LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Asuhan Keperawatan pada Pasien Unstable Angina Pectoris

DISUSUN OLEH :
GIAN HAWARA
1541314075

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2017
A. DEFINISI
Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat
serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada
yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu
aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti (Anwar,Bahri,2009).
Angina pektoris tak stabil adalah suatu spektrum dari sindroma iskemik
miokard akut yang berada di antara angina pektoris stabil dan anfark miokard
akut. Terminologi ATS harus tercakup dalam kriteria penampilan klinis
sebagai berikut:
1. Angina pertama kali
Angina timbul pada saat aktifitas fisik. Baru pertama kali dialami
oleh penderita dalam priode 1 bulan terakhir
2. Angina progresif
Angina timbul saat aktifitas fisik yang berubah polanya dalam1
bulan terakhir, yaitu menjadi lebih sering, lebih berat, lebih lama,
timbul dengan pencetus yang lebih ringan dari biasanya dan tidak
hilang dengan cara yang biasa dilakukan. Penderita sebelumnya
menderitaangina pektoris stabil.
3. Angina waktu istirahat
Angina timbul tanpa didahului aktifitas fisik ataupun hal-hal yang
dapat menimbulkan peningkatan kebutuhan O2 miokard. Lama
angina sedikitnya 15 menit.
4. Angina sesudah IMA
Angina yang timbul dalam periode dini (1 bulan) setelah IMA.

Kriteria penampilan klinis tersebut dapat terjadi sendiri-sendiri atau

bersama-bersama tanpa adanya gejala IMA. Nekrosis miokard yang terjadi
pada IMA harus disingkirkan misalnya dengan pemeriksaanenzim serial dan
pencatatan EKG.

B. ETIOLOGI
Angina yang tidak stabil terjadi ketika pecahnya mendadak dari plak yang
menyebabkan akumulasi cepat trombosit di lokasi pecah dan peningkatan
mendadak dalam obstruksi aliran darah dalam arteri koroner. Akibatnya,
gejala angina tidak stabil terjadi tiba-tiba, sering kali dalam tak terduga atau
 tidak terduga. Gejala mungkin baru, lama, lebih berat, atau terjadi sedikit atau
tidak dengan angina.Angina tidak stabil merupakan suatu keadaan darurat
medis. Jadi jika angina tidak stabil terjadi, mencari perhatian medis segera
sangat penting.
Gejala angina pektoris tidak stabil pada dasarnya timbul karena iskemik
akut yang tidak menetap akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan dan
suplai O2 miokard. Angina dimulai ketika pasokan oksigen dan glukosa tidak
selaras dengan kebutuhan.Pasokan oksigen dan glukosa yang terus menerus
dari aliran darah ke miokardium adalah mutlak penting bagi kehidupan.Tanpa
mereka,jantung akan mengeluh dan biasanya pasien mengeluh nyeri.Dan jika
pasokan oksigen dan glukosa ke bagian tertentu dari miokardium tidak
dipulihkan dengan cepat,maka bagian otot itu akan mati. Nyerinya disebut
angina,dan kematian otot disebut infark atau dalam bahasa sehari-sehari
adalah serangan jantung.

C. MANIFESTASI KLINIS
Serangan angina tidak stabil bisa berlangsung antara 5 dan 20 menit.
Kadang-kadang gejala-gejala dapat 'datang dan pergi'. Rasa sakit yang terkait
dengan angina dapat bervariasi dari orang ke orang, dan orang-orang
membuat perbandingan yang berbeda untuk mengekspresikan rasa sakit yang
mereka rasakan.
Adapun gejala angina pekroris umumnya berupa angina untuk pertama
kali atau keluhan angina yang bertambah dari biasanya. Nyeri dada seperti
pada angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama.timbul pada waktu
istirahat,atau timbul karena aktivitas yang minimal.Nyeri dada dapat disertai
keluhan sesak napas,mual,sampai muntah.kadang-kadang disertai keringat
dingin.
Tanda khas angina pectoris tidak stabil adalah nyeri dada, lokasi dari nyeri
dada ini terletak di jantung di sebelah kiri pusat dada, tetapi nyeri jantung
tidak terbatas pada area ini. Nyeri ini terutama terjadi di belakang tulang dada
(di tengah dada) dan di sekitar area di atas putting kiri, tetapi bisa menyebar
ke bahu kiri, lalu ke setengah bagian kiri dari rahang bawah, menurun ke
lengan kiri sampai ke punggung, dan bahkan ke bagian atas perut.
Krakteristik yang khas dari nyeri dada akibat iskemik miokard adalah :
 1. Lokasinya biasanya di dada kiri kiri,di belakang dari tulang dada
atau sedikit di sebelah kiri dari tulang dada yang dapat menjalar
hingga ke leher, rahang, bahu kiri, hingga ke lengan dan jari manis
dan kelingking, punggung, atau pundak kiri.
2. Nyeri bersifat tumpul,seperti rasa tertindih/berat di dada, rasa
desakan yang kuat dari dalam atau dari baeah diafragma(sekat
antara rongga dada dan rongga perut), seperti diremas-remas atau
dada mau pecah, dan biasanya pada keadaan yang sangat berat
disertai keringat dingin dan sesak nafas serat perasaan takut mati.
Nyeri ini harus dibedakan dengan mulas atau perasaan seperti
tertusuk-tusuk pada dada, karena ini bukan angina pectoris. Nyeri
biasanya muncul setelah melakukan aktivitas, hilang dengan
istirahat, dan akibat stress emosional.
3. Nyeri yang pertama kali timbul biasanya agak nyata, dari beberapa
menit sampai kurang dari 20 menit. Nyeri angina berlangsung
cepat, kurang dari 5 menit. Yang khas dari nyeri dada angina
adalah serangan hilang dengan istirahat, penghilangan stimulus
emosional, atau dengan pemberian nitrat sublingual. Serangan
yang lebih lama menandakan adanya angina tidak stabil atau infark
miokard yang mengancam.

D. PATOFISOLOGI
Mekanisme timbulnya angina pektoris tidak stabil didasarkan pada
ketidakadekuatan supply oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan
karena kekauan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis
koroner).
Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas
bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan
ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan penyakit arteri koroner yang
paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat,
maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada
jantung yang sehat maka arteri koroner berdilatasi dan megalirkan lebih
 banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Namun apabila arteri koroner
mengalami kekakuan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat
berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen,
maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium.
Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi
sebagai respon terhadap respons terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat
ke sel-sel miocard di jantung. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke
punggung, rahang, dan daerah abdomen.
Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigen juga
akan meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang
sehat, maka arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih
banyak oksigen kepada jaringan. Akan tetapi jika terjadi kekakuan dan
penyempitan pembuluh darah seperti pada penderita arteosklerotik dan tidak
mampu berespon untuk berdilatasi terhadap peningkatan kebutuhan oksigen.
Terjadilah iskemi miocard, yang mana sel-sel miocard mulai menggunakan
glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya.
Proses pembentukan ini sangat tidak efisien dan menyebabkan
terbentuknya asalm laktat. Asam laktat kemudian menurunkan PH
Miocardium dan menyebabkan nyeri pada angina pectoris. Apabila kebutuhan
energy sel-sel jantung berkurang (istirahat, atau dengan pemberian obat)
suplay oksigen menjadi kembali adekuat dan sel-sel otot kembali melakukan
fosforilasi oksidatif membentuk energy melalui proses aerob. Dan proses ini
tidak menimbulkan asam laktat, sehingga nyeri angina mereda dan dengan
demikian dapat disimpulkan nyeri angina adalah nyeri yang berlangsung
singkat (Corwin, 2000)

E. FAKTO RESIKO
1. Dapat Diubah (dimodifikasi)
a. Diet (hiperlipidemia)
b. Rokok
c. Hipertensi
d. Stress
e. Obesitas
f. Kurang aktifitas
g. Diabetes Mellitus
h. Pemakaian kontrasepsi oral

2. Tidak dapat diubah

 a. Usia
b. Jenis Kelamin
c. Ras
d. Herediter
e. Kepribadian tipe A

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG; adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan
adanya iskemi akut. Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemi
atau NSTEMI. Perubahan gelombang ST dan T yang nonspesifik seperti
depresi sgemen ST kurang dari 0,5mm dan gelombang T negatif kurang
dari 2 mm tidak spesifik untuk iskemi, dan dapat disebabkan karena hal
lain. Pada unstable angina 4% EKGnya normal.
2. Exercise Test. Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan
menunjukkan tanda resiko tinggi perlu pemeriksaan exercise test dengan
alat treadmill. Bila hasilnya negatif, maka prognosis baik. Bila hasilnya
positif, lebih-lebih bila didapatkan depresi segmen ST yang dalam,
dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner untuk
menilai keadaan pembuluh koronernya apakah perlu tindakan
revaskularisasi, karena resiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dalam
waktu mendatang cukup besar.
3. Ekokardiografi. Tidak memberikan data untuk diagnosis unstable angina
secara langsung. Tapi bila tampak adanya gangguan faal ventrikel kiri,
mitral insufisiensi dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung
menandakan prognosis kurang baik.
4. Pemeriksaan Laboratorium. Dianggap ada mionekrosis bila troponin T
atau I positif sampai dalam 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2
minggu. Resiko kematian bertambah dengan tingkat kenaikan troponin.
Kenaikan CRP dalam SKA berhubungan dengan mortalitas jangka
panjang.

G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
a. Golongan nitrat
 Mekanisme kerja nitrogliserin sebagai dilatasi vena perifer dan
pembuluh darah koroner, efeknya langsung terhadap relaksasi
otot polos vaskuler.
b. Ca- Antagonis
Memperbaiki spasme koroner dengan menghambat tonus
vasometer pembuluh darah arteri koroner (terutama pada angina
Prinzmetal).
c. Beta Bloker
Menghambat sistem adrenergenik terhadap miokard yang
menyebabkan kronotropik dan inotropik positif.

2. Penatalaksanaan Pembedahan
1) Angioplasti koroner transluminal perkutan(PTCA) usaha untuk
memperbaiki aliran darah arteri koroner dengan memecah plak atau
ateroma yang telah tertimbun dan mengganggu aliran darah ke jantung.
2) Revaskularisasi arteri koroner dilakukan dibawah anestesi umum
3. Penatalaksanaan Diet
a. Porsi kecil tapi sering
b. Tingkatkan serat dan cairan yang cukup
c. Batasi lemk jenuh, Kolesterol dan sodium sesuai kondisi pasien
d. Batasi kafein
e. Kontrol kalori jika obesotas,sesuai umur dan jenis kelamin.
f. Jika kadar homocysteine tinggi,tambahkan sumber asam folat,vit
B6 dan B12 serta ribovlafin.

4. Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri kronis
b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kurangnya curah
jantung.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
UNSTABLE ANGINA PECTORIS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Meliputi Nama, Umur, Agama, Pekerjaan, Alamat, No reg , Diagnosa medik, dan
Identitias penanggung jawab.

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Tidak terjadi sumbatan pada jalan nafas klien

b. Breathing :

Pernapasan 24 x/mnt, pergerakan dada simetris, bunyi napas vesikuler,SaO2 90%,

tidak menggunakan otot bantu napas, sesak setelah aktivitas

c. Circulation :

Nadi 99 x/menit reguler, Konjungtiva tidak anemis,tidak terjadi sianosis, akral

hangat

c. Dissability :

Nyeri dirasakan tiba-tiba, dirasakan memberat bila aktivitas, durasi lebih dari 20
menit, dirasakan dari dada kiri menyebar ke tangan sebelah kiri, mengeluh susah
berjalan, merasa lemah/lelah terutama setelah aktivitas, kesulitan berpindah tempat

d. Exposure :
Ada atau tidak adanya trauma, luka lecet atau lesi.

3. PENGKAJIAN SEKUNDER

1) Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa terjadi pada pasien dengan angina tidak
stabil yaitu Nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke
leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri
yangdirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih
berat,serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pada riwayat kesehatan sekarang keluhan yang dirasakan oleh pasien
sesuai dengan gejala-gejala pada pada pasien dengan angina tidak stabil
yaitu nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher,
daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang dirasakan
tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat, erta dapat
terjadi dengan atau tanpa aktivitas. biasanya disertai sesak nafas,
perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dan dizzines.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, Atherosklerosis,
Insufisiensi aorta, Spasmus arteri koroner, dan Anemia berat
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mempunyai penyakit hipertensi dan arteri korone
Pemeriksaan keadaan umum

Tingkat kesadaran

Eye Motorik Verbal total

4 6 5 15
Status kesadaran

Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma

mentis

Pemeriksaan fisik

Kepala Kepala dan rambut :

Inspeksi : bentuk normochepalic, simetris bulat

lonjong, ekspresi wajah meringis

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada

nyeri tekan

Telinga :

Inspeksi : tidak ada benda asing, kebersihan

kurang

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan

Mata :

Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

kanan/kiri,

tidak ada icterus, ada refleks cahaya

hidung :

Inspeksi : Tidak ada obstruksi, bila sesak

pernapasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada kelainan/tidak ada krepitasi

pada tulang hidung

Mulut :
 Inspeksi : Tidak ada stomatitis, gigi tidak lengkap
lagi, tidak ada

kelainan pada lidah

Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : Peningkatan JVP tidak ada, tidak teraba

adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan
kelenjar tyroid

Dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada

penonjolan, tidak tampak gerakan iktus kordis

Palpasi : Denyut batas jantung ics 2 sternal kiri

dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 axilla anterior kiri. Tidak ada
peningkatan kekuatan denyutan (meningkat bila
curah jantung besar, hipertrofi jantung)

Perkusi : Dullness.

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.

Paru-paru Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama ireguler,

tidak ada retraksi suprasternal

Palpasi : Vokal fremitus kuat dan simetris

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : Dyspnea, Bronchovesikuler, Whezing

terdengar pada kedua paru, tidak ada ronchi.

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya

distensi atau penggunaan pernapasan otot perut

Auskultasi : Terdengar bising usus, 16 x/menit

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada

nyeri tekan
 Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Genetalia Inspeksi : ukuran skrotum kiri kanan sama, tidak

ada lesi, tidak teraba adanya masadan
pembengkakkan, letak muara eksternal ditengah
gland penis, tidak mengeluarkan cairan
abnormal(sekret) dari muara.

Ekstremitas Ekstremitas Atas

Ada kontraksi 5 5

5 5

ekstremitas Bawah

tidakada oedema

Integumen Inspeksi : warna agak kehitaman, mudah

berkeringat , tidak ada lesi Palpasi : teraba hangat,
turgor baik.

Status eliminasi

1) Urin

Frekuensi Warna Retensi inkontinensia

bak

5 kali Kekuningan, Tidak ada Tidak ada

jernih

2) Fekal

Frekuensi BAB Warna konsistensi

1 x sehari Kuning Lembek

Status nutrisi dan cairan

1) BB : 60 kg

2) Asupan nutrisi
Jumlah porsi Jumah buah

porsi Klien makan roti

3) Cairan

Intake Output Balance cairan

Infus : 1500 Iwl : 900 + 100

Obat injeksi 100 Urine : 1700

Minum+makan 1100 cc

Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorum

Pemeriksaan Nilai normal Satuan

Kimia klinik

CKMB 7-25 v/l 22

Troponin T

< 50 kecil Mg/ml

kemungkinan

50-100
kemungkinan

100-2000 besar
kemungkinan

Urinalisa

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan

Reduksi
bilirirubin

BJ

Darah samar

2) Hasil EKG

Kesan : T invertit = kemungkinan besar UAP

Therapy

No Jenis therapy indikasi

Infus Nacl 10 tetes/menit Pemenuhan kebutuhan cairan dan

elektrolit

FiO2 3liter/menit Pemenuhan kebutuhan oksigenasi

O2 ke jaringan

ISDN 5mg/8jam Pencegahan dan pengobatan

Angina pectoris dan rasa nyeri

VACLO 1x1 Mengurangi terjadinya

aterosklerosis

ASPILET 1x1 Pencegahan primer penyakit

kardiovaskuler dan pencegahan
sekunder infark miokard

Laxadine syrup 3x1 Untuk kondisi konstipasi/ susah

buang air besar

Ranitidine 2x1 Anti emetik dan dispepsia

Arixta 2,5mg/0,5ml Pencegahan tromboembolitik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas bd Hiperventilasi, Kecemasan.

2. Penurunan cardiac out put bd Gangguan stroke volume (preload, afterload,

kontraktilitas)

3. Nyeri akut bd Agen injuri (fisik)

4. Intoleransi aktivitas b/d fatigue

5. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil (NIC)
(NOC)
1 Pola nafas Setelah dilakukan askep NIC
tidak efektif selama 3x24 jam pola Airway Management :
b/d nafas klien menjadi1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
hiperventilasi efektif, dengan kriteria : atau jaw thrust bila perlu
, kecemasan - mendemonstrasikan2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
batuk efektif dan suara ventilasi
nafas yang bersih, tidak3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
ada sianosis dan jalan nafas buatan
dyspneu (mampu4. Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan sputum,5. Lakukan fisioterapi dada
mampu bernafas6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
dengan mudah, tidak7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
ada pursed lips) tambahan
- Menunjukkan jalan8. Lakukan suction pada mayo
nafas yang paten (klien9. Berikan bronkodilator bila perlu
tidak merasa tercekik,10.Berikan pelembab udara
irama nafas, frekuensi11.Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pernafasan dalam keseimbangan
rentang normal, tidak12.Monitor espirasi dan status O2
ada suara nafas Respiratory Monitoring
abnormal) 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan
- Tanda tanda vital usaha espirasi
dalam rentang normal 2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 3. Monitor suara nafas seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi atau suara
tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
nafas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasil
2 Penurunan Setelah dilakukan NIC
cardiac output asuhan keperawatan Cardiac Care
b/d gangguan selama 3x 24 jam klien1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
stroke tidak mengalami lokasi, durasi)
volume penurunan cardiac2. Catat adanya disritmia jantung
(preload, output, dengan kriteria :3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
afterload, - Tanda vital dalam cardiac output
kontraktilitas) rentang normal (TD,4. Monitor status kardiovaskuler
Nadi, RR) 5. Monitor status pernafasan yang menandakan
- Dapat mentoleransi gagal jantung
aktivitas, tidak ada6. Monitor abdomen sebagai indikator
kelelahan penurunan perfusi
- Tidak ada edema7. Monitor balance cairan
paru, perifer, dan tidak8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
ada asites 9. Monitor respon klien terhadap efek
- Tidak ada penurunan pengobatan anti aritmia
kesadaran 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11.Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu,
dan ortopneu
13. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor vital sign saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monotor adanya pulsus alterans
 9. Monitor jumlah dan irama jantung
10.Monitor bunyi jantung
11.Monitor frekuensi dan irama pernafasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernafasan abnormal
14. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dan perubahan vital
sign
3 Nyeri akut Setelah dilakukan NIC
b/d agen asuhan keperawatan Pain Management
injuri fisik selama 3x 24 janm1. Lakukan pengkajian nyeri secara
nyeriklien berkurang, komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria : frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi)
- Mampu mengontrol2. Observasi reaksi non verbal dari
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu3. Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk
menggunakan teknik mengetahui pengalaman nyeri klien
nonfarmakologi untuk Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
mengurangi nyeri) 5. Kontrol lingkungan yang dapat
- Melaporkan bahwa mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
nyeri berkurang dengan pencahayaan, kebisingan
menggunakan 6. Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi
managemen nyeri 7. Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri
- Mampu mengenali8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri (skala, intensitas,9. Anjurkan klien untuk beristirahat
frekuensi, dan tanda 10. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan
nyeri tindakan nyeri tidak berhasil
- Menyatakan rasa Analgetic Administration
nyaman setelah nyeri1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
berkurang dan frekuensi
- Tanda vital dalamCek riwayat alegi
rentang normal 3. Monitor vital sign sebelumdan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
4. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala (efak samping)

4 Intoleransi Setelah dilakukan NIC

aktivitas b/d asuhan keperawatan Energy Management
fatigue selama 3x 24 jam klien1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
tidak mengalami melakukan aktivitas
intoleransi aktivitas,2. Dorong pasiem untuk mengungkapkan
dengan kriteria : perasaan terhadap keterbatasan
- Berpartisipasi dalam3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
 aktivitas fisik tanpa kelelahan
disertai peningkatan4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
tekanan darah, Nadi, adekuat
dan RR 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
- Mampu melakukan dan emosi secara berlebihan
aktivitas sehari hari6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
secara mandiri aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang
tepat.
2. Bantu pasienuntuk mengidentivikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas yang
disukai
7. Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentivikasi kekurangan dalam
beraktivitas
5 Kurang Setelah dilakukan NIC
pengetahuan asuhan keperawatan Teaching : disease Process
tentang selama 3 x 24 jam1. Berikan penilaian tentang tingkat
penyakit b/d pengetahuan klien pengetahuan pasien tentang proses penyakit
kurangnya bertambah tentang yang spesifik
informasi penyakit, dengan2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit, dengan
kriteria : cara yang tepat
- Pasien dan keluarga3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
menyatakan muncul pada penyakit
pemahamannya tentang4. Gambarkan proses penyakit
penyakit, kondisi,5. Identivikasi kemungkinan penyebab
prognosis dan program6. Sediakan informasi pada pasien tentang
pengobatan kondisi, dengan cara yang tepat
- Pasien dan keluarga7. Hindari harapan kosong
mampu melaksanakan8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
prosedur yang kemajuan pasien
dijelaskan secara benar 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
- Pasien dan keluarga mungkin diperlukan untuk mencegah
menjelaskan kembali komplikasi dimasa yang akan datang atau
apa yang dijelaskan pengontrolan penyakit
 perawat 10. Diskusikan pilihan terapi dan penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
12.

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul (2006). Nursing Intervention Classification (NIC). Jakarta : Mosby

An Affilate Of Elsefer
Baradero, Marry. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Kardiovaskuler. Jakarta: EGC
Bruner and Suddart,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,volume
1,EGC,1997,Jakarta.
Corwin, Elizabeth. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Doenges,Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC
Gray,Huon H,dkk.2005.Lecture Notes Kardiologi.Jakarta: Erlangga
IOWA,Outcomes Project,Nursing Outcomes Classification[NOC],edisi
2,2000,Mosby.
Ralph dan Rosenberg,Nursing Diagnosis:Definition And Classification 2005-
2006,Philadelpia.
Smith,Tom.2007.Hati-Hati dengan Nyeri Dada(Angina).Jakarta:Archan
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC