ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

K DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN DAN
NYAMAN
Di DUSUN KALIGAWE, GEBLAG, BANTUL, YOGYAKARTA

Disusun oleh:

Nama: Jessyca Zhafira

Nim: 3020193545

Kelas: 2C

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2021/2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada pasien Ny. K dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa
aman dan nyaman di Dusun Kaligawe, Geblag, Bantul, Yogyakarta. Laporan ini
disusun untuk memenuhi tugas individu praktik klink keperawatan dasar pada
semester IV. Pada :

Hari: Senin

Tanggal: 29 Maret 2021

Tempat: Dusun Kaligawe, Geblag, Bantul, Yogyakarta

Pratikan

TTD

(Jessyca Zhafira)

Pembimbing Akademik

TTD

(Maria Putri.M.Kep)

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat dan
limpahan karunianya kami dapat menyelesaikan tugas makalah Asuhan Keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman dapat berjalan dengan baik.

Dengan makalah ini diharapkan pembaca dapat memahami Asuhan

Keperawatan Gangguan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman dengan benar.
Ucapan terimakasih kepada Dosen yang telah memberikan kesempatan kepada
penulis untuk belajar makalah Asuhan Keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan
aman dan nyaman. Tidak lupa juga penulis sampaikan terimakasih kepada seluruh
pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Dengan segala

kerendahan hati, saran dan kritik sangat kami harapkan dari pembaca guna
meningkatkan perbaikan makalah dan mengkoreksi bagian yang salah serta untuk
menambah pengetahuan bagi penulis mengenai Asuhan Keperawatan ini.

Yogyakarta, 29 Maret 2021

ii
 DAFTAR ISI

LEMBARAN PERSETUJUAN........................................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................................ii
DAFTAR ISI...............................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.......................................................................................................1
B. Tujuan....................................................................................................................2

BAB II KONSEP DASAR

A. Definisi...................................................................................................................3
B. Etiologi...................................................................................................................3
C. Manifestasi klinis...................................................................................................4
D. Pemeriksaan penunjang........................................................................................5
E. Komplikasi ............................................................................................................5
F. Penatalaksanaan....................................................................................................6
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian,pengelompokan data, analisi data......................................................8
B. Diagnosa Keperawatan ........................................................................................32
C. Perencanaan, implementasi dan evaluasi..............................................................33
D. Catatan perkembangan ........................................................................................48
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia dapat diartikan sesuatu yang harus dipenuhi untuk
meningkatkan derajat kesehatan. Menurut Hirarki Maslow tingkat yang paling dasar
dalam kebutuhan dasar manusia meliputi kebutuhan fisiologis seperti udara, air,
makanan, tempat tinggal,rasa aman nyaman, eliminasi, seks, istirahat dan tidur.(Perry,
2006). Salah satu kebutuhan dasar manusia adalah kebutuhan rasa nyaman merupakan
kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan
seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, retmal dan
bakteriologis. Kebutuhan akan ke aman terkait dengan konteks fisiologis dan
hubungan interpersonal. Ancaman itu bisa nyata atau hanya imajinasi (misalnya:
penyakit, nyeri, cemas, dan sebagainya).

Nyeri digambarkan juga dengan perasaan tidak menyenangkan yang terkadang

dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu salah satu kebutuhan dasar
yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di
rumah sakit(Prasetyo, 2010). Adanya nyeri terutama pada abdomen menyebabkan
gangguan rasa nyaman dan akibatnya dapat mempengaruhi aktivitas serta mengalami
hambatan mobilitas fisik.

Masalah keperawatan yang paling utama dalam gangguan kebutuhan rasa aman
dan nyaman adalah nyeri baik bersifat akut maupun kronis akibat proses inflamasi.
Tujuan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan rasa aman dan
nyaman adalah untuk mengurangi nyeri. Berdasarkan hal tersebut penulis tertarik
untuk membahas tentang kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman (nyeri) terutama
pada pasien yang mempunyai masalah kesehatan dengan nyeri abdomen dan dapat
mengaplikasikan asuhan keperawatan kepada pasien.

1
B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada gangguan kebutuhan rasa aman dan
nyaman pada Ny. K di Wilayah Bantul tepatnya dusun Kaligawe.

2. Tujuan Khusus

a) Untuk mengetahui pengertian kebutuhan rasa aman dan nyaman

b) Untuk mengetahui etiologi kebutuhan rasa aman dan nyaman
c) Untuk mengetahui manifestasi klinis kebutuhan rasa aman dan nyaman
d) Untuk mengetahui patofisiologi kebutuhan rasa aman dan nyaman
e) Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang kebutuhan rasa aman dan nyaman
f) Untuk mengetahui komplikasi kebutuhan rasa aman dan nyaman
g) Untuk mengetahui pentalaksaan kebutuhan rasa aman dan nyaman

H) Untuk mengetahui proses keperawatan yang akan dilakukan pada pasien

gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman

2
 BAB II

KONSEP DASAR

A. Definisi

Keamanan adalah bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan
aman dan tentram (Potter&Perry, 2008). Sedangkan kenyamanan atau rasa aman
adalah terbebas dari rasa tidak menyenangkan yang merupakan kebutuhan dari
individu (Prasetyo, 2010). Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana
perasaan kurang senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan serta sosial pada diri yang biasanya mempunyai gejala dan
tanda minor mengeluh mual (PPNI, 2016).

Dapat disimpulkan bahwa kebutuhan rasa aman dan nyaman adalah bebas dari rasa
tidak menyenangkan yang dapat menganggu kebutuhan dasar manusia, mencakup 4
aspek secara holistik yaitu fisik, sosial, psikospiritual dan lingkungan. Salah satu
kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan adalah nyeri, nyeri merupakan sensasi
yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Dikatakan individual karena
respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan
yang lainnya (Asmadi,2008).

B. Etiologi

Dalam buku standar diagnosis keperawatan indonesia (PPNI, 2016) penyebab

gangguan rasa nyaman adalah:

1. Gejala penyakit.
2. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.
3. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan).
4. Kurangnya privasi.
5. Gangguan stimulasi lingkungan.
6. Efek samping terapi (misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).
7. Gangguan adaptasi kehamilan.

3
C. Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda gangguan rasa aman dan nyaman (Nyeri) sebagai berikut
(Kemenkes, 2016):

 Vakolasi
1. Mengaduh
2. Menangis
3. Sesak nafas
4. Mendengkur
   Ekspresi Wajah
1. Meringis
2. Mengeletuk gigi
3. Mengernyit dahi
4. Menutup mata, mulut dengan rapat
5. Menggigit bibir
 Gerakan Tubuh
1. Gelisah
2. Imobilisasi
3. Ketegangan otot
4. Peningkatan gerakan jari dan tangan
5. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
6. Gerakan melindungi bagian tubuh
 Interaksi Sosial
1. Menghindari percakapan
2. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
3. Menghindar kontak social
4. Penurunan rentang perhatian

D. Patofisiologi

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.

Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute
saraf dan akhirnya sampai didalam massa berwarna abu – abu di medula spinalis.

4
Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor, mencegah stimulus nyeri
sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks cerebral.
Sekali stimulus nyeri mencapai korteks cerebral, maka otak menginterprestasikan
kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang
lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan
seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi atau stimulus listrik
menyebabkan pelepasan substansi yang menghasilkan nyeri.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa

kebutuhan aman dan nyaman terutama pada nyeri seperti:

1. Pemeriksaan penunjang laboratorium dan imaging, meliputi:

a). Foto polos dan MRI

b). CT-SCAN

c). Pemeriksaaan psikologis melakukan test yang biasanya digunakan untuk menilai
psikologis pasien berupa the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI).

2. Pemeriksaan penunjang menggunakan skala nyeri, meliputi:

a). Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi
dengan baik
b). Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri,
masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan
c). Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon, namun
terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
d).  Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.

F. Komplikasi

komplikasi dari kebutuhan aman dan nyaman, meliputi:

1. Hipovolemik

5
 2. Hipertermi
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Edema pulmonal
6. Kejanng

G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaanenatalaksanaan dari bidang non farmakologis:

a) Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam
pikiran, berkonsentrasi pada kesan itu sehingga secara bertahap klien
dapat mengurangi rasa nyerinya.
b) Teknik imajinasi, biofeedback merupakan terapi perilaku yang
dilakukan dengan individu informasi tentang respon fisiologis
misalnya tekanan darah. Hipnosis dapat membantu mengubah persepsi
nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi distraksi.
c) Teknik distraksi adalah pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri
ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu distraksi
visual, distraksi pendengaran, distraksi pernafasan dan distraksi
intelektual.
d) Imobilisasi, diberikan pada klien yang biasanya tidur di splint pada
saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah
terjadinya penyakit baru seperti dekubitus.
2. Penatalaksanaan dari bidang farmakologi, (Masjoer,2000):
a) Analgesik non opiodis termasuk dalam obat nonsteroid anti
inflamatory drugs(NSAID), seperti: Aspirin, acetaminophen,
ibuprofen. Obat ini berkerja pada saraf Perifer didaerab luka dan
menurunkan tingkat inflamasi.
b) Analgesik opioids termasuk dalam obat opium derivate, seperti morfin
dan kodein. Obat ini bekerja dengan cara mengubah mood, perhatian,
perasaan pasien menjadi lebih baik dan lebih nyaman walaupun
terdapat nyeri.

6
c) Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan rasa
nyeri analgesik, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik seperti:
diazep (valium).

7
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN
KONDISI UMUM PASIEN

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian : 29 - 03 - 2021

I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :
Pasien sendiri : Ny. E
Keluarga : Nn. W
Hubungan dengan pasien : Anak

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E Umur : 68Th/Bln/Hr

Alamat : Jl. Damau Cala RT 23 RW 07 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam…………………………….. Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Asuransi Kesehatan/Pembiayaan : ……………………
Status Perkawinan: ……………………………………..

Kawin Tidak Kawin Duda Janda

Jumlah anak : 2 orang

III. TANDA VITAL & KESADARAN
Tekanan darah : 200/100… mmHg RR: 20 x/menit
Nadi : 78…x/menit T : 36,5 oC

IV. Alergi V. Nyeri

Ya …………………………………….. Ya; Area kepala Skala: 6
Tidak Tidak

VI.Riwayat pasien
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai penyakit hipertensi dan saat ini sering
mengeluh sakit di bagian kepala, dan karena sakit tersebut klien mengatakan jadi sulit untuk
tidur dan kerap terbangun. Pasien juga mengeluh pandangannya kabur akibat penyakit
hipertensi yang di deritanya
2. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita
-

8
 Program Terapi dokter ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VII. PENGKAJIAN POLA GORDON
a. Persepsi Kesehatan – pola Manajemen Kesehatan
Kesadaran Kesehatan/Manajemen Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang, penyebab, upaya
pengobatan, yang telah dilakukan
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Diagnosa medis :
- Hipertensi
Riwayat penyakit keluarga (sebut siapa)
 Hipertensi Jantung
 Diabetes Melitus Kanker: ………………
 Stroke Emosional/psikosis
 Asma/penyakit paru Lain-lain: ……………
Pengetahuan Pasien tentang Penyakitnya,
penyebabnya, Cara perawatannya, serta
Pencegahannya:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Pengetahuan tentang pengobatan
 Mengetahui proses pengobatan
 Mengetahui sebagian
 Tidak tahu sama sekali
Kepatuhan terhadap pengobatan:
 Patuh
 Tidak Patuh
Arti sehat untuk pasien:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu (penyakit, injury, hospitalisasi di
masa lalu)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Riwayat Operasi : Ya Tidak
Jenis Operasi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan
kesehatan keluarga termasuk kesehatan pasien:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Aktivitas atau latihan keseharian yang dilakukan pasien
untuk mengatasi masalah kesehatannya:
 Diet sesuai program
 Olahraga ……x/ mgg, selama:…… jam
 Penggunaan obat
 Pembatasan aktivitas
 Pengobatan
 ……………………………………………………….…………………..
 ……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
Kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan:
 Merokok …… batang/ hari; Mulai sejak usia : …… th
 Alkohol
 Penyalahgunaan obat (drug abuse)
 Lain – lain: ……………………………………
Pertolongan yang biasanya pasien pilih, Jika pasien merasa
mengalami gangguan kesehatan:
 Minum Obat warung
 Puskesmas
9
…………………………………………………………………  Dokter Praktek
…………………………………………………………………  Mantri
Tindakan untuk menjaga kesehatan:  Orang Pinter/Dukun
 Kunjungan ke puskesmas  Rumah Sakit
Terakhir dilakukan:  Lain-lain ……………………………………………………………………
…………………………………………
 Laboratorium (Gula darah, kolesterol, dll) Alergi dan sensitivitas
Terakhir dilakukan:  Tidak
…………………………………………  Ya, terhadap: ……………………………………………………………
 Pemeriksaan fisik (Tekanan darah,
general chekup, dll)
Terakhir dilakukan:
…………………………………………
 Istirahat cukup
 ……………………………………………………………
Pengobatan saat ini: Riwayat pengobatan sebelumnya:
Jenis Dosis Rute  Obat di luar resep: …………………………………………………
1. HCT 25mg oral ………………………………………………………………………………
2. Amlodipin 10mg oral  Suplemen/ vitamin: ………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4.  Herbal/Jamu : ………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………
6.  Lain-lain : ………………………………………………………………

Pernah mendapat penyuluhan:  Management stress

 Diet tertentu (sesuai dengan penyakit)  Ya, Oleh: …………………………………………………………
 Ya, Oleh: ………………………………………  Tidak
 Tidak  Lain – lain: ……………………………………………………………
 Olah raga/ gaya hidup sehat  Ya, Oleh:
 Ya, Oleh: ………………………………………  Tidak
 Tidak

10
 b. Pola Nutrisi – Metabolism

DS:
Keluhan pasien terkait dengan nutrisi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ingesti
Keluhan yang berhubungan dengan Nutrisi:
 Perubahan nafsu makan
 Mual
 Muntah ………x/hari
 Gangguan pengecap, yang dirasakan: ……………………………………
 Penghambat untuk makan (tidak ada makanan, jumlah kurang, masalah ekonomi, aktivitas, dll)
 Rasa panas dalam perut
 Gangguan menelan (disfagia)
 Masalah gigi dan mulut
Kondisi gigi dan gusi:
Baik Berlubang Belum/tidak tumbuh Ginggivitis
 Masalah lambung dan Usus
 Perut distensi
 Bunyi peristaltic (………x/menit)
 Perasaan tidak nyaman dengan berat badan
 Kelemahan tonus otot
 Pucat
 Kebiasaan makan saat mengalami kecemasan/ makan sebagai reward
Lain-lain: ……………………………………………………………………
BB biasanya (BB Kering) : ……………………………. Kg Adakah gangguan dalam menelan:
TB : ……………… cm Tidak Ada
IMT: ……………… (jika ada)
LLA: ……………… cm  Gangguan pada Oral
Perubahan berat badan (dalam 3 bln ini):  Gangguan pada faring
Tidak Ada  Gangguan pada esophagus
Ada : ………………kg  …………………………………………………
Kebiasaan makan sebelumnya:
 1 hari ……….. kali
Jumlah makanan yang dimakan (1 sampai dengan 3 hari Porsi : Sedikit Sedang Cukup Banyak
terakhir):  Menu makan:
 Habis  Makanan Kesukaan :
 ¼ porsi Kebiasaan minum sebelumnya:
 ½ porsi  1 hari ………… gelas
 Tidak dimakan  Jenis minuman :
 Per NGT (……… cc)  Minuman Kesukaan :
 Jejunostomi (…… cc)
 Diet khusus :
 Tidak
 Ya, jenis: DM: ……… kal DH … TKTP Menurut anda apakah makan dan minum yang di
DJ ……… DL … RPRGRK konsumsi sudah cukup? ………………………………………
Lain-lain : …………………………………………

11
Panduan Praktik PKD
Hydration
Status hidrasi: Masukan cairan per oral
 Membrane oral : kering/ lembab/ stomatitis  Jumlah cairan/hari: 800 – 1000 cc gelas
 Turgor kulit: baik/ tidak baik Jenis : Air Putih
 Mata cekung : ya/tidak
 Pulsasi adekuat/tidak Cairan intravena:
 Perasaan haus : ya/tidak  Tidak
Balance cairan  Ya, jumlah ml/24jam: ……………… ml
(……… tetes/menit)
Cairan masuk (per oral, NGT, iv)
Jenis: ………………………………………………………………
: ………………… cc
Cairan keluar (urine output, muntah, diare) Nutrisi parenteral:
: ………………… cc  Tidak
IWL (10-15 cc/kgBB/24jam) +  Ya, jumlah ml/24jam: ………………… ml
(IWL kenaikan suhu tubuh) (……… tetes/menit)
: ………………… cc Jenis: ………………………………………………………………
(Target: +/- …………………… cc)
Edema yang menetap Adanya pengeluaran cairan yang berlebih:
 Tidak ada Pengaruh Obat diuretic:
 Ada, dimana?  Tidak ada
………………………………………………  Ada
Burn Injury
 Tidak ada
 Ada
Skala Edema : …………………………..
Asites Efusi Pleura
 Tidak ada Tidak ada
 Ada Ada
Hasil lab terkait (jika ada):
Cholesterol : …………………… K : ………………………
Trigliserid : …………………… Na : ………………………
LDL : …………………… Cl : ………………………
HDL : …………………… Mg : ………………………
Hb : …………………… Profil besi : ……………………
Hmt : …………………… Glukosa darah : ……………………
TP/Alb : …………………… HbA1C : .……………………

12
 c. Pola Eliminasi

Urinary system
DS:
Keluhan pasien yan terkait dengan eliminasi urine:
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan pasien yang berkaitan dengan eliminasi urin: Sebelum sakit :
Adanya keluhan pada eliminasi BAK :  Lancar Tidak Lancar
Ya Tidak  Frekuensi :
(jika Ya):  Jumlah :
 Hematuria Urgensi  Warna :
 Disuria Hesitansi  Bau :
 Nokturi Frekuen  Kejernihan :
 Sedimen :
 Inkontinensia Perubahan BAK setelah sakit:
 Tidak Ya, jenis …  Frekuensi :
 Urge  Jumlah :
 Fungsional  Warna :
 Overflow  Bau :
 Reflex  Kejernihan :
 Stress  Sedimen :
 Retensi Riwayat penyakit pada saluran kencing
 Tidak Ya  Tidak
(jika Ya)  Ada : …………………………………………
 Tidak ada urine output Kapan? : …………………………………………
 Dribbling
 Residul urine Penggunaan alat bantu BAK:
 Pasien mengatakan bladernya penuh  Foley cath (ukuran: …, tanggal pemasangan:……)
 Nefrostomy (ukuran:…, tanggal pemasangan:….)
Penggunaan obat diuretik atau obat yang mempengaruhi  Pispot
sistem eliminasi urine:  Pampers
Tidak :
Ya, Jenis Obat: ………………………………………………….. Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Lab:
- Fungsi ginjal:
 Bun :
 Creat :
 Berat Jenis Urine :
- Urine rutin
 Protein :
 Blood :
- Kultur Urine
 …………………………………
 …………………………………
Pemeriksaan penunjang berkaitan dengan gangguan
eliminasi urine:
- BNO/IVP : ……………………………………………………
- Renogram : ……………………………………………………
- USG : ……………………………………………………

13
 Panduan Praktik PKD

Gastrointestinal system
DS:
Keluhan yang terkait dengan eliminasi Fekal:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang terkait dengan elimasi fekal: Pola BAB sebelum sakit:
 Inkontinensia  Lancar Tidak lancar
 Tidak Ya  Frekuensi :
(jika Ya):  Jumlah :
 Pasien mengeluhkan secara tidak sadar  Warna :
mengeluarkan soft stole ari fekal  Bau :
 Ketidakmampuan untuk menunda devekasi  Konsistensi : Padat Encer Lembek
 Urgeni BAB Pola BAB Setelah sakit:
 : ………………………………………………….  Lancar Tidak lancar
 Diare  Frekuensi :
 Tidak Ya  Jumlah :
(Jika Ya):  Warna :
 Nyeri perut  Bau :
 BAB ……x/hari  Konsistensi : Padat Encer Lembek
 ………………………………………………… BAB terakhir : Riwayat penyakit pencernaan:
 Konstipasi  Tidak Ada
 Tidak Ya  Ada : …………………………………………………………………
(Jika Ya): Kapan? : ……………………………………………………………
 Pasien merasakan adanya rasa penuh di Hasil pemeriksaan penunjang:
abdomen atau di rectal  Radiologi :
 Peningkatan tekanan perut - USG Abd (upper-lower):
 ……………………………………………….. …………………………………………………………………………
 Hematochezia - Lain – lain :
 Melena …………………………………………………………………………
 Hemorrhoid  Laboratorium:
- Feses rutin:
 Keluhan lain ………………………………………………
- Fungsi hepar:
Penggunaan laxative:  SGOT :
14
 Tidak Ya, berapa kali?………………  SGPT :
- Lain – lain : …………………………………………………

Pemeriksaan Abdominal:
 Inspeksi : ………………………….
 Scar/Ostomy
 Massa yang jelas
 Auskultasi : ………………………..
 Peristaltic : …………x/menit
 Palpasi : ……………………………
 Lunak
 Nyeri tekan : Ya/tidak
 Distensi abdomen
 Massa fekal di abdomen/rektal
 Perkusi : …………………………
 Beri tanda (nomer) pada gambar area yang
mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini: 9 region 4 kuadrat
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………

15
 d. Pola Aktivitas - latihan

Activity/ Exercise/ Energy Balance

DS:
Keluhan yang terkait dengan latihan & keseimbangan energi:
Klien mengatakan aktivitasnya terganggu saat nyeri kepala dan dada timbul

Pembatasan aktivitas karena kondisi tertentu Kemampuan mempertahankan aktivitas rutin

 Tidak  Ya
 Ya, penjelasan: rasa tidak nyaman saat duduk  Tidak, mengapa? ………………………………………
dan berbaring
ADls Dibantu oleh siapa:
Berpindah 0 1 2 3 4 Makan 0 1 2 3 4
Mandi 0 1 2 3 4 Berpakaian 0 1 2 3 4
Toileting 0 1 2 3 4 Lain-lain : 0 1 2 3 4

(0: mandiri, 1: dengan alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total)

Tonus otot : Kuat Kekuatan otot : Reflek : ( 0 sampai dengan +4)

Lemah ( 0 sampai dengan 5) Reflek Fisiologis : Reflek Patologis :
Ada tremor :
Ada Tidak Ada

Ukuran otot : Postur tubuh : Cara berjalan:

 Hypertrophy Eutrophy Normal Tidak Normal Normal
 Atrophy Kifosis Lordosis Skoliosis Tidak Normal
ROM: Aktif Pasif Keluhan musculosketal :
Tingkat mobilisasi Deformitas, lokasi:
 Jalan Kaku, lokasi:
 Duduk Parese, lokasi:
 Di tempat tidur Paralisis, lokasi:
 Immobilisasi Contractures, lokasi:
Nyeri Sendi/nyeri tulang belakang, (PQRST):
P: R: T:
Q: S:
Riwayat fraktur/dislokasi, lokasi:

Cardiovascular
DS:
Keluhan yang terkait dengan kardiovaskuler dan pernapasan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Irama jantung: Reguler Irregular Edema ekstremitas Keluhan sesak nafas saat
Tidak Ada beraktifitas:
Suara tambahan : Ada, dimana? Saat tidak beraktifitas
S3/gallop Murmur Lain-lain: ……………. Beraktivitas ringan
Beraktivitas sedang
Beraktivitas berat
Skala Edema ………………… Tidak ada keluhan
 Syncope Hasil EKG, Tanggal:
 Palpitasi …………………………………………………………………………………………………………
Hasil Echo cardiografi, Tanggal
16
 …………………………………………………………………………………………………………

Respon terhadap aktifitas Respon Nadi TD RR

Perubahan nadi, tekanan darah, RR Sebelum aktivitas
Tidak ada Ada Sesudah aktivitas
Distensi vena Capillary refill Clubbing finger Sensasi ekstremitas
Jugularis/JVP: <2 detik Ya Tidak ada
 Ada peningkatan: +…… >2 detik Tidak Ada gangguan
 Tidak ada Konjungtiva
Anemis Cyanosis
Tidak Anemis Tidak ada
Ada, dimana?
………………………

Jantung Gambar diambil dari

…………………………………………
 Beri tanda(nomer) pada
gambar area yang mengalami
gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada
isian dibawah ini:

1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………

Respiratory/Ventilation
DS:
Keluhan yang terkait dengan pernafasan dan ventilasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan terkait status respirasi: Inspeksi dinding dada:
 Dispneu  Terdapat jejas/ bekas luka
 Orthopneu  Simetris
 Paroxysmal nocturnal dyspneu  Tidak Simetris
 Hiperventilasi  Barrel chest
 Hipoventilasi  Fraktur costae, lokasi:
 Batuk (produktif, nonproduktif)  Rata-rata respirasi : …………x/menit
 Nasal faring Irama
 Pursed-lip breathing Palpasi Dinding dada:
 Napas pendek-pendek  Retraksi dinding dada
 Sianosis  ………………………………………………………
 Fase ekspirasi memanjang Perkusi
 Sonor
 Hipersonor
 Redup
Penggunaan otot tambahan
17
 Tidak Ada Ada …………………………………………

18
Panduan Praktik PKD
Akultasi/Bunyi napas abnormal: Sputum
 Ronchi kasar (rales)  Pleural friction rub  Jum’ah : …………………………………
 Mengi (wheezing)  Grunting  Warna : …………………………………
 Ronchi (gurgles)  Stridor  Konsistensi: …………………………………
Penggunaan oksigen : …………………Liter/min Type respirasi
Nasal Canul RM NRM  Perut
Kapan digunakan? ………………………………………………………  Dada
 Kussmaul
 Cheyne-Strokes

Pemeriksaan penunjang:
 Arteriografi:
 Ro thorax
Agd: pH: SpO2 : pO2: pCO2: HCO3: BE:
Spirometri: Pulse Oxymetri:
Lain-lain:

Paru Gambar diambil dari:

…………………………………………………………
Beri tanda (nomer) pada gambar area
yang mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah
ini:
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………

Keluhan saat aktivitas: ………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19
 e. Pola tidur – istirahat

DS:
Keluhan yang terkait dengan tidur dan istirahat:
Pasien mengeluh kerap terbangun dan tidak bisa tidur dikarenakan nyeri
 Jumlah jam tidur :4- 5 jam (dari jam 23:00 s/d 04:00 jam) Puas Tidak Puas
 Tidur siang : Tidak Ya, lama tidur jam
 Kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur: Tidak Ya
 Penggunaan obat tidur : Tidak Ya, berapa lama?
Gangguan tidur: Keluhan terkait gangguan tidur:
 Tidak ada gangguan  Mengantuk berlebihan di siang hari
 Ada:  Kelemahan, kelelahan
 Insomnia  Letargi
 Hypersomnia  Mudah marah
 Somnabulisme  Kosentrasi
 Night terror  Tremor
 Sleep apnea  Kecemasan
 Narkolepsi  Delusi, Halusinasi
Gangguan lingkungan  Lingkar mata
 Tidak ada gangguan
 Ada:
 Temperatur dan kelembaban ruangan
 Pencahayaan
 Gangguan dari teman satu kamar
 Tindakan yang mengganggu (monitoring,
pengobatan, tes lab)

f. Pola persepsi – kognitif

DS:
Keluhan yang terkait dengan persepsi Kognisi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesadaran: CM Apatis Delirium Somnolen Soporus Koma Tersedasi
Nilai GCS (total) :
Eyes : Verbal : Motorik :
Attention & Orientation
DS:
Keluhan yang terkait dengan perhatian:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ada gangguan orientasi : Waktu Tempat Orang Situasi
Keluhan terkait dengan orientasi:
 Status kebingungan yang kronis
 Konsisten adanya disorientasi
 Ketidakmampuan untuk konsentrasi
 Ketidak mampuan untuk memberikan alasan
 Kehilangan fungsi sosial
 Lambat dalam merespon terhadap pertanyaan

20
Panduan Praktik PKD
Sensation/Perception
DS:
Keluhan yang terkait dengan Persepsi sensori:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gangguan persepsi-sensori:
 Tidak Ya,
(jika Ya)
 Penglihatan :pandangan kabur …………………… Alat bantu : …………………………
 Pendengaran: …………………… Alat bantu : …………………………
 Sensasi dan kelemahan ekstre mitas
 Sentuhan: Tajam Tumpul Panas Dingin
 Pengecap
 Adanya perubahan dalam pola kebiasaan
 Adanya perubahan dalam kemampuan problem solving
 Adanya disorientasi
 Halusinasi
 Gangguan komunikasi
 Konsentrasi yang buruk
 Distorsi sensori
 Keluhan lain ……………………………………………………………
Sakit kepala : Tidak ada Ada, lokasi: di bagian belakang Frekuensi: ……………………………
Riwayat kejang, pingsan/dizziness Ya Tidak
Pemeriksaan Neurologis:
 Nerve I (Olfactory)
Klien dapat membedakan bau kayu putih dengan kopi
 Nerve II (Optic)
Kedua mata tidak dapat membaca kartu mahasiswa pada jarak ± 15 cm
 Nerve III (Oculomotor), IV (Trochlear), dan VI (abducens)
Mata kiri dan kanan dapat digerakkan keatas dan kebawah, reflek pupil positi, pupil berkontriksi saat
diberikan rangsangan cahaya
 Nerve V (trigeminal)
Klien dapat merasakan usapan kapas di pipi
 Nerve VII (facial)
Klien dapat mengerutkan dahi dan membuka mulut
 Nerve VIII (acoustic)
Klien dapat mendengar suara detak jarum jam ± 5 cm
 Nerve IX (gloddopharyngeal) dan X (vagus)
Klien dapat menelan makanan dengan baik dan klien dapat bicara aktif
 Nerve XI (spinal, accessory)
Klien dapat mengerakkan bahu dan kepala
 Nerve XII (hypoglossal)
Klien dapat menjulurkan lidah ke kiri dan ke kanan

Pemeriksaan Refleks:
 Refleks Fisiologis

 Refleks Patologis

Pemeriksaan senssitifitas permukaan kulit

………………………………………………………………………………………………………………………

21
Ukuran pupil
Kanan 1 2 3 4
Pemeriksaan Visus :
OD : OS :

Cognition
DS:
Keluhan yang terkait dengan kognisi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang berkaitan dengan kognisi: Hasil Mini Mental Scale:
 Confusion ……………………………………
 Tidak Ya Kesiapan untuk belajar
(jika Ya)  Siap
 Kerusakan memori jangka panjang  Tidak
 Kerusakan memori jangka pendek
 Gangguan dalam menginterpretasikan Data terkait:
 Demensia  Stress psikologis
 Keluhan lain……  Penyalahgunaan Alkohol
 Gangguan dalam Pengetahuan  Delirium
 Tidak Ya  Dimensia
(jika Ya)  Usia lebih dari 60 tahun
 Secara verbal menyatakan adanya masalah  Alzaimer’s disease
dalam pengetahuan  Korsakoff’s psychosis
 Tidak dapat mengikuti perintah secara tepat  Cidera kepala
 Prilaku yang tidak sesuai (histeris,  Gangguan neurologis
bermusuhan, agitasi, apatis)  Data lain …………………………………..
 Keluhan lain …………
 Gangguan Memori
 Tidak Ya
 Ketidakmampuan untuk menunjukkan
kemampuan yang telah dipelajari
 Ketidakmampuan untuk mempelajari
sesuatu yang baru
 Ketidakmampuan mempertahankan
informasi yang baru
 Ketidak mampuan untuk me-recall informasi
 Keluhan lain …………………………………

Communication
Subjective
Apakah pasien menceritakan perasaannya, kecemasan, ketakutan, kebutuhan, dll?
 Ya Tidak
Objective
Bahasa yang digunakan :
Kesulitan mengucapkan kata/ keterangan: Ya Tidak
Alat bantu yang digunakan:
Data Observasi:
 Tidak dapat berbicara
 Kesulitan dalam menggunakan bahasa tubuh

22
 Kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah
 Tidak ada kontak mata
 Data lain ……………………………………………………………………………………………………………………………………

23
 g. Pola Persepsi Diri

Self-Concept / Self-Esteem / Body Image

Social Identity
 Deskripsi mengenai situasi dalam keluarga
……………………………………………………………………………………………………………
 Perkumpulan yang diikuti pasien dan menurut pasien penting
……………………………………………………………………………………………………………

Personal Identity
 Bagaimana pasien mendeskripsikan diri pasien
……………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihannya
……………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangannya
……………………………………………………………………………………………………………
 Prestasi/ keberhasialan apa yang pernah diraih
……………………………………………………………………………………………………………
 Apa yang pasien ingi rubah dari diri pasien jika mungkin untuk diubah
……………………………………………………………………………………………………………

Body Image
 Fokus perhatian pasien pada kondisi kesehatan fisiknya adalah
……………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihan kondisi fisiknya/tubuhnya
……………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangan kondisi fisikya/tubuhnya
……………………………………………………………………………………………………………
 Penampilan fisik seperti apa yang ingin pasien ubah
……………………………………………………………………………………………………………

Self-Esteem
 Deskripsi pasien mengenai diri pasien
……………………………………………………………………………………………………………
 Apakah pasien menilai dirinya baik atau buruk
……………………………………………………………………………………………………………

Treats to Self Concept

 Kondisi sekarang ini apa yang membuat pasien merasa stress
……………………………………………………………………………………………………………
 Apa yang membuat pasien marah
……………………………………………………………………………………………………………

Respon subjektif
 Berduka
 Kecemasan/Ketakutan, Skor:…………..
 Putus asa/ HDR
 Keinginan mencedarai diri/ Orang lain
 Mengisolasi diri
 Menganggap diri negative
 Kehilangan bagian tubuh (amputasi)
 Trauma tubuh/cacat
 Kontak mata ……………

24
25
 h. Pola Hubungan Peran

Caregiving Roles / Family Relationships / Role Perfomance

DS:
Keluhan yang terkait dengan peran:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemberi asuhan perawatan primer di fasilitas kesehatan dan di rumah
Status perkawinan :
Peran dalam keluarga :
Apakah pasien merasa nyaman terhadap perannya
Dukungan social :
Kesehatan orang terdekat :
Stress/ perhatian lain
Kemampuan orang terdekat dalam memberikan perawatan :
Pekerjaan : Konflik peran/perubahan peran :
Perubahan dalam gaya hidup :
Pengunjung Pasien :
Komunikasi antar anggota keluarga/teman :
Interaksi dengan orang lain :

i. Pola Fungsional Seksual

Sexual Identity / Sexual Function / Reproduction

DS:
Keluhan yang terkait dengan fungsi sexual :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit? …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pengerahuan tentang fungsi seksual ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hal – hal yang berhubungan dengan seksualitas / disfungsi
Wanita
Menstruasi terakhir : Siklus : Durasi:

Keluhan yang berhubungan dengan fungsi seksual

 Adanya perubahan fungsi seksual setelah sakit
 Adanya perubahan kebiasaan seksual
 Tidak dapat mencapai kenyamanan seksual
 Gangguan peran seksual
 Perubahan ketertarikan dengan lawan jenis
 Data lain ………………………………………………………

26
 Panduan Praktik PKD
j. Pola manajemen stress koping

Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral Responses

DS:
Keluhan yang terkait dengan coping & stress:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana klien membuat keputusan (sendiri, dengan bantuan, siapa) Keluarga.
Coping saat estress …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kemampuan koping yang di Perilaku yang ditunjukkan:
perlihatkan:  Ketakutan  Kontak mata kurang  Tegang
 Sedih  Berfokus pada diri  Mudah lupa
 Berduka  Perasaan tidak kuat  Blocking
 Suara gemetar  Peningkatan relex  Bingung
 Cemas, skor : ………  Menangis  Depresi
 Pengingkaran  Tidak berdaya  Malu
 Percobaan bunuh diri  Reaksi fobia  Drugs/ alcohol
 Takut  Fatigue abuse
 Psikosomatis:………………
Tahapan lost and grieving dalam berespon terhadap Siapakah orang terdekat dengan pasien:
penyakitnya: …………………………………………………………………….
 Denial Adakah support sistem : ………………………………
 Anger Siapa : ……………………………………………………………
 Depression
 Bargaining
 Acceptance
Trauma fisik : …………………………………………………………………

k. Sistem Kepercayaan Nilai

Value / Belief / Action Congruence

DS:
Keluhan yang terkait dengan prinsip hidup:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada orang – orang atau praktek religius (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama hospitalisasi?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Apa yang menjadi nilai pada individu dalam 2. Kebiasaan kemampuan mengambil keputusan
kehidupannya?
3.Kemampuan untuk berpartisipasi dalam kegiatan 4. Agama yang dianut/peran dalam praktik spiritual:
religi/spiritual (praktik keagamaan sehari-hari):
5. Kegiatan budaya : 6.Pentingnya melaksanakan spiritual:

7. Perhatian terhadap kehidupan/ kematian: 8. Sumber harapan dan kenyamanan:

9. Kemampuan untuk mengambil keputusan: 10. Kesadaran terhadap perintah, instruksi,

petunjuk, pelaksanaan regimen perawatan
kesehatan : Patuh Tidak patuh
27
 SAFETY /PROTECTION
DS:
Keluhan yang terkait dengan safety&protection :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Infeksi Thermoregulation
Pengkajian faktor risiko: Verbalisasi perasaan panas/dingin:
 Prosedur invasif (pemasangan tanggal):  Ya Tidak
 IV Line, Tanggal:
 DC, Tanggal : Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah rentang
 Nefrostomi, Tanggal : normal:
 CVC, Tanggal :  Ya Tidak
 Lain – lain ……………………..
 Imunosupresi Data yang berkaitan dengan thermoregulation:
 Imunosupresan  Kulit dingin Kulit hangat Kulit merah
 Malnutrisi  Pucat Perspirasi Kejang
 Ketidak adekutan sistem pertahanan sekunder  Menggigil Kuku sianotik Piloereksi
(penurunan Hb, leukopeenia)
Data lain ………………………………………………….

Skala Plebitis:
…………………………………………………………………
Physical Injury
Adanya sekret atau obstruksi pernafasan  Risiko jatuh:
 Tidak Ya  Level I Level II, dengan 2 atau lebih
(Jika Ya) factor risiko berikut:
 Tidak bisa batuk o Usia > 65 tahun
 Ada dyspea o Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir)
 Perubahan RR o Penggunaan obat-obatan (hipnotik,
 Data lain ………………………………… analgetik, psikotropik, antihipertensi,
Adanya resiko aspirasi: diuretic, laksatif)
 Tidak Ya o Kerusakan fisik ringan s.d berat
(Jika Ya) (termasuk kerusakan mobilitas
 Gangguan menelan fisik/visual/auditory)
 Terpasang selang untuk makna o Gangguan kognitif
 Batuk
 Data lain terkait aspirasi ………………….
 Trauma jaringan/kerusakan kulit/jaringan, Profil darah abnormal:
lokasi: …………………………………………………… ………………………………………………………………………………
 Derajat decubitus: ………………………………………………………………………………
 Derajat IV Resiko Dekubitus (Braden Skale): ………………………………………………………………………………
o Tidak (skore > 16) Bahaya lingkungan:
o Ada, Skala : ………………………………………………………………………………
 Resiko kecil (skore 15 atau 16) ………………………………………………………………………………
 Resiko sedang (skore 13 atau 14) ………………………………………………………………………………
 Resiko tinggi (skore ≤ 12)

Screening alergi latex/getah:

Apakah anda mempunyai : Ya Tidak

28
 Simptom sistemik ketika kontak dengan balon/sarung tangan karet/ pakaian berkaret?
 Riwayat asma?
 Alergi terhadap: pisang nanas alpukat
 Riwayat berkali-kali mengalami pembedahan pada saluran kencing?
(Jika menjawab “ya” pada 4 atau lebih pilihan, laporkan pada dokter adanya kemunkinan alergi latex/getah)

COMFORT
Physical Comfort/ Enviromental Comfort / Social Comfort
Skor nyeri = 6 Skala pengukuran: numeric (1-10) penilaian ekspresi wajah
Onset :
Provokatif : Kegelapan Cahaya Gerakan Berbaring Lain-lain:
Quality : Sakit Tumpul Tajam Tusuk Seperti terpukul
Kram Terbakar Tertembak Seperti ditekan Lain - lain
Regio : Time : Terus-menerus Hilang-timbul Lain-lain:
< 6 bulan > 6 bulan
Severe:
Diringankan dengan:
Makan Relaksasi aplikasi hangat-dingin Obat …………… Lain-lain:……………
Dampak nyeri: Pola tidur Nafsu makan Aktivitas Pola hubungan-peran
Emosi Lain-lain: ………………………………………………………………………………………
Pasien meras tidak nyaman: Apakah pasien merasa Mual
 Tidak Ya  Tidak Ya
(jika Ya) (jika Ya)
 Merasa dingin/panas  Pasien melaporkan adanya perasaan ingin muntah
 Menangis:  Peningkatan saliva
 Cemas  Penolakan terhadap makanan
 Mengerang  …………………………………………………………………………..
 Melaporkan adanya ketidak nyamanan
 Tidak bisa tidur
 Tidak nyaman melakukan aktivitas

29
2. Pengelompokan Data senjang :

Data Subjektif Data Objektif

Pasien mengatakan nyeri kepala yang kerap TD: 200/100mmhg

mengganggu tidurnya
N: 78x/menit
P: Sakit kepala
S: 36,5 °C
Q: Seperti ditekan
RR: 20x/menit
R: Belakang kepala
Pasien tampak lemah
S: 6
Pasien tampak gelisah ketika nyeri kepala
T: Hilang-timbul timbul

Pasien mengatakan kerap terbangun diwaktu Pasien tampak kerap memejamkan mata dan
tidurnya ketika nyeri kepala timbul menyeringai

Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan
nyenyak
Pasien mengatakan pandangannya menjadi
kabur akibat dari penyakit hipertensiyang
dideritanya dan usia
Mata pasien terlihat sayu
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak berjalan dengan hati-hati
Pasien tidak dapat membaca kartu tanda
mahasiswa dengan jarak kurang lebih 30cm

3. Analisa Data:

Hari Tanggal Data Etiologi/Faktor resiko Problem

Senin, 29 Maret 2021 DS: Pasien Agen Cidera Nyeri Akut

mengatakan nyeri
kepala yang kerap
mengganggu tidurnya

P: Sakit kepala

30
 Q: Seperti ditekan

R: Bagian kepala

S: 6

T: Hilang-timbul

DO: Pasien tampak

lemah

Pasien tampak gelisah

ketika nyeri kepala
timbul

PAsien tampak kerap

memejamkan mata
dan menyeringai

-TD: 200/100 mmhg

-N: 78x/menit

-S: 36,5 °C

-RR: 20x/menit

Senin, 29 Maret 2021 DS: Pasien Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
mengatakan tidak bisa
tidur dengan nyenyak

DO: Mata pasien

terlihat sayu

Pasien terlihat gelisah

DS: Pasien
mengatakan
Senin, 29 Maret 2021 Usia Risiko jatuh
pandangannya
menjadi kabur akibat
31
 penyakit hipertensi
yang dideritanya dan
juga usia

DO: Pasien tampak

berjalan dengan hati-
hati

Pasien tidak dapat

membaca kartu tanda
mahasiswa dengan
jarak kurang lebih
30cm

Skala morse: 45
(risiko rendah)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

3. Risiko jatuh berhubungan dengan usia

32
 III. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
Hari ke I (30 Maret 2021)
No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rational Implementasi Evaluasi
Keperawatan (NOC) Intervensi
(NIC)
1 Nyeri akut Setelah 1. Lakukan 1. mengetahui Selasa, 30 maret 2021 Selasa,30maret
berhubungan dilakukan pengkajian tingkat nyeri pasien Pukul : 11.30 WIB 2021
dengan agen tindakan 3x24 nyeri secara 2. Untuk Pukul : 11.50 WIB
cidera jam, masalah komprehensif mengevaluasi 1. Melakukan
biologis nyeri akut 2. Observasi derajat nyeri dan pengkajian nyeri secara S :
behubungan reaksi non- perubahannya komprehensif P:nyeri kepala
dengan agen verbal dari 3. Untuk Q:seperti ditekan
cidera ketidaknyama menurunkan nyeri Ttd R: belakang kep-
biologis dapat nan dan meningkatkan (Jessyca) ala
teratasi 3. Berikan kenyamanan pasien S: 6
dengan analgesik 4. Untuk T:hilang-timbul
kriteria hasil: melalui rute mengurangi rasa
1. Mampu yang paling nyeri O : Pasien tampak
mengontrol tepat memejamkan
nyeri 4. Ajari teknik matanya dan
2. Melaporkan non menyeringai
bahwa nyeri farmakologi
berkurang (teknik nafas Ttd
3. Mampu dalam) (Jessyca)
mengenal
nyeri
4. Menyataka Pukul 11.55 WIB
n rasa nyaman 2. Mengobservasi Pukul 12.10 WIB

33
saat nyeri reaksi nonverbal dari S:Pasien
berkurang ketidaknyamanan mengatakan
bersedia untuk
Ttd diobservasi
(Jessyca) P: nyeri kepala
Q:seperti ditekan
R: Dibagian kepala
S:6
T:Hilang-timbul

O: pasien tampak
menyeringai dan
memegangi
kepalanya

Ttd
(Jessyca)

Pukul: 12.20 WIB Pukul 12.25 WIB

3. Membantu pasien
menyiapkan obat S:

O: Pasien telah
Ttd meminum obat
(Jessyca) Acetaminophen,500
gr,oral

Ttd
(Jessyca)

34
Pukul : 12.35 WIB Pukul :12.43 WIB
4. Mengajari pasien
teknik non farmakologi S:Pasien
(teknik napas dalam) mengatakan sudah
paham dengan
Ttd penjelasan perawat
(Jessyca)
O: Pasien dapat
mempraktikan
teknik napas dalam

Ttd
(Jessyca)

Selasa, 30 maret
2021
Pukul : 16.00 WIB

S: Pasien mengata-
kan nyeri
dibagian
kepalanya
P: nyeri kepala
Q: seperti diteka
N
R:belakang
kepala

35
 S:6
T:hilang-timbul

O:

TD:200/100 mmHg
S: 36,5oC
RR: 2ox/menit
-Pasien tampak
memegangi
kepalanya
-pasien kerap
tampak
memejamkan mata
dan menyeringai

A: Masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan interv-
Ensi:
1. Lakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
2. Observasi
reaksi nonverbal
dari
ketidaknyaanan
3. Berikan

36
 analgesik melalui
rute yang paling
benar
4. Ajari teknik
nonfarmakologi
(teknik napas
dalam)

Ttd
(Jessyca)

2. Gangguan
pola tidur b.d 1.Memonitor 1.Untuk Pukul : 13.00 WIB
kurang waktu makan mengetahui normal 1.Memonitor waktu Pukul : 13.10 WIB
kontrol tidur dan minum atau tidaknya jam makan dan waktu tidur S: Pasien mengatak
dengan waktu makan maupun jam pasien an teta makan pada
tidur tidur pasien jam makan umum
Setelah 2.Lakukan 2.Untuk Ttd seperti biasanya,
dilakukan pengkajian mengetahui (Jessyca) namun uneuk waktu
tindakan masalah masalah gangguan tidurnya pasien
keperawatan gangguan tidur yang dialami mengatakan hanya
3x24 jam tiidur klien pasien mampu tidur 4-5
diharapkan 3.Menganjurk 3.Untuk jam/hari
gangguan an klien mand meningkatkan rasa
pola tidur b.d i air hangat nyaman pasien O: Pasien tampak
kurang 5. Ciptakan 4.Untuk lemas dan matanya
kontrol tidur lingkungan memberikan tempat tampak sayu

37
dapat tertasi yang nyaman dan suasana yang
dengan nyaman kepada Ttd
kriteria hasil: klien (Jessyca)
1. jumlah jam
tidur dalam
batas normal Pukul : 13.15 WIB
6-7 jam/hari 2.Melakukan Pukul: 13.25 WIB
2.pola tidur, pengkajian masalah S: pasien mengatak
kualitas dalam gangguan tidur klien An tidak bisa tidur
batas normal nyenyak karna rasa
3.perasaan Ttd sakit yang ia
segar setelah (Jessyca) rasakan
tidur atau
istirahat O:mata pasien
4.mampu tampak sayu
mengidentifik
asi hal-hal Ttd
yang (Jessyca)
meningkatkan
tidur Pukul : 13.30 WIB
4. menyarankan pasien Pukul : 13.35 WIB
untuk mandi air hangat S:Pasien
mengatakan akan
Ttd rutin mandi air
(Jessyca) hangat

O: Pasien terlihat
menyetujui untuk
mandi air hangat

38
 Ttd
(Jessyca)

Pukul 13.40 WIB

5. Myenciptakan Pukul 13.50 WIB
lingkungan yang S: pasien
Nyaman. mengatakan beredia
dibantu dalam
Ttd menciptakan
(Jessyca) lingkungan yang
nyaman

Ttd
(Jessyca)

O: Pasien Tampak
lebih nyaman

Ttd
(Jessyca)

Selasa 30 maret
2021
Pukul : 18.00 WIB
S: Pasien mengata-
kan tidak bisa tidur
dengan nyenyak
O: Pasien tampak
gelisah
Mata pasien tampak

39
 sayu

A: Masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan
Intervensi :
1. Monitor waktu
makan dan minum
dengan waktu tidur
2. Lakukan
pengkajian masalah
gangguan tidur
klien
3. Anjurkan klien
mandi air hangat
4. Ciptakan
lingkungan yang
nyaman

Ttd
(Jessyca)

3. Risiko jatuh 1.Identivikasi 1.Untuk Pukul : 14.00 WIB

b.d usia hal-hal yang mengetahui hal-hal 1.Mengidentivikasi hal- Pukul : 14.05 WIB
membahayaka apa saja yang hal yang membahayak- S:
n di lingkung- membahayakan di an di lingkungan pasien
an lingkungan pasien O: tidak ada hal-hal
2.Sediakan 2.Untuk Ttd yang

40
 alat untuk meminimalisir (Jessyca) membahayakan
beradaptasi terjadinya jatuh dilingkungan pasien
3.edukasi 3.Untuk
individu dan memberikan Ttd
kelompok pengetahuan lebih (Jessyca)
yang berisiko kepada individu Pukul : 14.10 WIB
Setelah tinggi dan kelompok yang 2.menyediakan alat
dilakukan terhadap berisiko tinggi untuk pasien beradapta-
tindakan bahan terhadap bahan si
keperawatan berbahaya berbahaya yang ada Pukul : 14.15 WIB
3x24 jam yang ada di dilingkungan pasien Ttd S:
diharapkan lingkungan (Jessyca)
risiko jatuh O: Pasien tampak
b.d usia dapat menggunakan
teratasi walker
dengan Pukul : 14.20 WIB
kriteria hasil : 3.mengedukasi pasien Ttd
1. Jaga dan keluarga yang (Jessyca)
keamanan berisiko tinggi terhadap
lingkungan bahan berbahaya yang Pukul : 14.25 WIB
rumah ada dilingkungan S: Keluarga pasien
2.bantu jaga mengatakan tidak
keseimbangan ada bahan
pasien berbahaya di
3.koordinasi lingkungan sekitar
pergerakan pasien
pasien
O: Pasien tampak
memperhatikan
ketika diberikan

41
edukasi/informasi

Selasa 30 maret
2021
Pukul : 19.30 WIB

S:pasien
mengatakan merasa
lebih mudah
menggunakan alat
bantu jalan
O: Pasien tampak
menggunakan
walker ketika turun
dari tempat tidur
A: risiko jatuh b.d
usia teratasi
sebagian
P:Lanjutkan
intervensi :
1. Identivikasi
hal-halyang
membahayakan di
lingkungan
2. Sediakan alat
untuk beradaptasi

Ttd
(Jessyca)

42
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari ke 2 (31 maret 2021)

No Diagnosa SOAP Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1. Nyeri akut b.d Pukul : 10.15 WIB Rabu,31 maret 2021 Rabu, 31 maret 2021
agen cidera S: Pasien mengatakan bahwa ia masih Pukul : 10.15 WIB Pukul : 10.25 WIB
biologis merasa nyeri pada bagian belakang 1. Melakukan
kepalanya pengkajian nyeri S: Pasien mengatakan bersedia
P : nyeri kepala secara komprehensif untuk dilakukan pengkajian
Q : seperti ditekan nyeri
R : belakang kepala Ttd P: nyeri kepla
S: 6 (Jessyca) Q: seperti ditekan
T : hilang-timbul R: belakang kepala
S: 6
O: T: hilang-timbul
TD: 200/100mmHg
S: 36oC O: Pasien tampak menyeringai
N : 75x/menit Ttd
RR : 20x/menit (Jessyca)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif Pukul : 10.30 WIB Pukul : 10.35 WIB
2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Mengobservasi S: pasien mengatakan bersedia

43
ketidaknyamanan reaksi nonverbal dari untuk diobservasi
3. Berikan analgesik melalui rute paling ketidaknyamanan P: nyeri kepala
tepat Q: seperti ditekan
4. Ajari teknik non-farmakologi (teknik Ttd R: belakang kepala
relaksasi napas dalam) (Jessyca) S: 6
T: hilang-timbul

O: pasien tampak menyeringai

Sambil memegangi kepalanya

Ttd
(Jessyca)

Pukul : 10.40 WIB Pukul : 10.45 WIB

3. Membantu pasien S: -
menyiapkan obat O: Pasien tampak meminum obat
Acetaminophen,500gr,oral
Ttd
(Jessyca) Ttd
(Jessyca)

Pukul : 10.10 WIB Pukul : 10.45 WIB

4. Mengajari pasien S: Pasien mengatakan sudah
teknik non paham dengan penjelasan
farmakologi (teknik perawat
relaksasi napas
dalam ) O: pasien dapat mempraktikan
teknik relaksasi napas dalam
Ttd

44
 (Jessyca) Ttd
(Jessyca)

2. Gangguan Pukul : 10.50 WIB Pukul : 10.50 WIB Pukul : 10.55 WIB
pola tidur b.d S: pasien mengtakan bahwa ia masih tidak 1.memonitor waktu S: pasien mengatakan untuk
kurang bisa tidur dengan nyenyak makan dan minum waktu makannya tetap seperti
kontrol tidur dengan waktu tidur waktu makan umum seperti
O: Pasien tampak gelisah biasanya. Untuk waktu tidurnya
Mata pasien tampak sayu Ttd pasien mengatakan bahwa ia
(Jessyca) masih tidur hanya sekitar 4-5
A: masalah belum teratasi jam/hari
P: lanjutkan intervensi :
1. Monitor waktu makan dan minum dengan O: pasien tampak lemah dan
waktu tidur matanya terlihat sayu
2. Lakukan pengkajian tentang masalah tidur Ttd
klien (Jessyca)
3. Anjurkan mandi air hangat
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman Pukul : 11.00 WIB Pukul : 11:10 WIB
2.Melakukan S: pasien mengatakan masalah
pengkajian ulang dari gangguan tidurnya masih
terhadap masalah tetp sama yaitu nyeri yang ia
gangguan tidur pasien rasakan

Ttd O: pasien tampak banyak

(Jessyca) berbaring sambil memegangi
kepalanya

Ttd
(Jessyca)

45
 Pukul : 11.15 WIB Pukul : 11.20 WIB
3.Menyarankan pasien S: pasien mengatakan akan rutin
untuk mandi air mandi air hangat
hangat
O: Pasien terlihat menyetujui
Ttd untuk mandi air hangat
(Jessyca)
Ttd
(Jessyca)

Pukul : 11.30 WIB Pukul : 11:35 WIB

4.Menciptakan S: pasien mengatakan bersedia
lingkungan yang untuk dibantu untuk mencari
nyaman cara meningkatkan rasa
nyamannya
Ttd
(Jessyca) O: pasien tampak lebih nyaman

Ttd
(Jessyca)

3. Risiko jatuh Pukul : 11.50 WIB Pukul : 12.00 WIB Pukul : 12.10 WIB
b.d usia S: Pasien mengatakan sudah lebih mudah 1.Mengidentivikasi S:-
berjalan menggunakan alat bantu (walker) hal-hal yang O: tidak ada hal-hal yang
O: pasien tampak menggunakan walker membahayakan membahayakan dilingkungan

46
ketika hendak turun dari tempat tidur dilingkungan pasien
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi Ttd Ttd
1. Identivikasi hal-hal yang (Jessyca) (Jessyca)
membahayakan dilingkungan
2. Sediakan alat untuk beradabtasi Pukul : 12.20 WIB Pukul : 12.25 WIB
Sediakan alat untuk S: pasien mengatakan sudah
beradabtasi lebih mudah berjalan
menggunakan alat bantu yang
Ttd disediakan
(Jessyca)
O: Pasien tampak mnggunakan
walker ketika hendak ke kamar
mandi

Ttd
(Jessyca)

47
Catatan perkembangan

Hari ke 3 (1 April 2021)

No Diagnosa SOAP Implementasi Evaluasi

Keperawatan

Nyeri akut b.d Pukul : 08.00 WIB Kamis,1 April 2021 Kamis,1 April 2021
1. agen cidera S: pasien mengatakan bahwa rasa nyerinya Pukul : 08.00 WIB Pukul : 08.10 WIB
biologis sudah berkurang 1.Melakukan
P: nyeri kepala pengkajian nyeri secara S: pasien mengatakan bahwa rasa
Q: seperti ditekan komprehensif nyerinya berkurang
R:belakang kepala P: nyeri kepala
S:4 Ttd Q: seperti ditekan
T: hilang-timbul (Jessyca) R:belakang kepala
S:4
O: TD: 190/100mmHg T: hilang-timbul
S : 35,5oC
RR: 20x/menit O: pasien sudah tidak kerap
N: 75x/menit memejamkan matanya
Pasien masih lumayan gelisah
Pasien sudah tampak tidak memejamkan mata Ttd
Pasien sesekali tampak masih memegangi (Jessyca)
kepalanya

A: Masalah teratasi sebagian Pukul : 08.20 WIB Pukul : 08.25 WIB

P: 1. lakukan pengkajian nyeri secara 2.Mengajarkan pasien S: -
komprehensif terapi non farmakologi O: pasien dapat mempraktikan
Mengajarkaan terapi non farmakologi (teknik (teknik relaksasi napas teknik relaksasi napas dalam
relaksasi napas dalam ) dalam )

48
 Ttd Ttd
(Jessyca) (Jessyca)

2. Gangguan pola Pukul : 08.30 WIB Pukul : 08.30 WIB Pukul : 08.35 WIB
tidur b.d S: pasien mengatakan sudah dapat tertidur 1.Memonitor waktu S: pasien mengatakan bahwa ia
kurang kontrol dengan nyenyak makan dan minum makan tepat pada waktu makan
tidur Pasien mengatakan sudah tidak kerap dengan waktu tidur yang seperti biasanya.pasien
terbangun lagi mengatakan telap dapat tidur
Ttd nyenyak sekitar 6-7/hari
O: mata pasien sudah tidak tampak sayu (Jessyca)
Kondisi umumnyabaik dan tampak segar O: mata pasien sudah tidak
A: masalah teratasi tampak sayu dan keadaan umum
P: pertahankan intervensi : pasien tampak lebih baik
1. Memonitor waktu makan dan minum
dengan waktu tidur Ttd
2. Anjurkan mandi air hangat (Jessyca)
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3. Risiko jatuh Pukul : 08.40 WIB

b.d usia S: Pasien mengatakan sudah lebih mudah
berjalan menggunakan alat bantu
Pasien mengatakan tidak ada hal-hal yang
membahayakan di sekitar lingkungan pasien

O: Pasien tampak selalu menggunakan alat

49
bantu (walker) ketika hendak turun dari tempat
tidur ataupun berjalan di sekeliling rumah
Pasien tampak lebih nyaman

A:masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

50
 DAFTAR PUSTAKA

Potter&Perry. 2006. Buku ajar fundamental keperawatan:konsep proses dan praktik.

Edisi ke empat. Jakarta:EGC

PPNi. 2016. Standar diagnosis keperawatan Indonesia. Jakarta:PPNI

Prasetyo, Sigit. 2010. Konsep dan proses keperawatan nyeri. Yogyakarta: Graha ilmu

Asmadi. 2008. Teknik prosedural Keperawatan:konsep dan aplikasi kebutuhan dasar

klien. Jakarta: Salemba Medika.

Kemeskes. 2016. Asuhan keperawatan kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sinda, dkk. 2018"mixed pain". Jurnal sinaps. Vol 1 no. 3 hal (59-69)

Anonim. 2016. Asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman

praktik keterampilan dasar dalam keperawatan.

Masjoer, dkk.2000. kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Medica

aesculpalus.FKUI.Jakarta

Herdman & Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan:Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020. Edisis 11. Jakarta: EGC

Butcher dkk.2017. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 7. Philadelpia:

Elsevier

Moorhead dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 6. Philadelpia:

Elsevier

51