LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN COLIC ABDOMEN

PADA TN. M UMUR 19 TAHUN DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA KOTA PALU

Stase Kebutuhan Dasar Profesi

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK III :

Moh. Rezka Ladiku

Indrawati Moha
Danny Rivaldiansyah Mappa
Nurchalisa Panigoro
Riyan Yunus
Ning Nirmala A. Pakaya

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PALU

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2020-2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya

sehingga kami (Mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Ners Poltekkes

Kemenkes Palu) dapat menyelesaikan laporan seminar kelompok stase Kebutuhan

Dasar Profesi dengan judul “Asuhan Keperawatan Colic Abdoemn Pada Tn.

M Umur 19 Tahun Di Rumah Sakit Bhayangkara Kota Palu”, disusun untuk

melengkapi persyaratan memperoleh gelar Ners di Politeknik Kemenkes Palu

Jurusan Keperawatan Prodi Pendidikan Ners Palu.

Penulisan laporan ini dapat terselesaikan atas bantuan dari berbagai pihak,

baik moril maupun materil. Dengan selesainya penyusunan laporan ini, kiranya

Allah SWT akan membalas dengan limpahan rahmat dan hidayah-Nya atas jasa-

jasa yang telah diberikan kepada kami.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Asuhan Keperawatan

ini masih banyak kekurangan baik dari segi bentuk, isi maupun penyusunannya.

Oleh karena itu dengan rendah hati kami menerima semua saran dan kritik yang

sifatnya membangun demi kelengkapan dan kesempurnaan laporan ini.

Sesungguhnya kesempurnaan itu hanya milik Allah SWT dan akhirnya kami

mengucapkan terima kasih atas dukungan dan bantuannya.

Palu, 5 Desember 2020

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .......................................................................................... i

Daftar Isi .................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................... 1

B. Tujuan ............................................................................................ 3

C. Waktu ............................................................................................. 3

D. Tempat ............................................................................................ 4

BAB II LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

NYERI

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi ...................................................................................... 5

2. Anatomi ................................................................................... 6

3. Fisiologi ................................................................................... 9

4. Patofisiologi ............................................................................. 10

5. Perubahan Fungsi .................................................................... 12

6. Pemeriksaan Fisik ................................................................... 13

7. Pemeriksaan Diagnostik ......................................................... 14

8. Tindakan Penangan ................................................................ 14

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian ............................................................................ 16

ii
 2. Diagnosa Keperawatan .......................................................... 16

3. Intervensi Keperawatan ......................................................... 17

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ................................................. 26

BAB IV HUBUNGAN DENGAN TEORI DAN JURNAL TERKAIT... 58

DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 60

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kenyaman merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia

akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan dalam

sehari-hari), trasenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan

nyeri), kelegaan (kebutuhan dapat terpenuhi). Kenyamanan meski dipandang

secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu fisik (berhubungan dengan

sensasi tubuh), sosial (berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga,

sosial), psikospiritual (berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri

sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan), dan

lingkungan (berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal

manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah

lainnya). Secara umum nyeri merupakan suatu rasa yang tidak nyaman, baik

ringan maupun berat. Nyeri diartikan sebagai suatu keadaan yang

mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah

mengalaminya.

Nyeri ialah sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual.

Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap nyeri beragam

sensasi dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut

menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien. Penyebab

nyeri sendiri dapat diklasifikasikan ke dalam 2 golongan yaitu fisik dan

psikis.

1
 Ketidaknyamanan yang dirasakan setiap individu masing- masing

berbeda tergantung bagaimana individu tersebut menyikapinya.

Ketidaknyamanan fisik pada individu salah satunya ialah nyeri baik itu nyeri

akut (nyeri yang berlangsung kurang dari 6 bulan) maupun nyeri kronis (nyeri

yang berlangsung lebih dari 6 bulan). Gangguan rasa nyaman adalah

suatu keadaan yang mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam

merespon stimulus. Oleh karena itu penulis tertarik untuk melakukan asuhan

keperawatan pada masalah kebutuhan dasar: Nyeri pada Tn. M di ruangan

perawatan 1 Rumah Sakit Bhayangakara Kota Palu. Dengan kasus nyeri ini

penulis melaksanakan selama 4 (lima) hari, dengan menetapkan proses-proses

keperawatan.

Kolik abdomen adalah rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang timbul

dan bersumber dari organ yang terdapat dalam abdomen atau perut, yang

disebabkan oleh infeksi di dalam organ perut. Faktor penyebab kolik abdomen

adalah konstipasi yang tidak dapat terobati dan gejala klinis kolik abdomen

adalah kram pada abdomen, distensi, muntah, dan adanya nyeri tekan pada

abdomen. Akhir- akhir ini, peningkatan kolik abdomen meningkat sangat

pesat. Kejadian penyakit kolik abdomen terjadi karena pola hidup yang tidak

sehat sehingga berdampak pada kesehatan tubuh.

2
B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Laporan seminar ini bertujuan untuk memberikan Asuhan Keperawatan

kepada pasien Tn. M di ruangan perawatan 1 Rumah Sakit Bhayangakara

dengan Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri).

2. Tujuan Khusus

a. Mendiskripsikan pengkajian nyeri pada Tn. M di ruang perawatan 1

Rumah Sakit Bhayangkara Kota Palu.

b. Memaparkan hasil analisa data pasien dengan masalah Gangguan Rasa

Nyaman (Nyeri) pada Tn. M di ruang perawatan 1 Rumah Sakit

Bhayangkara Kota Palu.

c. Mendiskripsikan masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn. M di

ruang perawatan 1 Rumah Sakit Bhayangkara Kota Palu.

d. Menggambarkan perencanaan untuk memecahkan masalah yang

ditemukan pada Tn. M di ruang perawatan 1 Rumah Sakit Bhayangkara

Kota Palu.

e. Mendiskripsikan tindakan untuk memecahkan masalah yang ditemukan

pada Tn. M di ruang perawatan 1 Rumah Sakit Bhayangkara Kota Palu.

f. Mendiskripsikan evaluasi pencapaian tujuan asuhan keperawatan nyeri

pada Tn. M di ruang perawatan 1 Rumah Sakit Bhayangkara Kota Palu.

C. Waktu

Pengambilan data dan pengkajian Asuhan Keperawatan pada Tn. M

dilakukan pada tanggal 30 November 2020

3
D. Tempat

Asuhan keperawatan dilakukan di Ruang Perawatan 1 Rumah Sakit

Bhayangkara Kota Palu

4
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Kenyamanan sebagai suatu keadaan terpenuhi kebutuhan dasar

manusia meliputi kebutuhan akan ketentraman, kepuasaan, kelegaan dan

tersedia. Nyeri adalah suatu rasa yang tidak aman, baik ringan maupun

berat.

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau

potensial atau yang digambarkan sebagai keruskan (International

Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari

intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau

diprediksi.

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang

muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau

menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir

yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi

Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas

ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi.

(NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari

5
 intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau

diprediksi dan berlangsung > 3 bulan.

2. Anatomi

Nyeri dapat berasal dari dalam ataupun luar sistem saraf. Nyeri

yang berasal dari luar sistem saraf dinamakan nyeri nosiseptif. Sedangkan

nyeri yang berasal dari dalam dinamakan nyeri neurogenik atau

neuropatik. Nyeri dapat dirasakan ketika stimulus yang berbahaya

mencapai serabut-serabut saraf nyeri. Mekanisme proses terjadinya nyeri

terdiri dari empat proses yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan

persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu

sehingga menimbulkan aktifitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri

melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi

melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan

neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak.

Modulasi nyeri melibatkan aktifitas saraf melalui jalur-jaur saraf desenden

dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla

spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang

menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri aferen primer.

Persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga

dihasilkan oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf.

Nosiseptor merupakan reseptor nyeri, yang ada di akhiran saraf

bebas pada setiap jaringan tubuh kecuali otak. Stimulus suhu, mekanik,

ataupun kimia dapat mengaktivasi nosiseptor. Jaringan yang rusak akan

6
mengeluarkan zat-zat kimia seperti prostaglandin, kinin, dan potassium

yang menstimulasi nosiseptor.

Jalur nyeri di sistem saraf pusat terbagi dua menjadi, jalur asendens

dan desendens. Pada jalur asendens, serat saraf C dan A-δ aferen yang

menyalurkan impuls nyeri masuk ke medulla spinalis di akar saraf dorsal.

Serat saraf C dan A-δ halus masing-masing membawa nyeri akut-tajam

dan kronik lambat, bersinaps di substansia tanduk dorsal, memotong

medulla spinalis, dan naik ke otak melalui cabang traktus spinotalamikus.

Terdapat dua jalur spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impuls ini ke

otak ; traktus neospinotalamikus dan paleospinotalamikus. Traktus

neospinotalamikus membawa info mengenai nyeri cepat atau akut dari

nosiseptor A-δ ke daerah talamus dan bersinaps di nucleus

7
ventroposterolateralis talamus. Neuron di thalamus akan memproyeksikan

akson-aksonnya untuk membawa impuls nyeri ke korteks somatosensorik

primer girus pascasentralis. Jalur nespinotalamikus memediasi aspek

murni sensorik nyeri yaitu, lokasi, intensitas dan kualitas. Traktus

paleospinotalamikus menyalurkan impuls dari nosiseptor tipe C lambat-

kronik, adalah suatu jalur difus yang membawa impuls ke formasio

retikularis batang otak sebelum berakhir di nucleus parafasikularis dan

nucleus intralaminar lain di thalamus, hipotalamus, nucleus sitem limbik,

dan korteks otak depan. Jalur ini terkait dengan respon emosional. Karena

dimensi ini munculnya rasa takut yang mengiringi nyeri.

Pengalaman nyeri dapat digambarkan dalam tiga komponen: 1)

sensorik, 2) emosional, dan 3) kognitif. Sensorik: Komponen sensorik

dikendalikan oleh sistem saraf kita. Jika ada stimulasi, maka sistem saraf

yang mengirimkan pesan ke otak akan diaktifkan. Otak kemudian akan

menganalisis pesan-pesan ini dan memberitahu kita mana yang sakit dan

seberapa kuat intensitasnya. Ini merupakan sistem yang biasanya

diaktifkan pada saat cedera jaringan dan dimatikan ketika proses

penyembuhan jaringan. Namun, pada beberapa pasien dengan nyeri kronis,

sistem ini menyala dan tetap aktif bahkan jika kerusakan jaringan tidak

ada. Dokter dapat mengontrol komponen sensorik dengan obat-obatan,

terapi fisik dan blok saraf.

Emosional: Ketika rasa sakit mengaktifkan sistem saraf sensorik,

sistem saraf sensorik akan mengaktifkan struktur jauh di dalam otak kita

8
 yang mengendalikan emosi, denyut jantung, dan tekanan darah. Jika

seorang anak mengalami rasa sakit, reaksi langsung adalah untuk

menangis. Hal ini karena anak-anak memiliki kontrol yang minimal atas

emosi mereka. Seorang psikolog dapat mengajarkan teknik biofeedback

kepada pasien untuk mengurangi respons emosional. Kognitif:

pengetahuan adalah aspek yang penting dalam dimensi kognitif.

Pengetahuan tentang nyeri dapat mempengaruhi respon dan penanganan

seseorang terhadap nyeri. Nyeri sendiri dapat dimodifikasi oleh seseorang

berdasarkan cara berpikir tentang nyeri yang dirasakannya, apa saja

pengharapan atas nyerinya, dan makna nyeri tersebut dalam kehidupannya.

3. Fisiologi

a. Reseptor Nyeri

1) Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat

trauma karena benturan atau gerakan.

2) Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang

berlebihan.

3) Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,

serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim

proteolitik.

4) Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri

5) Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot

bermielin halus, garis tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.

9
 6) Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin,

garis tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

4. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya nyeri adalah sebagai berikut

rangsangan(mekanik, termal atau Kimia) diterima oleh reseptor nyeri yang

ada di hampir setiap jaringan tubuh, Rangsangan ini di ubah kedalam

bentuk impuls yang di hantarkan ke pusat nyeri di korteks otak. Setelah di

proses dipusat nyeri, impuls di kembalikan ke perifer dalam bentuk

persepsi nyeri (rasa nyeri yang kita alami). Antara stimulus cedera jaringan

dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri :

tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

a. Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen

menerjemahkan stimulus. Serabut yang berespon secara maksimal

terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai serabut

penghantar nyeri (nosiseptor).

b. Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju kornu

dorsalis medulla spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju

otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan penerima aktif

dari sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis

medula spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron

spinal.

c. Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri. Proses

ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula spinalis, dan mungkin juga

10
 terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor opioid ditemukan di kornu

dorsalis. Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal dari

korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah

(midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis

d. Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi

merupakan hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi,

aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya. Reseptor nyeri

adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.

Rangsang nyeri diterima oleh nosiseptor di kulit dan visera. Sel

yang nekrotik akan melepaskan K+ dan protein intrasel yang dapat

mengakibatkan inflamasi. Mediator penyebab nyeri akan dilepaskan.

Leukotrien, prostatglandin, dan histamine akan mensensitisasi nosiseptor

selain itu lesi jaringan juga mengaktifkan pembekuan darah sehingga

melepaskan bradikinin dan serotonin.

11
Pathway

5. Perubahan Fungsi

a. Activation Stage

Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang

terjadi yaitu diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat,

denyut jantung meningkat, kontraksi jantung meningkat, otot bertambah

tegang, dan simpanan energi menurun.

12
 b. Rebound Stage

Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan

darah meningkat dan heart rate menurun.

c. Adaptation Stage

Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus

vasomotor menurun.

6. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri

yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan

dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat

perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri seperti factor

fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian

nyeri terdiri atas dua kompenen utama yaitu :

a. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.

b. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.

Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif

terhadap pengalaman subjektif. Mnemonic untuk pengkajian nyeri.

P Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu timbulnya

nyeri

Q Quality atau kualitas nyeri

R Region atau daerah perjalanan ke daerah lain

S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya

T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan sebab

13
7. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di

abdomen.

b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.

c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya.

d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah

yang pecah di otak.

8. Tindakan Penanganan

a. Penanganan keperawatan

1) Monitor tanda-tanda vital

2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif

untuk nyeri ringan sampai sedang)

4) Kompres hangat

5) Mengajarkan teknik relaksasi

b. Penanganan medis

1) Pemberian analgesic

Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan

nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.

2) Plasebo

Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat

analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.

14
Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor

persepsi kepercayaan pasien.

15
B. KONSEP KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

1. Pengkajian Keperawatan

a. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita

amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir

bawah, dll.

b. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan

nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

c. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri

antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.

d. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak

tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.

e. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri

mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,

kapan nyeri terakhir timbul.

f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)

P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri

Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)

R (region) : daerah perjalanan nyeri

S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri

T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Akut

b. Gangguan rasa nyaman

16
 c. Ansietas

3. Intervensi Keperawatan

a. Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

kriteria Hasil

Nyeri akut NOC : NIC :

Definisi : pengalaman sensori  Pain level Pain Management

dan emosional yang tidak  Pain control - Lakukan pengkajian

menyenangkan yang muncul  Comfort nyeri secara

akibat kerusakan jaringan yang level komprehensif termasuk

aktual atau potensial atau Kriteria hasil : lokasi, karakteristik,

digambarkan dalam hal  Mampu durasi, frekwensi,

kerusakan sedemikian rupa mengontrol kualitas, dan faktor

(International Association for nyeri (tahu presipitasi

the study of pain) : awitan yang penyebab - Observasi reaksi

tiba-tiba atau lambat dari nyeri, nonverbal dari

intensitas ringan hingga berat mampu ketidaknyamanan

dengan akhir yang dapat di menggunaka - Kontrol lingkungan yang

antisipasi atau di prediksi dan n tehnik dapat mempengaruhi

berlangsung <6 bulan. nonfarmakol nyeri seperti suhu

Batasan karakteristik : ogi untuk ruangan, pencahayaan

 Perubahan selera makan mengurangi dan kebisingan

 Perubahan tekanan darah nyeri, - Ajarkan tentang tehnik

17
 Perubahan frekwensi janung mencari nonfarmakologi

 Perubahan frekwensi bantuan) - Evaluasi keefektifan

pernapasan  Melaporkan kontrol nyeri

 Laporan isyarat bahwa nyeri - Kolaborasikan dengan

 Diaforesis berkurang dokter jika ada keluhan

 Perilaku distraksi (mis. dengan dan tindakan nyeri tidak

berjalan mondar mandir menggunaka berhasil

mencari orang lain dan atau n manajemen Analgesic Administration

aktivitas lain, aktivitas yang nyeri - Tentukan lokasi,

berulang)  Mampu karakteristik, kualitas

 Mengekspresikan perilaku mengenali dan derajat nyeri

(mis. gelisah, merengek, nyeri (skala, sebelum pemberian obat

menangis) intensitas, - Cek instruksi dokter

frekwensi, tentang jenis obat, dosis

 Masker wajah (mis. mata
dan tanda dan frekwensi
kurang bercahaya, tampak
nyeri) - Cek riwayat alergi
kacau, gerakan mata
 Menyatakan - Evaluasi efektivitas
berpencar atau tetap pada 1
rasa nyaman analgesik, tanda dan
fokus meringis)
setelah nyeri gejala.
 Sikap melindungi area nyeri
berkurang
 Fokus menyempit (mis.

gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan

18
 orang dan lingkungan)

 Indikasi nyeri yang dapat

diamati

 Perubahan posisi untuk

menghindari nyeri

 Sikap tubuh melindungi

 Dilatasi pupil

 Melaporkan nyeri secara

verbal

 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

Agen cedera (mis. biologis, zat

kimia, fisik, psikologis)

b. Gangguan rasa nyaman

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

kriteria Hasil

Gangguan rasa nyaman NOC NIC

Definisi : merasa kurang  Ansiety Anxiety Reduction

senang, lega, dan sempurna  Fear leavel (Penurunan Kecemasan)

dalam dimensi fisik,  Sleep  Gunakan pendekatan

19
psikospiritual, lingkungan, dan deprivation yang menenangkan

sosial.  Comfort,  Katakana dengan jelas

Batasan karakteristik : readiness for harapan terhadap pelaku

 Ansietas enchanced pasien

 Menangis Kriteria Hasil  Jelaskan semua prosedur

 Gangguan pola tidur  Mampu dan apa yang dirasakan

 Takut mengontrol selama prosedur

 Ketidakmampuan untuk kecemasan  Pahami prespektif pasien

rileks  Status terhadap situasi stress

 Iritabilitas lingkungan  Temani pasien untuk

 Merintih yang nyaman memberikan keamanan

 Melaporkan merasa dingin  Mengontrol dan mengurangi takut

 Melaporkan merasa panas nyeri  Dorong keluarga untuk

 Melaporkan perasaan tidak  Kualita tidur menemani anak

nyaman dan istirahat  Lakukan back/neck rub

 Melaporkan gejala distress adekuat  Dengarkan dengan penuh

 Melaporkan rasa lapar  Agresif perhatian

 Melaporkan rasa gatal pengendalian  Indentifikasi tingkat

diri kecemasan
 Melaporkan kurang puas
 Respon  Bantu pasien mengenal
dengan keadaan
terhadap situasi yang
 Melaporkan kurang senang
pengobatan menimbulkan kecemasan
dengan situasi tersebut
 Control gejala

20
 Gelisah  Status  Dorong pasien untuk

 Berkeluhkesah kenyamanan mengungkapkan

Faktor yang berhubungan meningkat perasaan, ketakutan,

 Gejala terkait dengan  Dapat persepsi

penyakit mengontrol  Instruksikan pasien

 Sumber yang tidak adekuat ketakutan menggunakan teknik

 Kurang pengendalian  Support sosial relaksasi

lingkungan  Keinginan  Berikan obat untuk

 Kurang privasi untuk hidup mengurangi kecemasan

 Kurang control situasional

 Stimulasi lingkungan yang

mengganggu

 Efek samping terkait terapi

(mis medikasi, radiasi)

c. Ansietas

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi

Hasil

Ansietas NOC NIC

Definisi : perasaan tidak  Anxiety self-control Anxiety reduction

nyaman atau kekhwatiran  Anxiety level (penurunan

yang samar disertai  Coping kecemasan)

respon autonomy (sumber Kriteria hasil - Gunakan pendekatan

21
sering kali tidak spesifik  Klien mampu menenangkan

atau tidak diketahui oleh mengidentifikasi dan - Nyatakan dengan

individu), perasaan takut mengungkapkan jelas harapan terhadap

yang disebabkan oleh gejala cemas pelaku pasien

anstipasi terhadap bahaya  Mengidentifikasi, - Jelakan semua

hal ini merupakan isyarat menungkapkan dan prosedu dan apa yang

kewaspadaan yang menunjukkan teknik dirasakan selama

memperingatkan individu untuk mengontrol prosedur

akan adanya bahaya dan cemas - Pahami prespektif

memampukan individu pasien terhadap

untuk bertindak situasi stress

menghadapi ancaman. - Temani pasien untuk

Batasan karakteristik : memberikan

- Perilaku keamanan dan

- Penurunan mengurangi takut

produktivitas - Dorong keluarga

- Melihat sepintas untuk menemani anak

- Insomnia - Lakukan back / neck

- Kontak mata yang rub

buruk - Dengarkan dengan

- Mengintai penuh perhatian

- Fisiologis - Identifikasi tingkat

- Wajah tegang, kecemasan

22
 tremor tangan - Bantu pasien

- Peningkatan mengenai situasi yang

keringat menimbulkan

- Gemetar kecemasan

- Simpatik - Dorong pasien untuk

- Anoreksia mengungkapkan

- Diare, mulut kring perasaan, ketakutan,

- Wajah merah persepsi

- Jantung berdebar- - Instruksikan pasien

debar menggunakan teknik

- Peningkatan TD, relaksasi

Nadi dan RR - Berikan obat untuk

- Parasimpatik kecemasan

- Nyeri abdomen

- Penurunan TD

- Diare, mual

- Letih, gangguan

tidu

- Kognitif

- Kesulitan

berkonsentrasi

- Melamun

- Cenderung

23
 menyalahkan orang

lain

Faktor yang

berhubungan

- Infeksi

- Stress, ancaman

kematian

- Kebutuhan yang

tidak dipenuhi

- Penyalahgunaan zat

24
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN (NYERI) DI RUANG PERAWATAN I RS BHAYANGKARA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KDP

Tanggal masuk : 26-11-2020

Jam masuk : 01:04

Ruangan : Ruang Perawatan 1 (Giok)

No register : 090086

Dx. Medis : Colic Abdomen

Tanggal pengkajian : 30-11-2020

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas Klien

Nama : Tn. M

Umur : 19 thn

Jenis kelamin : laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Siswa

Agama : Islam

Suku : Kaili

Alamat : Jalan Poso Raya No. 38

Identitas penanggung jawab

25
 Nama : Ny. F

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pndidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Kaili

Alamat : Jalan Poso Raya No. 38

Hub dengan klien : Ibu

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Pada saat di kaji tanggal 30 November 2020 klien mengatakan nyeri

perut di bawah pusar

2. Keluhan yang menyertai :

Klien mengeluh mual dan muntah, lemas, pusing, Klien mengatakan

mual dan muntah dengan konsistensi cair warna putih kekuning-

kuningan sejak 2 hari lalu, sehari 5-6 x muntah.

3. Riwayat keluhan utama

Klien masuk RS pada tanggal 26-11-20 jam 01.04 dengan keluhan

utama nyeri perut di bawah pusar. Nyeri dirasakan sudah + 3 hari

sebelum masuk Rumah Sakit. Pengkajian nyeri:

26
 P : Klien mengatakan nyeri perut dirasakan sudah 1 bulan yang lalu,

nyeri timbul ketika klien sering beraktivitas dan mengangkat beban

yang berat

Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk

R : Perut bagian bawaah pusar

S : Skala nyeri 6 (1-10)

T : Klien mengatakan nyeri dirasakan 5-15 detik hilang timbul

Terapi yang telah diberikan di UGD IVFD RL 20 tpm, ranitidin 1 amp

(50 mg) /IV, Ondancentron 1 amp (4mg) /IV, Ketorolac 1 amp (30

mg)/IV.

4. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan belum pernah masuk RS sebelumnya dengan

keluhan yang sama

5. Riwayat kesehatan keluarga:

Klien anak ke-2 dari 2 bersaudara, ayah dan ibu klien masih hidup.

Kakek dan nenek klien sudah meninggal dari pihak ayah maupun ibu.

Klien mengatakan dalam keluarga klien, tidak ada yang memiliki

penyakit seperti yang dialami klien sekarang.

Genogram 3 generasi

27
 Keterangan :

Laki-laki : Menikah :

Perempuan : Keturunan :

Klien : Meninggal : X

6. Riwayat alergi (Obat dan makanan ):

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan Dan alergi

obat-obatan.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Sedang

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

RR : 22 x/menit

N : 91 x/menit

SB : 37,5 OC

4. BB sebelum sakit : 79 kg BB saat ini : 78 kg,

5. Tinggi Badan : 167 cm

6. Pemeriksaan head to toe (langsung focus ke organ yang mengalami

kelainan / gangguan )

a. Mata

Inspeksi : Bersih, mata simetris konjungtiva pucat, reflex

pupil terhadap cahaya miosis, pupil isokor, mata

spontan membuka mata.

28
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata dan tidak ada

edema palpebra

b. Mulut

Inspeksi : Mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, bibir

tampak kering, tidak terdapat sianosi pada bibir,

tidak ada Karies , jumlah gigi lengkap.

c. Abdomen

Inspeksi : Warna kulit abdomen merata, tidak terdapat lesi

dan lebam, tidak terdapat luka bekas operasi

pada perut

Auskultasi : Peristaltik usus 10x/m

Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati dan limfe

(spleen), terdapat nyeri tekan pada perut Klien

mengatakan nyeri perut dirasakan sudah 1 bulan

yang lalu, nyeri timbul ketika klien sering

beraktivitas dan mengangkat beban yang berat,

nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri

dirasakan didaerah perut bagian bawah pusar,

Skala nyeri 6 (1-10) sedang, nyeri dirasakan 5-15

detik hilang timbul

Perkusi : Bunyi perkusi timpani

d. Integumen :

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, wajah klien tampak

29
 pucat, tidak terdapat lesi pada kulit, kulit tampak

kering

Palpasi : Turgor kulit elastis

7. Pengkajian Pola Fungsi (langsung focus pada organ/system yang

bermsalah)

Pola Fungsi Sehat Sakit

Nutrisi dan cairan

Nutrisi Klien makan 3 kali dalam Klien makan 1-2 kali

sehari, jenis makanan nasi, sehari, jenis makanan nasi

lauk pauk dan sayuran dan lauk pauk, dan

sayuran sesuai instruksi

tim Gizi.

Cairan Klien minum 7-8 gelas per Klien diberi cairan RL 20

hari (±1400-1600cc). Jenis tetes/menit.

minuman air putih Klien minum 2-3 gelas air

putih per hari (± 400-

600cc)

Eliminasi

BAB Klien BAB 2-3 hari sekali. Klien BAB 1-2 hari sekali,

Konsistensi lunak, warna konsistensi lunak, warna

kuning. kuning kecoklatan.

30
 BAK Klien BAK 4-5 kali/hari, BAK 2-3 kali/hari, Klien

warna jernih, klien tidak menggunakan

mengatakan urine tidak kateter. Warna urine

berbau jernih, klien mengatakan

urine tidak berbau

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Eritrosit 4,93 P:4,0-5,0/L:4,5-5,5 10^6/ul

Hemoglobin 15,4 P:12-16 / L:14-18 g/dl

Haematokrit 42,7 P:40-50 / L:45-55 %

Trombosit 263 150.00-450.000 10^3/ul

MCV 86,6 80-97 um3

MCH 31,2 26,5-33,5 pg

MCHC 36,1 31,5-35,0 g/dl

2. USG Abdomen

Kesan :

- Susp appendicitis

- Slight Hepatosplenomegaly

- Fatty Liver

31
E. Terapi / tindakan

Terapi Indikasi

Ringer Laktat : 20 tpm Memenuhi kebutuhan

elektrolit dan air

Ondansentron 1 amp (4 mg) / IV /12 jam Mencegah dan mengobati

mual dan muntah

Ketorolac 1 amp (30 mg) / IV /8 jam Meredakan nyeri dan

peradangan

Ranitidin 1 amp (50 mg)/ IV /12 jam Menurunkan sekresi asam

lambung berlebih

Ceftriaxone 1 vial (1000mg)/ IV/12 jam Mengobati dan mencegah

infeksi bakteri

32
 KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

- Klien mengeluh nyeri: - Keadaan umun : sedang

P : Klien mengatakan nyeri perut - Klien tampak meringis kesakitan

dirasakan sudah 1 bulan yang - Hasil pemeriksaan USG abdomen

lalu, nyeri timbul ketika klien terdapat Susp appendicitis, Slight

sering beraktivitas dan Hepatosplenomegaly and Fatty

mengangkat beban yang berat Liver

Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk- - Klien nampak pucat, konjungtiva

tusuk pucat

R : Perut bagian bawaah pusar - Bibir klien nampak kering

S : Skala nyeri 6 (1-10) sedang - Kulit klien tampak kering,

T : Klien mengatakan nyeri - TTV :

dirasakan 5-15 detik hilang TD : 110/70 mmHg

timbul N : 91 x/m enit

- Klien mengeluh mual dan muntah RR : 22 x/menit

- Klien mengatakan muntah dengan SB : 37,50c

konsistensi cair warna putih

kekuning-kuningan sejak 2 hari lalu

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan pusing

33
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Obstruksi usus, Nyeri Akut

P: Klien mengatakan nyeri peradangan dan berhubungan

perut dirasakan sudah 1 pendarahan dengan agen

bulan yang lalu, nyeri cedera biologis

timbul ketika klien Peningkatan regangan / (peningkatan

sering beraktivitas dan tarikan, organ kontraksi kontraksi organ)

mengangkat beban yang berlebih Domain : 12

berat Kelas :1

Q: Nyeri dirasakan seperti Merangsang peritoneum No : 00132

ditusuk-tusuk viseral

R: Perut bagian bawaah

pusar Nyeri viseral

S: Skala nyeri 6 (1-10)

T: Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut

dirasakan 5-15 detik

hilang timbul

DO

- Keadaan umun : sedang

- Klien tampak meringis

kesakitan

- Hasil pemeriksaan USG

34
 abdomen terdapat Susp

appendicitis, Slight

Hepatosplenomegaly and

Fatty Liver

- TTV :

TD : 110/70 mmHg

RR : 22 x/m

N : 91 x/m

SB : 37,5 0c

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Obstruksi usus, Resiko

- Klien mengeluh mual dan peradangan dan Ketidakseimbangan

muntah pendarahan Elektrolit

- Klien mengatakan muntah berhubungan

dengan konsistensi cair Peningkatan regangan / dengan mual

warna putih kekuning- tarikan, organ kontraksi muntah

kuningan sejak 2 hari lalu berlebih Domain : 2

- Klien mengatakan lemas Kelas :5

- Klien mengatakan pusing Hambatan pasase dalam No : 00195

DO organ

- Keadaan umun : sedang

- Klien nampak pucat, Resiko

35
 konjungtiva pucat ketidakseimbangan

- Bibir klien nampak kering Elektrolit

- Kulit klien tampak kering,

- TTV :

TD : 110/70 mmHg

N : 91 x/m enit

RR : 22 x/menit

SB : 37,50c

36
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL

1 Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan NIC :

agen cedera biologis (peningkatan tindakan keperawatan Pain Management

kontraksi organ) selama 2x8 jam, masalah (1400) 1. Untuk mengetahui

Domain : 12 (Kenyamanan) nyeri akut dapat teratasi 1. Kaji nyeri secara tentang nyeri yang

Class : 1 (Kenyamanan Fisik) dengan kriteria hasil : komprehensif dirasakan klien

Diagnose : Acute Pain/ nyeri akut - Mampu mengenali 2. Tingkatkan istirahat 2. Istirahat dapat

(00132) nyeri (skala, intensitas, 3. Berikan teknik membantu

DS: frekwensi, dan tanda nonfarmakologi menurunkan nyeri

P: Klien mengatakan nyeri nyeri) untuk mengurangi yang dirasakan

perut dirasakan sudah 1 - Melaporkan bahwa nyeri (misalnya pasien

bulan yang lalu, nyeri timbul nyeri berkurang dengan pemberian 3. Mengurangi nyeri

37
 ketika klien sering menggunakan aromaterapi) yang dirasakan

beraktivitas dan mengangkat manajemen nyeri 4. Ajarkan teknik 4. Mengurangi nyeri

beban yang berat - Menyatakan rasa nonfarmakologi yang dirasakan tanpa

Q: Nyeri dirasakan seperti nyaman setelah nyeri untuk mengurangi menggunakan obat-

ditusuk-tusuk berkurang nyeri (relaksasi dan obatan medis

R: Perut bagian bawaah pusar distraksi) 5. Untuk mengurangi

S: Skala nyeri 6 (1-10) sedang 5. Kolaborasi nyeri

T: Klien mengatakan nyeri pemberian analgetik

dirasakan 5-15 detik hilang

timbul

DO

- Keadaan umun : sedang

- Klien tampak meringis

kesakitan

38
- Hasil pemeriksaan USG

abdomen terdapat Susp

appendicitis, Slight

Hepatosplenomegaly and Fatty

Liver

- TTV :

TD : 110/70 mmHg

RR : 22 x/m

N : 91 x/m

SB : 37,5 0c

39
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

2 Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan NIC :

Elektrolit berhubungan tindakan keperawatan Fluid Management (4120) 1. Perubahan pada vital

dengan mual muntah selama 2x8 jam, masalah 1. Monitor vital sign sign dapat

Domain : 2 (Nutrisi) resiko 2. Monitor status hidrasi mengindikasikan

Class : 5 (Hidrasi) Ketidakseimbangan (kelembaban mukosa, nadi gangguan

Diagnose : Resiko Elektrolit dapat teratasi yang adekuat) keseimbangan cairan

ketidakseimbangan dengan kriteria hasil 3. Dorong masukan oral 2. Mengkaji tanda-tanda

elektrolit (00195) - Tanda-tanda vital 4. Kolaborasi pemberian dehidrasi

DS: dalam batas normal cairan intravena 3. Meningkatkan

- Klien mengeluh mual dan - Tidak ada tanda-tanda masukan cairan

muntah dehidrasi, elastisitas 4. Meningkatkan

40
- Klien mengatakan turgor kulit baik, masukan cairan dan

muntah dengan membran mukosa mencegah dehidrasi

konsistensi cair warna lembab

putih kekuning-kuningan

sejak 2 hari lalu

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan pusing

DO

- Keadaan umun : sedang

- Klien nampak pucat,

konjungtiva pucat

- Bibir klien nampak

kering

- Kulit klien tampak

41
 kering,

- TTV :

TD : 110/70 mmHg

N : 91 x/m enit

RR : 22 x/menit

SB : 37,50c

42
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : I

NO. HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX. TANGGAL

1 Senin, 21.10 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif Selasa, 01-12-2020, pukul 08.00

30-11-2020 dengan hasil S:

P : Klien mengatakan nyeri perut - P : Klien mengatakan nyeri perut dirasakan

dirasakan sudah 1 bulan yang lalu, sudah 1 bulan yang lalu, nyeri timbul ketika

nyeri timbul ketika klien sering klien sering beraktivitas dan mengangkat beban

beraktivitas dan mengangkat beban yang berat

yang berat Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk

Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk- R : Perut bagian bawaah pusar

tusuk S : Skala nyeri 5 (1-10) sedang

R : Perut bagian bawaah pusar T : Klien mengatakan nyeri dirasakan 5-15 detik

43
 S : Skala nyeri 6 (1-10) sedang hilang timbul

T : Klien mengatakan nyeri dirasakan O

5-15 detik hilang timbul - Keadaan umun : sedang

21.30 2. Meningkatkan istirahat dengan hasil - Klien sudah tidak tampak meringis kesakitan

klien bedrest ditempat tidur - TTV :

22.00 3. Memberikan teknik nonfarmakologi TD : 120/70 mmHg

untuk mengurangi nyeri (misalnya RR : 22 x/m

pemberian aromaterapi) dengan hasil N : 89 x/m

klien diberikan aromaterapi minyak SB : 36,9 0c

kayu putih dan klien mengatakan

nyeri dirasakan berkurang A : Masalah nyeri akut belum teratasi

06.30 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi P : Lanjutkan intervensi

untuk mengurangi nyeri (relaksasi 1. Kaji nyeri secara komprehensif

dan distraksi) dengan hasil klien 2. Tingkatkan istirahat

44
 diajarkan teknik relaksasi napas 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk

dalam dan distraksi, klien paham dan mengurangi nyeri (misalnya pemberian

mau melakukan apa yang diajarkan aromaterapi)

07.00 5. Mengkolaborasikan pemberian 4. Ajurkan teknik nonfarmakologi untuk

analgetik dengan hasil klien diberikan mengurangi nyeri (relaksasi dan distraksi)

ketorolac 1 amp (30 mg)/ 8 jam IV 5. Kolaborasi pemberian analgetik

45
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : I

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.

2 Senin, 30-11-2020 21.15 1. Memonitor vital sign dengan hasil Selasa, 01-12-2020, pukul 08.00

TD : 110/70 mmHg S:

RR : 22 x/m - Klien masih mengeluh mual dan muntah

N : 91 x/m - Klien mengatakan lemas dan pusing

SB : 37,5 0c O

21.30 2. Memonitor status hidrasi (kelembaban - Keadaan umun : sedang

mukosa, nadi yang adekuat) dengan - Bibir klien nampak masih tampak kering

hasil bibir klien tampak kering, turgor - TTV :

kulit elatis, nadi teraba lemah TD : 120/70 mmHg

21.45 3. Mendorong masukan oral dengan RR : 22 x/m

46
 hasil klien dianjurkan untuk banyak N : 89 x/m

minum minimal 2,5 L perhari SB : 36,9 0c

07.00 4. Mengkolaborasikan pemberian cairan

intravena dengan hasil klien terpasang A : Masalah resiko ketidakseimbangan elektrolit

IVFD RL 20 tpm belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor vital sign

2. Monitor status hidrasi (kelembaban

mukosa, nadi yang adekuat)

3. Dorong masukan oral

4. Kolaborasi pemberian cairan intravena

47
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI : II

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.

1 Selasa, 01-12-2020 21.30 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif Rabu, 02-12-2020, pukul 08.00

dengan hasil S:

P : Klien mengatakan nyeri perut - klien mengatakan nyeri dirasakan sudah

dirasakan sudah berkurang berkurang

Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk- - P : Klien mengatakan nyeri perut dirasakan

tusuk sudah mulai berkurang

R : Perut bagian bawaah pusar Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk

S : Skala nyeri 5 (1-10) sedang R : Perut bagian bawaah pusar

T : Klien mengatakan nyeri dirasakan S : Skala nyeri 4 (1-10) sedang

5-10 detik hilang timbul T : Klien mengatakan nyeri dirasakan 5-10

48
22.00 2. Meningkatkan istirahat dengan hasil detik hilang timbul

klien bedrest ditempat tidur O

06.00 3. Memberikan teknik nonfarmakologi - Keadaan umun : sedang

untuk mengurangi nyeri (misalnya - Klien sudah tidak tampak meringis

pemberian aromaterapi) dengan hasil kesakitan

klien diberikan aromaterapi minyak - TTV :

kayu putih dan klien mengatakan TD : 120/80 mmHg

nyeri dirasakan berkurang RR : 21 x/m

06.30 4. Menganjurkan teknik nonfarmakologi N : 86 x/m

untuk mengurangi nyeri (relaksasi dan SB : 36,9 0c

distraksi) dengan hasil klien diajarkan A : Masalah nyeri akut belum teratasi

teknik relaksasi napas dalam dan P : Lanjutkan intervensi

distraksi, klien paham dan mau 1. Kaji nyeri secara komprehensif

melakukan apa yang diajarkan 2. Tingkatkan istirahat

49
08.00 5. Mengkolaborasikan pemberian 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk

analgetik dengan hasil klien diberikan mengurangi nyeri (misalnya pemberian

ketorolac 1 amp (30 mg)/ 8 jam IV aromaterapi)

4. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri

5. Kolaborasi pemberian analgetik

50
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI : II

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.

2 Selasa, 01-12-2020 21.15 1. Memonitor vital sign dengan hasil Rabu, 02-12-2020, pukul 08.00

TD : 120/80 mmHg S:

RR : 21 x/m - Klien mengatakan sudah tidak merasa mual

N : 86 x/m - Klien mengatakan badannya masih lemas

SB : 36,9 0c DO

21.40 2. Memonitor status hidrasi (kelembaban - Keadaan umun : sedang

mukosa, nadi yang adekuat) dengan - Bibir klien masih tampak kering

hasil bibir klien tampak kering, turgor - TTV :

kulit elastis, nadi teraba jelas dan TD : 120/80 mmHg

irama reguler RR : 21 x/m

51
06.00 3. Mendorong masukan oral dengan N : 86 x/m

hasil klien dianjurkan untuk banyak SB : 36,9 0c

minum, minimal 2,5 L perhari A : Masalah resiko ketidakseimbangan elektrolit

06.30 4. Mengkolaborasikan pemberian cairan belum teratasi

intravena dengan hasil klien terpasang P : Lanjutkan intervensi

IVFD RL 20 tpm 1. Monitor vital sign

2. Monitor status hidrasi (kelembaban

mukosa, nadi yang adekuat)

3. Dorong masukan oral

4. Kolaborasi pemberian cairan intravena

52
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KE III

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.

1 Rabu, 02-12-2020 08.30 1. mengkaji nyeri secara komprehensif Rabu, 02-12-2020, pukul 14.00

dengan hasil S:

P : Klien mengatakan nyeri perut - Klien mengatakan nyeri dirasakan

dirasakan sudah mulai berkurang berkurang

Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk- - skala nyeri 3 (1-10) ringan

tusuk O

R : Perut bagian bawaah pusar - Keadaan umun : baik

S : Skala nyeri 3 (1-10) ringan - Klien sudah tidak tampak meringis

T : Klien mengatakan nyeri dirasakan kesakitan

5-10 detik hilang timbul - TTV :

53
09.00 2. Meningkatkan istirahat dengan hasil TD : 120/80 mmHg

klien bedrest ditempat tidur RR : 21 x/m

10.00 3. Memberikan teknik nonfarmakologi N : 85 x/m

untuk mengurangi nyeri (misalnya SB : 36,5 0c

pemberian aromaterapi) dengan hasil

klien diberikan aromaterapi minyak A : Masalah nyeri akut teratasi

kayu putih dan klien mengatakan P : pertahankan intervensi

nyeri dirasakan berkurang (Pasien Pulang)

11.00 4. Mengajurkan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri (relaksasi dan

distraksi) dengan hasil klien diajarkan

teknik relaksasi napas dalam dan

distraksi, klien paham dan mau

melakukan apa yang diajarkan

54
14.00 5. Mengkolaborasikan pemberian

analgetik dengan hasil klien diberikan

ketorolac 1 amp (30 mg)/ 8 jam IV

55
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI : III

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.

1 Rabu, 02-12-2020 08.45 1. Memonitor vital sign dengan hasil Rabu,02-12-2020, pukul 14.00

TD : 120/80 mmHg S:

RR : 21 x/m - Klien mengatakan sudah tidak mual dan

N : 85 x/m muntah

SB : 36,5 0c DO

09.15 2. Memonitor status hidrasi (kelembaban - Keadaan umun :baik

mukosa, nadi yang adekuat) dengan - Bibir klien sudah tidak nampak kering

hasil bibir sudah tidak tampak kering, - Turgor kulit elastis

turgor kulit elastis, nadi adekuat - TTV :

TD : 120/80 mmHg

56
10.45 3. Mendorong masukan oral dengan RR : 21 x/m

hasil klien dianjurkan untuk banyak N : 85 x/m

minum SB : 36,5 0c

11.30 4. Mengkolaborasikan pemberian cairan

intravena dengan hasil klien terpasang A : Masalah resiko ketidakseimbangan elektrolit

IVFD RL 20 tpm teratasi

P : Pertahankan Intervensi

57
 BAB IV

HUBUNGAN DENGAN TEORI DAN JURNAL TERKAIT

Kenyamanan merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia

akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan dalam sehari-

hari), trasenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri),

kelegaan (kebutuhan dapat terpenuhi). Berdasarkan kasus di temui masalah utama

yakni gangguan rasa nyaman (nyeri). Nyeri akut merupakan pengalaman sensori

dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual

atau potensial atau yang digambarkan sebagai keruskan (International Association

for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan

hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

Penatalaksanaan nyeri dilaksanakan dengan dua cara yaitu secara

farmakologis dan non farmakologis. Penatalaksanaan nyeri secara farmakologis

dilakukan secara berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian

analgetik. Sedangkan tindakan non farmakologis yaitu salah satunya adalah

dengan memberikan terapi relaksasi. Selain itu dapat juga dengan menggunakan

aromaterapi, teknik relaksasi dan distraksi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan

oleh Nita dan Endang dengan judul Pengaruh terapi relaksasi autogenik terhadap

tingkat nyeri akut pada pasien abdominal pain di IGD RSUD Karawang tahun

2014, didapatkan hasil penelitian menunjukkan terdapat pengaruh tehnik relaksasi

yang signifikan terhadap nyeri akut pada pasien dengan abdominal pain.

58
 Masalah keperawatan yang kedua adalah resiko ketidakseimbangan

elektrolit. Pada orang dewasa berat cairan dalam tubuh manusia bagi pria adalah

60% dan wanita sekitar 50%. Selain itu, faktor kandungan lemak juga

mengkontribusi kepada kandungan cairan dalam tubuh. Semakin tinggi jumlah

lemak yang terdapat dalam tubuh, seperti pada wanits, semakin ssemakin kurang

kandungan cairan yang ada. Nilai normal ambilan cairan dewasa adalah sekitar

2500ml, termasuk 300ml hasil metabolism tenaga susbtrat. Rata-rata kehilangan

cairan adalah sebanyak 2500ml dimana ia terbahagi kepada 1500ml hasil urin,

400ml terevaporasi lewat respiratori, 400ml lewat evaporasi kulit, 100ml lewat

peluh dan 100ml melalui tinja.

Perubahan pada kesimbanngan cairan dan volume sel bisa menyebabkan

impak yang serius seperti kehilangan fungsi pada sel, terutama ada otak. Bentuk

gangguan yang paling sering terjadi adalah kelebihan atau kekurangan cairan yang

mengakibatkan perubahan volume. Penatalaksaan pemenuhan kebutuhan cairan

dan elektrolit diantaranya pemberian cairan melalui intravena dan memperbanyak

masukan oral.

59
 DAFTAR PUSTAKA

Chalik, Raimundus.2016. Anatomi Fisiologi Manusia. PPSDM Kesehatan

Kementerian Kesehatan

Herdman,T. Heather. (2015). NANDA Internasional Diagnosis Definisi Dan

Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.

Nurarif,Amin Huda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa

Medis & Nanda Nic-Noc.Jilid 1.Yogyakarta:Mediaction Publishing.

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Sihite, Putri Surya. 2017. Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Aman Nyaman diRSUP H.

Adam Malik. KTI. Sumatera Utara: Universitas Sumatera Utara

60