I.

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik
Tidak rapi
Badan bau
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Rambut kotor & kusam
Cara berpakaian tidak seperti biasa
Kuku panjang & kotor
Gigi kotor
Jelaskan: Pasien mengatakan mandi 2x sehari, memakai sabun dan gosok gigi
2. Pembicaraan
√ Cepat √ keras gagap
Apatis √ lambat membisu
tidak mampu memulai pembicaraan inkoheren
jelaskan: pasien berbicara cepat pada saat membicarakan tentang masa lalunya, dan
berbicara bisik-bisik dan diam pada saat tidak tertarik dengan topik obrolan, berbicara
keras dan antusias saat menyukai topik obrolan seperti membicarakan kesenangannya
3. Aktivitas motorik
Lesu √ Tegang Agitasi TIK
Grimasen Tremor Gelisah Kompulsif
Jelaskan: pasien tampak tegang saat akan melakukan kegiatan terapi aktivitas
4. Alam Perasaan
√Sedih Takut putus asa khawatir √ gembira
berlebihan
Jelaskan: pasien mengatakan sedih dan menangis saat membicarakan tentang
keluarga, pasien gembira berlebihan saat membicarakan tentang hal kesukaan
5. Afek
Appropriate/tepat Tumpul
Inappropriate/tidak tepat √ Labil
Datar Tidak sesuai
Jelaskan: pada saat dilakukan interaksi pasien menunjukkan respon yang berubah-
ubah
6. Interaksi Selama Wawancara
 Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Curiga Defensif Kontak mata tidak ada

√ Kontak mata mudah beralih
Jelaskan: pasien nampak curiga dan mudah beralih kontak mata saat membicarakan
tentang teman dimasa lalu dan teman di RS juga mantan pacarnya
7. Persepsi Sensori
Jenis : Halusinasi pendengaran
Isi : Orang lain membicarakan dirinya
Waktu munculnya halusinasi: Ketika pasien sendiri sedang diam dan sebelum
tidur
Frekuensi halusinasi muncul: 8x
Stressor pencetus : diajak mantan pacar menikah dan teman
membicarakannya
Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasi: berteriak
Keberhasilan tindakan yang telah dilakukan: belum ada
8. Proses pikir

Sirkumtansia Tengensial kehilangan asosiasi

Flight of idea √ Blocking reeming
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: pasien mengatakan memiliki keinginan berdagang namun cara
penyampaiannya kadang terhenti lalu dilanjutkan kembali
9. Isi pikir
Obsesi fobia depersonalisasi √ ide yang terkait
Waham:
Hipokondria magic mistik agama Somatik
Kebesaran nihilistik √ curiga
Waham bizar Sisip pikir siar pikir kontrol pikir
Jelaskan: pasien mengatakan sangat ingin sekali berdagang melanjutkan dagangan
yang sebelumnya bersama ibu. Pasien juga menaruh kecurigaan bahwa ada orang
yang tidak suka terhadap pasien
10. Tingkat kesadaran (secara kualitatif)
√ Bingung Sedasi Stupor
 Disorientasi:
Orientasi waktu Tempat Orang
Jelaskan: pasien nampak bingung saat ditanyakan alasan ia teriak-teriak
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek Gangguan daya ingat saat ini √ Konfabulasi

Jelaskan : pasien nampak berbohong saat membicarakan tentang alasan masuk di

RSJD
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : pasien mampu berkonsentrasi dalam berhitung sederhana
(penjumlahan, pengurangan, pembagian, perkalian)
13. Kemampuan penilaian
√ Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna

Jelaskan : pasien dapat mengambil keputusan ketika sudah diberikan

penjelasan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : pasien menyalahkan teman dan mantan pacarnya karena menyebabkan
kondisi saat ini

II. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

No Aspek Yang Dinilai Skore/Tanggal

1 Makan 0 0 0 0
a. Kemampuan Mennyiapkan Makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan 1 1 1 1
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan 2 2 2 2
minum di tempatnya
2 BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAB/BAK 2 2 2 2
 b. Kemampuan membersihkan WC 2 2 2 2
c. Kemampuan membersihkan diri 2 2 2 2
d. Kemampuan memakai pakaian dan celana 2 2 2 2
3 MANDI
a. Kemampuan 2 2 2 2
b. Kemampuan dalam menggosok gigi 2 2 2 2
c. Kemampuan dalam keramas 2 2 2 2
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut 1 1 1 1
4 BERPAKAIAN DAN BERDANDAN
a. Kemampuan memilih pakaian 2 2 2 2
b. Kemampuan memakai pakaian 2 2 2 2
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti 1 1 1 1
pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki – laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan) 2 2 2 2
f. Kemampuan menyisir rambut 2 2 2 2
5 ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur 1 1 1 1
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut 2 2 2 2
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan 1 1 1 1
obat
6 PENGGUNAAN OBAT
a. Kemampuan pengaturan penggunaan obat 1 1 1 1

7 PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Perawatan lanjutan (Puskesmas, RS, RSJ, 1 1 1 1
Perawat, Dokter)
b. Perawan Pendukung (Keluarga, Pengawas 1 1 1 1
minum obat)
8 KEGIATAN DI DALAM RUMAH
a. Kemampuan mempearsiapkan makanan 1 1 1 1
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah 0 0 0 0
c. Kemampuan mencuci pakaian 0 0 0 0
d. Kemampuan pengaturan keuangan 0 0 0 0
9 KEGIATAN DI LUAR RUMAH
a. Kemampuan berbelanja 2 2 2 2

b. Kemampuan tranportasi 2 2 2 2
 Lain – lain, Jelaskan :

Ket :
0. Bantuan Total
1. Bantuan Minimal
2. Mandiri
III. PERENCANAAN PULANG

Care giver Utama : Keluarga Perlengkapan yang dirumah:

Perencanaan tempat (rumah, faskes di komunitas) Kebutuhan pulang (financial, psikososial dll)
Rumah Dari financial kien tidak masalah karena menggunakan
BPJS, dari psikososial keluarga dapat mendukung untuk
kesembuhan klien
Pankes yang diberikan (Spesific jika diperlukan): Klien di berikan pendidikan kesehatan pentingnya minum obat
secara teratur. Keluarga diberikan pendidikan tentang cara 6 benar minum obat, manfaat dan efek samping obat.
Klien juga di ajarjan cara-cara untuk menangani halusinasi dan mengontrol emosi.

IV. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa √ System pendukung

√ Pencegahan kekambuhan √ Obat-Obatan yang diminum

√ Sumber koping √ Sembuh sosial
√ Manajemen hidup sehat

Jelaskan: Pasien dan keluarga masih sangat membutuhkan edukasi tentang penyakit
jiwa, kemampuan pencegahan kekambuhannya, sumber koping, manajemen hidup
sehat, system pendukung, obat-obatan yang diminum, dan sembuh sosial.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah

Tanggal Test Hasil Nilai normal Keterangan

Hemoglobin 11,6 g/dl 13.0-18.0
Hematokrit 36,3 % 40.54
Leukosit 7,26 ribu/ul 4.0-12.0
Trombosit 2,96 ribu/ul 150-450
Eritrosit 4,42 juta/ul 4.00-5.50
06/02/2022
Basofil 0,06 0.0-1.0
Eosinofil 0,27 0.5-5.0
Netrofil 4,39 50.0-70.0
Limfosit 2 20.0-40.0
Monosit 0,24 3.0-12.0
 Basofil absolut 0,8
Eosinofil absolut 3,7
Netrofil absolut 60,6
Monosit absolut 7,4
Limfosit absolut 27,5
MCV 82,1 80.0-100.0
MCH 26,2 27.0-34.0
RDW CV 14,2 11.5-14.5
RDW SD 41,7
MCHC 32 32.0-36.0
PDW 10,7
MPV 9,9
P-LCR 23,7
GDS 96,7 70-200
Ureum 9,52 10-50
Creatinin 0,61 0.9-1.3
SGPT 24,41 u/i 0.0-42.0
SGOT 21,94 u/i 0.0-37.

b. Hasil rongent
Jenis Pemeriksaan
THORAX DEWASA - CR
Hasil
Deskripsi: - CORAKAN BRONCHOVASCULER TAMPAK
BAIK SINUS CF TAMPAK LANCIP DIAFRAGMA LICIN
CTR
Kesan: Cor Pulmo dalam batas Normal

VI. TERAPI MEDIS

No Nama obat Dosis Efek terapi Perhatian perawat

1. Seroquel XR 1x600mg Menangani skizofrenia, gangguan Kontraindikasi:
bipolar, episode manik Hipersensitivitas.

Kewaspadaan khusus:
Peningkatan risiko pikiran untuk
bunuh diri, melukai diri sendiri,
dan peristiwa yang berhubungan
dengan bunuh diri. Peningkatan
gejala ekstrapiramidal. Dyskinesia
tardif. Semonolen dan pusing,
hipotensi ortostatik. Sindrom
apnea tidur, kelebihan BB.
Sembelit. Peningkatan glaucoma
sudut sempit.pasien harus
disarankan untuk tidak
mengemudi atau mengoperasikan
mesin.
 Reaksi yang merugikan:
Penurunan Hb, kenaikan BB,
mengantuk sakit kepala, mulut
kering, gejala penarikan, nafsu
makan meningkat, ide dan
perilaku bunuh diri, penglihatan
kabur, hipotensi ortostatik, sesak
napas, sembelit, dyspepsia,
iritabilitas, pireksia, muntah.
2. Merlopam 1x2mg Penggunaan jangka pendek dari Kontraindikasi:
kecemasan atau depresi yang Glaucoma sudut sempit,
berhubungan dengan kecemasan insufisiensi pernapasan yang
patah, miastenia gravis, sindrom
apnea tidur

Kewaspadaan khusus:
Insufisiensi paru kronis, gangguan
fungsi hati dan ginjal.
Mengoperasikan mesin atau
kendaraan bermotor. Hamil dan
laktasi. Anak <12 tahun

Reaksi yang merugikan:

Sedasi diikuti oleh pusing, lemah,
goyah, disorientasi, depresi, mual
sakit kepala, gangguan tidur,
agitasi, gejala dermatologi,
penglihatan kabur, pengurangan
tekanan darah, amnesia, gangguan
memori sementara
3. Fridep 1x25 mg Gejala depresi pada pasien dengan Keaspadaan khusus:
atau tanpa riayat mania Epilepsy yang tidak stabil.
Gangguan hati atau ginjal. Dapat
mengganggu kemampuan
mengemudi atau mengoperasikan
mesin. Hamil dan laktasi

Reaksi yang merugikan:

Mulut kering, diare, disfungsi
seksual pria,peningkatan keringat,
dyspepsia.

VII. PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN

Skrening Awal : Apakah Nn. F punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa
dari pasien? Ya / Tidak ( Jika Ya, berarti pasien langsung masuk kategori
IV/KRISIS)
Variabel :
a. Menciderai diri sendiri/ orang lain: Risiko kecil (16)
b. Komunikasi: ada respon, tidak sesuai (26)
c. Interasi sosial: bersedia berinteraksi dengan lebih dari satu orang (5)
 d. ADL
- Makan: Mandiri (0)
- Mandi: mandiri (0)
- Berpakaian: Mandiri (0)
e. Istirahat tidur: tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi (7)
f. Pengobatan oral: aktif berpartisipasi (0)
g. Aktivitas terjadwal
- Makan : mengikuti/mandiri (0)
- Mandi : mandiri (0)
- Berpakaian: mandiri (0)
HASIL

Skor Total Pasien : 54

KATEGORI : Maintenance

Tahap penangannan
a. Fokus Pengkajian: Status Fungsi
b. Tujuan Penanganan: Pemulihan
c. Penatalaksanaan: Reinforcement Dukungan
d. Evaluasi: Perbaikan Fungsi
Jika pasien masuk dalam kategori krisis:

a. Nilai Resiko perilaku kekerasan :-

b. Nilai Resiko Bunuh Diri : -
VIII. POHON MASALAH (Dimulai dari akar masalah sampai muncul dx
keperawatan)

Resiko perilaku
kekerasan Isolasi sosial

Gangguan Persepsi
Resiko menciderai diri Sensori: Gangguan
sendiri, orang lain Menarik diri, minder,
Pendengaran menyendiri
(Halusinasi)

Tidak mampu
mengontrol perilaku

-Faktor komunikasi dalam keluarga

-Stresor sosial budaya
-Masalah psikologis
-Putus minum obat
 IX. ANALISA DATA

NO HARI/TANGGAL DATA PROBLEM

1. Selasa, 15 Februari 2022 DS: Gangguan Persepsi Sensori b.d Gangguan

- Pasien mengatakan mendengar orang lain membicarakan dirinya Pendengaran (Halusinasi)
- Pasien mengatakan bahwa orang lain membenci dirinya
DO:
- Pasien nampak curiga
- Emosi pasien labil
- Pasien teriak-teriak
- Pasien terlihat mondar mandir
- Pasien berbicara sendiri
2. Selasa, 15 Februari 2022 DS: Risiko Perilaku Kekerasan
- Pasien mengatakan meyakini bahwa orang lain membicarakan dan
membenci dirinya
DO:
- Pasien nampak curiga
- Emosi pasien labil
- Pasien teriak-teriak
- Pasien terlihat mondar mandir
- Pasien berbicara sendiri
- Pasien nampak memendam kekesalan

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Gangguan Persepsi Sensori: Gangguan Pendengaran (Halusinasi) b.d gangguan pendengaran d.d curiga orang lain membicarakan dirinya
2. Resiko perilaku kekerasan d.d pasien labil, teriak-teriak , curiga terhadap orang lain
 XI. RENCANA KEPERAWATAN
DX. TTD
NO TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN NAMA
1. Selasa, 15 Gangguan Persepsi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Halusinasi (I.09288): - Untuk mengetahui
Februari Sensori: b.d Gangguan selama 3x pertemuan diharapkan - Monitor perilaku yang mengindikasi perilaku yang mengarah
2022 Pendengaran ekspektasi Persepsi Sensori (L.09083) halusinasi kedapa halusinasi
(Halusinasi) membaik dengan kriteria hasil: - Diskusi perasaan dan respons terhadap - Untuk mengetahui yang
1. Perilaku halusinasi menurun (skor halusinasi dirasakaan oleh pasien
4) - Hindari perdebatan tentang validitas - Melatih pasien untuk
2. Curiga menurun (skor 4) halusinasi mengenali situasinya
3. Mondar-mandir menurun (skor 4) - Anjurkan memonitor sendiri situasi sendiri
terjadinya halusinasi - Untuk memvalidasi
- Anjurkan berbicara pada orang yang perasaan pasien
dipercaya untuk memberi dukungan - Agar fokus pasien
dan umpan balik korektif terhadap teralihkan tidak berfokus Klaten,
halusinasi pada halusinasinya
- Anjurkan melakukan distraksi (SP1-4 - Sebagai penenang dan
Halusinasi, TAK SP 1-5) pengontrol stimulus CoNers
- Kolaborasi pemberian obat antipsikotik (Syifa Wiji)
dan antiansietas, jika perlu
2. Selasa, 15 Risiko Perilaku Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Waham (I.095295): - Untuk mengetahui
Februari Kekerasan selama 3x pertemuan diharapkan - Monitor waham yang isinya perilaku yang perlu
2022 ekspektasi Kontrol Diri (L.09076) membahayakan diri sendiri, orang lain, perhatian
meningkat dengan kriteria hasil: dan lingkungan - Untuk mendapatkan
1. Euforia menurun (skor 4) - Bina hubungan interpersonal saling kepercayaan pasien
2. Suara keras menurun (skor 4) percaya - Untuk mengetahui yang
- Diskusikan waham dengan berfokus dirasakan pasien
pada perasaan yang mendasari waham - Agar tidak menyinggung
(Anda terlihat seperti sedang bingung pasien
dan curiga?) - Agar pasien tidak cidera
- Hindari memperkuat gagasan waham - Untuk melatih dan
- Sediakan lingkungan yang aman dan mengontrol perilaku Klaten,
nyaman yang buruk
- Lakukan intervensi pengontrolan - Untuk memvalidasi
perilaku waham perasaan pasien CoNers
- Anjurkan mengungkapkan dan - Agar pasien ada kegiatan (Syifa Wiji)
memvalidasi waham (uji realitas) dan tidak terfokus pada
 dengan orang yang dipercaya (pemberi masalah yang dialami
asuhan/keluarga) - Sebagai penenang dan
- Anjurkan melakukan rutinitas harian pengontrol stimulus
secara konsisten
- Kolaborasi pemberian obat, sesuai
indikasi

XII. IMPLEMENTASI
DX.
NO KEPERAWATAN HARI/TGL JAM TINDAKAN EVALUASI (SOAP) TTD/ NAMA

1.
 Bibliography
Paramita, T., & Alfinuha, S. (2021). Dinamika Pasien dengan Gangguan Skizofrenia. Jurnal Psikologi.