LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Asuhan Keperawatan pada Pasien Fraktur servikal

DISUSUN OLEH :
RESTINA PARDOSI
1541314077

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2017
A. DEFINISI
Trauma servikal adalah suatu keadaan cedera pada tulang belakang
servikal dan medulla spinalis yang disebabkan oleh dislokasi, subluksasi, atau
fraktur vertebra servikalis dan ditandai dengan kompresi pada medula spinalis
daerh servikal. Dislokasi servikal adalah lepasnya salah satu struktur dari
tulang servikal. Subluksasi servikal merupakan kondisi sebagian dari tulang
servikal lepas. Fraktur servikal adalah terputusnya hubungan dari badan
tulang vertebra servikalis (Muttaqin, 2011)

B. ETIOLOGI
Cedera medulla spinalis servikal disebabkan oleh trauma langsung yang
mengenai tulang belakang di mana tulang tersebut melampaui kemampauan
tulang belakang dalam melindungi saraf-saraf belakangnya. Menurut Emma,
(2011) Trauma langsung tersebut dapat berupa :
1. Kecelakaan lalulintas
2. Kecelakaan olahraga
3. Kecelakaan industri
4. Jatuh dari pohon/bangunan
5. Luka tusuk
6. Luka tembak
7. Kejatuhan benda keras

C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Hudak & Gallo, (1996) menifestasi klinis trauma servikal adalah
sebagai berikut :
1. Lesi C1-C4
Pada lesi C1-C4. Otot trapezius, sternomastoid dan otot
plastisma masih berfungsi. Otot diafragma dan otot interkostal
mengalami partalisis dan tidak ada gerakan (baik secara fisik
maupun fungsional0 di bawah transeksi spinal tersebut. Kehilangan
sensori pada tingkat C1 malalui C3 meliputi daerah oksipital,
telinga dan beberapa daerah wajah. Kehilangan sensori
diilustrasikan oleh diagfragma dermatom tubuh.
Pasien dengan quadriplegia pada C1, C2, atau C3
membutuhkan perhatian penuh karena ketergantungan pada semua
aktivitas kebutuhan sehari-hari seperti makan, mandi, dan
berpakaian. quadriplegia pada C4 biasanya juga memerlukan
ventilator mekanis tetapi mengkn dapat dilepaskan dari ventilator
 secara. intermiten. pasien biasnya tergantung pada orang lain
dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari meskipun dia
mungkin dapat makan sendiri dengan alat khsus.
2. Lesi C5
Bila segmen C5 medulla spinalis mengalami kerusakan,
fungsi diafragma rusak sekunder terhadap edema pascatrauma
akut. paralisis intestinal dan dilatasi lambung dapat disertai dengan
depresi pernapasan. Ekstremitas atas mengalami rotasi ke arah luar
sebagai akibat kerusakan pada otot supraspinosus. Bahu dapat di
angkat karena tidak ada kerja penghambat levator skapula dan otot
trapezius. setelah fase akut, refleks di bawah lesi menjadi
berlebihan. Sensasi ada pada daerah leher dan triagular anterior
dari daerah lengan atas.
3. Lesi C6
Pada lesi segen C6 disters pernafasan dapat terjadi karena
paralisis intestinal dan edema asenden dari medulla spinalis. Bahu
biasanya naik, dengan lengan abduksi dan lengan bawah fleksi. Ini
karena aktivitasd tak terhambat dari deltoid, bisep dan otot
brakhioradialis.
4. Lesi C7
Lesi medulla pada tingkat C7 memungkinkan otot
diafragma dan aksesori untuk mengkompensasi otot abdomen dan
interkostal. Ekstremitas atas mengambil posis yang sama seperti
pada lesi C6. Fleksi jari tangan biasnya berlebihan ketika kerja
refleks kembali.
D. PATOFISOLOGI
Trauma servikal dapat ditandai dengan kerusakan kolumna vertebralis
(fraktur, dislokasi, dan subluksasi), kompresi diskus, robeknya ligamen
servikal, dan kompresi radiks saraf pada setiap sisinya yang dapat menekan
spinal dan menyebabkan kompresi radiks dan distribusi saraf sesuai segmen
dari tulang belakang servikal (Price, 2009).
Pada cidera hiperekstensi servikal, pukulan pada wajah atau dahi akan
memaksa kepala kebelakang dan tidak ada yang menyangga oksiput dan
diskus dapat rusak atau arkus saraf mengalami kerusakan. Pada cidera yang
stabil dan merupakan tipe frakutur vertebra yang paling sering di temukan.
 Jika ligamen posterior robek, cedera, bersifat tidak stabil dan badan vertebra
bagian atas dapat miring ke depan di atas badan vertebra di bawahnya.
Trauma servikal dapat menyebabkan cedera yang komponen vertebranya
tidak akan tergeser oleh gerakan normal sehingga sumsum tulang tidak rusak
dan resiko biasanya lebih rendah (Muttaqin, 2011).
Cedera yang tidak stabil adalah cedera yang dapat mengalami pergeseran
lebih jauh dan perubahan struktur oseoligamentosa posterior (pedikulis, sendi
permukaan, arkus tulang posterior, ligamen interspinosa, dan supraspinosa),
komponen pertengahan (sepertiga bagian posterior badan vertebra, bagian
posterior diskus intervertebra, dan ligamen longitudinal posterior), dan
kolumna anterior (duapertiga bagian anterior korpus vertebra, bagian anterior
diskus intervertebra dan ligamen longitudinal anterior) (Muttaqin, 2011).
Cedera spinal tidak stabil menyebabkan resiko tinggi cedera pada korda
sehingga menimbulkan masalah aktual atau resiko ketidakefektifan pola
napas dan penurunan curah jantung akibat kehilangnya kontrol organ viseral.
Kompresi saraf dan spasme otot servikal memberikan stimulasi nyeri.
Kompresi diskus menyebabkan paralisis dan respons sistemik dengan
munculnya keluhan mobilisasi fisik, gangguan defekasi akibat penurunan
peristaltik usus, dan ketidak seimbangan nutrisi (Price, 2002).
Tindakan dekompresi dan stabilitas pada pascabedah akan menimbulkan
port de entree luka pascabedah yang menyebabkan masalah resiko tinggi
infeksi. Selain itu, tindakan tersebut dapat menyebabkan kerusakan
neuromuskular, yang menimbulkan resiko trauma sekunder akibat
ketidaktahuan tentang teknik mobilisasi yang tepat. Kondisi psikologis karena
prognosis penyakit menimbulkan respons anastesi. Manipulasi yang tidak
tepat akan menimbulkan keluhan nyeri dan hambatan mobilitas fisik
(Muttaqin, 2011).

E. KOMPLIKASI
Menurut Emma, (2011) komplikasi pada trauma servikal adalah :
a) Syok neurogenik
Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur simpatik yang
desending pada medulla spinalis. Kondisi ini mengakibatkan
kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada
 jantung sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah visceral
serta ekstremitas bawah maka terjadi penumpukan darah dan
konsekuensinya terjadi hipotensi.
b) Syok spinal
Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya refleks, terlihat
setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin
akan tampak seperti lesi komplit walaupun tidak seluruh bagian rusak.
c) Hipoventilasi
Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang merupakan
hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis bagian di daerah
servikal bawah atau torakal atas.
d) Hiperfleksia autonomic
Dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak,
kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Doenges, (2000) ada pun pemeriksaan penunjang trauma servikal
yaitu:
1) Sinar X spinal
Menentukan loksi dan jenis cedera tulang (fraktur, disloksi) untuk
kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi.
2) CT scan
Menentukan tempat luka/jejas, mengevaluasi gangguan struktural.
3) MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan
kompresi.
4) Mielografi
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika
faktor patologisnya tidak jelas atau di curigai adanya oklusi pada
ruang subarakhnoid medulla spinalis.
5) Foto rontgen torak
Memperlihatkan keadaan paru (contohnya: perubahan pada
diagfragma, anterlektasis).
6) GDA
Menunjukkan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi.
G. PENATALAKSANAAN
Menurut ENA, (2000) penatalaksanaan pada pasien truama servikal
yaitu:
a. Mempertahankan ABC (Airway, Breathing, Circulation)
b. Mengatur posisi kepala dan leher untuk mendukung airway :
headtil, chin lip, jaw thrust. Jangan memutar atau menarik leher ke
belakang (hiperekstensi), mempertimbangkan pemasangan intubasi
nasofaring.
c. Stabilisasi tulang servikal dengan manual support, gunakan
servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di
bawah tulang belakang.
d. Stabililisasi tulang servikal sampai ada hasil pemeriksaan rontgen
(C1 - C7) dengan menggunakan collar (mencegah hiperekstensi,
fleksi dan rotasi), member lipatan selimut di bawah pelvis
kemudian mengikatnya.
e. Menyediakan oksigen tambahan.
f. Memonitor tanda-tanda vital meliputi RR, AGD (PaCO2), dan
pulse oksimetri.
g. Menyediakan ventilasi mekanik jika diperlukan.
h. Memonitor tingkat kesadaran dan output urin untuk menentukan
pengaruh dari hipotensi dan bradikardi.
i. Meningkatkan aliran balik vena ke jantung.
j. Berikan antiemboli
k. Tinggikan ekstremitas bawah
l. Gunakan baju antisyok.
m. Meningkatkan tekanan darah
n. Monitor volume infus.
o. Berikan terapi farmakologi ( vasokontriksi)
p. Berikan atropine sebagai indikasi untuk meningkatkan denyut nadi
jika terjadi gejala bradikardi.
q. Mengetur suhu ruangan untuk menurunkan keparahan dari
poikilothermy.
r. Memepersiapkan pasien untuk reposisi spina.
s. Memberikan obat-obatan untuk menjaga, melindungi dan
memulihkan spinal cord : steroid dengan dosis tinggi diberikan
dalam periode lebih dari 24 jam, dimulai dari 8 jam setelah
kejadian.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
FRAKTUR SERVIKAL

A. PENGKAJIAN
Meliputi Nama, Umur, Agama, Pekerjaan, Alamat, No reg , Diagnosa medik, dan
Identitias penanggung jawab.

PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal
sehingga mengganggu jalan napas
b. Breathing
Pernapasan dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan
dinding dada
c. Circulation
Hipotensi (biasanya sistole kurang dari 90 mmHg), Bradikardi, Kulit
teraba hangat dan kering, Poikilotermi (Ketidakmampuan mengatur
suhu tubuh, yang mana suhu tubuh bergantung pada suhu lingkungan)
d. Disability
Kaji Kehilangan sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak,
kehilangan sensasi, kelemahan otot
e. Eksposure
Ada trauma atau tidak.

PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Keluhan Utama : klien mengeluh nyeri pada bagian cervical
 b. Alasan masuk RS : klien masuk rumah sakit akibat kecelakaan
lalulintas yang dialami pada tanggal 14 January 2009 (tabrakan antara mobil
dan motor)
c. Riwayat penyakit Provocative : nyeri bertambah saat leher digerakan
Qualitity : nyeri berat, skala 8, Region: de bagian leher Severity: intermiten
Timing : tidak menentu.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. klien mengatakan tidak pernah mendeita penyakit yang sama
2. klien mengatakan pernah menderita hipertensi
3. klien mengatakan tidak pernah mengalami pembedahan
4. klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan/ketergantungan terhadap
rokok, minuman alkkohol, kopi dan obat-obatan

V. RIWAYAT PSIKO SOSIO SPIRITUAL

1. Pola koping koping individu klien tidak efektif
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : Klien berharap tekanan
agar dapat kembali normal sehingga dapat sembuh kembali seperti
semula .
3. Factor stressor : klien stres berat memikirkan penyakit yang
dideritanya.
4. Konsep diri : klien merasa sangat terganggu karena penyakit
yang dideritanya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien tidak mengetahui
tentang penyakitnya
6. Keyakinan tentang kesehatan :Klien menyerahkan kesembuhan
penyakitnya kepada Allah SWT

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien makan 3x sehari,nafsu makan klien meningkat
BB 55kg Setelah MRS : Nafsu makan klien makan menurun 2x sehari
porsi kecil Diberikan makanan cair BB 50kg
2. Minum
 Sebelum MRS : Klien minum 6-8 gelas sehari Setelah MRS : klien
minum 3-5 gelas sehari pada keadaan ini klien tidak mengalami
gangguan pola makan

3. Tidur
Sebelum MRS : Klien tidak pernah tidur siang, tidur 4-5 jam sehari
Setelah MRS :Klien tidur 4-5jam sehari pada keadaan ini klien
tidak mengalami gangguan pola tidur
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS :BAB klien 1 sehari Setelah MRS :klien kadang
tidak BAB dalam sehari
5. Elminasi Urine/BAK
Sebelum MRS : Klien BAK 5-6x dalam sehari Setelah MRS :
Klien BAK 1-2x sehari dengan volume sedikir
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Setiap Hari minggu klien rekreasi bersam keluarga
Setelah MRS : Klien tidak pernah melakukan aktifitas
7. Personal Hygiene
Sebellum MRS : Klien mandi 2x sehari, mencuci rambut 1x sehari, 1
minggu sekali klien memotong kuku Setelah MRS:Klien mandi 2x
sehari

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 70 x /menit
RR : 16 x / menit
Suhu : 36,5 C

2. Kepala
Inspeksi : rambut lurus hitam dan pendek
Distribusi rambut merata
Tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada udema
Tidak ada nyeri tekan
3. wajah
 Inspeksi : ekspresi wajah klien Nampak tegang
Palpasi :tidak ada udema dan nyeri tekan
4. mata
inspeksi : simetris kiri dan kanan
konjungtiva Nampak pucat
kelopak mata tidak udema
palpasi : tidak ada nyeri pada mata
5. hidung
inspeksi : skimetris kiri dan kanan
tidak ada pengeluaran secret
fungsi penciuman baik
palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. telinga
inspeksi : simeris kiri dan kanan
tidak ada pengeluaran secret
fungsi pendengaran baik
palpasi :tidak ada nyeri tekan
7. mulut, gigi tenggorokan
inspeksi : mukosa bibir kering
keadaan gigi baik dan lengkap
ada gangguan menelan
8. leher
inspeksi : nampak miring kesamping
palpasi : ada nyeri tekan pada leher
9. dada dan paru'-paru
inspeksi : normal chest
pegerakan dan pengembangan dada sama ketika ekspirsi
dan inspirasi
palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
auskultasi : inspirasi sama dengan ekspirasi
10. system kardiovaskuler
inspeksi : kesadaran baik
bentuk dada normal chest
wajah Nampak pucat
tidak ada udema pada tangan, kaki dan sendi
 palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis tidak ada
nyeri tekan
perkusi : -
auskultasi : irama jantung tidak teratur

11. system musculoskeletal

inspeksi : kekuatan otot berkurang
pola aktivitas terganggu
palpasi : -

12. ekstremitas atas

inspeksi : pergerakan klien terbatas
tidak ada hematom dan udem pada tangan
palpasi : tidak ada nyeri tekan
13. abdomen
inspeksi : tidak Nampak pembesaran pada abdomen
palpasi : tidak teraba pembesaran hati distensi abdomen tidak
ditemukan
perkusi : tidak ada penimbunan cairan dan masa
auskultasi : peristaltik usus hilang

14. ekstremitas bawah

inspeksi : pergerakan klien tebatas
palpasi : tidak nyeri tekan dan tidak ada udema

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal

dan neuromuskuler

3. Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motorik

 4. Inkontinensia usus berhubungan dengan kerusakan saraf motorik bawa

5. Resiko kerusakan integritas kulit, faktor resiko perubahan sensasi

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen cede-ra NOC label: Mengelola analgetik (2210)
: fisik Kontrol nyeri (1605) 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas nyeri sebelum
Batasan karakteristik: Tujuan: pemberian obat pada pasien
Setelah dilakukan tindakan
2. Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian
keperawatan selama x 24
3. Cek adanya riwayat alergi pada pasien
jam pasien dapat melakukan
4. Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan
kontrol nyeri , dengan criteria : rute analgesic (oral, IM, IV, suppositoria)
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

Kontrol Nyeri (1605) analgetik jenis narkotik

6.
Klien mengetahui pe-nyebab Evaluasi efektifitas dan efek samping yang

nyeri (160501) ditimbulkan akibat pemakaian analgetik.

7.
Klien mengetahui wak-tu Kolaborasi dengan dokter jika ada perubahan advis

timbulnya nyeri (160502) dalam pemakaian analgetik

Klien mengenal gejala

timbulnya nyeri (160509) Distraksi (5900)
1.
Klien menggunakan analgetik Tentukan jenis distraksi yang sesuai dengan pasien
jika diper-lukan (160505) (musik, televisi, membaca, dll)
2. Ajarkan teknik buka-tutup mata dengan focus pada
satu obyek, jika memungkinkan
3. Ajarkan teknik irama (ketukan jari, bernafas teratur)
jika memungkinkan
4. Evaluasi dan catat teknik yang efektif untuk
menurunkan nyeri pasien

Terapi Oksigen (3320)

Bersihkan jalan nafas dari secret
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai instruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier
Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipoventilasi
Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktivitas dan tidurr
 Mengatur Posisi (0840)
Atur posisi yang nyaman untuk pasien

Kerusakan mobilitas fisik NOC label: Tindakan Keperawatan:

b.d kerusakan Perawatan diri (Activity Daily
1. Makan-minum (030001)
muskuloskelettal dan Living) (0300) a. Bantu pasien makan dan minum (menyuapi,
neuromuskuler Tujuan: mendekatkan alat-alat dan makanan/minuman)
Batasan karakteristik : Setelah dilakukan tindakanb. Pertahankan kesehatan dan kebersihan mulut pasien
keperawatan selama x 24 2. Berpakaian (030002)
jam perawatan diri klien (ADL)a. Bantu pasien mamakai pakaiannya
terpenuhi b. Libatkan keluarga dan ajarkan cara memakaikan
Indikator: pakaian pada pasien
1. Makan dan minum adekuat 3. Kebersihan diri (030006)
dengan bantuan/mandiri a. Memandikan pasien
(030001). b. Libatkan keluarga untuk membantu memandikan
2. Berpakaian dg dibantu/mandiri pasien
(030002). c. Lakukan perawatan mata, rambut, kaki, mulut, kuku
3. Kebersihan diri terpenuhi dg dan perineum
bantuan/mandiri (030006) 4. Bak/bab (030003)
4. Buang air kecil/besar dg a. Bantu pasien bak/bab
bantuan/mandiri (030003) b. Lakukan perawatan inkontinensia usus
c. Manajemen nutrisi
d. Libatkan keluarga dalam perawatan

3. Kerusakan eliminasi urin NOC label: Lakukan manajemen eliminasi urin (0590)
b.d dengan kerusakan Eliminasi urine (05030 1. Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi, bau,
sensori motorik Tujuan: volume, warna)
Batasan karakteristik : Setelah dilakukan tindakan
2. Monitor tanda dan gejala retensi urine
keperawatan selama x 24
3. Ajarkan pada pasien tanda dan gejala ISK
jam kebutuhan eliminasi urine
4. Catat waktu urinal terakhir jika diperlukan
pasien terpenuhi 5. Libatkan pasien/keluarga untuk mencatat urine output
Indikator: jika diperlukan
1. Pengosongan kandung kemih
6. Masukkan suppositoria uretral jika diperlukan
komplit (050313) 7. Siapkan specimen urine midstream untuk analisa jika
2. Mampu menahan/mengontrol perlu
urine (050312) 8. Laporkan ke dokter jika ditemukan tanda dan gejala
3. Terbebas dari ISK (050328) ISK
9. Anjurkan pasien minum 8 gelas sehari saat makan,
 anatara makan dan saat pagi hari
10. Bantu pasien mengatur toileting rutin kalau perlu
11. Anjurkan pasien untuk memeonitor tanda dan gejala
ISK

Perawatan Retensi Urin (0620)

1. Berikan prifasi untuk eliminasi urin
2. Gunakan kekuatan sugesti dengan aliran air untuk
memancing eliminasi
3. Stimulasi reflek kandung kencing dengan pemberian
kompres dingan pada abdomen atau dengan
mengalirkan air
4. Berikan waktu yang cukup untuk me-ngosongkan
kandung kencing (10 menit)
5. Gunakan manuver Crede jika diperlukan
6. Masukkan kateter urin jika diperlukan
7. Monitor intake dan output cairan
8. Monitor adanya distensi kandung kencing dengan
palpasi atau perkusi
9. Bantu toileting dengan jarak teratur jika
memungkinkan
10. Lakukan kateterisasi untuk residu, jika perlu
11. Lakukan kateterisasi secara intermiten jika perlu
12. Rujuk ke ahli urinary Continance jika perlu

Bladder Training

4. Inkontinensia usus b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Usus (0430)

dengan kerusakan saraf keperawatan selama .. x 24
1. Catat tanggal terakhir pasien b.a.b
motorik bawah jam saluran gantrointestinal
2. Monitor b.a.b pasien (frekuensi, konsistensi, volume,
Batasan Karakteristik pasien mampu membentuk warna)
massa feses dan
3. Monitor suara usus
mengevakuasi secara efektif4., Catat adanya peningkatan frekuensi bising usus
dengan criteria : 5. Monitor terhadap tanda dan gejala diare
6. Evaluasi terhadap incontinensia

Eliminasi usus (0501) 7. Ajarkan pasien tentang makanan yang dianjurkan

8.
Mampu mengontrol b.a.b. Evaluasi jenis obat yang menimbulkan efek samping

(050102) pada fungsi gastrointestinal

 Tidak terjadi diare (050111)

Bowel Training (0440)

1. Rencanakan program latihan dengan pasien
2. Konsul dengan dokter dalam pemakaian
suppositoria/laksatif
3. Ajarkan pasien dan keluarga prinsip-prinsip bowel
training
4. Anjurkan pasien tentang jemis makanan yang harus
diperbanyak
5. Berikan diit yang cukup sesuai jenis yang diperlukan
6. Pertahankan intake cairan yang adekuat
7. Pertahankan latihan fisik yang cukup
8. Jaga posisi pasien
9. Evaluasi status bowel secara teratur
10. Modifikasi program usus jika diperlukan
5. Resiko kerusakan integri- Setelah dilakukan tindakan Circulatory Care (4060)
tas kulit ,Faktor resiko : keperawatan selama x 24
1. Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (cek pulsasi
Perubahan sensasi jam perfusi jaringan perifer perifer, adanya udema, pengisian kapiler, warna kulit
pasien adekuat , dengan dan suhu ekstrimitas)
criteria : 2. Amati kulit dari munculnya perlukaan atau memar
akibat tekanan
3.
Perfusi jaringan : perifer Kaji adanya ketidaknyamanan datau nyeri local

(0407) 4. Rendahkan ekstrimitas untuk meningkatkan sirkulasi

Pengisian kapiler perifer arteri, jika tidak ada kontra indikasi

adekuat (040701) 5. Pasang stocking anti emboli, dilakukan perubahan 15-

Pulsasi perifer distal kuat 20 menit setiap 8 jam

(040702) 6. Naikkan anggota badan 20 derajat di atas level

Pulsasi proximal perifer kuat jantung untuk meningkatkan aliran balik vena jika tidak

(040703) ada kontra indikasi

Tingkat sensasi 7.
normal Rubah posisi pasien minimal tiap 2 jam jika tidak ada

(040706) kontra indikasi

Warna kulit normal (040707) 8. Gunakan matras/bed terapetik jika tersedia

Fungsi otot-otot intack 9. Lakukan aktif/pasif ROM selama bedrest

(040708) 10. Lakukan latihan pada pasien sesuai dengan

Kulit intack (040709) kemampuan

Suhu ekstrimitas 11. Anjurkan pasien untuk pencegahan vena stasis (tidak
hangat
(040710) menyilangkan lengan, meninggikan kaki tanpa

Udema perifer tidak terjadi menyangga lutut, dan latihan

(040712) 12. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk membuat
 Nyeri local ekstrimitas tidak naiknya viskositas darah
terjadi (040714) 13. Monitor status cairan tubuh (intake-output)

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktivitas dan tidurr

Mengatur Posisi (0840)

1. Atur posisi yang nyaman untuk pasien
Perawatan Kaki (1660)
Perawatan Kulit (3584)
Pressure Management (3500)

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul (2006). Nursing Intervention Classification (NIC). Jakarta : Mosby

An Affilate Of Elsefer
Ariani, Tutu April. 2012. Sistem Neurobehaviour. Jakarta : Salemba Medika
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8.
Jakarta : EGC
Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB
Lippincott company, Philadelpia.
Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien, EGC, Jakarta.