“Asuhan Keperawatan Pada Ny.

K Dengan Gangguan Rasa Nyaman ”

Makalah

Untuk memenuhi tugas

Dokumentasi Keperawatan

Yang dibina oleh Ririn Anatasari, M.Kep.,Sp.Mat

Disusun oleh:

1. Putri Naila Z (P17220191003)

2. Anggun Rury P (P17220191006)
3. Nina Fitri A.S (P17220191011)
4. Nadilah Nur Y (P17220191018)
5. Dinda Meifani (P17220191019)
6. Septiana Dwi A (P17220192023)
7. Farhah Nahdia K (P17220193026)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

D3 KEPERAWATAN LAWANG

Maret 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. K
Dengan Gangguan Rasa Nyaman ” ini dapat terselesaikan.
Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada Ibu Ririn
Anantasari,M.Kep.,Sp.Mat selaku dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
yang telah membimbing penulis dalam menyelesaikan makalah pemabahasan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini jauh dari kata sempurna,
baik dari segi penyusunan, bahasan ataupun penulisannya. Mungkin dalam laporan penelitian
ini terdapat banyak kata yang kurang tepat, untuk itu penulis mohon maaf. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna menjadi acuan dalam
bekal pengalaman bagi penulis untuk lebih baik di masa yang akan datang.
Semoga makalah pembahasan ini dapat memberikan informasi bagi masyarakat dan
bermanfaat untuk pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita
semua.

Lawang ,28 maret 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI.............................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1

1.2 Tujuan..................................................................................................................1

1.3 Manfaat Penulis....................................................................................................1

1.4 Cara Pengumpulan data........................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Nyeri.......................................................................................................3

2.2 Fisiologi Nyeri.....................................................................................................3

2.3 Klasifikasi Nyeri..................................................................................................3

2.4 Stimulus Nyeri.....................................................................................................5

2.5 Teori Nyeri...........................................................................................................5

2.6 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri.......................................................................6

2.7 Sumber Nyeri.......................................................................................................6

2.8 Etiologi.................................................................................................................8

2.9 Gejala Klinis.........................................................................................................8

BAB III TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian............................................................................................................12

3.2 Analisis Data........................................................................................................19

3.3 Rencana Keperawatan..........................................................................................20

ii
3.4 Implementasi........................................................................................................21

3.5 Catatan Perkembangan.........................................................................................23

3.6 Evaluasi................................................................................................................26

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................27

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut
Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan.

Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan
sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki
banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti :
usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi.
Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan,
hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.

Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan

keperawatan dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1.2         Tujuan

1.2.1   Tujuan umum

Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”K” sesuai dengan manajemen
keperawatan.

1.2.2   Tujuan khusus

Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “K” diharapkan mahasiswa dapat :

1. Melakukan pengkajian data

2. Intervensi data dasar
3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.

1
1.3         Manfaat Penulisan

1.3.1   Bagi klien

Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut.

1.3.2   Bagi penulis

Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan.

1.3.3   Bagi institusi pendidikan

Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “K” dengan gangguan rasa
nyaman “nyeri”.

1.3.4   Bagi lahan praktek

Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan

serta meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi
yang mungkin timbul.

1.4         Cara Pengumpulan Data

1.4.1   Wawancara

Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.

1.4.2   Observasi

Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung.

1.4.3   Study dokumentasi

Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan
laboratorium seta pemeriksaan penunjang.

1.4.4   Study pustaka

Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan

keperawatan.

2
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

2.1  Definisi

 Mc. Ceffery (1979)

Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang

keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

 Wolf Waifsel Feusest (1974)

Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan
yang bisa menimbulkan ketegangan.

 Arthur C. Curfon (1983)

Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan rasa nyeri.

 Secara umum

Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik,
fisiologi dan emosional.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 124)

2.2  Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang
dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit
atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada
persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121) 

2.3  Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.

1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang
tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan

3
 ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya
nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

N Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

o

1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi

2.   Sebab eksternal atau Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu

penyakit dalam lama

3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan

terselubung

4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun

5. Pertanyaan Daerah nyeri tidak di ketahui Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
nyeri secara pasti sehingga sulit di evaluasi (perubahan
perasaan)

6. Gejala klinis Pola respon yang khas Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
dengan gejala yang lebih gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus
terbatas

7. Perjalanan Biasanya berkurang Penderita meningkat setelah beberapa saat

beberapa saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya
terjadi akibat kerusakan pada bagian cidera organ.
2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik  yang timbul
akibat psikologis.
3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas
diamputasi.
4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di
beberapa jalur syaraf.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

4
  

2.4  Stimulus Nyeri

Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah
stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).

Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :

 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
 Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.
 Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 123)

2.5  Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang,
1989).

 Teori penusahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang
bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke
sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

 Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang
aktivitas sel.

 Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar
ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia
gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat
dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.

 Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga

transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian
inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen
opiate sistem supresif.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

5
  

2.6  Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :

 Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain.
Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang
sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.
 Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.
 Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.

Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat.

 Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti:
nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan
fisik dan mental.

(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.7  Sumber Nyeri

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.
3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang
menyokong.

(Smellchzer, S.C. Bare. B.G. 2006)

 UPAYA MENGATASI NYERI

1. Distraksi à mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.

1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message

2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri
3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri
4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri
5. Daya kerja à sistem syaraf sentral

6
 TINGKAT NYERI

1. Menurut Kozier

0 : tidak nyeri

1, 2, 3, 4 : ringan

5, 6 : sedang

7, 8, 9 : berat

10 : sangat

2. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)

1          : tidak nyeri

2          : ringan

3          : tidak nyaman

4          : Distressing

5          : Novible (berat)

6          : exeros clating (sangat berat)

3. Menurut Maxwell (1989)

1          : tidak nyeri

2          : ringan

3          : sedang

4          : berat

4. Menurut Mc Gill (Mc Gill scale)

1          : tidak nyeri

2          : nyeri ringan

3          : nyeri sedang

4          : nyeri berat

5          : nyeri sangat berat

6          : nyeri hebat

7
 (Wahid Iqbal Mubarok, SKM, 2008, 213)

2.8  ETIOLOGI

1. Trauma
1. Mekanik   (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
2. Thermis     (panas dan dingin)
3. Chemis     (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)
4. Elektris     (listrik)
5. Peradangan (inflamasi)

Nyeri disebabkan oleh pembengkakan à meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.

1. Trauma Psikologis

Keluhan yang berhubungan dengan psikologis

2. Gangguan sirkulasi

Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh

3. Neuplasma

Jinak nyeri tidak ada ujung reseptor. Misalnya : tumor

2.9  GEJALA KLINIS

1. Respon Simpatis

 Peningkatan tekanan darah

 Peningkatan suhu
 Peningkatan respirasi

2. Respon muskular

 Gelisah
 Meraba
 Membatasi respirasi

3. Respon emosional

 Perubahan perilaku
 Iritable, merintih dan menangis
 Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

8
 ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI 

1. Pengkajian

 Pengumpulan Data

Keluhan utama

 Keluhan yang paling dirasakan klien

Klien mengatakan nyeri

 P    : Paliatif     : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya

nyeri
 Q   : Qualitatif :  Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
 R    : Regio       :  Daerah perjalan nyeri
 S    : Severe      :  Keparahan atau intensitas nyeri
 T    : Time         :  Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

2. Pemeriksaan fisik

 Tanda-tanda vital    : Tekanan darah, nadi, pernafasan

 Perilaku                   : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
 Expresi wajah

9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen

1. I  :  Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal
penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.

R :  Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien
yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)

1. I  :  Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan

lembut.

R :  Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan
aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress

1. I  :  Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya 

R :  Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk
mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I  :  Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R :  Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih

intervensi yang sesuai

1. I  :  Anjurkan pasien untuk beristirahat

R :  Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.

1. I  :  Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R :  Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I  :  Kaji tingkat nyeri

10
 R :  Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I  :  Ciptakan lingkungan yang nyaman

R :  Memberikan ketenangan pada pasien

1. I  :  Kolaborasi dengan tim medis

R :  Untuk mengurangi rangsangan nyeri

4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

1. I  :  Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R :  Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I  :  Kaji tingkat nyeri

R :  Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I  :  Menciptakan lingkungan yang nyaman

R :  Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I  :  Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R :  Untuk mengurangi rasa nyeri

1. I  :  Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R :  Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri diantaranya :

 Hilangnya perasaan nyeri

 Menurunnya intensitas nyeri
 Adanya respon fisiologis yang baik
 Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

11
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1             PENGKAJIAN

Tanggal MRS         :     24 Juli 2010      jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian       :            26 Juli 2010     jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif

1. Identitas  Pasien

Nama                         : Tn. ”K”

Umur                          : 49 tahun

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Agama                       : Islam

Status Marital            : Menikah

Suku Bangsa              : Indonesia / Jawa

Alamat                       : Betek Mojoagung

Pekerjaan                   : Swasta

2. Penanggung Jawab   

Nama                         : Ny. ”K”

Umur                          : 45 tahun

Jenis Kelamin             : Perempuan

Agama                       : Islam

Status                         : Istri

Pekerjaan                   : Swasta

12
 

3. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

4. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk.
Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri
pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke
RSUD Jombang.

2. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular
dalam keluarga.

2. Data Obyektif

1. K/U             : Lemah

Kesadaran   : Composmentis

1. TTV

TD    : 130/90 mmHg

N       : 82 x/menit

D       : 36,5 oC

RR    : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P     : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q    : Tersayat

R    : Kepala

13
S     : Berat (8-9)

T     : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)

1. Kepala

Inspeksi   :  Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

2. Mata

Inspeksi   :  Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

3. Hidung

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

4. Mulut

Inspeksi   :  Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

5. Telinga

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat
bantu pendengaran

6. Leher

Inspeksi   :  Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

7. Dada

Inspeksi      :  Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi        : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi   :  Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi        :  Suara dada sonar

8. Abdomen

Inspeksi      :  Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi  : Bising  usus normal (30 x/menit)

Palpasi        :  Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi        :  tympani

14
 9. Genetalia

Inspeksi      :  Tidak terpasang kateter, bersih

10. Integumen

Inspeksi      :  Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi        :  Tidak ada odema, turgor kulit normal

11. Ekstremitas

- Ekstremitas Atas

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7
tetes/menit)

- Ekstremitas Bawah

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi    : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AK AKI
A
5
5

5 5

BKA BKI

Keterangan :

AKA   : Atas Kanan,              BKA : Bawah Kanan

AKI     : Atas Kiri,                  BKI   : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah

15
 5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan

 Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

 Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

 Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

2. Pola aktifitas dan latihan

Di rumah Di rumah sakit

AKTIVITAS skor skor

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi Ö           Ö      

Berpakaian Ö           Ö      

Berdandan Ö           Ö      

Mobilisasi ditempat tidur Ö             Ö    

Pindah Ö             Ö    

Merapikan tempat tidur Ö             Ö    

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

16
2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

3. Pola istirahat dan tidur

Di rumah           :  Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit :  Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah
sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari
pada di rumah

4. Pola nutrisi

Di rumah           :  Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit :  Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

5. Pola eliminasi

Di rumah           :  BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB :  3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit :  BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

6. Personal Hygiene

Di rumah           :  Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam
dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit :  Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar)
sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

7. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

9. Keadaan Psikososial

17
 Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

10. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

 Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

CELL DYN –       

–    Hemoglobin –    10,4 –    11,4 – 17,7 g/dl

–    Leukosit –    7.000 –    4.700 – 10.300 /cmm

–    Hematokrit –    34,8 –    37 – 48 %

–    Eritrosit –    4.260.000 –    L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

–    Trombosit –    466.000 –    150.000 – 350.000 / cmm

LED –    29/53 –    0 – 20 /jam

KIMIA KLINIK    

–    Glukosa sewaktu –    116 –    < 140 mg/dl

–    Billirubin T –    0,93 –    0,3 – 1,0 mg/dl

–    Billrubin D –    0,37 –    < 0,25 ng/dl

–    SGOT –    68 –    < 38 u/l

–    SGPT –    29 –    40 u/l

–    Kreatinin serum –    1,17 –    L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

–    Urea –    16,5 –    10 – 50 mg/dl

–    Asam urat –    5,37 –    3,6 – 7,0 mg/dl

IMUNOLOGI    

–    HBS Ag (RPHA) –    Positif  

18
 –    Anti HBS –    Negatif  
(RPHA)

 Terapi pengobatan

–          Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

–          Ranitidin              2 x 1 (1 ampul)

–          Acran                   3 x 1 (1 ampul)

–          Hepa Q                3 x sehari

–          Cefotaximo          3 x 1 (1 ampul)

–          Myamit                3 x 1 tablet/oral

3.2          ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Ds  :  Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa
bawah sebelah kanan mendesak organ lain nyaman ”nyeri”

Do :  kesadaran composmentis  

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

         : N   : 85 x/menit

           S    : 37,3 oC

           RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata    : conjungtiva pucat

19
 Cornea : bintik-bintik

Mulut   : mukosa bibir kering

–       Terpasang infus Rl di tangan 

kanan

–       Pola nutrisi

Makan : ± 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

–       Hasil laboratorium Hemoglobin

10,4

3.3       RENCANA KEPERAWATAN

Nama                         : Tn. ”K”

PERENCANAAN

Dx Keperawatan RASIONAL
TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA

1. HE (health education) 1. Respon pasien

Gangguan rasa Setelah di lakukan
nyaman “nyeri” tindakan 3 x 24 jam
ditandai dengan diharapkan gangguan
rasa nyaman (nyeri)
Dx :  pasien dapat berkurang dengan
megatakan nyeri pada kriteria
perut bawah bagian
kanan –          pasien
mengatakan nyerinya
Do :  K/U lemah berkurang
–    Wajah pasien –          ekspresi wajah
menyeringai pasien tenang tidak
meringis kesakitan
–    Ada nyeri tekan
pada perut bagian –          skala nyeri 1
kanan bawah (maxwell)
–    Sklera kuning –          pasien dalam
keadaan tenang
lebih terbuka dan
–      lakukan pendekatan dengan pasien menerima dengan baik
dan keluarganya
–      Pasien lebih tenang
–      jelaskan tentang penyakit yang dengan penjelasan perawat
diderita pasien
1. Mengurangi rasa
1. Tindakan mandiri nyeri yang dialami
pasien
–      Ajarkan keluarga pasien dikompres
perutnya dengan air hangat –      Pasien perhatiannya
tidak terfokus pada nyeri
–      Ajarkan pasien untuk latihan yang dialami pasien
dengan teknik distraksi
–      Memberi kenyamanan
–      Memposisikan pasien senyaman bagi pasien untuk
mungkin beristirahat
1. Observasi 1. – mengetahui
perkembangan setiap

20
–    Abdomen –          keadaan umum –      Observasi TTV harinya
kembung pasien membaik
–      Skala nyeri –      Mengetahui seberapa
–    Perut bagian nyeri  yang dialami pasien
kanan sedikit 1. kolaborasi dengan tim medis
membesar 1. pemberian obat
  yang tepat diharapkan
–    Skala nyeri 3 dapat mengurangi rasa
maxwell nyeri yang dialami
pasien
–    Kuku kuning
2. Menjaga
–    Pasien memgangi kebersihan tubuh
perutnya pasien

TTV : TD : 120/80 3. meningkatkan

mmHg pengetahuan dan
membuat pasien
         : N   : 85 x/menit kooperatif

           RR : 20  
x/menit

           S    : 37,5 oC

        

3.4        IMPLEMENTASI

Nama      : Tn. ”K”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon

26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, pasien ramah serta
sapa, sentuh) kooperatif

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil 2. pasien bersedia untuk

: diperika dan kooperatif

21
 TD : 120/80 mmHg

N    : 75 x/menit

S     : 36,5 oC

RR  : 24 x/menit

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap nutrisi 3. pasien memperhatikan

yang dibutuhkan oleh pasien dan mau bekerja sama
dengan perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia

badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan
yang dikonsumsi oleh
pasien baik di rumah
maupun di rumah sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan

jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif dan

yang cukup memenuhi permintaan
perawat

  15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi 7. pasien merasa tenang

obat sesuai advis dokter / tim medis dan kooperatif

–      Ranitidin     1×1 gr(Inj.) 1 ampul

–      Acran          1×1 gr(Inj.) 1 ampul

–      Infus Rl 7 tetes/menit

–      Cefotaxime 3×1 gr tablet oral

–      Caprob        2×1 ampul/IV drip

–      Tomit          2×1 ampul/IV drip

22
 Tanggal Jam No Action Respon

27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika

dan kooperatif
TD : 130/90 mmHg

S     : 37 oC

N    : 82 x/menit

RR  : 24 x/menit

08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat 3. pasien merasa nyaman dan

tidur pasien rileks  

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi 4. pasien bersedia dan

sedikit tapi sering bekerja sama dengan baik
serta keluarga

09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan

tetapi tim medis yaitu merasa nyaman

Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif

yang cukup

3.5          CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. “K”

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri pada perut

23
 2010 “nyeri” O   :  K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N   : 79 x/menit

RR : 24 x/menit

S    : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2

sendok sesering mungkin

A   :  masalah teratasi sebagian

P    :  intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Acran 3×1 gr

– Ranitidin 2×1 gram (1 inj)

2 27-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang

2010 “nyeri”
O   :  K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 110/80 mmHg

N   : 80 x/menit

S    : 36 oC

RR : 22 x/menit

A   :  masalah teratasi sebagian

P    :  intervensi dilanjutkan

24
 – Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Ranitidin 3×1 gram (1 inj)

– Acran 3×1 gr

– terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi

sering

3 28-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 “nyeri” makan bertambah sedikit

O   :  K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 130/90 mmHg

S    : 37 oC

N   : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A   :  masalah teratasi sebagian

P    :  intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan pengobatan

– Acran 3×1 gram (injk)

– Ranitidin 2×1 gram (injk)

– Deksal 2×1 gram (injk)

4 29-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 “nyeri” makan bertambah sedikit

25
 O   :  K/U membaik

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N   : 78 x/menit

S    : 37 oC

RR : 24 x/menit

Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak

A   :  masalah teratasi sebagian

P    :  intervensi dilanjutkan

– Mengkaji status nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan pengobatan

– Acran 3×1 gram (injk)

– Ranitidin 2×1 gram (injk)

3.6         EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S   :  Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang
 
O  :  Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

26
No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

TD    : 130/90 mmHg

S       : 37 oC

N      : 80 x/menit

RR    : 24 x/menit

A  :  masalah teratasi

P   :  intervensi dihentikan pasien

pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1

Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009

Djojobiroto Dr. Respirologi  Jakarta DE, 2007 : 64 – 68)

Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005

Iklan

27