LAPORAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN TN. E DENGAN CHOLELITIASIS

DI RUANGAN ANGGREK KELAS III RSUD REJANG LEBONG
TAHUN 2023

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 4

1. Akbar Herlambang 5. M. Asepta C.K

2. Ega Mawarni 6. Putri Yani
3. Fiona Amante 7. Stephani Widia Astuti
4. Hutri Agustin 8. Viona Lovinka

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
TAHUN 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan
karunia Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah Laporan Seminar dengan judul "
Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn.E dengan Cholelitiasis di Ruang Anggrek kelas VC 3
Di Rumah Sakit Umum Daerah Rejang Lebong Tahun 2023"
Penyusunan Makalah Laporan Seminar ini penulis mendapatkan bimbingan dan bantuan baik
materi maupun nasihat dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah
Laporan Seminar tepat pada waktunya. Oleh karena itu,penulis mengucapkan terima kasih
kepada :

1. Dr. Rheyco Victoria, SP. An, selaku Direktur Rumah Sakit umum Rejang Lebong
yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti praktek klinik
keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rejang Lebong.
2. Ns. Misniarti, M. Kep selaku dosen pembimbing PKK mata kuliah Keperawatan
Dasar yang telah memberikan bimbingan dan arahannya kepada kami.
3. Fitrianti Yuliana Widiawati, S. Kep. Ners selaku kepala ci ruang Anggrek Dirumah
Sakit Umum Daerah Rejang Lebong dan selaku pembimbing, dalam penyusunan
laporan seminar ini yang telah meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan,
arahan, dan masukan sehingga laporan seminar ini bisa terselesaikan dengan baik.
4. Seluruh Tim Rawat Inap dan Senior Ruangan Anggrek serta Staf kepegawaian Di
Rumah Sakit Umum Daerah Rejang Lebong.
5. Seluruh Mahasiswa-Mahasiswi Prodi Sarjana Terapan Keperawatan dan Profesi Ners
Keperawatan Bengkulu Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes yang sedang
Praktek Klinik Keperawatan Dirumah Sakit Umum Daerah Rejang Lebong.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam menyusun makalah laporan seminar ini masih
banyak terdapat kekeliruan dan kekhilafan baik dari segi penulisan maupun penyusunan dan
metedologi. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan bimbingan dari berbagai pihak
agar penulis dapat berkarya lebih baik dan optimal lagi di masa yang akan datang.
Penulis berharap semoga laporan seminar yang telah penulis susun in dapat bermanfaat bagi
semua pihak serta dapat membawa prubahan positif terutama bagi penulis sendiri dan
mahasiswa lain yang sedang praktik klinik keperawatan Di Rumah Sakit Umum.

Rejang Lebong, 1 Februari 2023

Kelompok 4
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan “Cholelitiasis”

Di Ruang Anggrek Kelas 3 RSUD Rejang Lebong

Nama Kelompok 4 :

1. Akbar Herlambang 5. M. Asepta C.K

2. Ega Mawarni 6. Putri Yani
3. Fiona Amante 7. Stephani Widia Astuti
4. Hutri Agustin 8. Viona Lovinka

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui dan diserahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Mengetahui :

PEMBIMBING PENDIDIKAN PEMBIMBING LAHAN PRAKTEK

Ns. Misniarti, M.Kep Fitrianti Yuliana Widiawati, S. Kep. Ners

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hirarki kebutuhan dasar manusia menurut Maslow adalah sebuah teori yang dapat
digunakan perawat untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada
saat memberikan perawatan. Terdapat lima tingkat kebutuhan dasar, yaitu: kebutuhan
fisiologis, kebutuhan akan rasa aman dan nyaman, kebutuhan akan rasa memiliki dan
kasih sayang, kebutuhan akan penghargaan dan kebutuhan akan aktualisasi diri.

Cholelithiasis atau batu empedu adalah penyakit yang menyebabkan penderitanya

mengalami sakit perut mendadak akibat adanya batu di dalam kantong empedu.adanya
rasanyeri itu berhubungan erat dengan rasa aman dan nyaman.

Rasa aman didefinisikan oleh Maslow dalam Potter & Perry (2006) sebagai sesuatu
kebutuhan yang mendorong individu untuk memperoleh ketentraman, kepastian dan
keteraturan dari keadaan lingkungannya yang mereka tempati. Keamanan adalah kondisi
bebas dari cedera fisik dan psikologis

Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri) (dalam Potter & Perry ,2006)

Pasien di ruang anggrek (bedah) atas nama Tn. E mengalami gangguan aman dan
nyaman selama dirumah sakit dengan keluhan yang terlampir. Oleh karena itu, kami
kelompok 4 mengambil kompetensi kebutuhan rasa aman nyaman terhadap pasien
dengan diagnosa medis cholelithiasis.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep dasar kebutuhan rasa aman dan nyaman ?

2. Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn.E ?

C. Tujuan

1. Untuk mengatahui konsep dasar kebutuhan rasa aman dan nyaman

2. Untuk memberikan asuhan keperawatan kepada Tn. E

 BAB II

KAJIAN TEORI

A. Definisi

Rasa aman didefinisikan oleh Maslow dalam Potter & Perry (2006) sebagai sesuatu
kebutuhan yang mendorong individu untuk memperoleh ketentraman, kepastian dan
keteraturan dari keadaan lingkungannya yang mereka tempati. Keamanan adalah kondisi
bebas dari cedera fisik dan psikologis
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah dan nyeri) (dalam Potter & Perry ,2006)
Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan kurang senang, kurang
lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik , psikospiritual, lingkungan serta sosial pada
diri yang biasanya mempunyai gejala dan tanda minor mengeluh mual (PPNI, 2016).

B. Etiologi

Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) penyebab Gangguan
Rasa Nyaman adalah:

1. Gejala penyakit.
2. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.
3. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan).
4. Kurangnya privasi.
5. Gangguan stimulasi lingkungan.
6. Efek samping terapi (misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).
7. Gangguan adaptasi kehamilan.

C. Klasifikasi

Menurut (Mardella, Ester, Riskiyah, & Mulyaningrum, 2013) Gangguan rasa nyaman dapat
dibagi menjadi 3 yaitu:

1. Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh ketidaknyamanan dan
merasakan sensasi yang tidak nyaman, tidak menyenangkan selama 1 detik sampai
dengan kurang dari enam bulan.
 2. Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman dengan adanya
sensasi nyeri yang dirasakan dalam kurun waktu yang lebih dari enam bulan.

D. Patofisiologi

Nyeri terjadi karena adanya trauma mekanik,termal,kimiwi,elekrik,agen cedera biologis,dan

psikologis yang kemudian kontak dengan jaringan sekitar,erpajan ujung saraf yang kemudian
terjadi tranduksi dan transmisi yang di implus ke batang otak (hipothalamus) yang selanjunya
disebarkan kedaerah luka yang menghasilkan sensasi nyeri akut dan kronis.

E. Pathway

F. Manifestasi klinis

Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman (mual) dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu
sebagai berikut (PPNI, 2016):

a. Gejala dan tanda mayor:

Data subjektif:
1) Mengeluh tidak nyaman
2) Mengeluh mual
3) Mengeluh ingin muntah
4) Tidak berminat makan
Data objektif:
(tidak tersedia)

b. Gejala dan tanda minor

Data subjektif:
1) Merasa asam di mulut
2) Sensasi panas/dingin
3) Sering menelan
Data objektif:
1) Saliva meningkat
2) Pucat
3) Diaphoresis
4) Takikardi
5) Pupil dilatasi

G. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
 GDA
 Kimia/elekroli serum
b. Radiologi
 CT SCAN
 MRI
 USG

H. Penatalaksanaan

a. Farmakoterapi
pemberian obat antipiretik
b. Non farmakoterapi
pemberian relaksasi pernafasan dalam
pemberian strategi manajemen nyeri
 BAB III
FORMAT PENGKAJIAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NO. REGISTER : 242 942 TANGGAL MASUK : 22 Januari 2023

RUANGAN : Anggrek TANGGAL PENGKAJIAN : 24 Januari 2023

DIAGNOSA MEDIS : Cholelitiasis

A. PENGKAJIAN KEPERWATAN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Tn. Erwan
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pendidikan : SMP
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Suku : Rejang
8. Alamat : Mubai, Lebong

No. Telp. 0857 0942 9784

9. Nama Penanggung Jawab : Irma Muti

10. Alamat Penanggung Jawab : Mubai, Lebong

No. Telp -

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Pasien datang kerumah sakit karena mengeluh sakit perut bagian kanan atas
dan ingin operasi batu empedu
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Pasien mengatakan merasa pahit ketika makan
- Pasien mengatakan merasa mual ketika makan
- Pasien mengatakan takut dan cemas karena ingin di operasi
 - Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan atas (Terkadang)
- Pasien tampak gelisah karena ingin di operasi
- TTV
TD : 130/90 P : 86 x/m
RR : 29 x/m T : 36°C

C. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit maag.

Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hemofilia dan diabetes melitus

Ket :
Laki laki
Perempuan
Pasien

D. Riwayat Kesehatan Sehari-Hari

1. Nutrisi
a. Di Rumah
Pasien mengatakan makan 4x sehari dan minum 4-5 kali dalam sehari
b. Di Rumah Sakit
Frekuensi : 3x
Jenis : Nasi,Buah-buahan
Porsi : 2 – 3 Sendok
Hambatan : lidah pahit dan mual saat makan
2. Eliminasi (BAB, BAK)
a. Di Rumah
BAB 1 x sehari, BAK 3-5x sehari
 b. Di Rumah Sakit
BAK frekuensi : 4-6 x/hari
Jumlah : ± 300 cc/BAK
Warna : kuning
Bau : khas
BAB Frekuensi : 1 x/hari
Warna : kuning pucat
Bau : khas
3. Personal Hygiene (Kulit, Rambut, Kuku, dan Gigi)
a. Di Rumah
Mandi 2x sehari, 1 minggu sekali memotong kuku, setiap mandi selalu
membersihkan rambut dan menggosok gig
b. Di Rumah Sakit

Mandi 2x sehari, kuku tampak panjang,rambut sedikit kotor dan gigi sedikit
kuning (Kurang perawatan diri karena pasien terpasang infus)

4. Aktivitas/Activity Daily Living (ADL)

a. Di Rumah
Bekerja (Berdagang)
b. Di Rumah Saki
Bed Rest (Hanya ditempat tidur)
5. Istirahat dan Tidur
a. Di Rumah
Pasien mengatakan tidur 7 jam per hari, tidak tidur pada siang hari, dan tidur 7
jam saat malam hari
b. Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan hanya tidur 5 jam per hari, 1 jam pada siang hari, dan 4 jam
saat malam hari
III. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL
1. Psikologi
Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun dengan orang lain dengan
baik,pasien mengatakan cemas karena besok akan operasi.
2. Sosial Ekonomi

Pasien mengatakan menggunakan BPJS kelas 3 dan hidup rukun bersama keluarga.

3. Spiritual
 Pasien mengatakan jarang beribadah (Sholat)

IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Keadaan umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
3. Ekspresi : Datar
4. Penampilan : Kurang begitu rapi
5. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 Pulse : 85x/menit

Pemeriksaan Pernafasan : 28 x/menit Temperatur : 36,5°C

6. Pemeriksaan Fisik Head

A. Kepala
 Inspeksi
 Rambut
 Jumlah : Lebat
 Distribusi : Merata
 Tekstur : Kasar
 Kebersihan : Bersih (Tidak ada ketombe)
 Palpasi
 Kulit Kepala
 Lesi : Tidak terdapat lesi
 Tulang Tengkorak
 Kontur : Tidak terdapat kelainan ( cekung )
 Ukuran : Normal, ± 54 - 55 cm
 Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan

Wajah

 Inspeksi
 Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan,tidak terdapat lesi dan

scar

 Ekspresi : Mengkerut, lemas

Kulit

 Inspeksi
 Warna : Sawo matang
 Lesi : Tidak terdapat lesi

Mata

 Inspeksi
 Kelopak Mata : Tidak ada edema
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sclera : Terdapat ikterus
 Kedudukan Bola Mata : Simetris kiri dan kanan,tidak ada strabismus
 Pergerakan Bola Mata : Normal, bergerak kearah nasal,temporal,dan

elevasi

 Reaksi Pupil : reflek terhadap cahaya

 Alis Mata : simetris kiri dan kanan,tidak terdapat scar
 Ketajaman Penglihatan : Normal, tidak menggunakan kaca mata

Telinga

 Inspeksi
 Struktur Luar : Simetris antara kiri dan kanan
 Struktur Dalam : Bersih (Tidak terdapat sekret)
 Tes Pendengaran
- Weber : tidak dilakukan
- Rinne : tidak dilakukan

Hidung

 Inspeksi
 Struktur Luar : Simetris, tidak ada deviasi
 Apakah pasien Bernafas : Tidak Terlihat pernafasan cuping hidung
Dengan Cuping Hidung
 Sinus : Tidak ada pembengkakan pada sinus
 Struktur dalam:
- Warna : Merah muda
- Konka : Tidak ada pembengkakan
 - Septom : tidak ada deviasi

Mulut

 Inspeksi
 Bibir : Lembab tidak ada sianosis
 Gigi : Sedikit kuning
 Gusi : Tidak ada stomatis
 Paring
- Warna : Pink( Sehat), tidak ada pembesaran tonsil
- Eksudat : Tidak ada Eksudat
 Lidah
- Warna : Pucat
- Lesi : Tidak ada lesi
- Gerakan : Normal
 Tes Pengecapan : Terasa Pahit
B. Leher
 Inspeksi
 Kesimetrisan : Simetris Tengah, tidak ada deviasi
 Palpasi
 KGB : Tidak ada benjolan KGB
 Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
 Devinisi Trakea : Tidak ada deviesi terakea
 Vena Jugularis : Tidak ada pembengkakan
C. Dada dan Paru Paru
 Inspeksi
 Bentuk : Normal ( normo chest)
 Ukuran : 2:1
 Retraksi Inspiratory : tidak menggunakan alat bantu nafas
 Rate : 29 x/m
 Irama : Normal(Reguler)
 Kedalaman : ekspansi dan inspirasi normal,terangkat
simetris
 Palpasi
  Fraktur iga : Tidak ada faktur pada tulang iga
 Hematum : Tidak ada hematum/Pembengkakan
 Ekspansi Thorak : Normal terangkat sejajar
 Perkusi : Normal (Resonance)
 Auskultasi :Normal(Resonance)
D. Jantung
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran
jantung
 Auskultasi : Normal (Vesikuler)
E. Payudara
 Inspeksi
 Ukuran & Simetris : Simetris Kiri dan kanan
 Kontur : Lunak/ Kenyal
 Kondisi Kulit : Tidak ada lesi
 Puting susu : Coklat Kehitaman, ada 2 puting susu
 Palpasi
 Nodul : Tidak ada nodul
 Lokasi :-
 Ukuran : -l
F. Abdomen
 Inspeksi
 Warna : Ikterik
 Kontur : Kontur Kenyal
 Simetris : Simetris kiri dan kanan
 Auskultasi
 Bising Usus : Pristaltik (14x/menit)
 Bruits/ Desiran
a. Aorta : Terdengar dup
b. A. Renalis : Tersengar lup
 Perkusi
 Batas Hepar : tidak ada kelainan pada hepar
 Lambung : Hipertimpani ( Normal)
 Limpa : Timpani ( Normal)
  Kandung Kemih : Dulnes ( Normal)
 Palpasi
 Setiap Kuadran : Terdapat nyeri tekanan dan pembengkakan di
kuadran kanan atas
 Kandung Empedu : Terdapat nyeri tekan
 Hepar : Terdapat pembengkakan di atas hepar
 Limpa : Tidak ada nyeri dan pembengkakan
 Ginjal : Tidak ada nyeri
 Kandung Kemih : Tidak ada nyeri
G. Ekstermitas
 Inspeksi
 Gaya Berjalan : Lemah
 Cara Berdiri : Lemah
 Penegakan Kaki : Lemah
Kulit
 Inspeksi
 Warna : Ikterus
 Ketebalan : Tebal
 Bentuk : Normal
 Tekstur : Sedikit Kasar
 Sudut Antara kuku & dasar
Kuku : Tidak ada sianosis,kuku panjang
 Palpasi
 Kelembaban : Sedikit kering
 Suhu Kulit : Normal 37,1
 Tugor : Kurang elastis
 Edema Piliting : Tidak ada edema piting
Kuku
 Palpasi
 Kapiler Refil : Normal ( Kembali kurang dari 3 detik )
 ROM
 Jari Tangan : Normal( Mampu bergerak)
 Panggul : Normal
  Lutut : Normal
 Tumit : Normal
 Jari Kaki : Normal ( Mampu Bergerak)
 Tonus Otot & Kekuatan otot
 Reflek
 Biceps : Normal
 Triceps : Normal
 Brakhioradialis Radius : Normal
 Kuadriceps femoris patella : Normal
 Tendon Achilles : Normal
 Babinsky : Normal( Refleks - )
H. Dada Posterior & punggung
Dada Posterior
 Inspeksi
 Deformitas atau asimetri : Dada dan punggung simetris
 Retraksi ispiratori iga :
 Pergerakan dada : Normal
 Palpasi
 Apakah ada fraktur iga : Tidak ada faktur iga
 Ekspensi Thorak : Mengembang sama kiri dan kanan
 Taktil Fremitus : Getaran kanan dan kiri terasa

Punggung

 Inspeksi
 Postur tulang belakang : Normal ( tidak ada skolisis,lordosis,kifosis)
 Palpasi
 Apakah ada penyimpangan : Tidak ada penyimpangan tulang vetebrata
 Perkusi Ginjal : Sonor
I. Genetalia

Genetalia Pria

 Inspeksi
 Distribusi Rambut Pubis : Merata
 Struktur Luar ( Bentuk) : Normal ( Tidak ada lesi)
  Letak Lubang Uretra : Normal ( berada di tengah)
 Secret :
 Skrotum : Normal
 Testis : Normal
 Palpasi
 Scrotum : Normal
 Tesis : Normal
J. Anus
 Inspeksi
 Scar : Sedikit scar
 Kemerahan : Tidak ada kemerahan
 Lesi : Tidak ada lesi
 Jamur : Tidak ada jamur
 Bengkak : Tidak ada pembengkakan

V. PERSEPSI PASIEN & KELUARGA TENTANG PENYAKIT

Harapan-harapan pasien
Pasien dan keluarg berharap dapat melewati operasi dengan lancar

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM tgl

2. RONGENT tgl

PENATALAKSANAAN (TERAPHY, GIZI, DAN FISIOTERAPHY) tgl

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. Erwan UMUR :

RUANGAN : Anggrek R3 NO. REG : 242 942

N DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

O

DS : Gejala penyakit Gangguan rasa

nyaman
1. Pasien mengatakan merasa
lidah pahit dan mual saat
makan
2. Pasien mengatakan nyeri
perut bagian kanan atas,nyeri
hilang timbul seperti ditekan
benda tumpul

DO :

1. TTV
TD : 130/90
RR : 29x/m
P : 86 x/m
T : 36 °C

2. Mukosa pasien tampak

kering
3. Tugor kulit elastis
4. Pasien tampak ikterik ( sclera
dan kulit
 Kurang terpapar Ansietas
DS : informasi

1. Pasien mengatakan cemas

dan takut karena besok
tanggal 25 januari akan
melakukan operasi

DO :

1. Pasien tampak gelisah

menanyakan apa saja yang
harus di persiapkan sesaat
dan sesudah operasi
2. Ttv
TD : 130/90
RR : 29x/m
P : 86 x/m
T : 36 °C

DS : Agen pecedera fisik Nyeri akut

1. Pasien mengatakan nyeri

pada luka bekas operasi,nyeri
seperti ditusuk tusuk,terus
menerus
2. Pasien mengatakan nyeri
semakin terasa jika bergerak

DO :

1. TTV
TD : 140/100
RR : 26x/menit
N : 98x/m
T : 37,1°C

2. PQRST
 P : Post operasi
Q : Seperti di tusuk tusuk
R : Bagian perut tengah
S : 4-6
T : Terus menerus
3. Pasien tampak meringis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

NO DIAGNOSA TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN MASALAH MASALAH NAMA
MUNCUL TERATASI JELAS

Gangguan rasa 24/01/2023 26/01/2023

nyaman b.d gejala
penyakit

Ansietas b.d kurang 24/01/2023 26/01/2023

terpapar informasi

Nyeri akut b.d agen 24/01/2023 26/01/2023

pecedera fisik
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

NO TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN

TUJUAN/KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

24/01/2023 Gangguan rasa setelah dilakukan intervensi Tindakan keperawatan : manajemen

nyaman b.d gejala keperawatan selama 3x24 jam, maka mual
penyakit diharapkan pasien : 1.Observasi
SLKI : status kenyamanan 1. Identifikasi pengalaman
Ekspetasi : meningkat
mual
Kriteria hasil:
2. Identifikasi isyarat nonverbal
1. Kesejahteraan fisik ketidak nyamanan (mis.
meningkat Bayi, anak-anak, dan mereka
2. Mual menurun yang tidak dapat
berkomunikasi secara
efektif)
3. Identifikasi dampak mual
 terhadapkualitas hidup (mis.
Nafsu makan, aktivitas,
kinerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
4. Identifikasi faktor penyebab
mual (mis. Pengobatan dan
prosedur)
5. Identifikasi antiemetik untuk
mencegah mual (kecuali
mual pada kehamilan)
6. Monitor mual (mis.
Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
7. Monitor asupan nutrisi dan
kalori

2.Terapeutik

1. Kendalikan faktor
lingkungan penyebab mual
(mis. Bau tak sedap, suara,
dan rangsangan visual yang
 tidak menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
(mis. Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
3. Berikan makan dalam
jumlah kecil dan menarik
4. Berikan makanan dingin,
cairan bening, tidak berbau
dan tidak berwarna, jika
perlu

3.Edukasi

1. Anjurkan istirahat dan tidur

yang cukup
2. Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
3. Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah

24/01/2023 Ansietas b.d kurang setelah dilakukan intervensi
terpapar informasi keperawatan selama 3x24 jam, maka
diharapkan pasien :
SLKI : tingkat pegatahuan
Ekspetasi : meningkat
Kriteria hasil:
1. Prilaku sesuai anjuran
meningkat
2. Prilaku menjelaskan tentang
lemak
4. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik,
akupresur)
4.Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
Tindakan keperawatan : Edukasi
Kesehatan
1.Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi.
2. Identifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
suatu topik meningkat perilaku hidup bersih dan
sehat.

2. Terapeutik

1. Sediakan materi dan media

pendidikan kesehatan.
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan.
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya.

3. Edukasi

1. Jelaskan faktor risiko yang

dapat mempengaruhi
kesehatan.
2. Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat.
3. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup

25/01/2023 Nyeri akut b.d agen setelah dilakukan intervensi
pecedera fisik keperawatan selama 3x24 jam, maka
diharapkan pasien :
SLKI : tingkat nyeri
Ekspetasi : menurun
Kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Frekuensi nadi membaik
bersih dan sehat.
Tindakan keperawatan : manajemen
nyeri
1.Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Idenfitikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
 komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

2.Terapeutik

1. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
 sumber nyeri dalam
5. pemilihan strategi
meredakan nyeri

3.Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
5. Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri

4.Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Pertama)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/ NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF DAN

O JAM NAMA JELAS

24-01-2023 D.0074 1. Mengidentifikasikapan mual 1. Mual ketika duduk

muncul tegak
2. mengidentifikasi faktor penyebab 2. Ketika habis tidur
mual langsung duduk dan
3. memonitor mual (mis. Frekuensi, saat habis makan
durasi, dan tingkat keparahan) 3. Mual hilang timbul
4. memonitor asupan nutrisi dan durasi sekitar 10

kalori menit

5. mengurangi keadaan penyebab 4. Pasien makan

mual makanan yang di

6. mengnjurkan istirahat dan tidur berikan ahli gizi

 yang cukup 5. Posisi pasien semi
7. mengajarkan penggunaan teknik fowler
nonfarmakologis untuk mengatasi 6. Pasien tidur saat
mual (mis. Biofeedback, hipnosis, mulai ada keluhan
relaksasi, terapi musik, 7. Pasien dalam posisi
akupresur) semi fowler dan
rileks
 IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Kedua)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN NAMA

O JELAS

25-01-2023 D.0074 1. memonitor mual (mis. Frekuensi, S =Pasien mengatakan

durasi, dan tingkat keparahan) mual berkurang lebih
2. mengendalikan faktor lingkungan baik dari hari kemarin
penyebab mual
3. mengurangi keadaan penyebab O = Mukosa bibir
mual pasien sudah tidak
4. menganjurkan istirahat dan tidur kering

yang cukup TTV

TD : 130/90
RR : 29x/m
P : 86 x/m
T : 36 °C

A = Gangguan rasa
nyaman ( masalah
teratasi sebagian )

P = Intervensi di
lamjutkan
 IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Ketiga)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN NAMA

O JELAS

26-01-2023 D.0074 1. memonitor mual (mis. Frekuensi, S = Pasien mengatakan

durasi, dan tingkat keparahan) sudah tidak ada mual
2. mengendalikan faktor lingkungan Pasien mengatakan
penyebab mual lidah sudah tidak terasa
3. mengurangi keadaan penyebab pahit
mual
4. menganjurkan istirahat dan tidur O = Mukosa bibir
yang cukup pasien sudah kembali
normal
TTV
TD : 130/90
RR : 29x/m
P : 86 x/m
T : 36 °C

A = Gangguan rasa
nyaman (Teratasi)

P = Intervensi di
hentikan (Pasien
pulang)
 IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Pertama)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/ NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF DAN

O JAM NAMA JELAS

24/01/23 D.0080 1. Mengdentifikasi kesiapan dan 1. Pasien dapat

kemampuan menerima informasi. menerima dan
2. menjadwalkan pendidikan mengerti tentang
kesehatan sesuai kesepakatan. informasi yang di
3. memberikan kesempatan untuk berikan perawat
 bertanya. 2. Pasien mempunyai
4. menjelaskan faktor risiko yang jadwa pendikikan
dapat mempengaruhi kesehatan. kesehatan
5. mengajarkan perilaku hidup bersih 3. Paien bertanya
dan sehat. tenyang pelayanan
6. mengajarkan strategi yang dapat kesehatan yang
digunakan untuk meningkatkan diberikan
perilaku hidup bersih dan sehat. 4. Pasien mengetahui
faktor resiko
5. Pasien sanggup
hidup beresih dan
sehat
6. Pasien mempunyai
strategi untuk hidup
bersih dan sehat
 IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Kedua)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN NAMA

O JELAS

25-01-2023 D.0080 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S=pasien

kemampuan menerima informasi. mengatakan
2. menyediakan materi dan media sudah tidak ada
pendidikan kesehatan. kecemasan
3. memberikan kesempatan untuk karena oprasi
bertanya. dudah di
4. mengajarkan strategi yang dapat lakukan dan
digunakan untuk meningkatkan berhasil
perilaku hidup bersih dan sehat. O=Pasien tampak
sudah tidak
gelisah sesudah
operasi
Ttv
TD : 120/80
RR : 23x/m
P : 86 x/m

T : 36 °C

A= Ansietas ( teratasi
sebagian )

P= Intervensi di
lanjutkan
 IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Ketiga)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN NAMA

O JELAS

26-01-2023 D.0080 1. Mengdentifikasi kesiapan dan S=pasien

kemampuan menerima informasi. mengatakan
2. menyediakan materi dan media sudah tidak ada
pendidikan kesehatan.. kecemasan
3. memberikan kesempatan untuk karena oprasi
bertanya. dudah di
4. mengajarkan strategi yang dapat lakukan dan
digunakan untuk meningkatkan berhasil
perilaku hidup bersih dan sehat. O=Pasien tampak
sudah tidak
gelisah sesudah
operasi
Ttv
TD : 120/80
RR : 23x/m
P : 86 x/m

T : 36 °C

A= Ansietas ( teratasi )

P= Intervensi di
hentikan
 IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Pertama)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/ NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF DAN

O JAM NAMA JELAS
24/01/23 D.0077 1. mengidentifikasi lokasi, 1. Diketahui lokasi
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri diarea
kualitas, intensitas nyeri abdomen,
2. mengidentifikasi skala nyeri karakteristik nyeri
3. mengidenfitikasi respon nyeri non seperti ditekan dan
verbal di tumpul,durasi
4. mengidentifikasi faktor yang nyeri terus
memperberat dan memperingan menerus,frekuensi
nyeri nyeri terus menerus.
5. memoonitor efek samping 2. Diketahui skala
penggunaan analgetik nyeri 4-6
6. memberikan Teknik 3. Diketahui adanya
nonfarmakologis untuk mengurangi respon nyeri
nyeri nonverbal
7. mengontrol lingkungan yang 4. Saat duduk tegak
memperberat rasa nyeri terasa nyeri
8. memfasilitasi istirahat dan tidur 5. Tidak ada efek
9. memilih strategi meredakan nyeri samping pemberian
10. menjelaskan strategi meredakan obat analgetik
nyeri 6. Nyeri berkurang
11. menganjurkan memonitor nyeri sedikit
secara mandiri 7. Kebisingan yang
 memperberat nyeri
memperberat nyeri
8. Pasien nyaman saat
fasilitas tidur
terpenihi
9. Nyeri berkurang
sedikit
10. Pasien dengan posisi
semi fowler
11. Pasien memahami
cara memonitor
nyeri

IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Kedua)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN NAMA
O JELAS

25-01-2023 D.0077 1. mengidentifikasi lokasi, S =Pasien mengatakan

karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri pada luka
kualitas, intensitas nyeri. bekas operasi sedikit
2. mengidentifikasi skala nyeri berkurang,
3. mengidenfitikasi respon nyeri non Pasien mengatakan
verbal nyeri semakin terasa
4. mengidentifikasi pengetahuan dan jika bergerak
keyakinan tentang nyeri O =Pasien tampak
5. mengidentifikasi pengaruh nyeri tidak meringis lagi
pada kualitas hidup TTV
6. memoonitor efek samping TD : 130/80
penggunaan analgetik RR : 26x/menit
7. memberikan Teknik N : 98x/m
nonfarmakologis untuk T : 37,1°C
mengurangi nyeri
8. memfasilitasi istirahat dan tidur A =Nyeri akut
9. menjelaskan penyebab, periode, (masalah teratasi
dan pemicu nyeri sebagian)
10. menjelaskan strategi meredakan
 nyeri P =Intervensi di
lanjutkan

IMPLEMENTASI (Perawatan Hari Ketiga)

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO. REG :

N TANGGAL/JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN NAMA
O JELAS

26-01-2023 D.0077 S =Pasien mengatakan

sudak tidak ada nyeri
1. mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
O =Pasien sudah tidak
kualitas, intensitas nyeri
meringis, keadaan
2. mengidentifikasi skala nyeri
pasien membaik
3. mengidenfitikasi respon nyeri non
TTV
verbal
TD : 130/80
4. memonitor efek samping
RR : 26x/menit
penggunaan analgetik
N : 98x/m
5. memberikan Teknik
T : 37,1°C
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
A =Nyeri akut
6. memfasilitasi istirahat dan tidur
(Teratasi)
7. menjelaskan penyebab, periode,
P : Nyeri abdomen
dan pemicu nyeri
pasca oprasi
Q : sudah tidak ada
nyeri
R : abdomen bagian
tengah
S :skala nyeri 0
T : nyeri sudah hilang

P =Intervensi di
hentikan (Pasien
pulang)
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan studi kasus pengkajian pada Tn.E dengan gangguan cholelitasis di ruang Teratai RSUD curup yang telah penulis
lakukan,maka dapat di tarik kesimpulan sebagai berikut:

1. Pengkajian

Saat di lakukan pengkajian pada Tn.E dengan diagnosa cholelitasis dan data tersebut akan menjadi dasar bagi penulis untuk menegakan
diagnosa dalam melakukan tindakan keperawatan.

2. Diagnosa keperawartan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Tn.E dengan diagnosa medis cholelitasis adalah:

a. Gangguan rasa nyaman yang berhubungan dengan gejala penyakit

b. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik
3. Interverensi

Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan prioritas masalah yang di tentukan ,tidak semua rencana
tindakan pada teori dapat di tegakan pada tinjauan kasus di sesuaikan dengan keluhan yang di rasakan pasien saat pengkajian di kalukan.

4. Implementasi
 Setelah rencana tindakan di tetapkan maka di lanjutkan dengan melakukan rencana tersebut dalam bentuk nyata.sebelum di terapkan
pasien sebaikinya melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga pasien agar tindakan yang di berikan dapat di setujui oleh pasien dan
keluarga.

5. Evaluasi
Dalam melakukan asuhan keperawatan untuk mencapai hasil yang maksimal memerlukan adanya kerjasama antara pasien,perawat,dokter
dan tenaga kesehatan lainya.

B. Saran
1. Bagi pasien dan keluarga

Pasien hendaknya lebih memahami tentang faktor faktor yang dapat menjadi pemicu masalah gangguan kebutuhan nutrisi keluarga dapat
berperan dalam mengingatkan serta membatasi kebiasan buruk yang di lakukan anggota keluarga seperti membatasi asupan minumn yang
mengandung kafein dan alcohol,membatasi konsumsi obat pilek yang mengandung dekogestan dan antihistamin tidak menahan atau menunda
buang air kecil dan menjaga berat badan ideal dengan menjakani pola makanyang sehat bagi keluarga juga harus ikut serta dalam mendukung
pengobatan pasien misalnya dalam memberikan dukungan moral dan semangat pada pasien selama pengobatan di rumah.

2. Bagi perawat

Studi kasus ini sebaiknya dapat di gunakan perawat sebagai wawasan tambahan dan acuan interverensi yang dapat di berikan pada pasien
yang mengalami gangguan colelitasis.perawat sebaiknya dapat meneruskan terapi dan perawat juga dapat memberikan ide yang lebih banyak
lagi dalam meberikan interverensi keperawatan pada penderita dengan masalah gangguan colelitasis sesuai dengan penelitian terbaru.

3. Bagi rumah sakit

 Hendaknya setelah di lakukan studi kasus ini dapat menjadi bahan masukan dalam meningkatkan pemberian asuhan keperawatan terkait
dengan gangguan colelitasis.dapat di unakan sebagai standar oprasional prosedur dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan colelitasis.

4. Mahasiswa
Setelah di lakukan pengkajian di RSUD curup pada pasien Tn.E dapat menjadikan bahan penelitian sebagai ahan pembelajaran tentang
pemberian asuhan keperawatan pada pasien gangguan colelitasis.