FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI

UNTUK SKILL TANDA-TANDA VITAL

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 10 menit

DILAKUKAN DILAKUKAN DG
T/DL KURANG BENAR BENAR
NO BUTIR EVALUASI
0 1 2
A INPUT
a. Termometer dalam tempatnya
b. Stetoskop
c. Tensimeter
d. Bengkok
e. Beberapa potong tissue atau assa
f. Alkohol dalam tempatnya
g. Sampiran jika di perlukan
h. Stop watch atau jam tangan
i. buku catatan dan pena.
B PROSES

1. Melakukan inform consent pada klien.

2. Memasang sampiran

3. Perawat mencuci tangan

Mengatur posisi Klien dalam posisi
4. terlentang
kontraindikasi.
bila tidak ada

Menentukan tempat pengukuran suhu

5. (axilla kiri)
♥ Mengeringkan aksila dengan tissue
6. atau baju klien.
♥ Mengecek skala termometer
7. sampai dengan skala dibawah 35 ’c.
Meletakkan thermometer pada aksila
kiri Klien dengan mengepit ketiak dan
8. lengan kiri disilangkan dan diletakkan
ke bahu kanan tunggu hingga 10
menit.
Sambil menunggu, ukur nadi Klien
dengan meletakkan tiga jari di arteri
9. radialis sebelah kanan hitung selama
1 menit penuh.
Menghitung napas Klien dengan
10. melihat pergerakan dada Klien
selama 1 menit penuh.
Selanjutnya perawat melakukan
11. pengukuran tekanan darah
♥ Menaikkan lengan baju klien
sampai terlihat lengan bagian atas,
12. memasang manset di lengan atas tiga
jari diatas lipat siku (Manset dipasang
tidak terlalu kencang atau longgar).
13. Memasang stetoskop ditelinga.
14. Menentukan
terdengar
daerah denyut nadi yang
jelas dengan cara
 meletakkan tiga jari perawat di arteri
brachialis.
♥ Memompa tensimeter hingga
15. denyut nadi brachialis tidak terdengar
lagi lalu naikkan sampai 30 mmhg.
Meletakkan diapragma stetoskop
16. didaerah fosa cubiti. (denyutan
brachialis)
♥ Membuka Sekrup balon perlahan
17. sambil mendengar bunyi sistolik
♥ Melanjutkan perlahan sampai
18. terdengar denyut diastolik, lalu
turunkan dengan cepat.
19. Melepaskan manset dari lengan Klien
Mengangkat termometer dari aksila
Klien dan baca hasil pengukuran
20. dengan termometer diletakkan sejajar
dengan mata.
♥ Membersihkan termometer dengan
21. alkohol dari atas kearah reservoir.
Memberitahukan Klien bahwa
22. prosedure selesai dilakukan.
23. Merapikan Klien.
24. Mencuci tangan
25. Mencatat hasil pengukuran.
C OUTPUT
Dapat mengetahui rentang suhu
1. tubuh pasen
Dapat mengetahui denyut nadi
2. (irama,frekuensi dan kekuatan
3. Mengetahui nilai tekanan darah
mengetahui frekuensi,irama,kedalam
4. pernapasan dan kemampuan fungsi
pernapasan.
Sub total
Total

Ket: ♥ = Critical Point

Bengkulu, ..............2007
Tim Penguji:
1...............
2...............
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI
UNTUK SKILL PEMERIKSAAN FISIK
Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 20 menit

DILAKUKAN DILAKUKAN DG
T/DL KURANG BENAR BENAR
NO BUTIR EVALUASI
0 1 2
A INPUT
1. Timbangan BB dan Alat Ukur TB

2. Otoskop / Spekulum telinga

3. Spekulum hidung
4. Tongue Spatel
5. Snelen Chat
6. Reflek Hammer
7. Penlight/ senter
8. Baki dan Pengalas
9. Bengkok
10. Kassa pada tempatnya
11. Bengkok berisi larutan Klorin
B PROSES

1. Melakukan inform consent pada klien.

2. Memasang sampiran

3. Mencuci tangan
Mengatur posisi klien dalam posisi
4. fowler (duduk) jika tidak ada
kontraindikasi.
Memeriksa kepala dan wajah:
 kuantitas, distribusi dan
tekstur rambut.
 kebersihan dan lesi
pada kulit kepala
5.  Ukuran dan kontur
kranium
 Kesimetrisan, ekspresi
dan warna kulit wajah.

Memeriksa mata :
6.  ♥ kelopak mata
meliputi ptosis dan edema.
 ♥ konjungtiva: Warna,
pengeluaran sekret dan
perubahan vaskular
  ♥ Sklera : Warna dan
Vaskular.
 ♥ Pemeriksaan Visus
(Snellen atau membaca tulisan
atau gambar)
 ♥ Pupil : reaksi pupil
terhadap cahaya .
 Pergerakan bola mata

Memeriksa Telinga :
 Struktur luar
7.  ♥ Test pendengaran
dengan berbisik
Memeriksa Hidung :
 Memeriksa Struktur
8. 
luar
♥ Test penciuman
konvensional
Memeriksa Mulut :
 ♥ Struktur luar
9.  Rongga Mulut
 Test rasa / kecap
Memeriksa leher :
 ♥ Bentuk dan
kesimetrisan
 Trakea
10.  Palpasi kelenjar getah
bening
 Tyroid
 Pergerakan leher
Memeriksa Paru :
 Bentuk dada
 ♥ Retraksi otot
pernapasan
11.  Taktil premitus
 Ekspansi paru
 Perkusi Paru
 Auskultasi paru
Memeriksa Jantung dalam posisi
tidur terlentang :
12. 

Palpasi apeks kordis
Perkusi jantung
 ♥ Auskultasi jantung
Memeriksa payudara dan aksila
dalam posisi tidur terlentang :
 Struktur luar : Bentuk,
13. 
kesimetrisan, warna kulit.
Puting : Bentuk, posisi,
lesi, discharge
 Palpasi nodul aksila.
Memeriksa Abdomen dalam posisi
tidur terlentang :
 Bentuk, kesimetrisan,
lesi dan warna kulit
 ♥ Auskultasi bising
14. usus, bruits aorta dan arteri
renalis
 Perkusi lambung,
hepar
 Palpasi hepar, lien,
empedu.
Memeriksa genetalia dalam posisi
15. terlentang :
 Struktur luar
  Adanya sekret
 Skrotum dan testis
pada pria
Memeriksa ekstremitas :
 Warna kulit, ♥ turgor,
tekstur dan kelembaban.
 Kondisi dan bentuk
kuku
16.  ♥ Kapiler refill
 Edema
 Reflek
 ♥ ROM & kekuatan
otot.
Memeriksa punggung,dada posterior :
 ♥ Bentuk tulang
belakang
17.  Pemeriksaan taktil
premitus
 Perkusi ginjal
18. Merapikan pasien
Memberitahukan pasien bahwa
19. prosedure pemeriksaan telah selesai
dilakukan.
Mendokumentasikan hasil
20. pemeriksaan.
C OUTPUT

1. Dapat mengetahui kondisi fisik klien.

Sub total
Total

Ket: ♥ = Critical Point

Bengkulu, ..............2007
Tim Penguji:
1...............
2...............
FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK
SKILL MEMANDIKAN PASEN DITEMPAT
TIDUR

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

T/ DI DILAKUK
DL LAKUKAN AN
NO BUTIR EVALUASI KURANG DENGAN
BENAR BENAR
0 1 2
1 INPUT
Truli beralas berisi: *
a. Dua handuk mandi
b. Dua waslap badan
c. Dua waskom mandi .
d. Sabun dan tempat sabun.
e. Sisir.
f. Selimut mandi atau penutup.
g. Baju atau piyama bersih
h. Alat bantu hieginis, seperti air,
spons kulit, salep pelembab kulit, deodoran
dan bedak.
i. Bedpan atau Urinal dan kertas
toilet
j. Keranjang linen atau tas
laundri.
k. Sarung tangan sekali pakai.
l. Linen tempat tidur yang
1
bersih.
2 PROSES
Memasang sampiran,/ tutup gorden sekitar tempat
3 tidur,tutup pintu bila perlu *
Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
4

Bantal dipindahkan dari tempat tidur

5 Bantu klien untuk memilih: macam-macam cara

mandi, frekuensi mandi, waktu, jenis produk
6 kebersihan yg disukai.

Perawat cuci tangan.

7

Bawa klien ke arah sisi terdekat perawat, letakan

8 tempat tidur pada posisi yang tinggi.

Ganti selimut dg selimut mandi.*

Cuci muka dengan air hangat biasa. Gunakan

9
bagian yang berbeda dari waslap untuk setiap
mata. Bersihkan dari dalam dan luar kantus.
Keringkan .*
17 OUTPUT
18 Pasen merasa nyaman dan bersih
19 Pasen terhindar dari infeksi
Sub Total
Total

Bengkulu, ..............2007
Tim Penguji:
1...............
2...............
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI
UNTUK SKILL
PERAWATAN PERINIUM

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

DILAKUKAN
DILAKUKAN
T/DL KURANG
NO BUTIR EVALUASI DG BENAR
BENAR
0 1 2

1 INPUT: *
a. Baskom.
b. Sabun dan tempatnya.
c. Dua atau tiga waslap
d. Handuk mandi
e. Selimut mandi
f. Alas tahan air atau bedpan/perlak
beserta alas
g. Tisu toilet
h. Sarung tangan sekali pakai 2 pasang.
i. Bengkok
j. Korentang dalam tempatnya.
k. .Botol larutan atau tempat yang di isi
dengan air hangat atau larutan
pembersih yang diresepkan.
l.Kantong tahan air.

PROSES
2 Memasang sampiran *

3 Memberi tahu pasen dan infoconcen

4 Memasang sampiran,menutup pintu dan
jendela *
5 Memasang selimut pengganti atau
penutup
6 Mencuci tangan
7 Kenakan sarung tangan sekali pakai *
 PASEN WANITA
8 Letakan popok tahan air di bawah
bokong klien *
9 Bersihkan dan keringkan paha klien

10 Bersihkan labia mayora dan minora

sampai bersih
11 Bersihkan labia mayora dan minora
sampai bersih
12 Keringkan daerah perinium secara merata
13 PERAWATAN LAKI-AKI
14 Secara lembut raih tangkai penis.jika
klien tidak disirkumsisi,tarik kulit
luarnya.Jika klien ereksi,tangguhkan
prosedur.

Cuci kepala penis pertama-tama pada

meatus uretra. *
15 Cuci tangkai penis dan keringkan
16 Secara lembut bersihkan scrotum.Angkat
secara hati-hati dan bersihkan lipatan kulit
di bawahnya.Bilas dan keringkan *

17 Lipat kembali selimut mandi dan rapikan

pasen
18 Cuci tangan
19 Inspeksi permukaan genitalia eksternal
dan kulit sekitar terhadap
kemerahan,bengkak,kotoran,atau
iritasi,setelah pembersihan
SUB TOTAL
TOTAL

Bengkulu............................2007
Tim penilai
1.............................
2..........................
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI
UNTUK SKILL
ORAL HYGINE

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

NO
But Dilakukan
Dilakukan dg
ir kurang
baik
Ev D/TD baik
alu
0 1 2
asi
1 INPUT

Baki berisi *

a. Larutan anti infeksi

b. Sikat gigi spon atau spatel lidah c.
dibungkus dengan kasa tunggal
d. Spatel lidah berbantalan
e. Handuk wajah
f. Manggkok piala ginjal
g. Handuk kertas
h. Gelas air dengan air dingin
i. Jeli larut air / gentian violet
j. Mesin pengisap portabel
k.( tambahan )kateter suksion
l. Sarung tangan sekali pakai

2 PROSES
3 Memberitahu pasen dan infoconsen
4 Memasang sampiran ,menutup pintu dan
jendela jika diperlukan
5 Cuci tangan
6 Tinggikan tempat tidur pada tingkat
horizontal tertinggi; turunkan pagar
tempat tidur.dan pindahkan klien
kesisi tempat tidur *

7 Posisikan klien dengan posisi sims

atau miring dengan kepala di putar
kearah sisi yang terkena *

8 Letakan handuk di bawah wajah klien

dan mangkok piala ginjal dibawah
dagu dan pakai sarung tangan*
9 Bersihkan mulut menggunakan sikat
atau sepatel lidah yang dilembabkan
dengan anti infeksi dan air *
10 Berikan jeli larut air tipis pada bibir

11 Jelaskan bahwa prosedur telah

selesai

12 Lepaskan sarung tangan dan letakan

pada tempat yang sesuai

13 Mencuci tangan

14 Output
15 Mulut klien bersih, nyaman dan tidak
bau

Output
16 Terhindar dari infeksi

17 Sub total
total

Bengkulu,............................2007
Tim penilai
1.................................
2..................................
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI
UNTUK SKILL
MENCUCI RAMBUT

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

NO
But Dilakukan
Dilakukan dg
ir kurang
baik
Ev D/TD baik
alu
0 1 2
asi
1 INPUT

Baki berisi *
a. 2 buah handuk mandi.
b. Waslap penutup mata
c. Sampo
d. Gayung
e. Alas keramas plastik/talang karet.
f. Baskom mandi 2 buah
g. Selimut mandi
h. Celemek
i. Sisir rambur bersih
j. Pengering rambut/hair dryer
k. Kassa
l. Sarung tangan sekali pakai
m. Kom kecil 2 buah (tempat sampo dan
kassa)
n. Bengkok 2 buah (berisi desinfektan
0,5 % dan tempat sampah )
o. Ember air bersih/air hangat
p. Ember penampung
q. Sampiran
r. Kapas penutup telinga
s. Kantong plastik tempat rambut rontok

2 PROSES
3 Memberitahu pasen dan infoconsen
4 Mendekatkan alat-alat
5 Memasang sampiran ,menutup pintu dan
jendela jika diperlukan *
6 Kaji kontra indikasi dengan pengguanaan
sampo pada klien dan pengaturan posisi..

7 Atur posisi telentang.pinggirkan bantal

Klien. *

8 Letakan perlak dibawah bahu,leher dan

 kepala Klien, Letakan handuk kemudian
talang karet pastikan bahwa ujung talang
masuk ke dalam ember *
11 Sikat dan sisir rambut,letakkan sisir dalam
bengkok berisi desinfektan.

12 Gunakan sarung tangan jika Klien

mempunyai luka di kepala atau kutu.

13 Dengan teko tempat air tuang air perlahan

di atas rambut sampai semuanya
basah.Gunakan sedikit sampo.

14 Gosok-gosok dengan sampo sampai

merata *
15 Bilas rambut dengan merata dan pastikan
air masuk ke kom
16 Tutup kepala dengan handuk
mandi,keringkan wajah dengan kain
waslap yang digunakan untuk melindungi
mata.Keringkan daerah sekitar leher atau
bahu *

17 Keringkan rambut dan kulit

kepala,gunakan handuk kedua jika
handuk pertama basah.Lepaskan sarung
tangan jika diperlukan

18 Sisir rambut untuk menghilangkan

kekusutan dan keringkan dengan
pengering atau handuk yang ada secepat
mungkin.

19 Bantu pasen kembali ke posisi semula dan

senyaman mungkin *
20 Tanyakan pada Klien tentang perasaanya
terhadap rambut
21 Inspeksi kondisi rambut

22 Catat prosedur dan hasil temuan yang

berhubungan dengan kondisi rambur atau
kulit kepala
Output
23 Kepala dan rambut Klien
diharapkan bersih
24 Klien diharapkan nyaman.
SUB TOTAL
TOTAL

Bengkulu,............................2007
Tim penilai
1.................................
2..................................
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI
UNTUK SKILL
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA,TERTUTUP
AETHER BED

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

NO
But Dilakukan
Dilakukan dg
ir kurang
baik
Ev D/TD baik
alu
0 1 2
asi
1 INPUT

Baki berisi *

Tempat tidur,kasur dan bantal

Baki beralas berisi
a. Laken 2,80 x 2 m
b.Perlak 1m dengan pinggir diberi kain
kiri kanan ½ m
c. Sarung bantal 60x40 cm
d.Steak laken 2-1,20 m
e. Selimut
f. Alas kasur/linnen
g.Boven laken 2,80 x 2.50
h.Over laken ( untuk tertutup) 2,50x2
i. Untuk Aether bed ditambah
Buli-buli panas
2 Eksta selimut
Bengkok
Handuk
Tissue
Buli-buli panas
2 Eksta selimut
Bengkok
Handuk
Tissue
Semua alat tenun disusun sesuai dengan
urutan kerja *
 Alas :
Melebar terbalik
 Laken :
 Memanjang terbalik
 Perlak :
Melebar terbalik
 Stik ;
Melebar terbalik
 Boven :
Memanjang tidak terbalik
 Selimut :
Melebar terbalik
 Sarung
bantal :Lipat bagian atas 1/3 Bagian
 Over laken
:Memanjang
terbalik

2 PROSES
3 Kasur diratakan / kasur dilipat/dijauhkan
dari tempat tidur kemudian tarik alas
kasur kebawah dan ikat ujung-ujung
talinya pada rangka tempat
tidur,kemudian pasang kasur kembali

4 Laken dipasang dengan ketentuan

Garis tengah lipatan nya harus tepat
ditengah kasur
Bagian atas seprai/lakendemikian rata
dibawah kasur sekurang-kurangnya 30
cm,demikian pula laken bagian bawah
setalah ditarik setegang mingkin *
5 Pada ujung tiap sisi kasur dibuat 90
derajat lalu dimasukan kebawah kasur
dengan rapi. *

6 Perlak dipasang + 30 cm dari atas tempat

tidur bagian kepala *

7 Steak laken dipasang diatas perlak

kebawh kasur setegang mungkin

8 Meletakan boven laken secara terbalik

dengan jahitan lebar dibagian kepala
mulai dari garis kasur,dimasukan bagian
bawah kebagian kasur *

9 Selimut diletakan + 25 cm dari garis kasur

bagian kepala dan masukan bawah kaki
ke bawah kasur

10 Lipat boven laken dengan cara

memanjang terbalik *

11 Khusus untuk Aeter bed

 Pasng bili-bili panas panas
diantara selimut dan boven laken
dengan ujung/tutup buli-buli
mengarah keluar
 Bantal dilepaskan lalu handuk di
bentangkan
 Jika Klien datang buli-buli panas
diangkat lalu dekatkan pada
daerah kepala bengkok dan tissu

OUTPUT
12 Diharapkan tempat tidur rapi dan bersih
13 Observasi kelengkapan tempat tidur

Sub total
Total

Bengkulu,............................2007
Tim penilai
1.................................
2..................................

FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI

UNTUK SKILL
PERAWATAN KUKU DAN KAKI

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

NO
But Dilakukan
Dilakukan dg
ir kurang
baik
Ev D/TD baik
alu
0 1 2
asi
1 INPUT

Baki berisi *
a. Baskom
b. Benggkok
c. Waslap
d. Losion
e. Perlak beserta pengalas
f. Handuk kecil
g. Sarung tangan sekali pakai jika
diperlukan
h. Pemotong kuku
i. Bros kuku/stik jingga
j. Sabun jika diperlukan
k. Kassa dalam tempatnya

2 PROSES
3 Cuci tangan dan dekatkan alat
4 Bantu klien duduk disamping tempat tidur
jika memungkinkan
5 Isi baskom mandi dengan air hangat
6 Letakan baskom pada pengalas *
7 Isi bengkok dengan air hangat dan letakan
waskom diatas handuk di atas meja atau
 diatas tampat tidur
8 Instruksikan klien dengan meletakan jari
tanganpada bengkok *
9 Biarkan jari tangan dan kaki terendam
kira-kira 10-20 menit
10 Bersihkan dengan lembut bagian bawah
kuku jari tangan dengan stik jingga
dengan hati-hati *
11 Dengan pemotong kuku ,potong kuku
lurus memanjang dengan ujung jari rata *
12 Gunakan sarung tangan sekali pakai dan
gosok daerah kalus pada kaki dengan
waslap
13 Bersihkan secara lembut bagian bawah
kuku dengan stik jingga angkat kakidari
bwaskom dan keringkan secaramrata
14 Bersihkan dan potong kuku kaki dengan
merata *
15 Keringkan setelah itu beri losion
16 Buka sarung tangan sekali pakai
17 Mencuci tangan
SUB TOTAL
TOTAL

Bengkulu,............................2007
Tim penilai
1.................................
2..................................
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI
UNTUK SKILL
MASSAGE PUNGGUNG

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

NO
But Dilakukan
Dilakukan dg
ir kurang
baik
Ev D/TD baik
alu
0 1 2
asi
1 INPUT

Baki berisi *
.
a Pelumas (handbody lotion)
.b Handuk
c Bengkok
d Tissu

2 PROSES
3 Beritahu Klien tentang tindakan masase
yang kan dikerjakan *
4 Cuci tangan

5 Bantu Klien untuk mengatur posisi prone.

*
6 Letakkan sebuah bantal kecil dibawah
perut Klien untuk menjaga posisi yang
tepat. *

7 Tuangkan sedikit lotion ditangan anda.

 Usap dengan kedua tangan *

8 Lakukan masase pada punggung,

masase dilakukan demham
menggunakan telapak tanga dan jari-jari,
gunakan tekanan halus

9 Selang-seling tangan : Masase punggung

dengan tekanan pendek, cepat,
bergantian tangan.*

10 Remasan, usap otot bahu dengan setiap

tangan anda dikerjakan secara
bersamaan*
11 Gesekan, masase punggung dengan ibu
jari anda, dengan gerakan memutar
sepanjang tulang punggung dari sacrum
ke bahu. Geser keluar merata kesemua
punggung.*

12 Eflurasi, masase punggung dengan

kedua tangan, dengan menggunakan
tekanan lebih halus dengan gerakan
keatas untuk membantu aliran balik vena.

13 Petrisasi, tekan punggung secara

horizontal. Pindah tangan anda dengan
arah yang berlawanan dengan
menggunakan gerakan meremas.*

14 Tekanan menyikat. Secara halus tekan

punggung dengan ujung-ujung jari untuk
mengakhiri masase.*

Sub total
Sub total

Bengkulu,............................2007
Tim penilai
1.................................
2..................................
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI
UNTUK SKILL
KOMPRES DINGIN

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit
NO
But Dilakukan
Dilakukan dg
ir kurang
baik
Ev D/TD baik
alu
0 1 2
asi
1 INPUT
Baki berisi *
1. Kantonges, kerah es, tas es atau
pak es disposable.
2. Kantong pelindung
3. Es, bila diperlukan
4 Termometer
2 PROSES
3 Mencuci tangan
4 Isi kantong es dengan, sarung tangan,
pakes atau kerah es dengan kepingan es,
tergantung kebutuhan Klien. *

5 Keluarkan udaranya dan keringkan bagian

luar.*
6 Masukkan kedalam kantong pengaman.

7 Buka area yang akan dipasang kompres

atur posisi sesuai kebutuhan *
8 Letakkan kantong es pada area yang
dikehendaki, ikat bila diperlukan. *

9 Kaji keadaan kulit setiap 20 menit,

terhadap nyeri , mati rasa dan kaji suhu
 tubuh Klien bila diperlukan.

10 Angkat kantong es bila sudah selesai *

11 Kaji keadaan kulit pada area yang telah

dikompres dan suhu Klien bila diperlukan.
*
12 Batu Klien mengatur posisi yang nyaman.

SubTotal
Total

Bengkulu,............................2007
Tim penilai
1.................................
2..................................

FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI

UNTUK SKILL
KOMPRES PANAS
Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

NO D/TD Dilakukan Dilakukan

Butir Evaluasi kurang dg baik
baik
0 1 2
1 INPUT
Baki berisi *
1. Botol berisi air panas
2. Termometer air
3. Kain Pembungkus

PROSES
2 Mencuci tangan

3 Periksa botol apakah ada kebocoran .*

4 Lakukan pemanasan pendahuluan pada botol,

yaitu dengan cara mengisi dengan air panas,
mengencangkan penutupnya, membalik posisi
botol berulang kali, kemudian dikosongkan *.
5 Siapkan air panas dan ukur suhunya sampai
didapat suhu yang diinginkan.*

6 Isikan kedalam botol sampai sepert tiga atau

seperempat botol.

7 Kencangkan penutup botol dan keringkan

8 Masukkan botol kedalam kantong dari kain.
9 Identifikasi Klien
10 Pasang botol air panas pada area yang
dikehendaki.

11 Kaji Klien secara teratur untuk mengetahui tanda

kemerahan atau ketidaknyamanan.*

12 Angkat botol setelah 20 menit, isi dengan air lagi

sesuai yang dikehendaki
SUB TOTAL
TOTAL

Bengkulu,............................2007
Tim penilai
1.................................
2..................................

FORMAT PENCAPAIAN KOMPENTENSI

UNTUK SKILL
TEKNIK RELAKSASI

Nama peserta :
Nim :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu : 15 Menit

NO D/TD Dilakukan Dilakukan

Butir Evaluasi kurang dg baik
baik
0 1 2
1 Posisi pasen diatur sedemikian rupa agar
rileks,diupayakan agar tidak ada bagian
tubuh menerima beban anggota tubuh
yang lain.posisi dapat duduk atau
berbaring telentang

2 Instrukasikan agar pasenmenghirup

napas dalam sehingga rongga paru berisi
udara yang bersih

3 Instrukasikan agar pasenmenghirup

napas dalam sehingga rongga paru berisi
udara yang bersih

4 Pasen bernapas dengan irama yang

normal beberapa saat (sekitar 1-2 menit
5 Pasen bernapas dalam kemudian
 menghembuskan perlahan-lahan,dan
merasakan saat ini udara mengalir dari
tangan –kaki menuju ke paru,kemudian
udara dabuang keluar.pasen dimintak
untuk memusatkan perhatian pada kaki
dan tangan,udara yang dikeluarkan dan
meraskan kehangatanya.

6 Pasen mengulangi langkah no 5 dengan

memusatkan perhatian kaki-
tangan,punggung,perut dan bagian tubuh
yang lain.

7 Setelah pasen merasa rileks,perlahan-

lahan irama pernapasan di
tambah.gunakan pernapasan dada atau
abdomen.bila frekuansi nyeri
bertambah,gunakan pernapasan dangkal
dengan frekuensi yang lebih cepat.

Bengkulu,............................2007
Tim penilai
1.................................
2..................................