ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A.D.

H
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
DI RUANGAN KOMODO RSUD PROF.DR.W.Z.JOHANNES

KUPANG

OLEH

Kelompok 1 dan 2

1. Thresia M Dadut (86602823)

2. Aksamina R Kanu (874002823)
3. Joy santi tiip (83102823)
4. Kabul Romantis Djibrael
5. Naomi M Lamalei (84902823)
6. Kurnia B.Orowalla (83602823)
7. Feronika Nubatonis (81602823)
8. Robby Fina
9. Imanuel Oba Sanat ( 82202823)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
KUPANG
2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas
tuntunan-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah “Asuhan Keperawatan Pada
Tn.B.Y dengan Ganguan Rasa Aman Dan Nyaman Di RSUD Prof. Dr. W. Z.
Johannes Kupang” dengan baik. Adapun tujuan penulis anasuhan keperawatan ini
adalah untukm memenuhi tugas dari dosen. Selain itu askep ini bertujuan untuk
menambah wawasan tentang cara mengatasi pasien dengan gangguan rasa aman dan
nyaman bagi pembaca dan juga penulis.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dosen yang telah memberikan tugas

ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi
yang penulis tekuni. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah membagi sebagian pengetahuannya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas
ini. Penulis menyadari bahwa askep ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kritik
dan saran yang membangun demi penyempurnaan askep ini sangat penulis harapkan.

Kupang,23 November 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Kata pengantar .................................................................................................ii

Daftar isi ..........................................................................................................iii

Bab 1 pendahuluan ..........................................................................................1

1.Latar belakang.............................................................................1

2.Tujuan ........................................................................................1

Bab 2 Landasan Teori ......................................................................................3

1.Konsep Penyakit .....................................................................................3

A.Pengertian ........................................................................................3

B.Etiologi .............................................................................................3

C.Gangguan rasa aman dan nyaman ....................................................4

D.Patofisiologi .....................................................................................4

E.Pathway ............................................................................................5

F.Manifestasi Klinis ............................................................................6

G.Komplikasi .......................................................................................6

H.Pemeriksaan Diagnostik ..................................................................6

I.Penatalaksanaan .................................................................................6

2. Konsep Asuhan keperawatan .................................................................7

a.Pengkajian .............................................................................7

b.Diagnose ...............................................................................9

c.Intervensi ...............................................................................12

iii
 d.Implementasi .........................................................................18

e.Evaluasi .................................................................................18

Bab 3 tinjauan kasus ........................................................................................19

a.Pengkajian .............................................................................19

b.analisa data ............................................................................31

c.Intervensi ...............................................................................35

d.Implementasi .........................................................................37

Bab 4 Pembahasan ...........................................................................................48

Bab 5 Penutup ..................................................................................................50

a.Kesimpulan .......................................................................................50

b.Saran .................................................................................................50

Daftar Pustaka...................................................................................................51

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan
fisiologis menurut HierzukiMaslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk
proses kehidupan.Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang
timbul bilamana jaringan sedang dirusakdan menyebabkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rasa nyeri.Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti
nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki banyakperbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak,dan lain-lain.
Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar
belakang social budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri juga
berhubungan erat dengan intensitas nyeri yangapat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol,obat-obatan,
hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.
Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan
kesehatan keperawatan dapat dilakukan dengan pemberian obat analgesik dan
sejenisnya.

B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn.A.D.H sesuai
dengan manajemen keperawatan Di Ruangan KOMODO RSUD
PROF.DR.W.Z.JOHANNES Kupang
b. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “A.D.H” diharapkan mahasiswa
dapat :
1) Mampu melakukan pengkajian data pada Tn.A.D.H dengan gangguan
rasa aman dan nyaman Di Ruangan KOMODO RSUD
PROF.DR.W.Z.JOHANNES Kupang
2) Mampu melakukan analisa Data data pada Tn.A.D.H dengan
gangguan rasa aman dan nyaman Di Ruangan KOMODO RSUD
PROF.DR.W.Z.JOHANNES Kupang

1
3) Mampu melakukan intervensi data pada Tn.A.D.H dengan gangguan
rasa aman dan nyaman Di Ruangan KOMODO RSUD
PROF.DR.W.Z.JOHANNES Kupang
4) Mampu melakukan implementasi keperawatan pada Tn.A.D.H dengan
gangguan rasa aman dan nyaman Di Ruangan KOMODO RSUD
PROF.DR.W.Z.JOHANNES Kupang
5) Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.A.D.H dengan
gangguan rasa aman dan nyaman Di Ruangan KOMODO RSUD
PROF.DR.W.Z.JOHANNES Kupang

2
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

1. KONSEP PENYAKIT

A. Pengertian Rasa Aman Nyaman

Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga
keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2020). Nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri)
(Potter & Perry, 2019).
Gangguan kenyamanan berarti keadaan ketika klien mengalami sensasi tidak
menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya seperti
nyeri. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2018).
Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan kurang
senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan, serta sosial pada diri yang biasanya mempunyai gejalah dan tanda minor
mengeluh mual (PPNI, 2019).

B. Etiologi gangguan rasa aman nyaman

Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI,2020) penyebab
gangguan rasa nyaman adalah:
a. Gejala penyakit
b. Kurang pengendalian situsional atau lingkungan
c. Ketidakadekuatan sumber daya ( misalnya dukungan finansial, sosial, dan
pengetahuan
d. Kurangnya privasi
e. Gangguyan stimulasi lingkungan
f. Efek samping terapi ( misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).
g. Gangguan adaptasi kehamilan.

3
C. Gangguan rasa aman nyaman akibat nyeri
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (Potter &
Perry, 2021).
Nyeri merupakan sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat (PPNI, 2018).
Nyeri dapat di sebabkan oleh berbagai hal yaitu :
1. Stimulus Mekanik disebabkan adanya suatu penegangan akan penekanan jaringan.
2. Stimulus Kimiawi disebabkan oleh bahan kimia.
3. Stimulus Thermal adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang
dipersepsikan sebagai nyeri 44°C - 46°C.
4. Stimulus Neurologik disebabkan karena kerusakan jaringan saraf.
5. Stimulus Psikologik adalah nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat
psikologis.
6. Stimulus Elektrik disebabkan oleh aliran listrik.

D. Patofisiologi
Rangsangan nyeri diterima oleh nociceptors pada kulit bisa intesitas tinggi
maupun rendah seperti perennggangan dan suhu serta oleh lesi jaringan. Sel yang
mengalami nekrotik akan merilis K + dan protein intraseluler . Peningkatan kadar K +
ekstraseluler akan menyebabkan depolarisasi nociceptor, sedangkan protein pada
beberapa keadaan akan menginfiltrasi mikroorganisme sehingga menyebabkan
peradangan / inflamasi. Akibatnya, mediator nyeri dilepaskan seperti leukotrien,
prostaglandin E2, dan histamin yang akan merangasng nosiseptor sehingga rangsangan
berbahaya dan tidak berbahaya dapat menyebabkan nyeri (hiperalgesia atau allodynia).
Selain itu lesi juga mengaktifkan faktor pembekuan darah sehingga bradikinin dan
serotonin akan terstimulasi dan merangsang nosiseptor. Jika terjadi oklusi pembuluh
darah maka akan terjadi iskemia yang akan menyebabkan akumulasi K + ekstraseluler
dan H + yang selanjutnya mengaktifkan nosiseptor. Histamin, bradikinin, dan
prostaglandin E2 memiliki efek vasodilator dan meningkatkan permeabilitas pembuluh

4
 darah. Hal ini menyebabkan edema lokal, tekanan jaringan meningkat dan juga terjadi
Perangsangan nosisepto. Bila nosiseptor terangsang maka mereka melepaskan
substansi peptida P (SP) dan kalsitonin gen terkait peptida (CGRP), yang akan
merangsang proses inflamasi dan juga menghasilkan vasodilatasi dan meningkatkan
permeabilitas pembuluh darah. Vasokonstriksi (oleh serotonin), diikuti oleh
vasodilatasi, mungkin juga bertanggung jawab untuk serangan migrain . Peransangan
nosiseptor inilah yang menyebabkan nyeri (Bahrudin, 2019).
E. Pathway

Faktor presipitasi
Agen cedera fisik, agen cedera biologis, agen
cedera kimia, agen pendera, dilatasi serviks

Reseptor nyeri menerima ransangan

Rangsangan ditransmisi ke medulla spinalis,

thalamus, dan korteks sensorik somatik

Nyeri

Nyeri akut Nyeri kronis

Merasa cemas Kesulitan tidur

Kesulitan beraktivitas

Gangguan rasa aman dan nyaman

5
F. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari seseorang yang mengalami gangguan rasa aman nyaman adalah
(PPNI, 2018) :
a. Mengeluh tidak nyaman
b. Gelisah
c. Tidak mampu rileks
d. Mengeluh mual
e. Mengeluh sulit tidur dan mengeluh lelah
f. Mengeluh kedinginan / kepanasan
g. Menunjukkan gejalah stress
h. Tampak merintih dan menangis
i. Pola eliminasi berubah
G. Komplikasi
Nyeri merupakan kejadian ketidaknyamanan yang dalam perkembangannya akan
rempengaruhi berbagai komponen dalam tubuh. Efek nyeri dapat berpengaruh terhadap
fisik, perilaku, dan pengaruhnya pada aktivitas sehari-hari (Andarmoyo, 2020).
H. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapt mengetahui apakah
ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan
timbulnya rasa aman dan nyaman seperti:
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Pemeriksaan USG apabila ada nyeri tekan di abdomen
c. Rontgen untuk mengetahui tulang dan organ dalam yang abnormal yang
menyebabkan nyeri
d. Ct Scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
e. Pemeriksaan EKG untuk mengetahui kelainan atau gangguan pada jantung yang
dapat menyebabkan nyeri di jantung.

I. Penatalaksanaan
1. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress.
Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman
atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien

6
 menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga
secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya.
2. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah.Hipnosis diri
dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan
dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana
untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus
nyeri.
3. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus
yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan,
menonton televise,dll), distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara
gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual
(bermain kartu).
4. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti
pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf
perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid
(morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi
lebih nyaman walaupun terdapat nyeri. Untuk pasien dengan keperawatan nyeri
akibat penyakit ifark miokard analgesik yang dapat diberikan yaitu Nitrat, Morfin,
NSAID.
2. Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian identitas pasien
Data ini meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, agama,
alamat, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
Sedangkan penanggung jawab dapat berupa keluarga, datanya: nama, umur,
pekerjaan, pendidikan, alamat serta hubungan dengan klien.
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang

7
 Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan kelangsungan hidup
klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mempengaruhi
insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman
dan nyaman klien.
2. Riwayat penyakit dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung
pada reseptor sehingga menggaggu rasa nyaman klien.
3. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman
dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan
beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti
nyeri.
c. Pemeriksaan fisik
1. Ekskpresi wajah : menutup mata rapat-rapat, membuka mata lebar-lebar,
menggigit bibir bawah
2. Verbal : menangis, berteriak
3. Tanda-tanda vital : tekanan darah. Nadi, pernapasan, suhu
4. Ekstermitas : amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau
rasa yang tidak nyaman
d. Pengkajian nyeri
Pengkajian nyeri yang akurat sangat penting untuk penatalaksanaan nyeri yang
efektif. Pengkajian nyeri terdapat dua komponen utama yaitu: riwayat nyeri
untuk mendapatkan data diri klien dan observasi langsung pada respon
perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan
pemahaman objek subjek terhadap pengalaman subjektif. Pengkajian dapat
dilakukan dengan cara PQRST :
P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
S (skala) adalah keparahan atau intensits nyeri.

8
 T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
Pengkajian nyeri menggunakan skala nyeri
1. Ringan = skala nyeri 1-3 : secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi
dengan baik
2. Sedang = skala nyeri 4-6 : secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi
nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan
3. Berat = skala nyeri 7-9 : secara objektif pasien masih bisa merespon, namun
terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
4. Nyeri sangat besar = skala 10 : secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatn yang muncul adalah
1) Gangguan Rasa Nyaman: Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam
dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan dan sosial
Penyebab:
a) Gejala penyakit
b) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c) Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
d) Kurangnya privasi
e) Gangguan stimulus lingkungan
f) Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
g) Gangguan adaptasi kehamilan
Gejala dan tanda mayor:
Data Subyektif: Mengeluh tidak nyaman
Data obyektif: Gelisah
Gejala dan data Minor:
Data subyektif: Mengeluh sulit tidur; Tidak mampu rileks ;Mengeluh
kedinginan/kepanasan; Merasa gatal; Mengeluh mual; Mengeluh lelah.
Data Obyektif: Menunjukan gejala distres; Tampak merintih/menangis;
Pola eliminasi berubah; Postur tubuh berubah; Iritabilitas

9
 2) Nyeri Akut:Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
Penyebab:
a) Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c) Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan
Tanda dan gejala mayor
Data subyektif: -
Data obyektif: Tampak meringis; Bersikap protektif (mis. waspada, posisi
menghindari nyeri); Gelisah; Frekuensi nadi meningkat; Sulit tidur
Tanda dan gejala minor:
Data subyektif:-
Data obyektif: Tekanan darah meningkat; pola napas berubah; nafsu
makan berubah; proses berpikir terganggu; Menarik diri; Berfokus pada
diri sendiri; Diaforesis
3) Intoleransi Aktivitas: ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas
sehari-hari

Penyebab:

a) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

b) Tirah baring

c) Kelemahan

d) Imobilitas

e) Gaya hidup monoton

Tanda dan Gejala mayor:

Data subyektif: mengeluh lelah

10
 Data obyektif: freukuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi sehat

Tanda dan gejala minor:

Data Subjektif: Dispnea saat/setelah aktivitas; Merasa tidak nyaman

setelah beraktivitas; Merasa lemah;

Data Objektif: Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat;

Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas; Gambaran

EKG menunjukan iskemia; Sianosis

4) Ansietas: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak
jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.

Penyebab:

a) Krisis situasional.

b) Kebutuhan tidak terpenuhi.

c) Krisis maturasional.

d) Ancaman terhadap konsep diri.

e) Ancaman terhadap kematian.

f) Kekhawatiran mengalami kegagalan.

g) Disfungsi sistem keluarga.

h) Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.

i) Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)

11
 j) Penyalahgunaan zat.

k) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain)

l) Kurang terpapar informasi.

Gejala dan Tanda Mayor.

Subjektif.: Merasa bingung; Merasa khawatir dengan akibat; Sulit berkonsenstrasi;

Objektif: Tampak gelisah; Tampak tegang; Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor.

Subjektif: Mengeluh pusing; Anoreksia; Palpitasi; Merasa tidak berdaya;

Objektif: Frekuensi napas meningkat; Frekuensi nadi meningkat; Tekanan darah

meningkat; Diaforesis; Tremor; Muka tampak pucat; Suara bergetar; Kontak mata
buruk; Sering berkemih; Berorientasi pada masa lalu.

3. Intervensi

Diagnosis Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)

Gangguan rasa Status kenyamanan Pengaturan Posisi

nyaman Kode L.08064 Kode I. 01019
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan gejala tindakan keperawatan a. Monitor status
penyakit di tandai selama 1x24 jam oksigenasi
dengan mengeluh diharapkan status b. Monitor alat traksi
tidak nyaman dan kenyamanan klien Terapeutik
gelisah meningkat dengan a. Tempatkan pada tempat
kriteria hasil: tidur yang tepat
1. Keluhan tidak b. Tempatkan pada posisi

12
 terapeutik
Kategori psikologis nyaman menurun
c. Atur posisi tidur yang
Sub kategori nyeri (5)
disukai
dan kenyamanan 2. Gelisah menurun
d. Tinggikan bagian tubuh
Kode D.0074 (5)
yang sakit dengan tepat.
3. Keluhan sulit
e. Tinggikan tempat tidur
tidur menurun (5)
bagian kepala
4. Pola tidur
f. Berikan bantal yang
membaik (5)
tepat pada leher
g. Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
h. Ubah posisi setiap 2
jam
Edukasi
a. Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
b. Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik selama
melakukan perubahan
posisi.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi jika perlu.

Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri

berhubungan Kode L. 08066 Kode I.08238
dengan (agen Setelah dilakukan Observasi
pencedera tindakan keperawatan a. Identifikasi
fisiologis, agen selama 1x24 jam lokasi,karakteristik,

13
pencedera kimiawi, diharapkan tingkat durasi, frekuensi,
agen pendera fisik) nyeri menurun dengan kualitas, intensitas nyeri
di tandai dengan kriteria hasil b. Identifikasi skala nyeri
mengeluh nyeri, 1. Keluhan nyeri c. Identifikasi respon nyeri
tampak meringis, menurun (5) non verbal
gelisah, sulit tidur 2. Meringis menurun d. Identifikasi faktor yang
Kategori Psikologis (5) memperberat dan
Subkategori nyeri 3. Gelisah menurun memperingan nyeri
dan kenyamanan (5) e. Monitor keberhasilan
Kode D.0077 4. Kesulitan tidur terapi komplementer
menurun (5) yang sudah diberikan
5. Diaforesis f. Monitor efeksamping
menurun (5) penggunaan analgesik
6. Frekuensi nadi
membaik (5) Terapeutik
a. Berikan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
a. Jelakan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk

14
 mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Intoleransi Toleransi aktivitas Manajemen energi

aktivitas Kode L.05047 Kode I.05178
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan ketidak tindakan keperawatan a. Identifikasi gangguan
seimbangan antara selama 1x24 jam fungsi tubuh yang
suplay dan diharapkan toleransi menyebabkan kelelahan
kebutuhan oksigen aktivitas mengalami b. Monitof kelelahan fisik
di tandai dengan peningkatan dengan dan fungsional
mengeluh lelah dan kriteria hasil: c. Monitor pola dan jam
peningkatan 1. Frekuensi nasi tidur
frekuensi jantung meningkat (5) d. Monitor lokasi dan
Kategori fisiologis 2. Keluhan lemah ketidaknyamanan
Subkategori menurun (5) selama melakukan
aktivitas/istirahat 3. Dispenea saat aktivitas
Kode D.0056 aktivitas menurun Terapeutik
(5) a. Sediakan lingkungan
4. Dispnea setelah yang nyaman dan rndah
aktivitas menurun stimulus
(5) b. Lakukan latihan rentang
5. EKG iskemia gerak pasif dan
membaik (5) atau/aktif
c. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan
aktivitas secara

15
 bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

Ansietas Tingkat ansietas Terapi relaksasi

berhubungan Kode L.09093 Kode I. 09326

dengan kebutuhan Setelah dilakukan Observasi

tidak terpenuhi di tindakan keperawatan a. Identifikasi teknik

tandai dengan selama1x24 jam relaksasi yang pernah

merasa khawatir tingkat ansietas efektif digunakan

dengan akibat dari mengalami penurunan b. Identifikasi kesedian,

kondisi yang dengan kriteria hasil: kemampuan, dan

dihadapi, tampak 1. Verbalisasi penggunaan teknik

gelisah, sulit tidur khawatir akibat sebelumnya.

Kategori psikologis kondisi yang c. Monitor respon

Subkategori dihadapi menurun terhadap terapi relaksasi

integritas ego (5) Terapeutik

Kode D. 0080 2. Perilaku gelisah a. Ciptakan lingkungan

menurun (5) yang tenang tanpa

3. Pola tidur gangguan

membaik (5) b. Berikan informasi

tertulis tentang
persiapan prosedur
relaksasi
c. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
Edukasi
a. Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang

16
 tersedia
b. Jelaskan secara rinci
intervensi yang dipilih
c. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
d. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
e. Anjurkan sering
mengulangi teknik yang
dipilih
f. Demostrasikan dan latih
teknik relaksasi.

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana
asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna memantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008).

5. Evaluasi
Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses
dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan
tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan
lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien.

17
 BAB 3
PENGKAJIAN

YAYASAN MARANATHA
NUSA TENGGARA TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB.
KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa : Kelompok 1 dan 2 DX Medis : VL Multi regio vemur

dextra,patella dextra
Ruangan : Komodo
No MR : 517310
Tanggal Pengkajian : 14 November 2023
Jam : 10:30
Tanggal MRS : 11 November 2023
Masuk Melalui : IGD
I. Data Umum
Sumber informasi : Pasien dan Istri
Nama : Tn A.D.H
Penanggung jawab : Ny. M
Tempat/Tgl Lahir : Larantuka, 21 April
1989 Keluarga yg dapat

Umur : 34 Tahun dihubungi

Jenis Kelamin : Laki- Laki Pendidikan : D3
Alamat : Oebobo Pekerjaan : Honorer
sts Perkawinan : Menikah
Alamat : Oebobo

18
 Agama/Suku : Khatolik/ Flores Hubungan dng klien : Istri
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan Masuk : Pasien mengalami kecelakaan motor
2. Riwayat Keluhan
(PQRST) : Pasien Luka robek di paha kanan, lutut kanan, pipi kanan, akibat kecelakaan
nyeri bertambah saat kaki digerakkan dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
Skala nyeri 4-5. Nyeri dirasakan hilang timbul
Keluhan saat dikaji : Nyeri pada luka, Skala 4-5

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang serius sebelumnya dan jarang mengontrolkan

diri ke FASKES, ketika sakit ringan biasa membeli obat sendiri atau dengan ramuan

tradisional.Kemudian pasien tidak pernah mengalami alergi terhadap obat. Untuk riwayat penyakit ,

pasien mengatakan pernah mengalami demam,batuk dan pilek

IV. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan didalam keluargga nya tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit kronik seperti Hipertensi dan Diabetes Melitus.
Genogram (3 generasi):

Keterangan :
: Laki-laki : garis keturunan
: Perempuan : Istri
: Klien : Garis pernikahan

V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :Pasien mengatakan saat sakit penting untuk berobat ke

19
 fasilitas kesehatan
2. Pola Nutrisi dan metabolik
a. Sebelum sakit :
Berat badan pasien 62 kg dan Tinggi badan 168 cm. Frekuensi makan 3-5x sehari

dengan jenis makanan nasi, sayur, jagung dan daging. Nafsu makan baik, makanan yang

disukai jagung bunga,makanan yang tidak disukai sayur paria dan terung untuk pantangan

dan alergi tidak ada. Frekuensi minum 8-9 X/hari dengan jenis minuman air putih,

pantangan dan alergi tidak ada.

b. Perubahan saat sakit :

 BB saat sakit : 60 Kg, perubahan BB 2 Kg
 Jenis diet : TKTP
 Nafsu makan : Kadang dihabiskan, Kadang tidak dihabiskan
 Keluhan mual/muntah : tidak ada mual muntah
 Porsi makan : Kadang menghabiskan 1 porsi makan, kadang tidak menghabiskan ½ juga
porsi makan
 Intake cairan : Asupan cairan yang masuk berasal dari minum air sebanyak 2 liter air dan
cairan infus
3. Pola eliminasi
a. Sebelum setelah sakit :
Nafsu makan cukup baik, porsi makan sedikit, intake cairan 500 ml - 1200 ml

 Buang Air Besar :

Tidak ada keluhan saat buang air besar dengan frekuensi 1x/hari,konsentrasi lembek
 Buang air Kecil
 Frekuensi : 6-8 x/hari
 Produksi : 1000ml/ hari
 Warna : Jernih Bau : tidak ada
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :tidak ada kesuitan dalam BAK
 Lain –lain :
b. Perubahan saat sakit :
 BAB : selama opname baru 1x BAB
 BAK : 6-8x/ hari, produksi kurang lebih 1000 ml/hari warna kuning muda
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mampu untuk merawat diri sendir secara mandiri namun setelah

sakit, pasien dibantu oleh keluarga.

5. Pola Tidur dan Istirahat

20
 a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan saat sebelum sakit waktu tidur siang dari jam 16:30-17:30 dan tidur

malam dari pukul 22:00 sampai pukul 05:00. Kebiasaan sebelum tidur adalah nonton

youtube,tidak ada kesulitan dalam tidur. Setelah sakit pasien susah tidur karna karena nyeri,

dan sering terbangun.

6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit fungsi penglihatan baik, tidak ada gangguan, fungsi

pendengaran baik, fungsi penciuman baik tidak ada kelainan fungsi penciuman, fungsi

pengecapan baik dan tidak ada kelainan

b. Perubahan setelah sakit : Tidak ada perubahan pola perseptual setelah sakit
7. Pola Peresepsi diri
a. Sebelum sakit :
 Pandangan klien tentang penyakitnya :pasien mengatakan sakit yang dialami adalah
sebuah musibah
 Konsep diri :
1) Gambaran Diri : pasien menerima aspek tubuhnya secara fisik

2) Identitas Diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah

seorang laki-laki

3)Peran :pasien adalah seorang suami dan kepala keluargga yang bekerja sebagai ASN

4) Harga diri : pasien merasa dicintai,dibutuhkan dan bermanfaat

untuk keluarga

5) Ideal Diri : pasien inginmenjadi lebuh baik sebagai seorang

suami dan kepala keluarga

 Keadaan emosional pasien : Pasien menerima keadaannya saat ini

 Lain-lain : Tidak ada keluhan lain
b. Perubahan setelah sakit: pasien mengalami perubahan konsep diri dan emosianal
8. Pola seksualitas dan reproduksi ( tidak dikaji )

9. Pola Peran dan Hubungan

a. Sebelum sakit :
 komunikasi :pasien dapat membangun komunikasi yang baik dengan orang-orang
disekitarnya

21
  hubungan dengan orang lain : pasien mampu berinteraksi dengan orang lain
 dukungan keluarga : pasien selalu mendapat dukungan dari keluarga
 dukungan teman /kelompok/masyarakat: pasien selalu mendapat dukungan dari teman-
temannya dan juga dari masyarakat disekitarnya
 konflik terhadap peran/nilai : tidak ada konflik terhadap peran
 Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit : komunikasi,hubungan dengan orang lain,dukunagan keluarga,tetapi
saat sakit pasien belum bisa menjalankan perannya sebagai seorang ASN.
10. Pola managemen koping-stres
a. Sebelum sakit :
 Pengambilan keputusan :Hasil komunikasi bersama yaitu suami dan istri
 Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerja keras
 Yang ingin dirubah dari kehidupan : Butuh waktu untuk rekreasi
 Yang dilakukan jika stress : bermain game
 Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….

b. Perubahan setelah sakit : selama sakit yang mengambil keputusan adalah istri
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit :
 Keyakinan akan penguasaan kehidupan : pasien beragama khatolik dan percaya kepada
Tuhan
 Sumber kekuatan saat sakit: Tuhan,istri dan keluarga
 Ritual keagamaan yang sering dilakukan: kegereja pada hari minggu dan mengikuti doa
kelompok

b. Perubahan setelah sakit : pasien belum bisa kegereja hanya bisa berdoa ditempat tidur
12. Pengkajian Nyeri
Nyeri : ya …./ tidak….. Jenis Nyeri : akut…../ Kronik….
Provokatif (P) : nyeri bertambah saat mengerakan kaki kanan/berjalan
Quaitas (Q) : nyeri yang dirasakn seperti menusuk
Region/Radiasi : paha kanan dan lutut kanan
Skala nyeri : ringan …../ sedang…../ Berat……..
Timing : < 5 menit…./ > 5 Menit……./ Menetap…../Hilang timbul…
1. Skala nyeri Wong Baker Pain Rating Scale ( pada anak lebih dari 3 tahun yang tidak
mengerti nyeri dengan angka)

2. Numeric rating scale (digunakan pada anak lebih dari 3 tahun yang mengerti nyeri dengan
angka dan dewasa )

22
 Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat
3. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar tanpa terpasang ventilator (Non verbal pain scale/NVPS)

Indikato Kriteria Penilaian

r

Emosi Tersenyum (0) cemas (1) hampir menangis (2)

Gerakan Tidak ada gerakan (0) gelisah, penurunan gerakan (1)

minimal gerakan, takut bergerak (2)

Petunju Tidak nyeri (0) merengek, mengerang (1) beteriak,

k verbal menangis kencang (2)

Isyarat Santai, ekspresi tenang (0) ditarik sekitar mulut dan

wajah mata (1) cemberut meringis(2)

Posisi Tubuh santai (0)tubuh tegang (1) seperti posisi janin,

melompat ketika disentuh(2)

Skore …………
total

Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6= nyeri
sedang, 7-10=nyeri berat

4. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar terpasang ventilator (crtical pain observation tool/CPOT)

Indikator Kriteria Penilaian

Ekspresi Santai, netral, tenang (0) tegang(mengerutkan kening,

wajah angkat alis, membuka mata/menangis saat distimulus) (1)
meringis (Semua gerakan mata pada skor 1 ditambah kelopak
tertutup rapat (pasien dapat mengalami mulut terbuka atau
menggigit endotrakeal tube) (2)

Gerakan Tidak ada gerakan (0) lokalisasi nyeri (1) gelisah, cabut
tubuh ETT,bangun (2)

Kepatuhan kooperativ (0) alaram aktif tapi mati kembali (1) alaram
terhadap selalu berbunyi (2)
pemasangan
ventilator

Voklaisasi Bicara normal/suara pelan (0) mendesah/mengerang(1)

(tidak terpasang menangis (2)

23
 ventilator)

Ketegangan Tubuh santai,/rileks pada gerakan paasif (0) tegang/kaku

otot pada gerakan pasif (1) ssangat tegang pada gerakan pasif (2)

Skore total …………

Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-2= nyeri ringan, 3-6= nyeri sedang, 7-
8=nyeri berat

13. Penilaian Risiko Jatuh (morse fall scale untuk dewasa)

Kriteria Skala

Riwayat jatuh: baru saja atau Ya= 25

dalam 3 bulan tidak =0

Diagnosisi sekunder >1 Ya= 15

tidak =0

Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu perawat=0

Penyangga, tongkat/walker=15
Mencekram furniture benda disekitar
=30

Terpasang IV/heparin lock Ya=20

Tidak=0

Cara berjalan Normal, tirah baring, tidak bergerak= 0

Kelelahan dan lemah=10
Keterbatasan/terganggu=20

Status mental Sadar baik (mengetahui kemampuan

diri)=0
Lupa keterbatasan(
Agitsi/konfusi/demensia)=15

Skore total …………

Keterangan skor : tidak ada risiko = skore 0-24 risiko rendah= skore 25-50 risiko
tinggi= skore ≥51

14. Penyuluhan yang di inginkan :

VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
GCS : E: 4, V: 5 M: 6 Nilai GCS : 15
2. Tanda vital TD: 120/80mmHg Nadi: 75 x/mnt Suhu : 37,8 ºC RR: 22
x/mnt

24
 Skala Nyeri : 4-5 SPO2 : 97%
3. Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala bulat,kulit kepala terliha bersih,rambut tampak hitam
Palpasi : tidak ada benjolan
4. Mata :
Inspeksi : isokor,sclera tidak inkterik,konjungtifa tidak anemis
Palpasi :tidak ada benjolan,tidaak ada nyeri tekan
5. Telinga :
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada lesi,jejar (-) cairan (-)
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri saat ditekan
6. Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada lesi,jejar (-) tidak ada pengeluaran sekret
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri saat ditekan
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi :simetris,tidak ada luak pada mulut,gigi tampak putih tidak ada carises pada mulut
Palpasi :

8. Dada :
Inspeksi : pergerakan dada simetris,lesi,jejar (-) icterus kordis tidak tampak
Palpasi : jantung : iktus kordik teraba,paru:tactile fremitus ( gataran paru kiri dan kanan saat
diraba) sama
Perkusi : jantung : bunyi : pekak, paru : sonor
Auskultasi :jantung :bunyi jantung:s1 jantung : fesikuler kiri dan kanan
9. Abdomen :
Inspeksi : umbilicus tampak datar masuk kedalam,hernia tidak teraba
Auskultasi : bising usus normal 10x/menit
Palpasi :tidak teraba massa,nyeri tekan,(-) hepar tidak teraba
perkusi : timpani
10. Genitalia : ( tidak dikaji )
Inspeksi :
…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
11. Ekstermitas :
Inspeksi : tidak ada edema,kaki kanan susah digerakan karena nyeri,ada luka dipaha kanan
dan lutut kanan

25
 Palpasi : akral hangat adanya nyeri tekan daipaha kanan dan lutut kanan

VII. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Hasil Niai normal Kesimpulan

pemeriksaan

Hemoglobin 16,6gr/dl 13,0 – 18,0 Normal

Eritrosit 6,09 10/ul 4,50 – 6,20 Normal

Hematocrit 48,4% 40,0 – 54,0 Normal

Leukosit 9,77 10,3/ul 4,0 – 10,00 Normal

Trombosit 277,60 10/ul 150,000 – Normal

400,000
VIII. Pengobatan

Nama D Cara indikasi Kontra indikasi

obat osis pemberian

IVFD RL 28
tts/menit
- Pasienyang alergi terhadap
Ceftriaxone 2x1gr IV Mengatasi infeksi kelompok
bakteri garam negative antibiotik,setalosprom
maupun garam positif - Orang yang memiliki
hipersensifitas
- Bayi premature atau
dibawah usia 4 minggu
-Pasien dengan riwayat
Ketorol 3x30m IV Merupakan hipersensifitas terhadap
ac g antiinflamasi non ketorolac
stroid (aoiris) yang -Perdarahan saluran cerna
memiliki indikasi -Tidak boleh diberikan
sebagai tatalaksana pada anak atau pasien
nyeri akut intensitass yang berusia < 17 tahun
edangn hingga berat -Tidak diindikasikanpada

26
 nyeri intensitas ringan
atau kronik
-Pasien dengan gngguan
Asam 3x500g IV Menghentikan penglihatan
traneksam pendarahan -Perdarahan subarachnoid
aktif
-Riwayat risiko
tromboembolisme
-Tidak boleh digunakan
bersamaan
dengankontrasepsi
hormonal kombinasi

Kupang.,…………………………2023
Mahasiswa

(…………………………………………..)

FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A No. RM : 517310

27
Umur : 34 Diagnosa Masuk : VL Multiple regio fertur
patela
Jenis kelamin :L
Ruangan : Komodo

Hari \tanggal Data (DO/DS) Masalah Etiologi

rabu,15-11-2023 DS: pasien Nyeri Akut Agen

mengatakan pencedera
nyeri pada luka fisik
(jam 08:00 dipaha kanan, (Trauma)
skala 4,nyeri
semakin terasa
terutama saat
menggerakan
kaki kanan,nyeri
seperti tertusuk,
nyeri hilang
timbul,pasien
sulit tidur hanya
3-4 jam

DO:

-pasien tampak
meringis

-saat pasien
tampak hati-hati
menggerakan
kaki kanan

-Skala nyeri 4

-tampak gelisah

28
 -Tampak luka
dipaha kanan
dan lutut kanan
terbalut verban

DS: pasien
mengatakan
Rabu, Gangguan Nyeri
nyeri pada paha
mobilitas
15-11-2023 kanan dan lutut
fisik
kanan sehingga
sulit untuk
digerakan skala
nyri 4 pasien
merasa cemas
saat bergerak

DO; pasien
tampak lemah,
dengan
melakukan
perggerakan ,pas
ien hanya bisa
menggerakakn
kaki ditempat
tidur,motoric

29
 LAMPIRAN 3

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM : 0517310

Umur : 34Thn Diagnosa Masuk : VL Multiple regio fertur

patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI

ARI/ KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
TGL
(SDKI)

30
1.  Observasi
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
abu, pencerah fisik trauma dd: keperawatan 3x8 jam tingkat durasi, frekuensi, kualitas,
15-11-- Mengeluh nyeri (5) nyeri menurun dengan kh intensitas nyeri.
2. Indetifikasi skala nyeri
2023 - Tamnpak meringis (5) 1. Keluhan nyeri menurun
- Bersikap protektif 3. Identifikasi respon nyeri non
2. Meringis menurun
- Gelisah verbal.
3. Gelisah menurun
- Sulit tidur 4. Identifikasi factor yang
4. Kesulitan tidur menurun
- Skala nyeri 4 memperberat dan memperingan
5. Bersikap positif maupun
nyeri.
+ skala nyeri 1
 Terapiutik
5. Fasilitasi istrahat dan tidur
 Edukasi
6. Anjurkan teknik non
farmakologis untuk mengurasi
rasa nyeri
 Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian anagetik
jika perlu.

31
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM : 0517310

Umur : 34 Thn Diagnosa Masuk : VL multiple negio fermur patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

(SOAP)
1.  Memonitor keluhan nyeri.
Rabu, 15- Nyeri akut b.d mobolitas S: pasien mengatakan nyeri luka
Nyeri: Luka dip aha kanan, lutut
11-2023 fisik b.d Pasien mengeluh din paha kanan, lutut kanan
kanan, nyeri semakin terasa di saat
nyeri semakin terasa terutama saat
menggerakan kaki, skala nyeri 4
menggerakan kaki kanan
(jam 08.00)
nyeri hilang timbu, pasien tampak
skala nyeri 4, nyeri hilang
meringis.
timbul.
 Mengajarkan teknik
O:

32
 relaksasi dan napas dalam
) - pasien tampak meringis
 Mengatur posisi tidur
(jam 09.00) -Tampak gelisah
terlentang
-Tampak berhati-hati saat
menggerakan kaki kanan
(jam 10.00)  Membatasi pengunjung -Tampak luka dikaki kanan
terbalut verban

 Melayani terapi analgetik

A: Nyeri Akut
(jam 11.00 (katerolac 30mg/IV)
P: Intevensi 1,2,3,4,5,6,7

dilanjutkan

(jam 12.30)

33
34
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM :0517310

Umur : 34 Thn Diagnosa Masuk : VL multiple regio fermur patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

HARI DIAGNOSA (SOA TTD

/TGL PIE )
KEPERAWATAN

35
 Kamis, 16-11- Nyeri akut b.d agen S: Pasien mengatakan nyeri
2023 pencerah fisik (trauma) luka dip aha kanan, lutut
kanan berkurang, skaa 3,
nyeri hiang timbu.
O: Pasien meringis
berkurang, pasien
tampak berani
menggerakan kaki
kanan, luka dipaha
kanan, lutut kanan
terbalut verban.
TD: 110/80mmHg, S: 36°c,
N:90x/m, RR: 20x/m,
Spo2:97%
A: Nyeri Akut

P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7
dilanjutkan

I: memonitor keluhan
nyeri:
Nyeri luka dipaha kanan,

36
 lutut kanan berkurang,
skala nyeri 3. Nyeri hilang
timbul, pasien sudah mulai
berani menggerakan kaki
kanan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM :0517310

Umur : 34 Thn Diagnosa Masuk : VL multiple regio fermur patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

37
 HARI/TGL DIAGNOSA (SOAPIE ) TTD
KEPERAWATAN

Kamis, (jam08.10) Memberikan teknik

16-11- relaksasi napas dalam.
2023
Mengatur posisi stengah
duduk.
(jam 08.15)

Membatasi jumlah
mengunjung.
(jam 09.00)

Melayani Injeksi katorolac

(jam10.00)
30mg/IV (analgetik)

(jam 11.00)
E: Pasien tampak rileks,
skala nyeri 2, pasien sudah
berani menggerakan kaki
kanan. Sudah mulai latihan
berdiri
(jam 12.00)

38
39
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A.D.H No. RM

:0517310

Umur : 34 Thn Diagnosa Masuk

:VL multiple regio
fermur patela

Jenis kelamin :L Ruangan : Komodo

HARI/TGL DIAGNOSA (SOAPIE ) TTD

KEPERAWATAN

Jumat,17-11- Nyeri akut b.d agen pencerah S: Pasien mengatakan nyeri luka
2023 fisik (trauma) dibuktikan hilang timbul skala nyeri ,
dengan pasien mengeluh nyeri sudah bisa kemar mandir
pada kaki kanan dan paha dibantu istri, skala nyeri 2.
kanan
O: Pasien tampak rileks, tampak
(jam 08.00) berani menggerakan kaki
kanan,.
A: Nyeri Akut
P: Intervensi ,2,3,4,5,6,7
(jam 09.00) dilanjutkan
I: Mengidentifikasi skala nyeri:
Skala nyeri 2, pasien
tampak rileks.
(jam 10.00)
Memonitor TTV:
Memberikan teknik
relaksasi napas dalam.
(jam 11.00)
Melayani injeksi katarolac
30mg/IV

(jam 12.20) E: Pasien tampak rileks skala 1,

pasien bisa jalan ke kamar mandi
dibantu istri

40
 BAB 4
PEMBAHASAN

4.1 Pendekatan Fakta

Kenyamanan/rasa aman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman ( suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari ), kelegaan

41
( kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden ( keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah dan nyeri ).

4.2 Pendekatan Teori

Kenyamanan mesti di pandang secara holistic yang mencakup
empat aspek yaitu :
1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam
diri sendiri yang meliputi harga diri,seksualitas, dan makna
kehidupan )
4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna dan
unsur alamiah lainnya.
Perubahan kenyamanan adalah dimana individu mengalami sensasi
yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap rangsangan yang
berbahaya.

4.3 Pendekatan Opini

Pendekatan caring merupakan inti dari pelayanan keperawatan.
Sikap caring harus dipraktikkan dalam kehidupan sehari- hari agar
perilaku caring tumbuh secara alami dalam jiwa perawat. Perawat
dituntut untuk bersikap ‘care’ dan juga harus caring terhadap
sekitarnya. Pasien sebagai klien dalam pelayanan asuhan
keperawatan, terkadang hanya membutuhkan perhatian dan empati
dari seseorang yang merawatnya agar lebih bersemangat dalam
menjalani setiap proses pengobatan sakitnya. Oleh karena itu,
seharusnya seorang perawat benar- benar paham tentang konsep
caring dan mampu menerapkannya dalam asuhan keperawatan.

42
 BAB 5
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman (suatu kepuasan ang meningkatkan penampilan sehari-hari),
kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),dan transenden (keadaan tentang

43
 sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri ). Kenyaman harus dipandang
secara holistik yang mencakup 4 aspek : fisik, social, psikososial,
lingkungan .
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalan emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual
atau potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan
jaringan tubuh

B. Saran
Dalam penegakkan diagnosa nyeri sebaiknya pengkajian harus
dilakukan secara komprehensif .
Data terkumpul secara komprehensif dapat dijadikan sebagai acuan
dalam menentukan menejemen nyeri yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri .

Yogyakarta : Ar-Ruzz Media
Bahrudin,Mochamad. 2017. Patofisiologi Nyeri. Volume 13. Nomor 1
Muttaqin, A. 2009. Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.

44
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperatawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1 Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperatawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1 Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperatawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1 Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta :
EGC
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC

45