Contoh kasus

Pasien laki-laki 75 tahun diantar ke RS oleh tetangganya karenah ditemukan

pingsan di kamar mandi. Pasien tersebut didiagnosa stroke. Saat ini keadaan umum
pasien lemah, kesadaran apatis,pasien mengalami kelumpuhan diseluruh ekstremitas,
tidak bisa menggerakan tubuhnya sama sekali, rambut tampak kotor dan lepek, gigi
berwarnah kekuningan, bibir pecah-pecah, bau napas pasien kurang baik dan
menyengat, kulit kering dan keriput, kuku pasien panjang dan kehitaman, pakaian
lusuh dan jarang diganti, pasien tidak mampu ke kamar mandi, untuh BAK dan BAB
dibantu dengan alat, RR 28x/menit, TD 180/120 mmHg, HR 122x/menit, suhu 39oC.

Pasien selama ini hidup sebatang kara. Anaknya telah menikah dan tinggal di
luar kota. Pasien hanya lulusan SD, terakir bekerja 10 tahun yang lalu sebagai buruh
bangunan. Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun jarang memeriksa
dipuskesmas. Selama dirumah sakit, hanya tetangga yang mendampingi. Pasien tidak
nyaman menjalani perawatan di rumah sakit dan beberapakali mengatakan ingin
mati.

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 75 Tahun
Pendidikan : SD
Agama :Kristen Protestan
Alamat : Nasipanaf
B. Status Riwsyat Kesehatan
1. Keluhan Utama
-
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien diantar ke RS oleh tetangganya karena ditemukan pingsan di
kamar mandi. Pasien tersebut didiagnosa stroke. Saat ini keadaan umum
pasien lemah, kesadaran apatis,pasien mengalami kelumpuhan diseluruh
ekstremitas, tidak bisa menggerakan tubuhnya sama sekali, rambut tampak
kotor dan lepek, gigi berwarnah kekuningan, bibir pecah-pecah, bau napas
pasien kurang baik dan menyengat, kulit kering dan keriput, kuku pasien
panjang dan kehitaman, pakaian lusuh dan jarang diganti, pasien tidak
 mampu ke kamar mandi, untuh BAK dan BAB dibantu dengan alat, RR
28x/menit, TD 180/120 mmHg, HR 122x/menit, suhu 39oC

C. Analisi Data

Data Masalah Etiologi

DO : Imobilitas Intoleransi aktifitas
DS :
 Pasien lemah,
 kesadaran apatis
 pasien mengalami
kelumpuhan diseluruh
ekstremitas
 tidak bisa menggerakan
tubuhnya sama sekali
TTV :
 RR 28x/menit,
 TD 180/120 mmHg,
 HR 122x/menit,
 suhu 39oC

DO : Gangguan Defisit perawatan Diri

DS : neuromuskular
 rambut tampak kotor dan
lepek
 gigi berwarna kekuningan
 bibir pecah-pecah,bau
napas pasien kurang baik
dan menyengat
 Kulit kering dan keriput
 kuku pasien panjang dan
kehitaman
 pakian lusuh dan jarang
di ganti

D. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi Aktifitas
2. Defisit Perawatan Diri
E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Intoleransi Aktifitas Toleransi terhadap Terapi aktifitas
Definisi : ketidak aktifitas Skala outcome
cukupan energi Skala outcome :  Dorong aktifitas
Psikolois atau keseluruhan kreatif yang tepat
fisiologis untuk  Kekuatan tubuh  Bantu klien untuk
mempertahankan bagian atas (5) memperoleh
atau menyelesaikan  Kekuatan tubuh transportasi untuk
aktifitas kehidupan bagian bawah (5) dapat mengikuti
sehari-hari yang  Kemudahan dalam aktifitas
harus atau yang ingin melakukan aktifitas  Bantu klien untuk
dilakukan hidup sehari-hari (5) mengidntifikasi
Batasan Keterangan : aktifitas yang di
Karakteristik 1. Sangat tergnggu inginkan
 Keletihan 2. Banyak terganggu  bantu dengan aktifitas
 Respon tekanan 3. Cukup terganggu fisik secara teratur
darah 4. Sedikit terganggu misalnya berpindah
Abnormal 5. Tidak terganggu
terhadap aktifitas
Faktor yang
berhubungan
 Imobilitas
2 Defisit perawatan Perawatan diri Bantuan perawatan diri:
Diri:Mandi kebersihan mandi/kebersihan
Definisi : hambatan Skala outcome :
kemampuan untuk  Mengeramas rambut Aktifitas-aktifitas
melakukan atau  Menyisir rambut  Fasilitas pasien untuk
menyelesaikan  Memperhatikan menggosok gigi
mandi secara mandiri kuku jari tangan dengan tepat
Batasan  Memperhatikan  Monitor kebersihan
Karakteristik kuku kaki kuku pasien
 Ketidak  Mempertahankan  Monitor intgritas kulit
mampuan kebersihan tubuh pasien
membasuh tubuh Keterangan : Berikan bantuan sampai
 Ketidak 1. Sangat tergnggu pasien benar-benar
mampuan 2. Banyak terganggu mampu merawat diri
mengakses kamar 3. Cukup terganggu secara mandiri
mandi 4. Sedikit terganggu
Faktor yang 5. Tidak terganggu
berhubungan
 Gangguan
neuromuskular
F. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Hari/tgl Implementasi

jam
1 Intoleransi  Menndorong aktifitas kreatif yang tepat
aktifitas  Membantu klien untuk memperoleh transportasi
untuk dapat mengikuti aktifitas
 Membantu klien untuk mengidntifikasi aktifitas
yang di inginkan
 Membantu dengan aktifitas fisik secara teratur
misalnya berpindah
2 Defisit  Memfasilitas pasien untuk menggosok gigi
perawatan dengan tepat
Diri:Mandi  Memonitor kebersihan kuku pasien
 Memonitor intgritas kulit pasien
 Memberikan bantuan sampai pasien benar-
benar mampu merawat diri secara mandiri

G. Evaluasi
No Diagnosa Hari/tgl Evaluasi
Jam
1 Intoleransi S :-
aktifitas O:
 Klien tampak lemah,
 kesadaran klien apatis
klien tidak bisa menggerakan tubuhnya
sama sekali
 TTV :
RR 28x/menit,
TD 180/120 mmHg,
HR 122x/menit,
suhu 39oC
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
2 Defisit S:-
perawatan O:
Diri:Mandi  rambut klien tampak bersih
 gigi klien tampak bersih
 Kulit klien tampak lembab
 Kuku klien tampak bersih
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan