FORMAT PENILAIAN

PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES AMANAH MAKASSAR

SKOR
NO. PENGERTIAN/ALAT/ PROSEDUR KET.
1 2 3 4
Pengertian :
Pengkajian fisik merupakan proses berkelanjutan yang dimulai
selama wawancara, terutama dengan menggunakan inspeksi
1.
atau observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alat-
alat untuk perkusi palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk
memantapkan dan menyaring pengkajian sistem tubuh.
Tujuan :
2. Merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi
keefektifan intervensi terapeutik.
Peralatan :
- Format pengkajian fisik
- Pakaian anak
- Selimut bayi
- Handscoon bersih
- Timbangan berat badan
- Pengukur tinggi badan
- Meteran/pita ukur
- Termometer (rektal, oral dan aksilla)
- Stetoskop
- Tensi meter pediatrik
- Refleks hammer
3. - Penlight
- Snellen card/Allen card
- Buku ishihara
- Optalmoskop (bila ada)
- Garpu tala
- Otoskop (bila ada)
- Nasal spekulum
- Penghisap lender De Lee
- Spatel
- Lidi kapas
- Lap atau tissue
- Nierbekken
Persiapan klien :
- Alat disiapkan dan didekatkan klien
4. - Keluarga dan klien diberitahu tentang prosedur yang akan
dilakukan
- Jaga suhu dan pencahayaan
Prosedur :
a. Tinggi dan Panjang Badan
Panjang Rekumben pada anak usia 24 – 36 bulan
1) Tempatkan telentang dengan kepala di garis tengah
5. 2) Pegang lutut dan dorong dengan perlahan ke arah
meja untuk kaki ektensi penuh
3) Ukur dari verteks (puncak) kelpala sampai tumit kaki
 b. Berat Badan
1) Timbang bayi dan anak kecil telentang di atas skala
tipe platform : lindungi bayi dengan menempatkan
tangan di atas tubuh untuk mencegahnya menjatuhkan
skala
2) Timbang anak yang lebih besar dengan pakaian dalam
(tanpa alas kaki) pada timbangan tegak
3) Periksa apakah skala seimbang sebelum digunakan
4) Tutupi timbangan dengan kertas bersih untuk masing-
masing anak
c. Lingkar kepala
1) Ukur dengan pita meteran dari puncak alis mata dan
pinna telinga ke tonjolan oksipital tengkorak
d. Lingkar dada
1) Ukur melingkari dada pada garis puting susu
2) Idealnya, lakukan pengukuran selama inhalasi dan
ekspirasi
Pengukuran Fisiologis :
a. Suhu
1) Pilih tempat pengukuran suhu berdasarkan umur dan
kondisi anak
2) Posisikan anak
3) Untuk suhu aksilla, gendong anak dengan tenang pada
pangkuan.
4) Pada suhu oral, posisikan anak duduk atau berbaring
dengan tenang
5) Untuk suhu rektal, bayi diposisikan tengkurap atau
6.
miring. Jika orang tua ada tangan anak merangkul leher
orang tuanya dan kaki anak pada pinggang oarang
tuanya
6) Selalu mencatat tempat pengukuran suhu karena
perbedaan antara tempat tersebut tidak dapat dianggap
tetap
7) Selain untuk pengukran suhu, pada amak harus dikaji
terhadap : tanda dan gejala dehidrasi, termasuk turgor
kulit, membran mukosa, air mata, mata cekung, kering
pada lipatan tubuh dan fotonel cekung (pada bayi)
b. Nadi
1) Ukur nadi apikal pada anak di bawah 2 tahun
2) Titik intensitas maksimum terletak di bagian lateral
sampai ke puting susu pada ruang antar iga ke 4
sampai ke 5 antara garis midklavikular
3) Ukur nadi radialis pada anak usia di atas 2 tahun
4) Hitung nadi selama 1 menit penuh, khususnya bila
terjadi ketidakteraturan
c. Pernapasan
1) Observasi frekwensi pernapasan selama 1 menit penuh
2) Pada bayi dan anak kecil, observasi gerakan abdomen
3) Pada anak yang lebih besar, observasi gerakan thoraks
d. Tekanan Darah
1) Gunakan ukuran manset yang tepat
2) Panjang manset cukup untuk melingkar penuh atau
hampir penuh pada tungkai tanpa putaran ulang
3) Gunakan posisi yang sama, misalnya berbaring atau
duduk
4) Pompa manset dengan cepat kira-kira 20 mmHg di atas
titik dimana nadi radial menghilang
5) Lepaskan tekanan manset dengan kecepatan kira-kira
2-3 mmHg/detik selama auskultasi
6) Catat nilai tekanan sistolik sebagai awal ari bunyi
 berdetak yang jernih (bunyi Korotkof pertama)
7) Catat tekanan diastolik pada bunyi Korotkof ke empat
dan ke lima
Penampilan Fisik :
1. Kulit
1) Pada bayi baru lahir pemeriksaan kulit biasanya
disertai pemeriksaan Apgar Score pada menit pertama
sampai menit kelima dan menit kesepuluh
2) Obeservasi kulit pada cahaya matahari alami atau
sinar buatan yang netral
7.
3) Warna : dikaji pada sklera, konjungtiva, punggung
kuku, lidah, mukosa bukal, telapak tangan dan kaki
4) Tekstur : perhatikan kelembaban, kehalusan ,
kekasaran dan integritas kulit
5) Turgor : genggam kulit pada abdomen antara ibu jari
dan telunjuk, tarik dan lepaskan dengan cepat
6) Lekukkan kulit dengan jari
2. Struktur Anatomi
1) Rambut : inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi,
elastisitas dan kebersihan
2) Kuku : inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi,
elastisitas dan kebersihan
3) Dermatoglifik : observasi lipatan fleksi pada telapak
tangan
3. Nodus Limfe
1) Palpasi menggunakan bagian distal jari
2) Tekan dengan perlahan tapi tegas dengan gerakan
melingkar
3) Perhatikan ukuran, mobilitas, suhu, kekerasan dan
adanya perubahan pada pembesaran nodus
4) Submaksilaris : tundukkan kepala sedikit ke atas
5) Servikal : tengadahkan kepala sedikit ke atas
6) Aksilla : rilekskan lengan di samping tetapi sedikit
terabduksi
7) Ingunilas : tempatkan anak pada posisi telentang
4. Kepala
1) Perhatikan bentuk dan kesimetrisan
2) Perhatikan kontrol kepala (pada bayi) dan postur
kepala
3) Evaluasi rentang gerak
4) Palpasi tengkorak dan adanya fontanel, nodus atau
pembengkakan
5) Periksa hygiene kulit kepala, adanya lesi, tanda
trauma, kehilangan rambut dan perubahan warna
5. Leher
1) Inspeksi ukuran
2) Trakea : palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan
jari telunjuk pada setiap sisi dan gerakkan jari ke depan
dan ke belakang
3) Tiroid : palpasi, perhatikan ukuran, bentuk,
kesimetrisan dan nyeri tekan
4) Arteri karotis : palpasi di kedua sisi
6. Mata
1) Inpeksi penempatan dan kesejajaran
2) Bila abnormalitas dicurigai, ukur jarak kantus bagian
dalam (jarak kantus dalam rata-rata 3 cm)
3) Kemiringan palpebra : tarik garis imajinasi malalui 2
titik medial (bagian dalam kantus)
4) Lipatan epikantus : obeservasi adanya kelebihan
lipatan dari atap hidung sampai terminasi dalam alis
 mata
5) Kelopak mata : obeservasi adanya penempatan,
gerakan dan warna
6) Konjungtiva Palpebra : tarik kelopak mata bawah ke
arah bawah sementara anak melihat ke atas. Tarik
kelopak mata atas dengan memegang bulu mata dan
tarik ke bawah dan ke depan, observasi warna
7) Konjungtiva : observasi warna
8) Bulu mata dan alis : observasi distribusi pertumbuhan
9) Sklera : observasi warna
10) Kornea : periksa kepekaan terhadap cahaya terang
11) Pupil : bandingkan ukuran, bentuk dan gerakan
Uji reaksi terhadap sinar : sumber sinar terang dan
menjauh dari mata
Uji akomodasi : biarkan anak memfokuskan pada objek
dari jarak jauh dan membawa objek mendekat ke
wajah
12) Iris : observasi terhadap bentuk, warna, ukuran dan
kejelasan
13) Lensa : inspeksi keadaan lensa mata
7. Telinga
1) Pinna : inspeksi penempatan dan kesejajaran
- Ukur tinggi pinna dengan menarik garis imajiner dari
orbit luar mata ke oksipital tengkorak
2) Tes Rinne : letakkan batang vibrasi dan garpu tala
pada tulang mastoid sampai anak tidak mendengar
lagi bunyinya, gerakkan gigi garpu dekat ke lubang
telinga
3) Tes Weber : pegang garpu tala pada garis tengah
kepala dan dahi
4) Tes Swabach : antara pemeriksa dan klien
8. Hidung
1) Vestibula anterior : tengadahkan kepala ke belakang,
dorong ujung telinga ke atas dan sinari lubang dengan
sinar kilat, untuk mendeteksi perforasi septum, arahkan
cahaya ke salah satu lubang hidung dan observasi
lewatnya sinar matahari melalui perforasi
2) Amati ukuran bentuk hidung
3) Miringkan kepala ke belakang dan tarik ujung hidung
ke arah atas untuk melihat rongga hidung bagian
dalam
4) Untuk anak yang lebih tua tanyakan mengenai indera
penciuman
5) Uji indera penciuman denga menyuruh anak menutup
mata. Tutusp salah satu lubang hidung beberapa menit
dan minta untuk mengidentifikasi bau sesuatu
6) Lakukan palpasi di atas alis mata dan setiap sisi
hidung untuk menentukan apakah adanya nyeri tekan
9. Mulut dan Tenggorokan
1) Periksa bibir terhadap warna, kesimetrisan,
kelembaban, pembengkakan dan lesi
2) Periksa batas tepi bukal, gusi, lidah dan palatum
terhadap kelembaban, keutuhan dan perdarahan
3) Amati adanya bau dan halitosis
4) Periksa lidah terhadap gerakan bentuk. Anak yang
lebih tua dapat diminta untuk menyentuhkan ujung
lidah ke langit-langit mulut
5) Periksa gigi terhadap jumlah, jenis, keadaan dan oklusi
(gigi bertemu)
6) Tonsil dapat diperiksa pada anak yang lebih tua
 dengan mengatakan “ahhh”
7) Amati gerakan ovula selama pemeriksaan
8) Amati kualitas suara
10. Dada
Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan dan gerakan dada
- Paru-paru
1) Evaluasi gerakan pernapasan frekwensi, irama,
kedalaman, kualitas dan karakter
2) Dengan posisi duduk, tempatkan kedua tangan
datar di punggung atau dada dengan ibu jari di garis
tengah sepanjang tepi kostal bawah
3) Fremitus vocal : palpasi pada anak saat
mengatakan “gg” atau “eee”
4) Perksusi pada kedua sisi dalam dalam urutan dari
apeks ke dasar
Untuk paru-paru anterior anak duduk atau telentang
Untuk paru-paru posterior anak duduk
5) Auskultasi pernapasan dan bunyi suara : intensitas,
kualitas, durasi dari inspirasi dan ekspirasi
- Jantung
a. Inspeksi
1) Amati postur tubuh anak
2) Amati anak terhadap sianosis, bercak dan edema
3) Amati anak terhadap tanda kesukaran bernapas
4) Periksa bantalan kuku anak terhadap clubbing
finger, memanjang dan melebar
5) Periksa dada anterior dari sudut
b. Palpasi
1) Dengan menggunakan ujung jari tangan, lakukan
palpasi pada dada anterior terhadap denyut apikal
2) Ujung jari lebih berguna untuk mendeteksi pulsasi
c. Perkusi
Perkusi biasanya digunakan untuk memperkirakan
ukuran jantung
d. Auskultasi
1) Gunakan bel (untuk frekwensi rendah) dan
diafragma stetoskop (untuk frekwensi tinggi)
2) Evaluasi bunyi terhadap kualitas, intensitas dan
irama
3) Lakukan auskultasi terhadap bunyi tambahan pada
bayi atau anak yang berbaring miring ke kiri
11. Abdomen
a. Inspeksi
1) Periksa kontur abdomen ketika anak sedang berdiri
atau sedang berbaring telentang
2) Periksa warna dan keadaan kulit abdomen,
perhatikan adanya jaringan parut dan ekimosis
3) Periksa abdomen terhadap gerakan dengan berdiri
dengan mata setinggi abdomen
4) Periksa umbilikus terhadap warna, bau, rapas,
inflamasi dan herniasi
b. Auskultasi
Lakukan auskultasi terhadap bising usus dengan
menekankan bel dan diafragma stetoskop dengan rapat
di atas abdomen
c. Perkusi
Dengan menggunakan perkusi secara tidak langsung,
lakukan dengan secara sistematik pada semua area
abdomen
 d. Palpasi
1) Jika anak mengeluh nyeri, lakukan palpasi pada
area tersebut belakangan
2) Dengan melakukan palpasi superfisial, kaji abdomen
terhadap nyeri tekan, lesi, turgor dan hiperestesia
kutaneus (mengangkat lipatan kulit tetapi bukan
mencubit
3) Lakukan palpasi dalam, dengan menempatkan satu
tangan di atas tangan yang lain atau meopang
struktur posterior dengan satu tangan dan begitupun
sebaiknya
4) Lakukan palpasi terhadap hernia inguinalis dengan
menyelipkan jari yang kecil ke dalam saluran
inguinal di dasar skrotum
5) Lakukan palpasi terhadap hernia femoralis dengan
nadi femoralis
12. Genitalia
- Pria
1) Periksa penis terhadap ukuran, warna dan intensitas
kulit
2) Periksa meatus urinarius terhadap bentuk, letak,
rabas dan ulserasi
3) Penis : inspeksi ukuran
4) Prepusim : sudah sirkum atau belum
5) Skrotum : inspkesi ukuran, lokasi dan kulit
6) Testis : palpasi setiap kantong skrotum dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
- Wanita
1) Periksa labia mayora dan minora terhadap ukuran,
warna, integritas kulit dan massa
2) Labia mayora menutupi labia minora
3) Periksa uretra dan lubang vagina terhadap edema,
kemerahan dan rabas
4) Kadang-kadang didapatkan keluarnya cairan putih
pada vagina bayi baru lahir
13. Anus
Area anus : inpeksi penampilan dan kondisi kulit
Refleks anal : munculkan dengan mengerutkan atau
meregangkan area anus dengan perlahan
14. Punggung dan Ekstremitas
1) Inspeksi kurvatura dan simetritas tulang belakang
2) Uji adanya skoliosis
- Biarkan anak berdiri tegak, observasi dari belakang
dan perhatikan ketidaksimetrisan bahu dan panggul
- Biarkan anak membungkuk ke depan pada panngul
sampai punggung paraelel pada lantai observasi dari
samping dan perhatikan ketidakseimbangan atau
penonjolan tulang rangka
3) Perhatikan mobilitas tulang belakang
4) Inspeksi setiap sendi ektremitas untuk kesimetrisan
ukuran, suhu, warna, nyeri tekan dan mobilitas
5) Kaji adanya perkembangan displosia panggul
6) Kaji bentuk tulang
7) Inspeksi posisi telapak kaki, apakah ada demorfitas
kaki pada saat lahir merupakan akibat dari posisi fetal
atau perkembangan oleh peregangan keluar kemudian
ke dalam, sisi telapak kaki, bila dapat normal dengan
sendirinya, kaki mengambil sudut kanan terhadap kaki
8) Inspeksi cara berjalan : minta anak berjalan pada garis
lurus. Perkirakan sudut cara berjalan dengan menarik
 imajiner melalui bagian tengah kaki
9) Inspeksi perkembangan dan tonus otot
10) Uji kekuatan :
- Minta anak mengangkat tangan sambil melawan
tekanan dari tangan anda
- Minta anak duduk dengan kaki menggantung
lanjutkan seperti pada tangan
- Telapak tangan : minta anak meremas jari anda
sekencang mungkin
- Telapak kaki : minta anak memfleksikan plantar
(dorong telapak kaki ke arah lantai) sambil menekan
telapak kaki
15. Refleks pada bayi dan anak
1) Refleks Glabella : Mengedip
2) Refleks Rooting : Mengikuti dengan mata
3) Refleks Sucking Menghisap
4) Refleks Doll Eye : Mata boneka
5) Refleks Stepping : Berjalan
8. 6) Refleks Palmar Graps : Menggenggam
7) Refleks Tonic Neck: Mengikuti dengan leher
8) Refleks Crawling : Menahan
9) Refleks Moro : Kaget Suara dan Gerakan
10) Refleks Startle : Kaget sentuhan
11) Refleks Swimming : Berenang
12) Refleks Babinzky : Refleks jari kaki

9. Total Skor

NAMA MAHASISWA :

NIM :

NILAI :

Makassar,
Penilai,

Ns. Asmiana Saputri Ilyas, S.Kep., M.Kes

NIDN. 0914068801