimasukan kedalam

temparnya)
16. Buka labiya mayora dengan tangan non dominan
17. Bersihkan area genital dengan mengusap kapas dari vulva ke perienal, mulai
dari bagian terluar, yaitu labia mayora kanan (ulangi hingga bersih), kemudian
dilanjutkan labiya mayora kiri ( satu arah dan ulangi hingga bersih)
18. Lanjutkan mengusap labia minora kanan dan kiri ( satu arah)
19. akhiri dengan mengusap genital bagian tengah ( satu arah)
20. keringkan dengan handuk atau tisue
21. Mengambil pengalas, dan bantu pasien ke posisi semula
22. Bantu pasien menggunakan celana
23. Rapikan pasien dan peralatan dan atur posisi pasien agar nyaman
D. Tahap terminasi
24. Rapikan alat dan klien
25. Evaluasi kegiatan dan respon klien
26. Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
27. Berdoa dan salam
E. Dokumentasi
28.Catat prosedur pelaksanaan dalam catatan keperawatan.
JUMLAH 0 0 0
NILAI AKHIR = (JUMLAH/56 X 100) 0 0 0
No Nama Mahasiswa Nilai Yogyakarta/....

1 Evalua
2
3
4 (................................
5
6
7
8
9
10
11
12
Pencapaian
4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yogyakarta/......../....../2020
Evaluator
(............................................................)
KOMPETENSI:PEMBERIAN TERAPI OKSIGENASI
Ket: Penilaian
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Fase Pra Interaksi
1. a. Cek catatan medis dan perawatan
2. b. Persiapkan alat :
Nasal kanul/ simple mask/ Non-rebreathing mask/
Rebreathing mask (sesuai indikasi), selang oksigen,
humidifier, tabung oksigen dengan flow meter
3 c. Cuci tangan

B Fase Interaksi
4. a. Memberikan salam terapeutik
5. b. Melakukan evaluasi/validasi perasaan klien
6. c. Menjelaskan prosedur tindakan
7. d. Menjaga privasi klien
C Fase Kerja
8. a. Membaca Doa
9. b. Gunakan handscone
10. c. Mengatur posisi klien
11. d. Menyambungkan alat (sesuai indikasi, *pilih
salah satu) dengan selang dan tabung oksigen
1) Nasal kanul*

2) Simple mask*
3) Non-rebreathing mask*
4) Rebreathing mask*
12 e. Cek dan kaji kelancaran aliran oksigen
menggunakan punggung tangan
13 f. Pastikan volume air sesuai indikator dalam

humidifier
14 g. Atur aliran oksigen sesuai dengan indikasi atau
instruksi
15 h. Pasang alat (sesuai indikasi) pada hidung klien
dan atur pengikatan agar klien merasa nyaman
16 i. Membaca hamdallah

17 j. Lepas handscone, cuci tangan
D Fase Terminasi
18. a. Evaluasi respon klien
19 b. Rencana tindak lanjut
20. c. Kontrak yang akan datang
21. d. Dokumentasi (waktu pemberian, kecepatan
oksigen, rute pemberian, respon klien)
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR= (JUMLAH/42*100) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Evaluator
2
3
4 (Armenia Diah Sari, M.Kep)
5
6
7
8
9
10
11
12
12
0
0
KOMPETENSI:BED MAKING (CLOSED BED)
Ket: Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8
Tempat tidur, kasur, dan bantal, Laken/ sprei besar
dilipat terbalik, Perlak gulung kearah tengah, Stik
Laken gulung kearah tengah, Over laken, Selimut
dilipat terbalik, Sarung bantal yang dilipat dua,
Handscoon, Masker, disinfektan dan APD apron
C Fase Kerja
3 Letakkan alat didekat tempat tidur.
4 Cuci tangan
5 Pakai handsoon dan masker dan APD/apron
6 Lepaskan semua yang berada ditempat tidur yang
kotor dengan menggulung dan bagian luar laken
harus berada didalam
7 Disinfektan kasur/tempat tidur
8 Pasang sprei besar/ laken dengan ketentuan

berikut:
Garis tengah lipatan diletakkan tepat

ditengah kasur.
Bentangkan sprei, masukkan sprei bagian
kepala ke bawah kasur; demikian juga pada
bagian kaki, tarik setegang mungkin.
Pada ujung setiap sisi kasur bentuk sisi 90°,
lalu masukkan seluruh tepi sprei kebawah
kasur dengan rapi dan tegang.
9 Letakkan perlak melintang pada kasur ±50cm dari
bagian kepala.
10 Letakkan stik laken diatas perlak kemudian

masukkan sisi-sisinya kebawah kasur bersama
dengan perlak.
11 Pasang selimut pada kasur bagian kaki, pada bagian
atas yang terbalik dimasukkan kebawah kasur
kemudian ujung sisi-sisinya dibentuk 90° dan
12 Masukkan bantal kedalam sarungnya dan letakkan
masukkan kebawah kasur. Tarik sisi atas sampai
diatas tempat tidur dengan bagian yang terbuka
terbentang.
dibagian bawah.
13 Pasang sprei penutup (over laken).
14 Lepaskan handsoon dan masker
15 Cuci tangan.
D Fase Terminasi
16 Dokumentasi pelaksanaan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI AKHIR= (JUMLAH/42*100) 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Evaluator
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
HASISWA
9 10 11 12
0 0 0 0
0 0 0 0
gyakarta/......../....../2018
Evaluator
KOMPETENSI:BED MAKING (OPEN BED)
Ket: Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8
Tempat tidur, kasur, dan bantal, Laken/ sprei besar
dilipat terbalik, Perlak gulung kearah tengah, Stik
Laken gulung kearah tengah, Selimut dilipat
terbalik, Sarung bantal yang dilipat dua, Handscoon,
Masker, disinfektan dan APD apron
C Fase Kerja
3 Letakkan alat didekat tempat tidur.
4 Cuci tangan
6 Lepaskan semua yang berada ditempat tidur yang
kotor dengan menggulung dan bagian luar laken
harus berada didalam
7 Disinfektan kasur/tempat tidur
8 Pasang sprei besar/ laken dengan ketentuan

berikut:
Garis tengah lipatan diletakkan tepat

ditengah kasur.
Bentangkan sprei, masukkan sprei bagian
kepala ke bawah kasur; demikian juga pada
bagian kaki, tarik setegang mungkin.
Pada ujung setiap sisi kasur bentuk sisi 90°,
lalu masukkan seluruh tepi sprei kebawah
kasur dengan rapi dan tegang.
9 Letakkan perlak melintang pada kasur ±50cm dari
bagian kepala.
10 Letakkan stik laken diatas perlak kemudian

masukkan sisi-sisinya kebawah kasur bersama
dengan perlak.
11 Pasang selimut pada kasur bagian kaki, pada bagian
atas yang terbalik dimasukkan kebawah kasur
kemudian ujung sisi-sisinya dibentuk 90° dan
12 Masukkan bantal kedalam sarungnya dan letakkan
masukkan kebawah kasur. Tarik sisi atas sampai
diatas tempat tidur dengan bagian yang terbuka
terbentang.
dibagian bawah.
13 Lepaskan handsoon dan masker
14 Cuci tangan.
D Fase Terminasi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Evaluator
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
HASISWA
9 10 11 12
0 0 0 0
0 0 0 0
gyakarta/......../....../2018
Evaluator
KOMPETENSI:BED MAKING PASIEN DIATAS TEMPAT TIDUR (SOP OCCUPIED BED)
Ket: Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Tempat tidur, kasur, dan bantal, Laken/ sprei besar
dilipat terbalik, Perlak gulung kearah tengah, Stik Laken
gulung kearah tengah, , Selimut dilipat terbalik, Sarung
bantal yang dilipat dua, Handscoon, Masker dan APD
apron
B Fase Interaksi
4 Memberikan salam dan memperkenalkan diri
5 Memberitahu klien tujuan dan prosedur tindakan
6 Memberikan kesempatan bertanya
C Fase Kerja
7 Bawa alat yang telah disiapkan ke dekat klien.
8 Cuci tangan
10 Letakan bantal dan selimut klien yang tidak perlu
dikursi/troli
11 Miringkan klien membelakangi perawat (jika perlu,

ganjal dengan bantal/guling supaya tidak jatuh)
12 Gulung stik laken, perlak, dan laken ke tengah tempat

tidur (dibawah punngung klien)
13 Bentangkan sprei besar bersih dan gulung setengah
bagian, letakkan gulungannya di bawah punggung klien,
ratakan setengah bagian lagi kemudian pasangkan di
bawah Kasur. Pada ujung setiap sisi kasur bentuk sisi
90°, lalu
14 Gulung perlak dan ratakan kembali
15 Bentangkan stik laken bersih di atas perlak, gulung

setengah bagian, dan letakkan di bawah punggung klien,
ratakan setengah bagian lagi di atas perlak, lalu
masukkan di bawah kasur bersama dengan perlak.
16 Setelah selesai dan rapih pada satu bagian, miringkan

klien ke arah berlawanan yang tadi telah dibersihkan
(ganjal dengan bantal jika perlu agar klien tidak jatuh).
17 Lepaskan alat tenun yang kotor dari bawah kasur dan

masukkan ke tempat kain kotor.
18 Buka gulungan laken dari bawah punggung klien, tarik,

dan ratakan setegang mungkin kemudian masukkan ke
bawah kasur.
19 Pasang perlak dan sprei seperti tadi.
20 Lepaskan sarung bantal yang kotor kemudian pasang

sarung yang bersih dan ratakan isinya.
21 Susun bantal, lalu baringkan kembali klien dalam sikap

yang nyaman.
22 Ganti selimut kotor dengan yang bersih.

23 Bereskan alat dan kembalikan ke tempatnya.
24 Lepaskan handscoon dan masker
25 Cuci tangan.
D Fase Terminasi
26 mengevaluasi kondisi pasien
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Evaluator
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
OCCUPIED BED)
HASISWA
9 10 11 12
0 0 0 0
0 0 0 0
gyakarta/......../....../2018
Evaluator

Instrumen Uji Skill Panum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Uji Skill Panum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF

KETRAMPILAN: KATETERISASI URIN

Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan

Menerapkan perlindungan diri

1. Memberikan salam dan mengenalkan diri perawat

4. Klien diberikan kesempatan untuk bertanya

5. Alat-alat didekatkan ke pasien

a. Mengucapkan salam

b. Klarifikasi kontrak waktu

d. Menjelaskan peran perawat dan

1. Mencuci tangan dilakukan Melakukan semua tindakan secara

6. Genitalia dibersihkan dengan cara :

7. Jelly diinjeksikan kedalam uretra klien

9. Cairan aquades 20-30 cc dimasukkan

12. Urine bag digantung ditempatnya

13. Sarung tangan dilepaskan

Mengobservasi respon pasien. Merapikan pasien dan alat

Melakukan Cuci tangan saja Tidak melakukan cuci tangan

Hanya melakukan 2 item dari 4 Tidak melakukan tahap orientasi meliputi:

a. Mengucapkan salam

b. Klarifikasi kontrak waktu

d. Menjelaskan peran perawat dan

Melakukan tindakan kurang dari Melakukan tindakan kurang dari 50%

Hanya menyampaikan Tidak melakukan dokumentasi

5. Alat-alat didekatkan ke pasien

7. Jelly diinjeksikan kedalam uretra klien *

9. Cairan aquades 20-30 cc dimasukkan atau sesuai ukuran

No Nama Mahasiswa Nilai Yogyakarta/......../....../

8 Inspeksi kesejajaran spina.

Pemeriksaan thorak anterior (posisi pasien tidur terlentang)

Palpasi dada untuk mengetahui adanya ekskursi pernafasan

Pemeriksaan thorak posterior (posisi pasien duduk)

(normalnya gerakan simetris kanan kiri)

21 Lakukan palpasi fremitus taktil untuk bagian posterior

Normalnya pada auskultasi jantung terdengar bunyi S1 & S2. Bunyi

ma Mahasiswa Nilai Yogyakarta/......../....../2018

0: tidak ada/ tidak dilakukan,

1: ada, kurang lengkap/ kurang sesuai pedoman/ kurang kompeten

2: ada, lengkap/sesuai pedoman/ kompeten

Memberikan salam terapeutik (termasuk identifikasi nama dan tanggal

3 Menjelaskan prosedur perawatan luka

4 Menjelaskan tujuan perawatan luka

5 Menyampaikan waktu yang diperlukan untuk tindakan

6 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya

7 Menjaga privacy pasien

8 Mencuci tangan dengan benar

9 Memakai sarung tangan dengan benar

10 Mendekatkan alat pada pasien

11 Memasang pengalas, meletakkan bengkok diatas pengalas

12 Membuka balutan dengan benar*

13 Membuang balutan kotor dengan benar

Mempersiapkan peralatan perawatan luka dengan memperhatikan

15 Memakai sarung tangan steril dengan benar (bila perlu)

17 Melakukan observasi kondisi luka

18 Melakukan nekrotomi (bila perlu)

Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau NaCl 0,9% dengan

21 Memasang balutan sekunder dengan benar*

22 Melakukan fiksasi balutan dengan benar*

23 Mengambil pengalas dan bengkok

24 Membereskan alat-alat, membuang sampah

25 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan dengan benar

26 Melakukan evaluasi respon subyektif dan obyektif