MAKALAH SEMINAR KASUS Kel 7

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
MAKALAH SEMINAR KASUS
LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
Asuhan Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah I pada Pasien Tn.W Dengan Kasus
Gastroeteritis di Ruang Safa RSHD Kota Bengkulu Tahun 2023
Disusun Oleh Kelompok 7 :
Detria Sholina Putri P05120321009

Ega Mawarni P05120321061
Harja Junialdi P05120321067
Meta Anggraini P05120321027
Muhammad Fachri P05120321028
Nuraini Sayekti P05120321080
Tamara Dwi Puspita P05120321044
Tasya Ghinantie Pabri P05120321093
Pembimbing Akademik
Ns. Hendri Heriyanto, S. Kep., M. Kep
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022/2023
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,karena berkat rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Seminar Kasus dengan judul
“Asuhan Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah I pada Pasien Ny. / Tn. Dengan Kasus
Gastroeteritis di Ruang Safa RSHD Kota Bengkulu Tahun 2023”.
Penyusunan Makalah Laporan Seminar ini penulis mendapatkan bimbingan dan bantuan
baik materi maupun nasihat dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
Seminar Kasus tepat pada waktunya. Oleh karena itu,penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ns. Hendri Heriyanto, S.Kep., M.Kep Selaku dosen pembimbing PKK mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah I yang telah memberikan bimbingan dan arahannya kepada
kami.
2. Ns. Irhan, S.Kep selaku CI ruangan Safa sekaligus pembimbing lahan dalam penyusunan
laporan seminar ini yang telah meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, arahan,
dan masukan sehingga laporan seminar ini bisa terselesaikan dengan baik.
3. Seluruh CI dan Senior Ruangan Safa serta Staf kepegawaian Di Rumah Sakit RSHD
Bengkulu.
4. Seluruh mahasiswa - mahasiswi Prodi D4 Keperawatan Bengkulu Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes yang sedang Praktek Klinik Keperawatan.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam menyusun makalah laporan seminar ini
masih banyak terdapat kekeliruan dan kekhilafan baik dari segi penulisan maupun penyusunandan
metedologi. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan bimbingan dari berbagai pihak agar
penulis dapat berkarya lebih baik dan optimal lagi di masa yang akan datang.
Penulis berharap semoga laporan seminar yang telah penulis susun ini dapat bermanfaat
bagi semua pihak serta dapat membawa prubahan positif terutama bagi penulis sendiri dan
mahasiswa lain yang sedang praktik klinik keperawatan di RSHD Kota Bengkulu.
Bengkulu, 30 Juni 2023
Penyusun
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gastroenteristis akut diartikan sebagai kondisi dimana seseorang mengeluarkan feses cair
lebih dari tiga kali dalam sehari (WHO, 2013). Gastroenteritis diakibatkan oleh gangguan
penyerapan makanan yang terjadi karena adanya infeksi atau peradangan pada dinding
lambung dan usus, ditandai dengan: mual; muntah; feses lembek dan cair; haus yang
berkelanjutan; meriang; pusing; nafsu makan menurun; dan sakit perut. Kondisi tersebut
mengakibatkan makanan tidak dapat diserap sempurna oleh jonjot usus dan organ pencernaan
tidak bekerja dengan baik, jadi zatzat air dan kandungan yang terlarut didalamnya keluar
bersama tinja. Karena terjadi pengeluaran cairan yang berlebihan maka menyebabkan
kekurangan volume cairan di dalam tubuh (dehidrasi). (Kurniawan, 2016).
Gastroenteristis diakibatkan oleh banyak faktor, salah satunya adalah kebersihan

lingkungan yang kurang baik, sanitasi dan kebersihan yang buruk, serta air minum yang tidak
aman atau ketersediaan air bersih yang kurang dapat memicu terjadinya gastroenteritis;
keadaan sosial ekonomi juga dapat menjadi penyebab terjadinya gastroenteristis, karena
semakin rendah tingkat pendapatan seseorang, maka semakin menurun juga tingkat
kesehatannya, sehingga banyak yang tidak memperhatikan kebersihan makanan yang
dikonsumsi; gastroenteritis juga bisa diakibatkan karena infeksi virus yaitu rotavirus dan
norovirus, golongan virus tersebut sangat mudah menular dari satu individu ke ibdividu yang
lainnya, penularannya melalui peralatan makan atau mengkonsumsi minuman dan makanan
yang terdapat virus tersebut; intoleransi laktosa, merupakan gangguan sistem pencernaan yang
terjadi ketika tubuh tidak mampu memecah gula alami tersebut, ketika gangguan pencernaan
ini terjadi, laktosa yang tidak bias dicerna akan masuk kedalam usus besar kemudian bakteri
yang ada di usus besar akan bertemu dengan laktosa sehingga dapat mengakibatkan terjadinya
gastroenteritis.
Selain itu, gastroenteristis diakibatkan oleh makanan tidak sehat atau makanan yang
diolah dengan cara yang kurang higienis, lalu terinfeksi oleh bakteri penyebab gastroenteristis
seperti Salmonella, Shigella dan Campylobacter jejuni (purwaningdyah, 2015). Gangguan
osmotic dapat mengakibatkan gastroenteritis karena zat makanan tidak dapat diserap secara
sempurna oleh tubuh sehingga mengakibatkan tekanan pada usus meninggi, dan usus yang
berisi kebanyakan akan merangsang untuk mengeluarkan feses lalu terjadi gastroenteritis.
Perawat mempunyai andil yang penting saat memberikan asuhan keperawatan dengan
melaksanakan pengkajian aspek biopsiko-sosio-spiritual. Asuhan keperawatan dapat
mencegah gangguan serta komplikasi pada pasien dengan kasus gastroenteritis. Menurut
fenomena serta data ini memunculkan penulis tertarik guna memahami serta mengetahui
bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. / Tn. dengan kasus Gastroentritis di di Ruang Safa
RSHD Kota Bengkulu Tahun 2023
A. Rumusan Masalah
Bagaimana asuha keperawatan pada pasien dengan kasus Gastroenteritis di Ruang Safa
RSHD Kota Bengkulu 2023?
Tujuan Pembahasan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memahami gambaran asuhan keperawatan pada pasien dengan
kasus Gastroenteritis.
2. Tujuan Khusus
a) Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan kasus Gastroenteritis.
b) Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan kasus Gastroenteritis.
c) Mampu menyusun perencanaan keperawatan pada pasien dengan kasus
Gastroenteritis.
d) Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien dengan kasus
Gastroenteritis.
e) Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan kasus Gastroenteritis.
B. Manfaat Pembahasan
1. Bagi Perawat
Meningkatkan pengetahuan dan wawasan perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan kasus Gastroenteritis dengan tindakan keperawatan yang
komperehensif menjadi efektif.
2. Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai sumber informasi dan referensi dalam pemberian materi tentang Gastroenteritis.
Dan menjadi referensi tingkatan selanjutnya dalam membuat laporan pendahuluan pada
jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu
3. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam meningkatkan pemberian asuhan keperawatan terkait
dengan Gastroenteritis. Dan dapat digunakan sebagai standar operasional prosedur dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus Gastroenteritis.
4. Bagi Pasien dan Keluarga
Memberikan pengetahuan dan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan
pencegahan untuk mengurangi terjadinya Gastroenteritis pada klien. Sehingga perawat,
klien, dan keluarga bisa bekerja sama untuk mengurangi dampak yang akan terjadi.
BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Menurut WHO, Gastroenteristis akut diartikan sebagai kondisi individu mengalami
mencret atau mengeluarkan tinja cair lebih dari tiga kali dalam sehari atau bahkan
lebih(WHO, 2013).
Gastroenteristis dikibatkan oleh banyak faktor, diantaranya karena kurang

memadainya kesehatan suatu lingkungan, gizi yang kurang baik. Selain itu,
gastroenteristis bisa terjadi karena makanan yang kurang ataupun makanan yang diolah
dengan cara yang tidak higienis dan terkontaminasi bakteri penyebab gastroenteritis.
(purwaningdyah, 2015).
Ikatan Dokter Indonesia (IDI, 2017) mendefinisikan gastroenteritis sebagai

peradangan mukosa lambung dan usus halus dengan gejala buang air besar encer (diare)
lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 24 jam. Selain itu, penyakit ini dapat ditandai dengan
gejala penyerta seperti mual, muntah, mulas, nyeri abdominal, demam, tenesmus, dan
gejala- gejala dehidrasi. Prawati & Haqi (2019) menyatakan bahwa diare adalah penyakit
yang ditandai dengan berubahnya bentuk tinja dengan intensitas buang air besar secara
berlebihan lebih dari 3 kali dalam kurun waktu satu hari.
Gastroenteritis akut (GEA) merupakan suatu perubahan konsistensi tinja atau feses
yang terjadi secara tiba-tiba akibat kandungan air di dalamnya melebihi normal
(10/ml/KgBB/hari) dengan frekuensi defikasi yang meningkat lebih dari 3 kali dalam 24
jam dan berlangsung kurang dari 14 hari (Tanto et al., 2018).
Sudoyo et al. (2017) juga berpendapat bahwa yang dimaksud dengan gastroenteritis
akut adalah diare dengan onset yang mendadak di mana frekuensinya lebih dari 3 kali
dalam sehari yang disertai dengan muntah dan biasanya berlangsung kurang dari 14 hari.
2. Etiologi
Menurut Mutaqqin & Sari (2013), penyebab dari gastroenteritis sangat beragam
berikut ini akan membahas tentang penyebab dan patologi dari gastroenteritis.
a. Infeksi Virus
Infeksi virus berkisar 50-70% dari kejadian gastroenteritis. Rotavirus merupakan
penyebab utama gastroenteritis viral, biasnya muncul pada musim dingin. Cara
transmisi melalui rute fecal-oral, manusia ke manusia, air dan makanan yang
terkontaminasi. Masa inkubasi 12-48 jam dengan gejala awal mual, diare, muntah,
nyeri kepala, dan hipertermi. Agen virus lainnya yang juga menyebabkan
gastroenteritis viral, meliputi Caliciviruses, Rotavirus, Adenovirus, Parvovirus,
Astrovirus, Coronavirus, Pestivirus, dan Torovirus.
b. Infeksi bakteri
Infeksi bakteri berkisar 15-20% dari kejadian gastroenteritis. Infeksi bakteri ditandai
dengan adanya hematokezia atau adanya mukus di dalam tinja. Berbagai agen bakteri
yang masuk ke saluran gastrointestinal dapat memberikan respon peradangan. Pada
kondisi di Indonesia dengan hygiene dan sanitasi yang kurang memudahkan terjadinya
penularan. Persedian air bersih yang kurang dan tidak mencuci tangan sebelum makan
meningkatkan transmisi bakteri. Bakteri yang menyebabkan gastroenteritis, meliputi
Shigella, Salmonella, C. jejuni, Yersinia enterocolitica, E. coli, V. cholera,
Aeromonas, dan Clostridium perfringens.
c. Infeksi parasit
Infeksi parasit berkisar 10-15% dari kejadian gastroenteritis. Berbagai agen parasit
dapat menginvasi saluran gastrointestinal dan memberikan respon peradangan dengan
manifestasi diare, mual, dan muntah. Agen parasit tersebut meliputi Giardia,
Amebiasis, Cryptosporidium, dan Cyclospora.
d. Defisiensi Imunoglobulin A Fungsi dari Imunoglobulin A adalah mencegah
melekatnya mikroorganisme dan antigen pada epitel usus sehingga bakteri tidak dapat
berkembangbiak. Apabila terjadi defisiensi Ig A maka mikroorganisme dapat masuk
ke dalam usus dan berkembangbiak di dalamnya kemudian mengeluarkan toksin,
dimana akibat dari toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya menimbulkan
diare (Suraatmaja, 2015).
3. Klasifikasi
Wong (2009) sebagaimana dikutip Kriswantoro (2021) mengklasifikasikan

gastroenteritis sebagai berikut:
a. Gastroenteritis akut, yaitu kondisi peningkatan serta perubahan yang terjadi secara
tiba-tiba pada frekuensi defikasi di mana biasanya disebabkan oleh agen infeksius
dalam traktus GI. Kondisi ini menyertai infeksi saluran nafas atas atau infeksi saluran
kemih. Gastroenteritis akut ini biasanya berlangsung kurang dari 14 hari danumumnya
sembuh dengan sendirinya.
b. Gastroenteritis kronis, yaitu kondisi meningkatnya frekuensi defikassi dan kandungan
air dalam feses dengan durasi sakit lebih dari 14 hari.
4. Patofisiologi
Hidayat (2014) sebagaimana dikutip Mujassaroh (2019) mengatakan bahwa proses

terjadinya gastroenteritis kemungkinan disebabkan oleh sejumlah faktor: Pertama, faktor
infeksi. Proses terjadinya penyakit gastroenteritis melalui faktor ini berawal dari adanya
mikoroorganisme atau kuman yang masuk ke dalam saluran pencernaan. Kemudian
mikroorganisme tersebut bekembang di dalam usus serta merusak sel mukosa usus yang
pada akhirnya bisa menurunkan daerah permukaan usus itu sendiri. Selanjutnya, terjadi
perubahan kapasitas usus yang bisa mengakibakan gangguan fungsi usus dalam absorbs
cairan dan elektrolit. Bisa juga dikatakan bahwa adanya toksin bakteri bisa menyebaban
sistem tansport aktif di dalam usus, sehingga sel mukosa mengalami iritasi yang kemudian
sekresi cairan dan elektrolit akan meningkat. Kedua, faktor malabsorsi. Kegagalan dalam
melakukan absorsi mengakibatkan tekanan osmotik meningkat, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus,
sehingga terjadilah gastroenteritis. Ketiga, faktor makanan. Hal ini bisa terjadi jika toksik
yang ada tidak bisa atau tidak mampu disrap dengan baik, sehingga terjadi peningkatan
perisaltik usus yang mengakibakan penurunan kesempatan untuk menyerap makanan yang
kemudian menyebabkan gastroenteritis.
Selanjutnya, respon patologis yang penting dari kejadian gastroenteritis dengan gejala
diare berat adalah dehidrasi. Lebih lanjut, dehidrasi berat yang tidak ditangani dapat
mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik. Syok dalam konteks ini maksudnya kondisi
yang disebabkan oleh defisiensi sirkulasi sebagai akibat dari disparittas atau
ketidakseimbangan antara volume darah dan ruang vaskuar. Disparitas yang terjadi pada
gastroenteritis disebabkan oleh volume darah yang kurang sebagai akibat dari
permiabilitas yang bertambah secara menyeluruh. Maka kemudian darah keluar melalui
pembbuluh- pembuluh dan masuk ke dalam jaringan yang pada akhirnya bisa
mengakibatkan pengantalan darah (Muttaqin, 2017).
5. WOC
6. Manifestasi Klinis
Infeksi yang terjadi pada usus menyebabkan gejala gastrointestinal serta gejala lain
apabila terjadi komplikasi ekstra-intestinal, termasuk manifestasi neurologik. Gejala
gastrointestinal bisa berupa gastroenteritis akut, kram perut, mual dan muntah. Sedangkan
manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita gastroenteritis
akut cair mengeluarkan feses atau tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida,
dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bisa bertambah apabila ada muntah dan
keilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini menyebabkan dehidrasi, asidosis
metaboli dan hipovolemia (Parera, 2019).
Dehidrasi merupakan kondisi paling berbahaya oleh karena bisa menyabkan

hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian apabila tidak diobati secara tepat.
Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma bisa berupa dehidrasi isotonik, hipertonik
atau hipotonik. Derajat dehidrasi bisa berupa ringan, sedang, bahkan berat (Jufrie et al.,
2017)
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2021), tanda dan gejala diare pada anak adalah
sebagai berikut:
a. Diare akut
1) Diare dehidrasi berat: letargi/tidak sadar, mata cekung, tidak bisa minum/malas
minum, cubitan kulit perut kembali sangat lambat.
2) Diare dehidrasi ringan/sedang: gelisah, rewel, mudah marah, mata cekung, cubitan
kulit perut kembali lambat, selalu ingin minum/ada rasa haus.
3) Diare tanpa dehidrasi: keadaan umum baik dan sadar, mata tidak cekung, tidak ada
rasa haus berlebih, turgor kulit normal.
b. Diare persisten atau kronis dengan dehidrasi/tanpa dehidrasi
c. Diare disentri: ada darah dalam tinja
7. Komplikasi
Komplikasi gastroenteritis menurut Suryadi (2016) adalah sebagai berikut:
a. Kekurangan volume cairan (ringan, sedang, dan berat)
b. Cardic dysrhythimias akibat hypokalemia dan hipokalsemia
c. Demam 4) Asidosis metabolik
d. Hipokalemia ( ditandai dengan kelemahan otot, bradikardi, perubahan elektro
kardiogram)
e. Hipokalsemia
f. Intoleransi laktosa
g. Kejang
h. Muntah
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan tinja
1) Makroskopis: fesenya yang keluar berjumlah 250mg dalam kurun waktu sehari.
2) Mikroskopis: natrium didalam feses normalnya 56-105 mEq/l.
b. Kandungan PH dengan kandungan gula didalam feses dengan kertas lakmus dan labed
klining test dapat dikatakan terjadi intoleransi gula
1) PH yang normal < 6.
2) Gula tinja, jika hasilnya normal tidak akan terdapat kadar gula didalam tinja.
c. Pemeriksaan ketidak seimbangan asam dan basa didalam darah, ltepatnya dilakukan
dengan menggunaakan pemeriksaan gas darah. Bila terjadi alkaliosis metabolic
ataupun asidosis respiratory maka kandungan CO2 banyak sekali daripada kandungan
O2, dan bila terjadi asidosis metabolic alkalosis respiratory akan memiliki kandungan
CO2 lebih sedikit dibandingkan dengan O2.
d. Pemeriksaan kandungan urine dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
1) Urin normalnya 20sampai 40 mg/dl. Jika menunjukkan adanya kadar urine
peningkatan, berarti terjadi dehidrasi.
2) Kreatinin normalnya 0,5 sampai 1,5 mg/dl. Jika terjadi peningkatan kadar kreatinin
berarti terjadi penurunan pada fungsi dari organ ginjal.
e. Pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan darah lengkap meliputi pemeriksaan
elektroda serum, kreatinin. Haemoglobin, dan haematocrit.
f. Duodenum intubation. Berguna untuk mengetahui jumlah kuman yang ada pada
gastroenteritis. Penyebab yang biasa dijumpai bukanlah mikroba yang berjenis tunggal
shigela, crypto sporodium dan E. colienterogregatif dan lain-lain. Hasil dari
pemeriksaan duodenum intubation berupa positif tiga yang menunjukkan adanya tiga
kuman atau bakteri yang dapat menyebabkan gastroenteristi
9. Penatalaksanaan
Kemenkes (2011) menyatakan ada program lima langkah untuk menuntaskan
gastroenteritis akut pada anak-balita, antara lain:
a. Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah.

Oralit merupakan campuran garam elektrolit, seperti natrium klorida (NaCl), kalium
klorida (KCl), dan trisodium sitrat hidrat, serta glukosa anhidrat. Oralit diberikan
untuk mengganti cairan dan elektrolitdalam tubuh yang terbuang saat diare. Walaupun
air sangat penting untuk mencegah dehidrasi, air minum tidak mengandung garam
elektrolit yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan elektrolit dalam
tubuh sehingga lebih diutamakan oralit. Campuran glukosa dan garam yang
terkandung dalam oralit dapat diserap dengan baik oleh usus penderita diare.
b. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
Zinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang penting untuk kesehatan dan
pertumbuhan anak. Zinc yang ada dalam tubuh akan menurun dalam jumlah besar
ketika anak mengalami diare. Untuk menggantikan zinc yang hilang selama diare,
anak dapat diberikan zinc yang akan membantu penyembuhan diare serta menjaga
agar anak tetap sehat. Zinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang penting untuk
kesehatan dan pertumbuhan anak. Zinc yang ada dalam tubuh akan menurun dalam
jumlah besar ketika anak mengalami diare.
c. Pemberian Makanan
Memberikan makanan selama diare kepada balita (usia 6 bulan ke atas) penderita diare
akan membantu anak tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat
badan. Sering sekali balita yang terkena diare jika tidak diberikan asupan makanan
yang sesuai umur dan bergiziakan menyebabkan anak kurang gizi. Bila anak kurang
gizi akan meningkatkan risiko anak terkena diare kembali.
d. Antibiotik Selektif
Antibiotik hanya diberikan jika ada indikasi, seperti diare berdarah atau diare karena
kolera, atau diare dengan disertai penyakit lain. Efek samping dari penggunaan
antibiotik yang tidak rasional adalah timbulnyagangguan fungsi ginjal, hati dan diare
yang disebabkan olehantibiotik.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Meliputi nama klien, no RM, jenis kelamin, usia/tanggal lahir, status perkawinan,
agama, suku bangsa, Pendidikan, Bahasa yang digunakan, pekerjaan serta alamat
klien.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering terjadi pada pasien gastroenteritis yaitu: mual, muntah,
dan nyeri perut serta diare.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, dan diare.
2) Feses cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah.
3) Anus dan sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi.
4) Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan sesudah diare.
5) Apabila klien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi
mulai tampak.
6) Diuresis terjadi oliguria.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat kesehatan yang lalu, seperti riwayat sebelumnya misalnya gastroenteritis
akut, riwayat penggunaan obat-obatan. Riwayat penyakit yang terjadi sebelum,
selama, atau setelah GE. Informasi diperlukan untuk melihat tanda dan gejala infeksi
lain yang menyebabkan GE.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu dikaji apakah keluarga ada yang pernah atau sedang menderita gastroenteritis
f. Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1) Oksigenisasi
Biasanya pada pasien GE tidak mengalami gangguan oksigenisasi.
2) Sirkulasi
Biasanya pada pasien GE tidak mengalami gangguan sirkulasi.
3) Nutrisi dan Cairan
Biasanya pada pasien GE nafsu makan menurun dan perasaan haus. Pada pasien
yang GE tanpa dehidrasi tidak merasa haus (minum biasa). Pada dehidrasi
ringan/sedang pasen merasa haus dan ingin minum banyak. Sedangkan pada
dehidrasi berat, sudah malas minum atau tidak mau minum.
4) Eliminasi
 BAB
Pada pasien GE akan mengalami tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau
lendir dan darah. Warna tinja berubah menjadi kehijauan karena bercampur
empedu.
 BAK
Biasanya pada pasien yang sudah terjadi dehidrasi makan akan mengalami
oliguri (kurang 1 ml/kg/BB/jam).
5) AKtivitas dan Istirahat
BIasanya pada pasien dengan GE mengalami nyeri di area abdomen yang akan
menmpengaruhi kualitas dan kuantitas tidur pasien.
6) Neurosensori
Biasanya pada pasien GE akan mengalami mual muntah.
7) Reproduksi dan Seksualitas
Biasanya pada pasien GE tidak mengalami gangguan reproduski dan seksualitas.
g. Pengkajian Kebutuhan Psikologis dan Relasional
1) Kebutuhan Rasa Nyaman
Biasanya pada pasien GE akan mengalami nyeri perut.
2) Integritas Ego
Biasanya pada pasien GE tidak mengalami gangguan integritas ego.
3) Pertumbuhan dan Perkembangan
Biasanya pada pasien anak yang mengalami GE akan menggangu proses
pertumbuhan dan perkembangannya.
4) Interaksi Sosial
Biasanya pada pasien GE tidak mengalami gangguan interasi social.
h. Pengkajian Perilaku
1) Personal Hygiene
Biasanya pada pasien GE tidak mengalami ganguan personal hygiene.
2) Keamanan dan Proteksi
Biasanya pada pasien GE akan mengalami lecet pada area anus dan karena sering
defekasi.
i. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Fisik Umum
 Keadaan umum: baik, sadar (tanpa dehidrasi). Gelisah, (dehidrasi ringan dan
sedang). Lesu, lungkai atau tidak sadar, tidak ada urine (dehidrasi berat).
 Berat badan: klien diare dengan dehidrasi biasanya mengalami penurunan berat
badan: dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 5%. Dehidrasi
sedang bila terjadi penurunan berat badan 5-10%.Dehidrasi berat bila terjadi
penurunan berat badan 10-15%.
2) Sistem Penglihatan
Biasanya pada pasien GE kelopak mata tampak cekung bila dehidrasi berat.
3) Sistem Pencernaan
Mulut dan lidah biasanya tanpa dehidrasi.Mulut dan lidah kering (dehidrasi ringan
sampai sedang).Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi berat). Abdomen
kemungkinan mengalami distensi, kram, nyeri dan bising usus yang meningkat.
4) Sistem Integumen
Untuk mengetahui elastisitas kulit, dapat dilakukan pemeriksaan turgor, yaitu
dengan cara mencubit daerah perut atau tangan menggunakan kedua ujung jari
(buka kedua kuku). Apabila turgor kembali dengan cepat Untuk mengetahui
elastisitas kulit, dapat dilakukan pemeriksaan turgor, yaitu dengan cara mencubit
daerah perut atau tangan menggunakan kedua ujung jari (buka kedua kuku).
Apabila turgor kembali dengan cepat
2. Diagnosa Keperawatan
a. Diare berhubungan dengan fisiologis (proses infeksi).
b. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient.
d. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan.
e. Nyeri akut behubungan dengan agen pencedera fisiologis.
f. Risiko gangguan integritas kulit
3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
Diare berhubungan MANAJEMEN DIARE

Setelah dilakukan
dengan fisiologis Observasi
intervensi keperawatan
(proses infeksi).  Identifikasi penyebab
selama 3 x 24 jam, maka
diare (mis: inflamasi
eliminasi fekal membaik,
gastrointestinal, iritasi
dengan kriteria hasil:
gastrointestinal, proses
1. Kontrol infeksi, malabsorpsi,
pengeluaran ansietas, stres, obat-
feses obatan, pemberian botol
meningkat susu)
2. Keluhan  Identifikasi Riwayat
defekasi lama pemberian makanan
dan sulit  Identifikasi gejala
menurun invaginasi (mis: tangisan
3. Mengejan saat keras, kepucatan pada
defekasi bayi)
menurun  Monitor warna, volume,
4. Konsistensi frekuensi, dan konsistensi
feses membaik feses
5. Frekuensi  Monitor tanda dan gejala
BAB membaik hypovolemia (mis:
6. Peristaltik usus takikardia, nadi teraba
membaik lemah, tekanan darah
turun, turgor kulit turun,
mukosa kulit kering, CRT
melambat, BB menurun)
 Monitor iritasi dan
ulserasi kulit di daerah
perianal
 Monitor jumlah dan
pengeluaran diare
 Monitor keamanan
penyiapan makanan
Terapeutik
 Berikan asupan cairan
oral (mis: larutan
garam gula, oralit,
Pedialyte, renalyte)
 Pasang jalur intravena
 Berikan cairan
intravena (mis: ringer
asetat, ringer laktat),

jika perlu
 Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
 Ambil sampel feses
untuk kultur, jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering
secara bertahap
 Anjurkan menghindari
makanan pembentuk
gas, pedas, dan
mengandung laktosa
 Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas
(mis: loperamide,
difenoksilat)
antispasmodik/spasmo
litik (mis: papaverine,
ekstrak belladonna,
mebeverine)
obat pengeras feses
(mis: atapugit,
smektit, kaolin-pektin)
Hipovolemia
Setelah dilakukan MANAJEMEN
berhubungan
intervensi keperawatan HIPOVOLEMIA
dengan kehilangan
cairan aktif. Observasi
keseimbangan cairan
meningkat, dengan  Periksa tanda dan gejala
kriteria hasil: hipovolemia (mis:
1. Output urin frekuensi nadi meningkat,

meningkat nadi teraba lemah,
2. Membrane tekanan darah menurun,
mukosa tekanan nadi menyempit,
lembab turgor kulit menurun,
meningkat membran mukosa kering,
3. Tekanan darah volume urin menurun,
membaik hematokrit meningkat,
4. Frekuensi nadi haus, lemah)
membaik  Monitor intake dan output
5. Kekuatan nadi cairan
membaik
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan

 Berikan posisi modified
Trendelenburg
 Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
cairan IV isotonis (mis:
NaCL, RL)
cairan IV hipotonis (mis:
glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
cairan koloid (albumin,
plasmanate)
produk darah
Defisit nutrisi
Setelah dilakukan MANAJEMEN NUTRISI
berhubungan
dengan Observasi
ketidakmampuan
status nutrisi membaik,  Identifikasi status nutrisi
mengabsorbsi
dengan kriteria hasil:  Identifikasi alergi dan
nutrient
intoleransi makanan
1. Porsi makan
yang  Identifikasi makanan yang
dihabiskan disukai
meningkat  Identifikasi kebutuhan
2. Berat badan kalori dan jenis nutrient
membaik  Identifikasi perlunya
3. Indeks massa penggunaan selang
tubuh (IMT) nasogastric
membaik  Monitor asupan makanan

 Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis:
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk, jika

mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
Risiko
Setelah dilakukan PEMANTAUAN
ketidakseimbangan
intervensi keperawatan ELEKTROLIT
elektrolit
berhubungan Observasi
keseimbangan elektrolit
dengan
meningkat, dengan  Monitor kemungkinan
ketidakseimbangan
kriteria hasil: penyebab
cairan.
ketidakseimbangan
1. Serum natrium
elektrolit
membaik
 Monitor kadar elektrolit
2. Serum kalium
serum
membaik
 Monitor mual, muntah,
3. Serum klorida
diare
membaik
 Monitor kehilangan
cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala
hipokalemia (mis:
kelemahan otot, interval
QT memanjang,
gelombang T datar atau
terbalik, depresi segmen
ST, gelombang U,
kelelahan, parestesia,
penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi,
motilitas usus menurun,

pusing, depresi
pernapasan)
hiperkalemia (mis: peka
rangsang, gelisah, mual,
muntah, takikardia
mengarah ke bradikardia,
fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T
tinggi, gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul,
blok jantung mengarah
asistol)
hiponatremia (mis:
disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membrane
mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
hipernatremia (mis: haus,
demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang,
membrane mukosa kering,
takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
hipokalsemia (mis: peka
rangsang, tanda Chvostek
[spasme otot wajah] dan
tanda Trousseau [spasme
karpal], kram otot,
interval QT memanjang)
hiperkalsemia (mis: nyeri
tulang, haus, anoreksia,
letargi, kelemahan otot,
segmen QT memendek,
gelombang T lebar,
komplek QRS lebar,

interval PR memanjang)
hypomagnesemia (mis:
depresi pernapasan,
apatis, tanda Chvostek,
tanda Trousseau, konfusi,
disritmia)
 Monitor tanda gan gejala
hypermagnesemia (mis:
kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia,
depresi SSP, letargi,
koma, depresi)
Terapeutik
 Atur interval waktu

pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Nyeri akut MANAJEMEN NYERI

Setelah dilakukan
behubungan
intervensi keperawatan Observasi
dengan agen
pencedera  Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun,
fisiologis. karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil:
frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun  Identifikasi skala nyeri
2. Meringis  Idenfitikasi respon nyeri
menurun non verbal
3. Sikap protektif  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
4. Gelisah memperingan
menurun nyeriIdentifikasi
5. Kesulitan tidur pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
6. Frekuensi nadi  Identifikasi pengaruh
membaik budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
analgetik, jika perlu
Risiko gangguan PERAWATAN

Setelah dilakukan
integritas kulit INTEGRITAS KULIT
selama 3 x 24 jam, maka Observasi
integritas
 Identifikasi penyebab
kulitmeningkat, dengan
gangguan integritas kulit
kriteria hasil:
(mis: perubahan sirkulasi,
1. Kerusakan perubahan status nutrisi,
lapisan kulit penurunan kelembaban,
menurun suhu lingkungan ekstrim,
penurunan mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi setiap 2 jam

jika tirah baring
 Bersihkan perineal dengan
air hangat, terutama
selama periode diare
 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitive
Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab (mis: lotion,
serum)
 Anjurkan minum air yang

cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
terpapar suhu ekstrim
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN
BENGKULU
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2023 Tanggal Masuk : 26 Juni 2023

Ruang Kelas : Kelas 3/ Safa Nomor Register : 305313
Diagnosa Medis : GEA Dehidrasi Ringan Sedang + Dispepsia Syndrome
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. W
Jenis kelamin : Laki – laki
Usia/tanggal lahir : 45 tahun / 06 Mei 1978
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : WNI
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Merawaran 13, Sawah Lebar
B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

Hari/Tanggal/Jam MRS : Senin / 26 Juni 2023 / 18.36 WIB
1. Masuk RS melalui : IGD
2. Keluhan utama MRS : Pasien datang dengan keluhan mencret / BAB cair >20x sehari sejak ±
2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh mual dan muntah.
3. Kronologis keluhan utama MRS

 Faktor pencetus keluhan : Infeksi bakteri
 Timbulnya keluhan : Mencret / BAB cair
 Lamanya keluhan : Sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit
 Upaya mengatasi : Diberikan terapi pengobatan selamat di rawat inap di RS
4. Penanganan yang telah dilakukan di rumah ataupun saat masuk RS
Penanganan yang dilakukan di RS dengan memberikan terapi pengobatan dan pemasangan IVFD RL
20 tpm.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam Pengkajian : Selasa / 27 Juni 2023 / Pukul 08.30 WIB
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :
Pasien mengatakan masih mengeluh mencret, merasa mual, nyeri ulu hati, merasa
lemas tidak bertenaga, mukosa bibir pasien tampak kering dan merasa haus terus
menerus. __
2. Keadaan Umum : Sakit sedang (lemas)
3. Kesadaran : Composmentis GCS : 15 (E4 V5 M6)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Frekuensi Napas : 22x/menit
Frek. Nadi : 103x / menit Temperatur : 36,8 °C
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : Maag dan hipertensi
2. Riwayat dirawat, penyakit : Pernah dirawat karena diare
Tempat & waktu : IGD RSHD Kota Bengkulu
3. Riwayat operasi, jenis operasi :Tidak ada
Tempat & waktu : -
4. Riwayat merokok (jenis & lama) : Tidak ada
5. Riwayat narkoba (jenis & lama) : Tidak ada
6. Riwayat alkohol (jenis & lama) : Tidak ada
7. Riwayat alergi (jenis & gejala) : Tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko :
Tn. W mengatakan Ibunya pernah menderita penyakit maag dan hipertensi
__
2. Genogram
Keterangan :
= Pasien/Tn. W = Istri Tn. W
= Laki-Laki = Perempuan
= Laki-Laki Meninggal = Perempuan Meninggal
F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Apakah ada Keluhan Batuk (kering/berdahak) Ada, batuk kering Ada, batuk kering
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan Batuk Baik Baik
 Kemampuan mengeluarkan sputum
Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan bernapas (sulit/tidak)
Baik Baik
 Apakah ada sesak saat tidur?
 Apakah ada nyeri dada? Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada penggunaan alat bantu napas? Jelaskan Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
2. KEBUTUHAN SIRKULASI
 Apakah tingkat kesadaran pasien? Compos mentis Compos mentis
 Apakah ada perasaaan berdebar-debar? Tidak ada Tidak ada
 Paklajh ada perasaan ellah berat? Ya, ada Ya, ada
 Apakah ada perasaan sesak?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keluhan sesak saat istirahat
(orthopnoe)? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada batuk berbusa Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada perasaan paresthesia? Tidak ada Tidak ada
 Apakah nyeri pada ektremitas? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada edema? Jelaskan Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
3. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan 2x /hari 2x /hari
 Frekuensi makan/hari Nasi Nasi
 Jenis makanan (diit)
Nafsu makan Nafsu makan
 Nafsu makan baik/tidak
menurun menurun
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Makan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Tidak ada Tidak ada
b. Minum
10x/hari 8x/hari
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman Air mineral Air mineral
 Jumlah minum/hari 2500ml 2000ml
 Kemampuan menelan Baik Baik
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Ya ada Tidak ada
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K 8x/hari 8x/hari
 Frekuensi BAK/hari Kuning Kuning
 Warna urine
Bau khas Bau khas
 Bau urine
1000ml 1000ml
 Jumlah Urine
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll) Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi B.A.B
20x/hari 10x/hari
 Frekuensi BAB
Kuning Kuning
 Warna Feces
 Bau Feces Bau khas Bau khas
 Konsistensi Feces Cair Cair
 Keluhan/Gangguan BAB Mencret Mencret
 Penggunaan Laxatif Tidak ada Tidak ada
 Keluhan BAB Mencret Mencret
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 1 jam/hari 2 jam/hari
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 6 jam/hari 7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah Anda Sulit Tidur? Jelaskan Kenapa. Tidak ada Tidak ada
 Apakah Sering terbangun saat tidur? Jelaskan Ya, karena mencret Tidak ada
kenapa
Iya Iya
 Apakah waktu tidur berubah selama sakit?
Kurang Puas Puas
 Apakah anda Tidak Puas Tidur? Jelaskan Kenapa
Kurang segar Ya, segar
 Apakah Anda merasa segar saat bangun tidur?
 Apakah ada keluhan pemenuhan kebutuhan Ya ada, karena Tidak ada
istirahat dan tidur? mencret
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Tidak ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri Mandiri
 Kemampuan berjalan
Baik Baik
 Kemandirian Pemenuhan makan
Baik Baik
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktivitas Baik Baik
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan Ada lelah Ada lelah
mobilisasi Tidak ada Tidak ada
6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada P: Dispepsia
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Syndrome
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada Q: Seperti tertusuk
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
Tidak ada R: Ulu hati
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak
nyaman Tidak ada S: 6 (Sedang)
 Apakah ada perasaan tidak nyaman? Tidak ada T: Hilang timbul
 Apakah ada perasaan sulit tidur? Tidak ada 2 jam
 Pakaha ada perasaan sulit rileks Tidak ada Ya ada
 Apakah ada perasaan gatal? Mual? Muntah? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada ekspresi gelisah dan meringis, keringat
Tidak ada Ya, ada
banyak?
Tidak ada Ya, ada mual
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
 Perasaan mual hebat? Merasa asam di mulut? Tidak ada Ya, ada
Berasa ingin muntah? Sensasi panas/dingin? Tidak ada Tidak ada
Ya, ada mual
Ya ada rasa ingin
muntah
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2x/hari 1x/hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Basah
 Waktu mandi pagi/sore/malam
 Frekuensi oral hygiene Pagi/Sore Pagi

 Kebiasaan cara oral hygiene 2x/hari 1x/hari
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan) Disikat Disikat
 Frekuensi cuci rambut Pagi/sore Pagi
 Waktu cuci rambut
2x/minggu Belum pernah
 Kebiasaan cuci rambut
Pagi/sore Belum pernah
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku Pakai shampo Tidak da
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene 1x/minggu Belum pernah
 Frekuensi ganji baju 1x/minggu Belum pernah
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan berhias 2x/hari 2x/hari
Bersih Bersih
Tidak ada Tidak ada
G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Lemas
b. Tingkat Kesadaran : Composmentis
c. Berat Badan sebelum sakit : 56 kg
d. Berat badan saat ini : 54 kg Tinggi badan :165 cm
e. IMT : 19,83
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak mata : Tidak ada edema, ptosis, dan lesi
c. Pergerakan bola mata : Simetris
d. Konjungtiva : Pucat
e. Kornea : Tidak ada tanda-tanda katarak
f. Sclera : Putih
g. Pupil : Isokor
h. Otot-otot mata : Normal
i. Fungsi penglihatan : Normal
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil
3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : Simetris, tidak ada lesi
b. Kondisi telinga tengah : Tidak ada peradangan
c. Cairan dari telinga : Tidak ada
d. Perasaan penuh di telinga : Tidak ada
e. Tinnitus : Tidak ada
f. Fungsi pendengaran : Normal
g. Gangguan keseimbangan : Tidak ada
h. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
4. Sistem pernapasan
a. Jalan napas : Tidak ada hambatan
b. Pernapasan : Dada
c. Penggunaan otot bantu pernapasan : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Frekuensi : 22x/menit
f. Irama : Teratur
g. Jenis pernapasan : Reguler
h. Kedalaman : Normal
i. Batuk : Ya, ada
j. Sputum : Tidak ada
k. Batuk darah : Tidak ada
l. Suara napas : Vesikuler
m. Mengi : Tidak ada
n. Wheezing : Tidak ada
5. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
- Frekuensi nadi :103X/m Irama: Reguler Kekuatan : Kuat
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Distensi vena jugularis : Kanan : Tidak ada
Kiri : Tidak ada
- Temperatur kulit : 36,8 C
0
- Warna kulit : Sawo matang

- Edema : Tidak ada
- Capilarry refill : 2 detik
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apikal : Normal
- Bunyi jantung : Lup dup
- Irama : Reguler
- Sakit dada : Tidak ada
6. Sistem hematologi
- Pucat : Ya, pucat
- Perdarahan : Tidak ada
7. Sistem syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala : Tidak ada
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Glasgow coma scale : 15
- Tanda-tanda peningkatan TIK : Ya, ada mual muntah
- Gangguan sistem persarafan : Tidak ada
- Pemeriksaan refleks
 Refleks fisiologis : Tidak ada
 Refleks patologs : Tidak ada
- Pemeriksaan Nervus I – XII : Tidak ada
_
_
_
_ _
_
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut
1) Gigi
: Ada karang gigi
2) Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
3) Stomatitis
: Tidak ada
4) Lidah kotor
: Tidak ada
5) Silica : Tidak ada
b. Muntah : Ya ada rasa ingin muntah
c. Nyeri daerah perut : Ya ada
d. Bising usus : 28x/m
e. Konsistensi feces : Cair
f. Konstipasi : Tidak ada
g. Hepar
: Tidak terjadi pembesaran

h. Abdomen : Simetris
9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Napas berbau keton : Bau khas
Luka gangrene :Tidak ada
10. Sistem urogenital

Perubahan pola kemih : Tidak ada
B.A.K : ±4x/hari
Warna : Kuning
Distensi/ kandung kemih : Tidak ada
Keluhan sakit pinggang : Tidak
ada
Skala nyeri : Tidak ada
11. Sistem lntegumen

Turgor kulit : Elastis
Warna kulit : Sawo matang
Keadaan kulit :
- Luka, lokasi : Tidak ada
- Insisi operasi, lokasi : Tidak ada
- Kondisi : Tidak ada
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Kelainan pigmen : Tidak ada
- Dekubitus, lokasi : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Keadaan rambut
:
- Tekstur : Kasar
- Kebersihan : Bersih
12. Sistem muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : Tidak tahan duduk lama
Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada
Keadaan tonus otot : Baik
Kekuatan otot : Baik
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Tn. W mengatakan ia lebih dekat dengan Istri dan Anaknya
b. Interaksi dalam kelaurga

 Pola komunikasi : Berkomunikasi baik dengan anggota keluarga lainnya
 Pembuatan keputusan : Dapat membuat keputusan
 Kegiatan kemasyarakatan : Aktif dalam mengikuti kegiatan kemasyarakatan di lingkungan rumah
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
Keluarga pasien tampak cemas dengan keadaan pasien
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
Masalah yang mempengaruhi pasien adalah penyakitnya
e. Mekanisme koping terhadap stress :

Pasien tidak melakukan mekanisme koping dikarenakan pasien tidak merasa stress
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Pasien berharap cepat sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap dapat menjalani aktivitas
seperti sebelum sakit
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Pasien merasa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Sholat 5 waktu
I. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada Senin, 26 Juni 2023
Nama Pemeriksaan Hasil
Gula Darah Sewaktu 109(mg/dL)
Leukosit Sedang 3 6.500(ul)
Haemoglobin 17,5 (g/dL)
Hematokrit 52
Trombosit Sedang 3 172.000(ul)
J. PENATALAKSANAAN (therapi/pengobatan termasuk diet)

- IVFD RL 20 Tpm
- Inj. Ondansetron 3 x 1 Amp
- Inj. Antrain 3 x 1 Amp
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 Vial
- Inj. Omeprazole 1 x 1 Vial
- Inj. Gitas Ekstra
- Sucralfate Syrup 3 x 1
- ZinC 1 x 1 Tablet
- Loperamid 2 Tablet Tiap Mencret
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. W UMUR : 45 tahun

RUANGAN : C / Safa NO.REG : 305313
NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - Pasien mengatakan lemas Inflamasi Gastrointestinal Diare

- Pasien mengeluh mencret ≤10x sehari
DO: - BAB cair ≤ 10x sehari

- Pasien tampak lemas
- Bising usus 38x/m (hiperperistaltik)
2. DS: - Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga Kehilangan Cairan Aktif Hipovolemia
- Pasien mengatakan sering merasa haus
DO: - Membran mukosa pasien tampak kering

- TD : 110/80 mmHg
- N: 103x/m
- P : 22x/m
- S : 36,8 °C
3. DS: - Pasien mengatakan nyeri Agen Pencedera Fisiologis Nyeri akut

- P : Dispepsia syndrome
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Ulu hati
- S : 6 (Sedang)
- T : Hilang timbul, ± 2 jam
DO: - Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah
- TD : 110/80 mmHg
- N : 103 x/m
- P : 22 x/m
- S : 36,8 °C
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. W UMUR : 45 Tahun

RUANGAN : Safa NO.REG : 30.53.13
NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
1. Diare 27 Juni 2023
2. Hipovolemia 27 Juni 2023
3. Nyeri Akut 27 Juni 2023

INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
(SLKI) (SIKI)
1. Diare b.d Inflamasi Gastrointestinal Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI:
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: SLKI: Manajemen Diare
Eliminasi Fekal Membaik
dipertahankan di level 3 Aktivitas Keperawatan:
ditingkatkan ke level 5 1. Identifikasi penyebab diare 1. Untuk mengetahui penyebab diare
Keterangan level: 2. Monitor warna, volume, frekuensi, dan 2. Untuk memantau warna, volume,
□ 1. Menurun/Meningkat/Memburuk konsistensi feses frekuensi dan konsistensi feses
□ 2. Cukup Menurun/ 3. Monitor tanda dan gejala hipovolemia 3. Untuk memantau apa saja tanda dan
Cukup Meningkat/Cukup Memburuk 4. Berikan cairan intravena, jika perlu gejala hipovolemia
□ 3. Sedang 5. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas 4. Membantu memenuhi kebutuhan cairan
□ 4. Cukup Meningkat/ dengan memberikan cairan secara
Cukup Menurun/Cukup Membaik intravena
□ 5. Meningkat/Menurun/Membaik 5. Mengkolaborasikan pemberian obat
antimotilitas
Dengan Kriteria hasil:
□ Konsistensi feses membaik
□ Frekuensi BAB membaik
□ Peristaltik usus membaik

INTERVENSI
(SLKI) (SIKI)
2. Hipovolemia b.d Kehilangan Cairan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI:
Aktif selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: SLKI: Manajemen Hipovolemia
Status Cairan Membaik
ditingkatkan ke level 5 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 1. Untuk mengetahui apa saja tanda dan
Keterangan level: 2. Monitor intake dan output cairan gejala hipovolemia
□ 1. Menurun/Meningkat/Memburuk 3. Hitung IWL dan balance cairan 2. Untuk memantau intake dan output
□ 2. Cukup Menurun/ 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan cairan
Cukup Meningkat/Cukup Memburuk oral 3. Untuk menentukan kebutuhan cairan
□ 3. Sedang 5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis sesuai kondisi pasien
□ 4. Cukup Meningkat/ 4. Menganjurkan pasien memperbanyak
Cukup Menurun/Cukup Membaik asupan cairan oral
□ 5. Meningkat/Menurun/Membaik 5. Membantu memenuhi kebutuhan cairan
dnegan memberikan cairan IV isotonis
Dengan Kriteria hasil: (RL)
□ Membran mukosa lembab meningkat
□ Frekuensi nadi membaik
□ Hematokrit membaik

INTERVENSI
(SLKI) (SIKI)
3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI:
Fisiologis selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: SLKI: Manajemen Nyeri
Tingkat Nyeri Menurun
ditingkatkan ke level 5 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui dimana lokasi,
Keterangan level: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri karakteristik, durasi, kualitas, intensitas
□ 1. Menurun/Meningkat/Memburuk 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
□ 2. Cukup Menurun/ 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri
Cukup Meningkat/Cukup Memburuk
□ 3. Sedang 4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Untuk membantu pasien mengurangi
□ 4. Cukup Meningkat/ rasa nyeri secara mandiri
Cukup Menurun/Cukup Membaik
□ 5. Meningkat/Menurun/Membaik 4. Untuk mengurangi rasa nyeri akibat
gejala dispepsia syndrome
Dengan Kriteria hasil:
□ Keluhan nyeri menurun
□ Meringis menurun
□ Gelisah menurun
IMPLEMENTASI & EVALUASI
KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

RUANGAN : Safa DIARE b.d INFLAMASI GASTROINTESTINAL
HARI/TANGGAL : Selasa,27 Juni 2023
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08.30 Wib Pukul: 09.00 Wib Pukul:14.15 Wib
S : Pasien mengatakan lemas dan mencret ≤ 10 sehari 1. Identifikasi penyebab diare S : Pasien mengatakan lemas dan masih mencret 8x
2. HR : Diare di sebabkan oleh infeksi bakteri sehari
O : - BAB Cair ≤ 10x sehari 3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsisten feses
- Bising usus : 28x/ menit ( Hiperperistaltik) 4. HR : Warna kuning,volume sekitar 2500cc, frekuensi ≤ 10x O : BAB Cair 8x sehari
sehari, kosistensi cair Bising usus : 20x/menit ( Hiperperistaltik)
A : Diare
5. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
HR : Mukosa mulut kering, BB menurun 2kg
- Konsistensi Reses A : Diare
6. Berikan cairan intravena, jika perlu
- Frekuensi BAB cair
HR : Memberikan cairan intravena RL 20 Tpm - Konsistensi feses 3 (Sedang)
- Peristaltik usus 7. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas - Frekuensi BAB 3 (Sedang)
HR : Memberikan obat loperamid 2 tab setiap mencret - Peristaltik usus 3 (Sedang)
P : Manajemen Diare 8. Anjurkan pasien untuk minum banyak untuk mengganti cairan
yang hilang P : Intervensi Manajemen Diare dilanjutkan
HR : Pasien mengerti dan akan menerapkannya
KEPERAWATAN
RUANGAN : Safa HIPOVOLEMIA b.d KEHILANGAN CAIRAN AKTIF
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08. 30 Wib Pukul: 09.00 Wib Pukul: 14.15 Wib
S : Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga, dan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia S : Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga dan
sering haus HR : Membran mukosa kering sering haus
2. Monitor intake dan Output cairan
O : Membran mukosa tampak kering HR : CM = Infus =500 ml x 3 = 1500ml O : Membran mukosa tampak kering ,dan pasien
TD : 110/80 mmhg Injeksi obat oral = 100ml tampak lemas
N : 103x /menit Minum = 8gelas x 250ml = 2.00ml
P : 22X/menit Makan = 500ml + A : Hipovolemia
S : 36,8 C CM Total = 4100ml -Membran mukosa 3 (sedang)
Hemotokrik : 57 -Frekuensi nadi 4 (cukup menurun )
CK = Urine = 100ml -Hematokrit
A : Hipovolemia Feses = 2150ml +
-Membran mukosa CK Total = 3150+IWL (810) P : Intervensi Hipovolemia dilanjutkan
-Frekuensi nadi = 3960ml
-Hematokrit 3. Hitung IWL dan Balance cairan
HR : IWL = (15 x 54) =33,75cc/jam
P : Manajaman Hipovolemia 24 jam
Balance cairan = CM – CK
= 4100 – 3960
= + 140 ml
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
HR : Pasien paham untuk banyak minum dan makan
5. Kolaborasi pemberian cairan W isotonis
HR : Pasien terpasang infus RL 20 TPM
KEPERAWATAN

RUANGAN : Safa NYERI AKUT b.d AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08. 30 Wib Pukul: 09.00 Wib Pukul:14.15 Wib
S : Pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas,skala nyeri S : Pasien mengatakan masih nyeri
P : Dispepsia syndrome HR : P : Dispepsia syndrome P : Dispepsia syndrome
Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Ulu hati R : Ulu hati R : Ulu hati
S : 6 ( sedang) S : 6 ( sedang) S : 6 ( sedang)
T : Hilang timbul ≤ 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam
O : -Tampak meringis 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (kompres hangat) O : -Pasien sudah tampak lebih rileks setelah
-Tampak gelisah HR : Pasien dan keluarga paham dan mengurangi nyeri dengan melakukan minum obat
-TD : 110/80 mmhg teknik kompres hangat -TD : 110/80 mmhg
- N : 103 x/menit - N : 103 x/menit
- P :22x/menit 3. Anjurkan menggunakan atau meminum obat tepat waktu,sucralfate 3x1, 1 jam - P :22x/menit
- S : 36,8 C sebelum makan atau 2 jam sesudah makan - S : 36,8 C
HR : Pasien dan keluarga paham aturan untuk meminum obat tepat waktu
A : Nyeri akut A : Nyeri akut
-Keluhan nyeri 4. Kolaborasi pemberian injeksi obat injeksi Antrain,injeksi Gitas - Keluhan nyeri 3 (Sedang)
-Meringis - Meringis 4 (Cukup menurun )
-Gelisah - Gelisah 4 (Cukup menurun)
P : Manajemen Nyeri P : Intervensi Manajemen Nyeri Dilanjutkan


KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL : Rabu,28 Juni 2023
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08. 30 Wib Pukul:09.00 Wib Pukul:14.15 Wib
S : Pasien mengatakan lemas dan masih mencret 8x 1. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsisten feses S : Pasien mengatakan sudah lebih baikan dan mencret
sehari HR : Warna kuning,volume sekitar 2500cc, frekuensi 8x sudah ada serat seratnya
sehari, kosistensi cair tapi sudah ada serat sertanya
O : - BAB Cair 8x sehari 2. Monitor tanda dan gejala hipovolemia O : BAB 6x sehari (masih cair)
- Bising usus : 15x/ menit HR : Mukosa mulut kering, BB menurun 2kg Bising usus :8x/menit
A : Diare
HR : Memberikan cairan intravena RL 20 Tpm A : Diare
4. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
- Konsistensi Reses - Konsistensi feses 4 (cukup membaik)
HR : Memberikan obat loperamid 2 tab setiap mencret
- Frekuensi BAB cair - Frekuensi BAB 4 (cukup membaik))
- Peristaltik usus - Peristaltik usus 4 (cukup membaik)
P : Manajemen Diare P : Intervensi Manajemen Diare dilanjutkan


KEPERAWATAN
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S : Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga, dan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia S : Pasien mengatakan sudah sedikit bertenaga
masih haus HR : Membran mukosa tampak masih kering tapi masih merasa haus
2. Monitor intake dan Output cairan
O : Membran mukosa tampak kering HR : CM = Infus =500 ml x 3 = 1500ml O : Membran mukosa tampak kering
TD : 124/86 mmhg Injeksi obat oral = 80ml TD : 118/87 mmhg
N : 98x /menit Minum = 8gelas x 250ml = 2000ml N : 89x/menit
P : 22X/menit Makan = 500ml + P : 22X/menit
S : 36,4 C CM Total = 4,080ml S : 36,4 C
Hemotokrik : 57 CK = Urine = 1200ml Hemotokrik : 53
Feses =1250ml
A : Hipovolemia LWL= 810ml +
-Membran mukosa CK Total = 3760ml A : Hipovolemia
-Frekuensi nadi -Membran mukosa 4(cukup membaik)
-Hematokrit 3. Hitung Balance cairan -Frekuensi nadi 5 (membaik)
HR : Balance cairan = CM – CK -Hematokrit 4 (cukup membaik)
P : Manajaman Hipovolemia = 4080 – 3760
P : Intervensi Hipovolemia dilanjutkan
= + 320ml

KEPERAWATAN
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S : Pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas,skala nyeri S : Pasien mengatakan masih nyeri
P : Dispepsia syndrome HR : P : Dispepsia syndrome P : Dispepsia syndrome
Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Ulu hati R : Ulu hati R : Ulu hati
S : 5 ( sedang) S : 5 ( sedang) S : 4 ( sedang)
T : Hilang timbul ≤ 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam
O : -Tampak meringis 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (kompres hangat) O : -Pasien sudah tampak lebih rileks setelah
-Tampak gelisah HR : Pasien dan keluarga paham dan mengurangi nyeri dengan melakukan minum obat
-TD : 116 /82mmhg teknik kompres hangat -TD : 124 /86 mmhg
-Keluhan nyeri 4. Kolaborasi pemberian injeksi obat injeksi Antrain,injeksi Gitas - Keluhan nyeri 4 (cukup menurun)
-Meringis - Meringis 4 (Cukup menurun )
-Gelisah - Gelisah 4 (Cukup menurun)


KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL : Kamis,29 Juni 2023
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S : Pasien mengatakan sudah lebih baik dan tidak lagi 1. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsisten feses S : Pasien mengatakan sudah lebih bertenaga dan tidak
mencret HR : Warna : kuning, mencret
Volume: sekitar 2500cc,
O : - BAB sudah agak keras /lembek 4x/hari frekuensi : 8x sehari, O : BABlembek 3x sehari
Bising usus : 10x/ menit kosistensi : cair tapi sudah ada serat sertanya Bising usus :8x/menit
2. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
A : Diare
HR : Mukosa mulut kering, BB naik 1kg A : Diare
- Konsistensi Reses - Konsistensi feses 5 (membaik)
HR : Memberikan cairan intravena RL 20 Tpm
- Frekuensi BAB cair - Frekuensi BAB 5 (membaik))
- Peristaltik usus - Peristaltik usus 5 (membaik)
P : Manajemen Diare P : Intervensi Manajemen Diare dapat dihentikan tapi

obat loperamid tetap diminum jika mencret kembali

KEPERAWATAN
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08. 30 Wib Puku:09.00 Wib Pukul:14.15 Wib
S : Pasien mengatakan sudah lebih baik dan bertenaga 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia S : Pasien mengatakan sudah lebih baikan dan
HR : Membran mukosa tampak masih kering bertenaga
O : Membran mukosa tampak kering 2. Monitor intake dan Output cairan
TD : 116/80 mmhg HR : CM = Infus =500 ml x 3 = 1500ml O : Membran mukosa tampak kering
N : 86x /menit Injeksi obat oral = 80ml TD : 110/80 mmhg
P : 22X/menit Minum = 8gelas x 250ml = 2000ml N : 84x/menit
S : 36,4 C Makan = 500ml + P : 22X/menit
Hemotokrik : 52 CM Total = 4,080ml S : 36,5 C
CK = Urine = 1800ml Hemotokrik : 50
A : Hipovolemia Feses =1000ml
-Membran mukosa LWL= 810ml +
-Frekuensi nadi CK Total = 3610ml A : Hipovolemia
-Hematokrit -Membran mukosa 4( membaik)
3. Hitung Balance cairan -Frekuensi nadi 5 (membaik)
P : Manajaman Hipovolemia HR : Balance cairan = CM – CK -Hematokrit 5 (membaik)
= 4080 – 3610
P : Intervensi Hipovolemia dilanjutkan
= + 470ml

KEPERAWATAN
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S : Pasien mengatakan nyeri 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas,skala nyeri S : Pasien mengatakan masih nyeri tapi sudah
P : Dispepsia syndrome HR : P : Dispepsia syndrome berkurang
Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk P : Dispepsia syndrome
R : Ulu hati R : Ulu hati Q : Seperti tertusuk tusuk
S : 3 (ringan) S : 3 (ringan) R : Ulu hati
T : Hilang timbul < 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam S : 2 (ringan)
T : Hilang timbul < 2 jam
O : -pasien tampak masih lemas 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (kompres hangat)
HR : Pasien dan keluarga paham dan mengurangi nyeri dengan melakukan O : -Pasien sudah tampak masih lemas
-TD : 124 /86 mmhg teknik kompres hangat -TD : 110/85mmhg
-Keluhan nyeri 4. Kolaborasi pemberian injeksi obat injeksi Antrain,injeksi Gitas - Keluhan nyeri 4 (cukup menurun)
-Meringis - Meringis 5 (menurun )
-Gelisah - Gelisah 5 (menurun)

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah Poltekkes

Kemenkes Bengkulu
LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH
Nama:
NIM :
PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK
( ) ( )
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
BENGKULU JURUSAN KEPERAWATAN PRODI
PROFESI NERS TAHUN AKADEMIK
2021/2022
DAFTAR PUSTAKA
Ernawati, N. (2019). Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Dengan Pendekatan Kasus :

Modul 3. Sumber :http://repository.poltekkes-soepraoen.ac.id/454/3/Bab%202.pdf
Hartanti, D. (2020). Study Literature : Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan gastroentiris.

Semarang: Poltekkes Kemenkes Semarang
Indrawati. L, dkk. (2016). Care YourselfStroke (Indrani, ed.). Jakarta: Penebar Plus.
Nurarif, A. H. (2016). Asuhan Keperawatan PraktisBerdasarkan Penerpan Diagnosa Nanda, NIC,

NOC dalam Berbagai Kasus (jilid 2). Jogjakarta: Mediaction Publishing.
Radaningtyas, D. A. (2018). Asuhan Keperawatan Klien gastroentritis.
Santoso,L. E. (2018). Peningkatan Imunitas Pasien Diare Akut (Studi di Ruang Flamboyan
RSUD Jombang). STIKes Insan Cendekia Medika Jombang.
Sulistiyawati. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diare Yang Di Rawat Di Rumah
Sakit. Samarinda : Poltekkes Kemenkes Samarinda
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi Dan
Indikator Diagnostik. Edisi I,Cetakan III. Jakarta:DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan
Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi Dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1, Cetakan II. Jakarta :DPP PPNI
Wilson & Price. (2016). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit:Egc: 1995.1119-
22. Dalam jurnal (Shafi'l, Sukiandra & Mukhyarjon, 2016). (4th ed.). Jakarta.

MAKALAH SEMINAR KASUS Kel 7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAKALAH SEMINAR KASUS Kel 7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah

Poltekkes Kemenkes Bengkulu

MAKALAH SEMINAR KASUS

LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Disusun Oleh Kelompok 7 :

Detria Sholina Putri P05120321009

Ns. Hendri Heriyanto, S. Kep., M. Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU JURUSAN KEPERAWATAN

Bengkulu, 30 Juni 2023

Gastroenteristis diakibatkan oleh banyak faktor, salah satunya adalah kebersihan

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

Gastroenteristis dikibatkan oleh banyak faktor, diantaranya karena kurang

Ikatan Dokter Indonesia (IDI, 2017) mendefinisikan gastroenteritis sebagai

Wong (2009) sebagaimana dikutip Kriswantoro (2021) mengklasifikasikan

Hidayat (2014) sebagaimana dikutip Mujassaroh (2019) mengatakan bahwa proses

Dehidrasi merupakan kondisi paling berbahaya oleh karena bisa menyabkan

a. Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Diare berhubungan MANAJEMEN DIARE

asetat, ringer laktat),

1. Output urin frekuensi nadi meningkat,

 Hitung kebutuhan cairan

meningkat  Identifikasi kebutuhan

2. Berat badan kalori dan jenis nutrient

membaik  Identifikasi perlunya

3. Indeks massa penggunaan selang

tubuh (IMT) nasogastric

membaik  Monitor asupan makanan

 Lakukan oral hygiene

 Ajarkan posisi duduk, jika

motilitas usus menurun,

komplek QRS lebar,

 Atur interval waktu

 Jelaskan tujuan dan

Nyeri akut MANAJEMEN NYERI

Risiko gangguan PERAWATAN

 Ubah posisi setiap 2 jam

 Anjurkan minum air yang

Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2023 Tanggal Masuk : 26 Juni 2023

B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

3. Kronologis keluhan utama MRS

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

= Pasien/Tn. W = Istri Tn. W

= Laki-Laki Meninggal = Perempuan Meninggal

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 Frekuensi oral hygiene Pagi/Sore Pagi

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

- Warna kulit : Sawo matang

7. Sistem syaraf pusat

: Tidak terjadi pembesaran

10. Sistem urogenital

11. Sistem lntegumen

12. Sistem muskuloskeletal

Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

b. Interaksi dalam kelaurga

e. Mekanisme koping terhadap stress :

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada Senin, 26 Juni 2023