POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

No. Dok : KepDas Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Nama Peserta :

NIM :

N BUTIR EVALUASI Dilakuka Tdk KET

O n dilakukan
1 0
A PERSIAPAN
Alat-alat
1. Termometer Air Raksa/ Digital/ Sensor
2. Stetoskop
3. Tensimeter
4. Bengkok
5. Beberapa potong tissue atau kassa pada
tempatnya
6. Kapas Alkohol / Swab Alkohol
7. Sampiran
8. Stop watch atau jam tangan
9. buku catatan dan pena
1. PERSIAPAN PASIEN
Salam terapeutik
Informed Concent : (menjelaskan jenis
tindakan, tujuan, manfaat, resiko, waktu,
prosedur, persetujuan tindakan )
2. PERSIAPAN LINGKUNGAN
Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau
sampiran Batasi jumlah keluarga pasien dalam
ruangan
3. PERSIAPAN ALAT
Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat
dan pasien

4. PERSIAPAN PERAWAT
1. Perawat cuci tangan dan gunakan sarung
 tangan bersih
2. Perawat berdiri dai samping kanan pasien
B PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
(jika pasien tidak dapat duduk maka posisi
pasien tidur telentang dengan bantal
seperlunya) dan lengan pasien dalam posisi
telentang.
2. Mengukur suhu tubuh :
- Menentukan tempat pengukuran suhu
- Bila mengukur suhu di axila, keringkan
aksila dengan tissue atau baju Pasien
- Mengecek skala termometer sampai dengan
skala dibawah 35 ’c.
- Meletakkan thermometer pada aksila kiri
Pasien. dengan mengepit ketiak dan lengan
kiri disilangkan dan diletakkan ke bahu
kanan tunggu hingga 10 menit.
3. Mengukur denyut nadi
- Tentukan area pengukuran nadi
- Letakkan tiga jari di arteri kemudian hitung
frekuensi nadi selama 1 menit penuh.
4. Menghitung frekuensi pernafasan :
- Perhatikan gekanan naik turun
dada/abdomen pasien
- Letakkan jam /stopwatch di dekat area
dada /abdomen pasien
- Hitung frekuensi pernafasan selama 1 menit
penuh
- Usahakan pasien tidak mengetahui perawat
memperhatikan pernafasannya
5. Mengukur tekanan darah
- Menaikkan lengan baju Pasien. sampai
terlihat lengan bagian atas
- Memasang manset di lengan atas tiga jari
diatas lipat siku (Manset dipasang tidak
terlalu kencang atau longgar).
- Memasang stetoskop ditelinga.
- Tentukan niai batas pemompaan dengan cara
:
 - Letakkan tiga jari perawat di arteri radialis
- Pompa tensimeter hingga denyut nadi tidak
teraba lagi
- Buka sekrup pompa dan perhatikan nilai
yang ditunjukkan oleh jarum penunjuk /air
raksa pada saat nadi tidak teraba
- Meletakkan diapragma stetoskop didaerah
fosa cubiti. (denyutan brachialis)
- Pompa teensimeter sampai batas
pemompaan (sesuai nilai pada langkah d)
ditambah 30 mmHg
- Membuka Sekrup balon perlahan sambil
memperhatikan niali yang ditunjuk jarum
peunjuk/ air raksa
- Dengarkan bunyi sistolik selanjutnya
turunkan air raksa perlahan sampai terdengar
bunyi diastolik
- Turunkan air raksa dengan cepat sampai
manset kempis
- Melepaskan manset dari lengan Pasien
6. Mengangkat termometer dari aksila Pasien. dan
baca hasil pengukuran dengan termometer
diletakkan sejajar dengan mata
7. Membersihkan termometer dengan alkohol dari
atas kearah reservoir.
8. Memberitahukan Pasien. bahwa prosedure
selesai dilakukan.
9. Merapikan Pasien..
10. Mencuci tangan
11 Mendokumentasikan hasil pengukuran
OUTPUT
Tanda-tanda vital terukur dengan benar
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 15) x 100
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2.................................
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
 LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
PEMERIKSAAN FISIK UMUM (KEPALA – LEHER )

Nama peserta :
NIM :
dilakukan Tdk KET
NO BUTIR EVALUASI dilakukan
1 0
A PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT
1. Otoskop / Spekulum telinga
2. Spekulum hidung
3. Tongue Spatel
4. Penlight/ senter
5. Baki dan Pengalas
6. Bengkok
7. Kassa pada tempatnya
8. Bengkok berisi larutan Klorin
9. Buku catatan
PERSIAPAN PASIEN
1.
Salam terapeutik
Informed Concent : (menjelaskan jenis tindakan,
2. tujuan, manfaat, resiko, waktu, prosedur,
persetujuan tindakan )
PERSIAPAN LINGKUNGAN
3. Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau
sampiran
PERSIAPAN ALAT
4. Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat dan
pasien
PERSIAPAN PERAWAT
5. Perawat cuci tangan dan gunakan sarung tangan
bersih
B PELAKSANAAN TINDAKAN
Mengatur posisi klien dalam posisi fowler (duduk)
6.
jika tidak ada kontraindikasi.
 MEMERIKSA RAMBUT, KULIT KEPALA
DAN TENGKORAK :
Inspeksi :
 kuantitas, distribusi dan tekstur rambut.
7.
 kebersihan dan lesi pada kulit kepala
 Ukuran dan kontur kranium
Palpasi :,
8.  massa/tidak,hematom,
 tekan utk merangsang nyeri.
MEMERIKSA WAJAH
Inspeksi: : Kesimetrisan muka, warna kulit,
9.
gerakan muka
MEMERIKSA MATA :
Inspeksi alis mata : lesi , kesimetrisan kiri dan
10.
kanan
Inspeksi kelopak mata meliputi ptosis,
11.
exopthalmus, dan edema
Inspeksi konjunctiva
12. Periksa : Warna, pengeluaran sekret dan
perubahan vaskular
13. Inspeksi sclera, Periksa : Warna dan Vaskular
Inspeksi pupil :
 Ukuran Dan bentuk Pupil : Bulat, sama besar (
14.
isokor)
 Reaksi pupil terhadap cahaya
Inspeksi Bola mata :
 Lihat Kedudukan Bola mata : kesimetrisan
15.
kiri dan kanan
 Pergerakan bola mata (ekstra okuler)
16. Periksa Ketajaman penglihatan:.
Periksa Medan penglihatan::
 Nasal 600
 Temporal 900
 Superior 500
17.
 Inferior 700
Tanyakan sampai sejauh mana pasien masih bissa
melihat jari pemeriksa

18. Minta klien memejamkan mata kemudian palpasi

 kelopak mata klien untuk mengetahui adanya
edema atau nyeri tekan

MEMERIKSA HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi : struktur luar : Bentuk tulang hidung,

simetris lubang hidung, warna cuping hidung,
19.
pergerakan hidung saat bernafas (pernafasan
cuping hidung)
Periksa lubang hidung, amati apakah ada kesulitan
20. inspirasi.

Inspeksi : struktur dalam dengan bantuan

21. spekulum hidung:catat warna, discharge, kondisi
concha, septum.
Palpasi adanya nyeri pada area sinus (frontalis,
22.
etmoidalis,spenoid, dan maxila,)

MEMERIKSA TELINGA

Inspeksi struktur luar (Pinna) : simetris, bentuk,

23.
warna, lesi, ada massa
Memeriksa struktur dalam
 Inspeksi canalis : keutuhan kulit, bersih,
24.
serumen, obstruksi, benda asing, sekresi
 Inspeksi Membran timpani : utuh atau tidak
25. Test pendengaran klien dengan berbisik
MEMERIKSA MULUT DAN
TENGGOROKAN : Gunakan Pen Light &
Tongue Spatel dan minta klien membuka mulut
BIBIR : Inspeksi bentuk dan kesimetrisan,
26.
kelembaban dan warna, lesi, stomatitis
GIGI GELIGI dan GUSI : Inspeksi adanya sisa
27.
makanan, carries /lubang, peradangan
BAU MULUT : inspeksi bau yang tercium dari
28.
mulut
SELAPUT LENDIR (bagian dalam mulut ) :
29. Inspeksi warna, bengkak, tumor, sekresi, ,
berdarah
Lidah : inspeksi warna, ulkus,kebersihan dan
30.
pergerakan lidah
31. Pharing dan tonsil : Inspeksi adanya tanda
 peradangan (edema, kemerahan)

MEMERIKSA LEHER

Inspeksi:
32. Bentuk / kesimetrisan , warna, bengkak, massa,
jaringan parut
33. Palpasi nodul kelenjar limfe ( KGB)
34. Palpasi letak trakea : deviasi / tidak
35. Palpasi kelenjar thyroid : pembesaran atau tidak
36. Inspeksi Pergerakan leher
37. Merapikan pasien dan cuci tangan
Memberitahukan pasien bahwa prosedure
38.
pemeriksaan telah selesai dilakukan.
39. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
C HASIL TINDAKAN
Status kesehatan kepala area kepala dan leher
dapat diidentifikasi .
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 39) x 100

Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari 2017 Paraf :
Jur.Kep/II/2017 Hal : Ketua Jurusan
No. Revisi : 04
PEMERIKSAAN FISIK UMUM THORAX
(JANTUNG-PARU-PAYUDARA )
Nama peserta :

NIM

dilakukan Tdk KET

NO BUTIR EVALUASI dilakukan
1 0
A INPUT
1. Baki dan Pengalas
2. Stetoskop
3. Stopwatch/jam tangan
4. Buku catatan
B PROSES
PERSIAPAN PASIEN
1.
Salam terapeutik
Informed Concent : (menjelaskan jenis tindakan,
2. tujuan, manfaat, resiko, waktu, prosedur,
persetujuan tindakan )
PERSIAPAN LINGKUNGAN
3. Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau
sampiran
PERSIAPAN ALAT
4. Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat dan
pasien
PERSIAPAN PERAWAT
5. Perawat cuci tangan dan gunakan sarung tangan
bersih
PELAKSANAAN TINDAKAN
Mengatur posisi klien dalam posisi berbaring atau
6.
fowler (duduk) jika tidak ada kontraindikasi.
7. Minta klien membuka pakaian bagian dada
INSPEKSI:
 Inspeksi Bentuk dada:; Normo chest, funnel chest,
8.
pigeon chest, barrel chest
9. Inspeksi Gerakan dada : simetris atau tidak
10. Inspeksi Pernapasan:, pola, irama, dyspnea
Inspeksi Retraksi otot pernapasan pada Supra
11.
clavikula dan Sternokleidomastoideus
12. Inspeksi ictus cordis : terlihat atau
PALPASI ( dapat dilakukan didada atau
dipunggung pasien )
13. Periksa Ekspansi Paru : simetris atau tidak
Periksa Taktil Premitus : palpasi vibrasi dada,
14.
bandingkan kiri dan kanan, atas dan bawah
Palpasi ictus cordis: teraba atau tidak dan
15.
kekuatan denyutan
PERKUSI
Lakukan perkusi seluruh area lapangan paru kiri
16. dan kanan. Identifikasi bunyi yang terdengar pada
area kiri dan kanan
Lakukan perkusi area jantung untuk mengetahui
17.  Batas atas jantung dan bawah jantung
 Batas kiri dan kanan jantung
AUSKULTASI
 Auskultasi suara nafas pada semua area lapang
18. paru kiri dan kanan secara simetris.
 Bandingkan bunyi kanan dan kiri
 Auskultasi bunyi apeks jantung di area ICS 5 L.
Medio Clavicularis Kiri.
19.
 Bandingkan kekuatan bunyi I dan bunyi II dan
adanya bunyi tambahan
PEMERIKSAAN PAYUDARA
Bila pasien dalam posisi duduk, Atur posisi pasien
20.
tidur terlentang
Minta klien untuk mengangkat kedua tangannya
21. dan Inspeksi adanya retraksi kulit di sekitar
payudara klien
Kembalikan posisi tangan klien seperti semula dan
22.
inspeksi adanya discharge, benjolan dll
Palpasi elastisitas dan adanya benjolan pada
23.
payudara klien
24. Palpasi nodul axila / kelenjar limfe axila
Merapikan pasien
25.
Cuci tangan
Memberitahukan pasien bahwa prosedure
26.
pemeriksaan telah selesai dilakukan.
27. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
C OUTPUT
Status kesehatan kepala area thorax dapat
1.
diidentifikasi
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 27) x 100
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM

No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari 2017 Paraf :
Jur.Kep/II/2017 Hal : Ketua Jurusan
No. Revisi : 04
PEMERIKSAAN FISIK UMUM ABDOMEN

Nama peserta :
NIM
dilakukan Tdk KET
NO BUTIR EVALUASI dilakukan
1 0
A INPUT
1. Baki dan Pengalas
2. Stetoskop
3. Stopwatch/jam tangan
4. Buku catatan
B PROSES
PERSIAPAN PASIEN
1.
Salam terapeutik
Informed Concent : (menjelaskan jenis
2. tindakan, tujuan, manfaat, resiko, waktu,
prosedur, persetujuan tindakan )
Minta klien mengosongkan kandung kemih bila
3.
kandung kemih klien penuh
PERSIAPAN LINGKUNGAN
4. Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau
sampiran
PERSIAPAN ALAT
5. Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat
dan pasien
PERSIAPAN PERAWAT
6. Perawat cuci tangan dan gunakan sarung tangan
bersih
7. PELAKSANAAN TINDAKAN
Mengatur posisi klien supinasi, tangan
8.
disamping.
Letakkan bantal dibawah kepala dan lutut klien
9.
agar otot perut rileks
 10. Minta klien membuka pakaian bagian abdomen
INSPEKSI
11. Inspeksi bentuk dan kesimetrisan abdomen
12. Inspeksi warna kulit
13. Inspeksi adanya lesi, striae, bekas operasi
AUSKULTASI
Auskultasi bunyi bising usus pada keempat
kuadran
14.
Hitung frekuensi bising usus pada kuadran yang
paling terdengar
PERKUSI
15. Perkusi area lambung : kembung atau tidak
Perkusi keempat area abdomen dan identifikasi
16.
bunyi yang terdengar
Minta klien berubah ke dalam posisi fowler
17.
atau duduk
 Perkusi ginjal pada abdomen belakang kiri
18. dan kanan sejajar area lumbal
 Identifikasi adanya nyeri saat perkusi
19. PALPASI
Palpasi area keempat kuadran abdomen dan
20. identifikasi :Adanya nyeri umum dan Distensi
abdomen
21. Fleksikan kedua kaki klien
22. Lakukan palpasi hepar pada abdomen dextra
23. Lakukan palpasi lien di abdomen sinistra
24. Merapikan pasien dan cuci tangan
Memberitahukan pasien bahwa prosedure
25.
pemeriksaan telah selesai dilakukan.
26. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
C OUTPUT
Status kesehatan kepala area abdomen dapat
1.
diidentifikasi
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 26) x 100

Bengkulu,............................20...
Tim penilai
 1.................................
2..................................

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

 LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari 2017 Paraf :
Jur.Kep/II/2017 Hal : Ketua Jurusan
No. Revisi : 04
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
PUNGGUNG – GENETALIA – EKSTREMITAS

Nama peserta :
NIM
dilakukan Tdk KET
NO BUTIR EVALUASI dilakukan
1 0
A INPUT
5. Baki dan Pengalas
6. Sarung tangan sekali pakai (handschoen)
7. Reflek hammer
8. Senter (bila diperlukan)
9. Bengkok
10. Buku catatan
B PROSES
PERSIAPAN PASIEN
1.
Salam terapeutik
Informed Concent : (menjelaskan jenis tindakan,
2. tujuan, manfaat, resiko, waktu, prosedur,
persetujuan tindakan )
Minta klien mengosongkan kandung kemih bila
3.
kandung kemih klien penuh
PERSIAPAN LINGKUNGAN
4. Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau
sampiran
PERSIAPAN ALAT
5. Dekatkan alat – alat ke sisi terdekat perawat dan
pasien
PERSIAPAN PERAWAT
6. Perawat cuci tangan dan gunakan sarung tangan
bersih
PELAKSANAAN TINDAKAN
PEMERIKSAAN PUNGGUNG
7. Minta kklien membuka pakaian atas
 Atur posisi duduk dengan kepala ditekuk atau
8.
berbaring miring dengan lutut ditekuk
Inspeksi postur tulang belakang : kelainan
9.
bentuk seperti lordosis, kyposisi, scoliosis
Palpasi secara perlahan tulang belakang dari atas
10.
ke bawah : lururs atau ada penyimpangan
PEMERIKSAAN GENETALIA WANITA
11. Mengatur posisi klien litotomi/dorsal rekumben
12. Minta klien membuka pakaian bagian bawah
13. Pasang handschoen
14. Inspeksi distribusi rambut pubis
15. Membuka labia mayora dan minora
Inspeksi struktur luar (bentuk anatomi), warna,
16.
bau, sekret, lesi, nodules
17. Inspeksi kebersihan area genetalia
PEMERIKSAAN GENETALIA PRIA
18. Mengatur posisi terlentang
19. Inspeksi distribusi rambut pubis
Inspeksi struktur luar, letak lubang uretra,
20.
pengeluaran sekret
21. Inspeksi kebersihan genetalia
22. Inspeksi dan palpasi skrotum dan testis
PEMERIKSAAN ANUS
23. Mengatur posisi miring dengan lutut ditekuk
Inspeksi area perineal : scar, kemerahan, lesi,
24.
jamur, bengkak
Mengatur posisi klien terlentang dan pasang
25.
pakaian bawah klien
PEMERIKSAAN KULIT DAN
EKSTREMITAS
26. Inspeksi kelengkapan ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi kemampuan klien menggerakkan
27.
ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi warna kulit, kelembaban, tekstur dan
28.
kebersihan
29. Inspeksi adanya kemerahan, bengkak, lesi, jamur
30. Periksa keadaan turgor
31. Periksa adanya edema
32. Inspeksi kapilarry Refill (pengisian kapiler)
 33.
Periksa Reflek bisep dan trisep
/
34. Periksa Reflek patela
35. Periksa reflek babinski
36. Merapikan pasien dan cuci tangan
Memberitahukan pasien bahwa prosedure
37.
pemeriksaan telah selesai dilakukan.
38. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
C OUTPUT
Status kesehatan kepala punggung, genetalia dan
1.
ekstremitas dapat diidentifikasi
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 38) x 100

Bengkulu,............................20...
Tim penilai
1.................................
2..................................
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
PEMASANGAN INFUS PADA ORANG DEWASA

Nama Mahasiswa :

NO BUTIR EVALUASI Dilakukan Tdk KET

dilakukan
1 0
A. INPUT :
1. Alat-alat dalam bak instrumen
instrument :
sarung tangan steril, selang infus
sesuai kebutuhan, Abocath/ wing
needle, kasa steril
2. Cairan Parenteral
3. Kapas Alkohol dalam kom kecil
4. Batadin
5. Torniquet
6. Perlak dan alasnya
7. Bengkok
8. Plaster
9. Stopwatch
B PROSES
Pesiapan Pasien :
1. Lakukan Informed Concent
Atur posisi pasien sesuai indikasi
Persiapan Lingkungan
2. Atur lingkungan , cukup cahaya dan terjaga
Privacy
Persiapan Alat
3.
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon
4.
sesuai Indikasi / Keadaan Pasien)

Pelaksanaan Tindakan
5. Membuka cairan infuse dan infuse set
6. Menutup saluran infuse ( klem )
7. Menusukan saluran infuse dengan benar
8. Menggantung botol cairan infuse dengan
benar
9. Mengisi tabung reservoir infuse sesuai tanda
10. Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara
dalam selang kemudian menutup kembali
saluran infuse ( Klem)
11. Memasang perlak dan alasnya
12. Membebaskan daerah yang akan di insersi
13. Mengatur posisi pasien dan memilih vena
14. Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang
akan di tusuk
15. Memakai handscoond (sarung tangan steril
16. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol
( dengan cara melingkar)
17. Memegang IV Cateter dengan sudut 30 C
18. Menusuk vena dengan lubang jarum
menghadap ke atas
19. Memastikan IV cateter masuk intra vena
dengan cara menarik mandarin sedikit
20. Memasukan IV kateter secara berlahan
dengan cara memutar kiri dan kanan
21. Menarik mandrin dan menyambung dengan
selang infuse
22. Melepaskan tourniquet, mengalirkan cairan
infuse
23. Melepas sarung tangan
24. Melakukan fiksasi IV kateter
25. Menutup daerah tusukan dengan kasssa
betadhin
26. Meletakkan petunjuk waktu dekat dengan
reservoir menghitung tetesan sesuai program
27. Menjelaskan pada pasien bahwa tindakan
sudah selesai
28. Membereskan alat, cuci tangan
29. Evaluasi hasil tindakan
30. Dokumentasi prosedur tindakan :respon
pasien, jumlah tetesan, waktupemasangan
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 30) x 100
Bengkulu,……

Tim Penguji

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

 LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok : KDM Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENGHITUNG BALANCE CAIRAN

Nama Mahasiswa :

NIM

N BUTIR EVALUASI Dilakukan Tdk KET

O dilakukan
1 0
A. INPUT :
1. Gelas ukur
2. Buku catatan
3. Pena
Timbangan
5. Thermometer
.B. PROSES
1. Informend consent
2. Jelaskan pada pasien perhitungan cairan
dilakukan dalam waktu 24 jam
3. Timbang berat badan pasien
4. Ukur suhu tubuh pasien
5. Tanyakan atau minta keluarga pasien mencatat
jumlah minum peroral yang diberikan pada
pasien dalam 24 jam
6. Observasi dan catat jumlah cairan infus yang
diberikan dalam 24 jam
7. Observasi dan catat jumlah cairan yang masuk
melalui NGT, obat injeksi dalam 24 am
8. Tanyakan atau minta keluarga pasien mencatat
jumlah kencing dalam 24 jam
9. Observasi jumlah pengeluaran cairan dalam
bentuk darah, cairan lambung, muntah, dll
dalam 24 jam
10. Hitung air metabolisme dan IWL
11. Tentukan total pemasukan dan pengeluaran
12. Hitung balance cairan dalam 24 jam
13. Dokumentasikan balance cairan pasien dalam
catatan perawatan
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat/13) x 100
Bengukulu,….

Tim penguji

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

 No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
PENGATURAN POSISI TUBUH
Nama peserta :
NIM
NO Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
dilakukan T
1 0
PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT ;
 Bantal 3-4 buah
 Bantal guling 1 buah
 Sandaran punggung dan sarungnya
 Tempat tidur yang dapat diatur tinggi
rendahnya
 Gulungan handuk
 Bantalan kaki
1. Pesiapan Pasien :
Lakukan Informed Concent
2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup
cahaya dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
4. Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan
sesuai Indikasi / Keadaan Pasien)
PELAKSANAAN
SUPINASI
1. Baringkan klien terlentang mendatar di tengah
tempat tidur.
2. Letakkan bantal di bawah kepala dan bahu klien.
3. Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada
kurva lumbar, jika terdapat celah disana.
4. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut
sampai tumit.
5. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan
bantalan kaki.
 6. Jika klien sadar atau mengalami paralisis
ekstrimitas atas,elevasikan tangan dan lengan
bawah dengan menggunakan bantal
POSISI FOWLER
7. Tinggikan kepala tempat tidur atau berikan
sandaran / bantal pada tempat tidur pasien untuk
posisi semifowler (30- 45 derajat) dan untuk
fowler(90 derajat).
8. Mengangkat dan mendudukan pasien, Mengatur
bantal pada sandaran lalu baringkan pasien pada
sandaran hingga pasien merasa nyaman
9. Letakkan guling dibawah lipatan lutut agar tidak
merosok
10. Letakkan kedua tangan diatas bantal disamping kiri
dan kanan pasien
POSISI DORSAL RECUMBENT
11. Membantu pasien menekuk lutut dan melebarkan
kedua kaki
12. Kedua telapak kaki menapak ditempat tidur/kasur
hingga menyentuh paha pasien
13. Kedua tangan pasien diletakkan kearah kepala
POSISI LITHOTOMIC
14. pasien dalam keadaan berbaring telentang,
kemudian angkat kedua pahanya dan tarik
kearah perut.
15. Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat
terhadap paha.
16. Letakan bagian luutut / kaki pada tempat tidur
khusus untuk posisi lithotomic.
17. pasang selimut.
POSISI LATERAL
18. Baringkan klien terlentang mendatar ditengah
tempat tidur
19. Gulingkan pasien hingga posisi miring
20. Letakkan bantal dibawah kepala dan leher klien
21. Fleksikan bahu dibawah paha dan posisikan ke
depan sehingga tubuh tidak menopang bahu
tersebut
22. Letakkan bantal dibawah lengan atas
23. Letakkan bantal dibawah paha dan kaki atas
 sehingga ekstermitas bertumpu sacara paralel
dengan permukaan tempat tidur
24. Letakkan bantal guling dibelakang punggung klien
untuk menstabilkan posisi
25. Rapikan tempat tidur dan pasien
26. Perawat cuci tangan
27. Observasi dan catat respon pasien
POSISI SIM

28. Pasien dalam keadaan berbaring, kemudian

miringkan ke kiri dengan posisi badan setengah
telungkup dengan dada mengenai tempat tidur dan
kaki kiri lurus, lutut. kanan ditekuk diarahkan
kedada.
29. Tangan kiri di atas kepala atau dibelakang
punggung dan tangan kanan atas tempat tidur.
30. Bila pasien miring kekanan dengan posisi badan
setengah telungkup dan kaki kanan lurus dan, lutut
dan paha kiri dtekuk diarahkan ke dada.
31. Tangan kanan diatas kepala atau dibelakang
punggung dan tagn kiri diatas tempat tidur.
POSISI PRONASI
32. Mengangkat bantal pada kepala pasien
33. Menganjurkan atau membantu pasien untuk
bergeser kekanan
34. Memasang bantal tipis disamping perut sebelah kiri
35. Miringkan kepala pasien kesebelah kiri
36. Letakkan lengan kiri pasien berhempitan pada sisi
tubuh lalu tekukan kaki kekanan
37. Menyilangkan lengan kanan melalui dada kearah
kiri
38. Mekan kaki kanan ketempat tidur
39. Mengangkat bantal pada kepala pasien
40. Menganjurkan atau membantu pasien untuk
bergeser kekanan
POSISI TRENDELENBURG
41. Pasien dalam keadaan berbaring telentang, letakan
bantal diantara kepala dan ujung tempat tidur
pasien, dan berikan bantal di bawah lpatan lutut.
42. Berikan balok penompang pada bagian kaki tempat
 tidur atau atur tempat tidur khusus dengan
meninggikan bagian kaki pasien.
POSISI GENU PECTORAL
43. Anjurkan pasien untuk posisi menungging dengan
kedua kaki ditekuk dan dada menempel pada kasur
tempat tidur.
44. Pasang selimut pada pasien
OUTPUT
Pasien merasa nyaman
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 44) x 100
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
LATIHAN ROM
Nama peserta :
NIM :
NO Butir Evaluasi dilakukan Tdk KE
dilakukan T
1 0
PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT :
Minyak/ penghangat/ wwz bila perlu
Tissue
Bengkok
1. Pesiapan Pasien :
Lakukan Informed Concent
2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup cahaya
dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
4. Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan sesuai
Indikasi / Keadaan Pasien)
PELAKSANAAN TINDAKAN
5. Atur posisi pasien supinasi
ROM Pergelangan tangan
6. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi
tubuh dan siku menekuk dengan lengan.
7. Pegang tangan dan jemari pasien dengans atu tangan
dan tangan yang lain memegang pergelangan tangan
pasien.
8. Lakukan fleksi, ekstensi, dan hiperekstensi
pergelangan tangan
9. Lakukan fleksi dan ekstensi jari jemari pasien

ROM Siku
10. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi
tubuh dengan telapak mengarah ke tubuhnya.
11. Letakan tangan diatas siku pasien dan pegang
tangannya dengan tangan lainnya
12. Lakukan fleksi dan ekstensi siku

ROM Lengan bawah

13. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien
dengan siku menekuk.
14. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan
pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan
lainnya
15. Lakukan pronasi dan supinasi lengan bawah

ROM Bahu

16. Atur posisi tangan pasien di sisi tubuhnnya.

17. Letakkan satu tangan perawat diatas siku pasien dan

pegang tangan pasien dengan tangan Lainnya
18. Lakukan pronasi fleksi bahu

19. Lakukan Adduksi dan abduksi bahu

20. Lakukan Rotasi internal dan eksternal bahu

ROM Kaki dan Pergelangan kaki

21. tangan kiri petugas diatas pergelangan kaki pasien

dan tangan kanan memegang jari kaki
22. Lakukan Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki

23. Lakukan inverse dan eversi pergelangan kaki

24. Lakukan fleksi dan ekstensi jari - jari kaki

ROM Lutut
1. Letakkan satu tangan di bawah lutut Pasien dan
pegang tumit pasien dengan tangan yang lain
2. Lakukan fleksi sendi lutut kea rah dada sejauh
mungkin
3. Lakukan ekstensi sendi lutut dengan mengangkat
kaki pasien ke atas
 ROM Paha
4. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki
dan satu tangan yang lain di atas lutut
5. Lakukan rotasi eksternaldan internal pangkal paha
6. Lakukan abduksi dan adduksi pangkal paha
7. Observasi kemampuan pasien dalam melakukan
ROM (kekuatan dan ketahanan otot, fleksibilitasi
sendi, fungsi mototrik, kenyamanan dan ekspresi
pasien)
8. Rapikan pasien dan bereskan alat
9. Perawat cuci tangan
10. Dokumentasikan hasil tindakan
EVALUASI HASIL
Kekuatan dan ketahahan otot pasien meningkat
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 34) x 100

Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 03 Hal :
FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE BRANCHARD

Nama peserta :
NIM
N Butir Evaluasi dilakukan Tdk KET
O dilakukan
1 0
PERSIAPAN ALAT :
Branchard dan alasnya
1. Pesiapan Pasien :
Lakukan Informed Concent
2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup cahaya
dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
4. Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan sesuai
Indikasi / Keadaan Pasien)
PELAKSANAAN TINDAKAN
5. Rapikan pakaian pasien dan atur posisi tangan pasien
diatas dada dan pasang selimut
6. Dilakukan dua atau tiga petugastergantung dari bobot
atau keadaan pasien
7. Petugas yang tertinggi berada dibagian kepala pasien
dan yang terendah dibagian kaki pasien, petugas
berjajar disebelah kanan pasien.
8. Petugas memajukan masing-masing kaki kiri sedikit
 kedepan
9. Lengan petugas disusupkan/ masukan dibawah leher,
punggung, bokong, paha dan kaki dengantelapak
tangan menghadap keatas sampai mencapai sisi kiri
pasien dengan sedikit menekan untuk menahan agar
pasien tidak terlepas
10. Petugas yang berdiri dibagian kepala member aba-
aba dan dengan serentak pasien diangkat
11. Meletakkan pasien perlahan-lahan ke branchard
/tempat tidur
12. Mengembalikan branchard ketempatnya
13. Cuci tangan
OUTPUT
Pasien berada di branchard /tempat tidur dengan
aman
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 13) x 100

Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

MEMINDAHKAN PASIEN DARI KURSI RODA KE TEMPAT TIDUR
Nama peserta :
NIM
N Butir Evaluasi dilakukan Tdk KET
O dilakukan
1 0
PERSIAPAN ALAT
Tempat tidur
Kursi roda
1. Pesiapan Pasien :
Lakukan Informed Concent
2. Persiapan Lingkungan
Atur lingkungan Senyaman Mungkin, cukup
cahaya dan terjaga Privacy
3. Persiapan Alat
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
4. Persiapan Petugas
Perawat cuci tangan (Gunakan Sarung tangan
sesuai Indikasi / Keadaan Pasien)
PELAKSANAAN TINDAKAN
5. Mengunci kursi/menahan kursi
6. Turunkan kaki pasien dari tempat kaki di kursi
roda dan lipat tempat kaki agar kaki tidak
terhalang
7. Petugas berdiri didepan pasien
8. Kedua tangan penolong memegang pinggang
pasien dan kedua tangan pasien memeganng bahu
penolong
9. Membantu pasien berdiri dan keluar dari kursi
10. Memegang pinggang pasien dengan tangan kanan
petugas dan tangan kiri pasien memeluk bahu kiri
penolong
11. Memegang tanngan kiri pasien dengan tangan kiri
12. Menuntun pasien sampai ke sisi tempat tidur
dengan melangkahkan kaki secara teratur (dengan
cara kalua pasien mulai melangkah dengan kaki
kiri, maka penolong melangkah dengan kaki kiri)
kemudian bantu posisi pasien membelakangi
tempat tidur.
13. Mendudukan pasien disisi tempat tidur
14. Menahan punggung pasien dengan tangan kiri dan
tangan kanan membantu mengangkat kedua kaki
pasien, lalu dengan hati-hati pasien dibaringkan
dan dirapikan.
15. Kursi roda yang sudah digunakan dikembalikan
pada tempatnya
Lakukan hal yang sama bila ingin memindahkan
pasien dari tempat tidur ke kursi roda
16. Cuci tangan
EVALUASI SI HASIL
Pasien berada di kursi roda /tempat tidur dengan
aman
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 16) x 100
Bengkulu,............................20
Tim penilai
1.................................
2..................................
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
No. Dok : KDM II Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN

MEMBANTU PASIEN BERJALAN MENGGUNAKAN KRUK

Nama Mahasiswa :
Waktu :
N BUTIR EVALUASI Dilakukan Tdk KET
dilakukan
O
1 0
A. INPUT :
Baki/truli berisi :
a. Piring
b. Sendok dan garpu
c. Gelas minum
d. Serbet dan pisau (jika perlu)
e. Mangkok
f. Makanan dan minuman
B PROSES
Pesiapan Pasien :
a Lakukan Informed Concent
Atur posisi pasien sesuai indikasi
Persiapan Lingkungan
b Atur Posisi Senyaman Mungkin, cukup cahaya
dan terjaga Privacy
c Persiapan Alat
1. Menyediakan kruk yang akan digunakan
2. Goniometer
3. Melakukan pengukuran kruk meliputi tinggi
pasien, jarak antara bantalan kruk dengan
aksila, dan sudut fleksi siku.
pada posisi telentang, ujung kruk berada 15
cm disamping tumit pasien. Tempatkan
ujung pita pengukur dengan lebar iga
sampai empat jari(4-5 cm) dari aksila dan
ukur sampai tumit pasien.
Pada posisi berdiri, posisi kruk dan ujung
 kruk berada 14-15 cm di samping dan 14-
25 cm didepan kaki pasien. Dengan metode
lain, siku ahrus direfleksikan 15-30 derajat.
Fleksi siku harus diperiksa dengan
goniometer
4. Lebar bantalan kruk harus 3-4 lebar jari
diabwah aksila
5. Tempat berjalan, seperti lorong rumah sakit
atau tasman yang dilengkapi dengan tempat
berjalan.
Persiapan Petugas
d Perawat cuci tangan (Gunakan Handscoon
sesuai Indikasi / Keadaan Pasien)
e Pelaksanaan Tindakan
1 Ukur panjang kruk 3 sampai 4 jari lebar dari
aksila ketitik 15 cm lateral ke tumin pasien
adalah standar
2 Posisikan pegangan kruk dengan siku pleksi
pada sudt 20-25 derajat. Sudut siku harus
dipastikan dengan goniometer
3 Yakinkan bahwa jarak antara bantalan kruk dan
aksila 3-4 jari lebarnya
4 Instruksikan pasien untuk menggunakan poros
berdiri. Prors berdiri dibentuk bila kruk
ditempatkan 15cm didepan dan 15 cm
disamping tiap kaki
5 Ajarkan pasien salah satu dari empat cara
berjalan. Umumnya cara berjalan yang
diprogramkan telah didapat dari terapi fisik atau
dokter
6 Gaya berjalan empat titik tumpu
I. Langkahkan kruk sebelah kanan ke depan
II. Langkahkan kaki sebelah kiri ke depan
III. Langkahkan kruk sebelah kiri ke depan
IV. Langkahkan kruk sebelah kanan ke depan

7 Gaya berjalan tiga titik tumpu

I. Kedua kayu penopang dan kaki yang tidak
boleh menyangga dimajukan, kemudian
menyusul kaki yang sehat
 II. Kedua kayu penopang lalu segera
dipindahkan ke muka lagi dan pola tadi
diulang lagi
8 Gaya berjalan dua titik tumpu
I. Kruk sebelah kiri dan kaki kanan maju
bersama-sama
II. Kruk sebelah kanan dan kaki kiri maju
bersama
9 Swing through atau swing to gain
I. Langkahkan kedua kruk bersama-sama
II. Kedua kaki diangkat diayunkan maju
sampai pada garis yang menghubungkan
kedua tangan atau ujung kruk
10 Ajarkan pasien naik turun tangga
a) Naik tangga
1. Tempatkan pada posisi poros
2. Pindahkan berat badan pada kruk
3. Luaskan kaki yang tak sakit
4. Pindahkan berat badan dari kruk ke
kaki yang tak sakit
5. Sejajarkan kruk pada tangga
b) Turun tangga
1. Mulai menetapkan poros tubuh
2. Pindahkan berat badan pada kaki yang
tak sakit
3. Tempatkan kruk pada tangga danmulai
memindahkan berat badan pada kruk,
gerakkan kaki yang sakit ke depan
4. Sejajarkan kaki yang tak sakit pada
tangga dan kruk
f OUTPUT :
g Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 10) x 100
Bengkulu, ..............2012
Tim Penguji:

1...............
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

No. Dok : KDM I Tgl. Diterbitkan : Februari Paraf :
Jur.Kep/II/2017 2017 Ketua Jurusan
No. Revisi : 04 Hal :
DAFTAR TILIK TINDAKAN PERAWATAN JENAZAH

Nama Mahasiswa :

NIM

N BUKTI EVALUASI Dilakukan Tdk KET

O dilakukan
1 0
A. INPUT
 Baki berisi
a. Bak instrument yang berisi
 Kapas 5 buah
 Kapas lembab 2 buah
 Pinset anatomis 1 buah
 Kain kassa 2 lembar
 Handscoon 1 pasang
b. Bengkok 1 buah
c. Verban untuk tali pengikat kepala,
tangan dan kaki
d. Waslap 2 buah
e. Kain panjang 2 buah
f. Identitas jenazah yang berisi : nama, no
reg, tgl lahir dan umur, jenis kelamin,
nama ortu, tgl/jam meninggal dan
ruangan tempat dirawat
 Ember berisi larutan klorin 2 buah
 Celemek
 Waskom berisi air hangat
 Keranjang pakaian kotor
B. PROSES
1. PERSIAPAN PASIEN
Salam terapeutik
2. Informend consent pada keluarga
Jenazah ditempatkan dalam ruangan terpisah
dengan pasien lainnya (jika ada ruangan khusus)
3. PERSIAPAN LINGKUNGAN
Jaga privasi pasien dengan menutup pintu atau
sampiran
 Batasi jumlah keluarga psien dalam ruangan
4. PERSIAPAN ALAT
Dekatkan alat-alat kesisi terdekat perawat
5. PERSIAPAN PERAWAT
Perawat mencuci tangan dan memasang sarung
tangan
Pasang celemek
PELAKSANAAN TINDAKAN
6. Lepaskan alat-alat yang terpasang pada pasien
seperti infus, kateter, NGT, O2 dan protesa dll
7. Lepaskan pakaian jenazah dan tutup dengan selimut
8. Bersihkan tubuh pasien dari kotoran dan noda
dengan menggunakan waslap dan air hangat
9. Tempatkan kedua tangan diatas antara dada dan
abdomen dengan cara melipat tangan kiri pada
bagian bawah dan kanan pada bagian atas (atau
sesuai kepercayaan/agama pasien)
10. Ikat pergelangan pasien dengan tali pengikat yang
telah dipersiapkan
11. Tutup mata dengan kapas lembab
12. Tutup lubang hidung, telinga dan anus dengan
kapas menggunakan pinset
13. Rapatkan mulut dengan mengikat dagu dengan
perban, selanjutnya simpul pengikat tersebut diatas
ubun-ubun
14. Rapatkan kedua kaki kemudian letakkan kapas
kering diantara ibu jari lalu diikat jangan terlalu
kencang
15. Letakkan kain dibawah tubuh jenazah sebagai
pengalas
16. Tutup jenazah dengan kain dan rapikan
17. Pasang tanda pengenal pada ibu jari kaki
18. Selanjutnya cuci tangan
19. Jenazah dibawa kekamar jenazah menggunakan
brankar
20 Menyerahkan kepada keluarga dan penanggung
jawab jenazah dan bukti tanda penerima yang
ditandatangani oleh perawat
OUTPUT
Jenazah bersih dari kotoran
Jenazah tertutup dengan baik
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat/20) x 100

Bengkulu,…
Tim penguji