KOMUNITAS II

“Asuhan Keperawatan Lansia dengan Gangguan Rasa Nyaman atau

Nyeri”
Dosen Pembimbing :Rodiyah , S. Kep,Ns. M.Kes

Oleh
Kelompok3

1. Alifia Rahma N (151001004) 9. Shita Lukita K P (151001039)

2. Eva Febriani Safitri (151001011) 10. Usha Meilasari (151001042)
3. Nur Aini (151001033) 11. Verra Shintya Putri (151001043)
4. Nuratri Harmiani (151001034) 12. Yuyun Siti Nur Janah (151001047)
5. Puji Rahayu Ningsih (151001036) 13. Mahda Faninda W (151001022)
6. Tiflatul Amin H (151001040) 14. M. Amang Handaris (151001028)
7. Vina Ismawati (151001044) 15. Dimas Angger I (151001010)
8. Rizki Putri Isnain (151001038)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PEMKAB JOMBANG
TAHUN AJARAN 2017/2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmatnya sehingga
makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Lansia dengan Gangguan Rasa Nyaman
atau Nyeri” bertujuan untuk memenuhi dan melengkapi tugas pada mata kuliah
Komunitas II. Kami menyadari bahwa tugas ini belumlah sempurna maka dengan
kerendahan hati kami mohon saran dan bimbingan kepada pembaca semua untuk
perbaikannya.
Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk maupun
menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Jombang, 16 Oktober 2017

Kelompok 6
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................................ ii

Daftar Isi................................................................................................................ iii

BAB I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang .............................................................................................
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................
1.3 Tujuan ..........................................................................................................
1.4 Manfaat ........................................................................................................

BAB II. Tinjauan Teori

2.1 Definisi Nyeri...............................................................................................
2.2 Etiologi Nyeri...............................................................................................
2.3 Gejala Klinis Nyeri .............................................................................................
2.4 Klasifikasi Nyeri .........................................................................................
2.5 Faktor Yang Mempengaruhi Timbulnya Nyeri ...........................................
2.6 Penilaian Nyeri ....................................................................................................
2.7 Penatalaksaan Nyeri ....................................................................................

BAB III. Proses Keperawatan

3.1 Pengkajian ...................................................................................................
3.2 Analisa Data .................................................................................................
3.3 Intervensi .............................................................................................................
3.4 Implementasi ...............................................................................................
3.5 Evaluasi .......................................................................................................

BAB IV. Proses Keperawatan

4.1 Pengkajian ...................................................................................................
4.2 Diagnosa Keperawatan ................................................................................
4.3 Intervensi .............................................................................................................
4.4 Implementasi ...............................................................................................
4.5 Evaluasi .......................................................................................................
BAB V. Penutup
15.1 Kesimpulan .......................................................................................
15.2 Saran ...................................................................................................

Daftar Pustaka

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penuaan adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari, terus-menerus,
dan berkesinambungan. Selanjutnya akan menyebabkan perubahan anatomis,
fisiologis, dan biokimia pada tubuh, sehingga akan mempengaruhi fungsi dan
kemampuan tubuh secara keseluruhan (Maryam, 2008). Secara umum kondisi fisik
seseorang yang telah memasuki usia lanjut mengalami perubahan, dan sebagian
besar perubahan itu terjadi ke arah yang memburuk/ mengalami penurunan,
misalnya, organ reproduksi lebih cepat usang dibanding organ yang lain, perubahan
penampilan, perubahan panca indra, perubahan seksual (Hurlock, 1999).
Bertambahnya usia selalu meninggalkan bekas pada setiap makhluk
hidup.,dan prinsip ini berlaku bagi semua tingkat oragnisasi(molekul,sel, organ,
danorganism). Rentang hidup manusia menunjukkan periode perkembangan secara
bertahap dengan meningkatnya efisiensi tubuh pada masa anak-anak dan remaja
sampa mencapai tingkat kematangan. Setelah melalui periode yang panjang dengan
perubahan yang kecil, terjadilah penurunan bertahap dalam kekuatan ,khususnya
kekuatan fisik. Ini biasa disebut periode menua.(Zarb G.A,2002).
Proses penuaan adalah proses yang tersembunyi, dan permulaannya berbeda-
beda antara tiap individu, demikian pula kecepatan penurunannya. Perubahan ini
meliputi perubahan kekuatan jantung, penurunan sekresi cairan pencernaan
,penurunan aktivitas endokrin. Pada tingkatan psikologis, proses penuaan ini
ditandai dengan melambatnya waktu beraksi, melambatnya proses belajar, serta
penurunan daya ingat dan efisiensi intelektual. (G.A, 2000).
1.2 RumusanMasalah
Berdasarkan latar belakang diatas, dapat merumuskan apa saja yang akan
dibahas dalam makalah ini, yaitu :
1. Bagaimana definisi nyeri ?
2. Apa etiologi nyeri ?
3. Bagaimana gejala klinis nyeri ?
4. Bagaimana klasifikasi dari nyeri ?
5. Apa faktor yang mempegaruhi nyeri ?

1
 6. Bagaimana penilaian nyeri ?
7. Bagaimana penatalaksanaan dari nyeri ?

1.3 Tujuan
Berdasarkan latar belakang diatas, dapat diperoleh tujuan apa saja yang akan
dibahas dalam makalah ini, yaitu :
1. Untuk mengetahui definisi dari nyeri
2. Untuk mengetahui etiologi nyeri
3. Untuk mengetahui gejala klinis dari nyeri
4. Untuk mengetahui kalsifikasi nyeri
5. Untuk mengetahui faktor yang mempengaruhi nyeri
6. Untuk mengetahui penilaian nyeri
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan nyeri

1.4 Manfaat
Berdasarkan latar belakang diatas, dapat diperolehmanfaat apa saja yang akan
dibahas dalam makalah ini, yaitu :
1. Bagi dosen:
Untuk bahan ajar kepada mahasiswa.
2. Bagi mahasiswa:
Mampu mengetahui cara mengkaji lansia dengan baik dan benar serta
mampu menentukan diagnose pada lansia hingga dapat menegakan
intervensi yang sesuai.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi Nyeri
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan
pada seorang pasien di rumah sakit (Prasetyo, 2010).
McCaffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang
dikatakan seseorang tantang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang
mengatakan merasakan nyeri. Definisi ini menempatkan seseorang sebagai expert
(ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia
rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang
objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat
dan tepat dalam mendefinisikan nyeri (Prasetyo, 2010).
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan
tersebut (Long, 1996). Secara umum, nyeri dapat didefenisikan sebagai keadaan
dimana individu mengalami dan mengeluh adanya ketidaknyamanan berat atau
sensasi ketidak nyamanan (Tucker, 1998).

2.2 Etiologi Nyeri

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam dua golongan yaitu penyebab
yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik
misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi,
maupun elektrik),neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah, dan lain-lain.
Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis
(Asmadi, 2008).
Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan
jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan, atau
metastase. Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf
reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Dengan

1
 demikian, dapat disimpulkan bahwa nyeri yang disebabkan oleh faktor fisik
berkaitan dengan tergantungnya serabut saraf reseptor nyeri. Serabut saraf ini
terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang
terletak lebih dalam (Asmadi, 2008).
Nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan
bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan
pengaruhnya terhadap fisik. Kasus ini dapat dijumpai pada kasus yang termasuk
kategori psikosomatik. Nyeri karena faktor ini disebut pula psychogenic pain
(Asmadi, 2008).

2.3 Gejala Klinis

1. Respon Simpatis
a. Peningkatan tekanan darah
b. Peningkatan suhu
c. Peningkatan respirasi
2. Respon Muskular
a. Gelisah
3. Respon Emosional
a. Perubahan perilaku
b. Irritable, merintih dan menangis
c. Ekspresi wajah : menyeringai
2.4 Klasifikasi Nyeri
Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe
nyeri. Dengan mengetahui macam-macam tipe nyeri diharapkan dapat menambah
pengetahuan dan membantu perawat ketika memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan tentang tipe-
tipe nyeri, antara lain melihat nyeri dari segi durasi nyeri, tingkat keparahan dan
intensitas, model transmisi, lokasi nyeri, dan kausatif dari penyebab nyeri itu
sendiri (Prasetyo, 2010).
Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada
tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.
a. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

2
 1) Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai suatu pengalaman sensori,
persepsi dan emosional yang tidak nyaman yang berlangsung dari
beberapa detik hingga enam bulan, yang disebabkan oleh kerusakan
jaringan dari suatu penyakit seperti pada luka yang diakibatkan oleh
kecelakaan, operasi, atau oleh karena prosedur terapeutik (Lewis, 1983).
Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang
dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat
sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Brunner dan
Suddarth, 2002).
2) Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus
yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak
mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk
diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap
pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya (Brunner dan Suddarth,
2002).
Tabel 2.1 Perbedaan antara Nyeri Akut dan Nyeri Kronis (Prasetyo, 2010)
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Tujuan Memperingatkan klien Memberikan alasan pada
terhadap adanya klien untuk mencari
cedera/masalah informasi berkaitan
dengan perawatan dirinya

Awitan Mendadak Terus menerus /

intermittent
Durasi Durasi singkat (dari beberapa Durasi lama (enam bulan
detik samapai enam bulan) atau lebih)
Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat
Respon Frekuensi jantung meningkat Tidak terdapat respon
otonom Volume sekuncup meningkat otonom
Tekanan darah meningkat Vital sign dalam batas
Dilatasi pupil meningkat normal
Tegangan otot meningkat

3
 Motilitas gastrointestinal
menurun
Aliran saliva menurun
Respon Ansietas Depresi
psikologis Keputusasaan
Mudah tersinggung /
marah
Menarik diri

b. Nyeri berdasarkan tempatnya :

1) Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya
pada kulit, mukosa.
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah
yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada system
saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus, dan lain-lain
c. Nyeri berdasarkan sifatnya :
1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu yang lama.
3) Paroxysmal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ±10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.
d. Nyeri berdasarkan berat ringannya :
1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.
2) Nyeri sedang, yaitu yang menimbulkan reaksi.
3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi

4
2.5 Faktor yang mempengaruhi nyeri
Nyeri merupakan suatu keadaan yang kompleks yang dipengaruhi oleh faktor
fisiologi, spiritual, psikologis, dan budaya. Setiap individu mempunyai pengalaman
yang berbeda tentang nyeri. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri adalah
sebagai berikut:
a. Faktor Fisiologi
Faktor fisiologi yang mempengaruhi nyeri terdiri dari umur, jenis kelamin,
kelelahan, gen dan fungsi neurologi. Umur mempengaruhi persepsi nyeri
seseorang karena anak-anak dan orang tua mungkin lebih merasakan nyeri
dibandingkan dengan orang dewasa muda karena mereka sering tidak dapat
mengkomunikasikan apa yang mereka rasakan. Anak-anak belum mempunyai
perbendaharaan kata yang cukup sehingga mereka sulit untuk mengungkapkan
nyeri secara verbal dan sulit untuk mengekspresikannya kepada orang tua
maupun perawat. Pada orang tua, nyeri yang mereka rasakan sangat kompleks,
karena mereka umumnya memiliki berbagai macam penyakit dengan gejala
yang sering sama sengan bagian tubuh yang lain. Oleh karena itu, perawat
harus teliti melihat di mana sumber nyeri yang dirasakan pasien (Potter &
Perry, 2009).
Begitu juga dengan kelelahan, kelelahan meningkatkan persepsi nyeri.
Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu
yang menderita penyakit dalam jangka waktu lama. Apabila keletihan disertai
kesulitan tidur, maka persepsi nyeri bahkan dapat terasa lebih berat lagi. Nyeri
seringkali lebih berkurang setelah individu mengalami suatu periode tidur yang
lelap diabandingkan pada akhir hari yang melelahkan (Potter & Perry, 2006).
b. Faktor Sosial
Faktor sosial yang mempengaruhi nyeri terdiri dari perhatian, pengalaman
nyeri sebelumnya, dan keluarga dan dukungan keluarga. Peningkatan perhatian
dihubungkan dengan peningkatan nyeri (Carrol & Seers, 1998 dalam Potter &
Perry, 2009). Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi
persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang
meningkat, sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan

1
 respons nyeri yang menurun. Konsep ini merupakan salah satu konsep yang
perawat terapkan diberbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti
relaksasi, teknik imajinasi terbimbing (guided imagery), dan masase (Prasetyo,
2010).
c. Faktor Spiritual
Spiritual membuat seseorang mencari tahu makna atau arti dari nyeri yang
dirasakannya, seperti mengapa nyeri ini terjadi pada dirinya, apa yang telah dia
lakukan selama ini, dan lain-lain (Potter & Perry, 2009).
d. Faktor Psikologis
Faktor psikologis yang mempengaruhi nyeri terdiri dari kecemasan dan
koping individu. Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks.
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas (Prasetyo, 2010).
Individu yang sehat secara emosional, biasanya lebih mampu mentoleransi
nyeri sedang hingga berat daripada individu yang memiliki status emosional
yang kurang stabil. Klien yang mengalami cedera atau menderita penyakit
kritis, seringkali mengalami kesulitan mengontrol lingkungan perawatan diri
dapat menimbulkan tingkat ansietas yang tinggi. Nyeri yang tidak kunjung
hilang sering kali menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian (Potter &
Perry, 2006).
Koping mempengaruhi kemampuan seseorang untuk memperlakukan
nyeri. Seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus internal merasa bahwa
diri mereka sendiri mempunyai kemampuan untuk mengatasi nyeri.
Sebaliknya, seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus eksternal lebih
merasa bahwa faktor-faktor lain di dalam hidupnya seperti perawat merupakan
orang yang bertanggung jawab terhadap nyeri yang dirasakanya. Oleh karena
itu, koping pasien sangat penting untuk diperhatikan (Potter & Perry, 2009).

2.6 Penilaian Nyeri

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri
yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keteranagan pasien digunakan untuk menilai
derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat
berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010).

2
 Hayward (1975), mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan
skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan
tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk
mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling
menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat
dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya
subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi,
jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat
dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori (Prasetyo, 2010).
Tabel 2.2 Skala Intensitas Nyeri Numerik
Skala Keterangan
0 Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan
4-6 Nyeri Sedang
7-9 Sangat nyeri, tetapi masih
dapat dikontrol dengan
aktivitas yang biasa dilakukan

10 Sangat nyeri dan tidak bisa

dikontrol

Sedangkan skala nyeri McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri

dengan menggunakan lima angka, yaitu:
0 = tidak nyeri
1 = Nyeri ringan
2 = Nyeri sedang
3 = Nyeri berat
4 = Nyeri sangat berat
5 = Nyeri hebat
Selain kedua skala di atas, ada pula skala wajah, yakni Wong-Baker FACES
Rating Scale yang ditujukan untuk klien tidak mampu menyatakan intensitas
nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu

3
 berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan
berkomunikasi.

2.7 Penatalaksanaan Nyeri

1. Terapi Non Farmakologi
a. Intervensi Psikologis : Relaksasi, hypnosis,dll
b. Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) untuk nyeri bedah,
traumatic, dam oral-facial
2. Terapi Farmakologi
Analgesic : non-opiat dan opiate

4
 BAB III
PROSES KEPERAWATAN NYERI

3.1 Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan
yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat
dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Tindakan perawat
yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah mengkaji
perasaan klien (respon psikologis yang muncul), menetapkan respon fisiologis klien
terhadap nyeri dan lokasi nyeri, dan mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri
(Prasetyo, 2010).
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam
memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan & Girton (1984),
mengidentifikasi kompenen-komponen tersebut diantaranya:
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus
mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam
observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri
yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien
yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari
pengobatan.
2. Karakteristik nyeri (Metode PQRST)
a. Faktor pencetus (P : Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri
pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi
bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat
mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa
yang dapat mencetus nyeri.
b. Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan
oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-

9
 kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih,
perih, tertusuk, dan lain-lain, dimana tiap klien mungkin berbeda-beda
dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c. Lokasi (R : Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh
klien. Untuk melokalisasikan nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat
meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri,
kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat
difus (menyebar).
d. Keparahan (S : Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik
yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang
atau berat.
e. Durasi (T : Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi,
dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai
dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “Apakah nyeri
yangdirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “Seberapa
sering nyeri kambuh?” atau dengan kata lain yang semakna.

3.2 Analisa Data

Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila
analisa data yang dilakukan cermat dan akurat. Berikut ini contoh proses analisa
data untuk menegakkan diagnosa keperawatan pada klien (Prasetyo, 2010).
Data subjektif (Tucker, 1998):
Komunikasi (verbal atau kode) tentang gambaran nyeri.
Data objektif (Tucker, 1998):
1) Perilaku berhati-hati seperti melindungi daerah yang nyeri.
2) Memfokuskan pada diri sendiri.
3) Penyempitan fokus (perubahan persepsi waktu, menarik diri dari kontak
sosial, kerusakan proses berpikir).

10
 4) Perilaku distraksi (merintih, mengangis, mencari orang lain/aktivitas,
gelisah).
5) Perubahan pada tonus otot (dapat direntang dari lesu sampai kaku).
6) Respon autonomik tidak tampak pada nyeri kronis, stabil (tekanan darah
dan frekuensi nadi berubah, dilatasi pupil, peningkatan atau penurunan
frekuensi nafas).
Tabel 2.3 Contoh Analisa Data
NO Data Masalah Diagnosa
keperawatan keperawatan
1. DS : Nyeri Akut Nyeri akut
P : Klien menyatakan dua berhubungan
hari yang lalu mengalami dengan trauma
kecelakaan bermotor jaringan
yang mengakibatkan luka
kedua tangannya.
Q : Klien menyatakan
nyeri terasa panas dan
tertusuk-tusuk
R : Klien menyatakan
nyeri dirasakan pada
lengan kanan bawah dan
telapak tangan kiri
S : Klien menyatakan
derajat nyeri pada angka
5
T : Klien menyatakan
nyeri terasaringan apabila
daerah sekitar luka
digosok
DO :
Respirasi: 24 x/i
Tekanan darah: 130/80

11
 mmHg
Suhu : 37 °C
Nadi : 80 x/i
Klien terlihat meringis
kesakitan terutama saat
dilakukan perawatan luka
Ekspresi wajah klien
pucat
Terlihat luka robek pada
lengan

Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah gangguan rasa nyaman
nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut
NANDA, label diagnosis untuk masalah gangguan rasa nyaman nyeri meliputi
defisit perawatan diri : makan & minum. Sedangkan label diagnosis dengan
masalah gangguan rasa nyaman nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi
atau sistem yang dipengaruhi (Prasetyo, 2010).
Contoh diagnosa keperawatan NANDA untuk klien dengan gangguan nyeri :
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
2. Nyeri berhubungan dengan :
 Cedera fisik/trauma
 Penurunan suplai darah ke jaringan
 Proses melahirkan
3. Nyeri kronik berhubungan dengan :
 Control nyeri yang tidak adekuat
 Jaringan parut
 Kanker maligna
4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan :
 Nyeri muskuloskeletal
 Nyeri insisi

3.3 Intervensi Keperawatan

12
 Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien nyeri diharapkan
berorientasi untuk memenuhi hal-hal berikut (Prasetyo, 2010):
1) Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri
2) Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman
3) Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki
4) Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
5) Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa
nyeri
3.4 Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dalam tahap proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang
telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2004). Dalam
tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal seperti bahaya fisik dan
perlindungan pada pasien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosesdur
tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien serta memahami tingkat
perkembangan pasien.
Pelaksanaan mencakup melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja
aktivitas sehari-hari. Setelah dilakukan, validasi, penguasaan keterampilan
interpersonal, intelektual dan teknik intervensi harus dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan
dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan (Nursalam, 2008).

3.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana
evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan dengan terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota im kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi ini adalah untuk
menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapi dengan baik atau tidak
dan untuk melakukan pengkajian ulang.Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan
dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :
1. Hilangnya perasaan nyeri
2. Menurunnya intensitas nyeri
3. Adanya respon fisiologis
4. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari – hari tanpa keluhan nyeri

13
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Contoh Kasus
Ny.M usia 46 tahun mengeluh nyeri abdomen seperti ditusuk – tusuk selama ±7
hari. Dengan skala nyeri 7 (1-10). Pasien mengatakan jika sakit tersebut timbul akan
menyebar ke kaki sebelah kiri dan punggung. Selain itu, pasien juga mengatakan karena
kelelahan dan sering terlambat makan. Saat sakit timbul, pasien selalu diberikan
minuman air kunyit dan telur oleh suaminya. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
dengan kesadaran composmentis (E4, V5, M6) , TD : 120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit,
RR : 20x/menit, suhu 36,5 OC dengan diangnosa medis gastritis.

4.1 Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Ny.M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mojowarno
Tangga MRS : 13-10-2017
No. Reg : 00.92.77.86
Tanggal Pengkajian : 13-10-2017
Diagnosa Medis : Gastritis
II. Riwayat Keperawatan (Nursing History)
1. Keluhan Utama
Nyeri abdomen seperti ditusuk-tusuk selama ± 7 hari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
P :Pasien mengatakan karena kelelahan dan sering terlambat makan
Q : Pasien merasakan sakit seperti ditusuk –tusuk
R : Lokasi di abdomen sebelah kiri

14
 S :Pasien mengatakan merasa nyeri dengan intensitas berat sehingga
mengganggu aktivitas pasien (skala nyeri = 7).
T : Pasien mengatakan waktunya tidak tentu
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius
sebelumnya
b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Pasien jika sakit berobat ke puskesmas dekat rumah
c. Pernah dirawat / dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat ataupun dioperasi
d. Lama dirawat
Pasien tidak pernah dirawat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Pasien mengatakan orang tuanya hanya mengalami penyakit orang
tua biasa.
b. Saudara kandung
Saudara kandung pasien tidak ada yang mengalami sakit yang
mengharuskan dirawat di rumah sakit.
c. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga pasien tidak ada mengalami penyakit keturunan
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :composmentis (E4, V5, M6)
2. Tanda – Tanda Vital :
Suhu tubuh : 36,5 OC
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
RR : 20 x/menit
Skala nyeri : 7 (jika nyeri timbul)
3. Pemeriksaan Per sistem
a. Sistem Pernapasan

15
 Hidung
Inspeksi :Bersih, tidak ada sekret , cuping hidung tidak ada
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung
Mulut
Inspeksi : keadaan bibir lembab, Gigi pasien lengkap, ada gigi
berlubang pada gigi graham kanan, gusi berwarna pink
Sinus paranasalis
Inspeksi :Tidak ada tanda-tanda adanya infeksi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)
Palpasi :nyeri tekan (-)
Faring
Inspeksi : Tidak ada tanda – tanda infeksi
Area dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas efektif, pergerakan dada
simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Vesikuler.
b. Kardiovaskuler dan Limfe
Wajah
Inspeksi : Meringis saat nyeri timbul, pucat
Leher
Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas efektif, pergerakan dada
simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi :Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas
kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan.
Perkusi :Tidak ada tanda - tanda bunyi redup.
Auskultasi :Bunyi jantung normal lup dup.

16
 Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis (-)
Palpasi : suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : varises (-), oedem (-)
Palpasi : pitting odem (-)
c. Sistem Persyarafan
Anamnesis :
Pemeriksaan nervus
1) Nervus I olfaktorius (pembau)
Baik dapat mencium bau antara balsam dan minyak kayu
putih
2) Nervus II opticus (penglihatan)
Pandangan tida kabur dan jelas dalam membedakan warna
3) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis dan Abdusen)
Klien dapat menggerakkan bola matanya ke segala arah.
Reflek pupil terhadap cahaya baik
4) Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Mata klien berkedip saat ada benda asing menyentuh kornea
5) Nervus VII facialis
Klien dapat menggerakkan wajah dan dahinya. Klien dapat
membedakan berbagai macam rasa
6) Nervus VIII vestibucochlearis
Kemampuan mendengarkan klien baik
7) Nervus IX glosoparingeal dan Nervus X vagus
Rangsangan menelan baik, reflek muntah
8) Nervus XI aksesorius
Klien dapat menggerakkan bahu ke atas dan menggerakkan
kepala
9) Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah

17
d. Perkemihan dan Eliminasi Uri
Anamnesa : Pasien tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar/ kesulitan kemih.
Pola BAK 5-6 x/hari. Karakter urine kuning cerah
Perempuan :
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak ada tanda – tanda infeksi
Palpasi : nyeri tekan (-)
Kandung kemih:
Inspeksi :benjolan (-), massa (-)
Palpasi :nyeri tekan (-)
e. Sistem pencernaan – eliminasi alvi
Anamnesa :nafsu makan berkurang, frekuensi makan 3x/sehari
Mulut
Inspeksi : stomatitis (-)
Lidah
Inspeksi : Simetris, lembab, berwarna pink
Abdomen
Inspeksi(bentuk, benjolan) : Sawo matang, tidak ikterik, bagian
sebelah kiri terlihat lebih besar
Palpasi : nyeri tekan
Kuadran I:
Hepar hepatomegali (-)
Kuadran II:
Gaster Nyeri tekan (+)
Kuadran III: Tidak terdapat massa
Kuadran IV:Nyeri tekan pada titik Mc Burney (-)
Auskultasi
f. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Warna kulit : Normal, warna sawo matang ,bersih ,turgor baik /
elastis, < 2 detik
Kekuatan otot : 5 5
5 5

18
 Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi
1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan
tahanan ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan
tahanan penuh
g. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, bersih, tidak ada lesi , benjolan tidak
ada
Leher
Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)
Palpasi :nyeri tekan (-)
Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitting
h. Sistem Reproduksi
Axilla
Inspeksi : tidak adanya benjolan abnormal
Palpasi : tidak benjolan abnormal
Abdomen
Inspeksi : bagian sebelah kiri terlihat lebih besar
Palpasi : nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri
i. Persepsi sensori
Mata
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, palpebral normal dan
simetris, sclera ikterik, pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak
mata
Penciuman-(hidung)

19
 Inspeksi : Bersih, tidak ada sekret , cuping hidung tidak ada
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung

4.2 Diagnosa Keperawatan

NS. 000132 Nyeri Akut

DIAGNOSIS ____________________________________________
: Domain 12 : kenyamanan
(NANDA-I) Kelas 1 : kenyamanan fisik

Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan

yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial
DEFINITION atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International
: Assosiation For the Study of pain) ; awitan yang tiba – tiba
atau lambat dari intensias ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar
periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (pain assessment)
 Ekspresi wajah nyeri (mis, mata berkurang

DEFINING bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar

CHARACTE atau tetap pada satu focus meringis)

RISTICS  Fokus menyempit (mis, persepsi waktu, proses

berpikir, interaksi dengan orang dan lingkungan )
 Fokus pada diri sendiri
 Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas
(mis gelisah, merengek, menngis, waspada)

 Agens cedera biologis (mis, infeksi, iskemia, ,

neoplasma)
RELATED
 Agens cedera fisik ( mis, abses, amputasi,luka bakar,,
FACTORS:
terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga berlebihan)

20
  Agens cedera kimiawi (mis, luka bakar, kapsaisin,
metilen klorida, agens mustard

Subjective data entry : Objective data entry :

1. Pasien mengatakan nyeri 1. Klien tampak meringis
abdomen seperti ditusuk – tusuk saat nyeri timbul
selama ± Pemeriksaan Fisik
P : pasien mengatakan karena Suhu tubuh : 36,5 OC
kelelahan dan seering terlambat Tekanan darah : 120/70
makan mmHg
AS

Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk Nadi : 84 x/ menit

R : nyeri terasa di abomen RR : 20 x/menit
sebelah kiri
S : skala 7
T : pasien mengatakan waktunya
tidak tentu
Ns. Diagnosis (Specify):
DIAGNOSIS

Client
Nyeri Akut
Diagnostic
Related to: agens cidera biologis
Statement:

4.3 Intervensi Keperawatan

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR
Manajemen Manajemen nyeri Kontrol Nyeri - Melaporkan
nyeri 1. Lakukan pengkajian Setelah dilakukan perubahan nyeri
Definisi : yang komprehensif tindakan (4)
mengurangi nyeri tentang nyeri, termasuk keperawatan - Mengenali kapan
atau menurunkan lokasi, karakteristik, selama 2x24 jam, terjadi nyeri (4)
nyeri ke level onset/durasi, frekuensi, nyeri berkurang,
kenyamanan kualitas, intensitas, atau dengan
yang diterima beratnya nyeri dan factor Definisi : Tindakan
oleh pasien. presipitasi. individu untuk

21
 2. Mengkaji faktor – mengendalikan
faktoryangmempengaru nyeri. - Menggambarkan
hireaksi klien terhadap faktor penyebab
nyeri (3)
3. Berikan posisi yang
nyaman , tidak bising,
ruangan terang dan
tenang
4. Ajarkan tekhnik
distraksi , relaksasi
5. Kolaborasi pemberian - Menggunakan
analgesic analgesik yang
direkomendasika
n (4)

4.4 Implementasi
No Tanggal Implementasi Respon Paraf
Diagnosa /jam
00132 1. Mengkaji S:
Nyeri akut karakteristik nyeri  Klien mengatakan
b.d agens klien nyeri di bagian
cedera 2. Mengkaji faktor – abdomen
biologis faktor yang  Klien mengatakan
mempengaruhi reaksi nyeri seperti
klien terhadap nyeri ditusuk –tusuk
 Skala 7
 Waktu nyeri tidak
tentu
S:
- Klien mengatakan
kelelahan dan sering
terlambat makan

Nyeri berkurang, pasien

22

3. Memberikan posisi
nyaman
4. Mengajarkan tekhnik
distraksi dan relaksasi,
kompres hangat
sudah bisa melakukan
relaksasi nafas dalam ,
kompres hangat
O : keluarga
mendengarkan dan
informasi yang
diberikan perawat

5. Pemberian Health
Education
 Menjelaskan mengenai
penyebab nyeri kepada
klien
 Menjelaskan tentang
penatalaksanaan nyeri
non farmakologis dan
farmakologis
Non farmakologis :
relaksasi nafas dalam,
kompres hangat
Farmakologis :
RingerLaktat (20
tetes/menit),
Ranitidine (1
S : Nyeri sedikit
ampul/12 jam),
berkurang
Ondansetron (8 mg/8 O : obat diminum
jam) dengan menggunakan
air putih
6. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian obat
analgesik

23
4.5 Evaluasi
No Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Paraf
dan jam
1 21-10- Nyeri akut b/d agen S : Klien mengatakan nyeri
2017 cedera biologis berkurang (skala nyeri 5)
09.00 O:
- Klien tampak lebih
tenang, wajah tidak pucat
- pasien sudah tampak
melakukan relaksasi
sendiri
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
memonitor adanya nyeri berulang
kembali dan melanjutkan
pemberian therapy obat oral

24
 BAB V
PENUTUP

15.3Kesimpulan
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu.Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam dua
golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan
psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik,
termis, kimiawi, maupun elektrik),neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi
darah, dan lain-lain. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya
trauma psikologis. Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan
berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya
serangan.penatalaksanaan nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan dua cara
yaitu terapi non farmakologi seperti distraksi dan relaksasi dan terapi farmakologi.
15.4Saran
Bagi mahasiswa diharapkan dengan adanya makalah asuhan keperawatan ini
dapat membantu dalam membuat makalah asuhan keperawatan tentang nyeri, dan
memperbanyak pengetahuan dan berbagai referensi lainnya.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Sunaryo, dkk. 2015. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta : Andi. Diambil di

ebook
:https://books.google.co.id/books?id=58gFDgAAQBAJ&printsec=frontcover&
hl=id#v=onepage&q&f=false

Univesitas Sumatra. 2012 Diambil dari

:http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/45327/Chapter%20III.
pdf;jsessionid=385F43F0AF142D3AFB025A1D662EFEF3?sequence=4 (7
Oktober 2017)
Universitas Sumatra. 2012. Diambil dari
:http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/52927/Chapter%20I.pd
f?sequence=4 (7 Oktober 2017)