ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN PRIORITAS MASALAH PADA

KEBUTUHAN DASAR GANGGUAN MOBILITAS FISIK

DISUSUN OLEH :

PUTRI SALSABILA AZZAHRA

17320023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG

2021/2022
PENGKAJIAN

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : belum menikah
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : rajabasa, Bandar lampung
Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 24 September 2021

II. KELUHAN UTAMA

Ny. I mengeluh tangan sebelah kiri mengalami kelemahan dan tidak dapat digerakkan
sepenuhnya serta sulit untuk melakukan aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas sebelah kiri sehingga membuat klien sulit
untuk beraktivitas, klien mengatakan bahwa tanganya terasa berat dan lemah tak berdaya untuk
bergerak sehingga kadang klien harus dibantu untuk mandi dan aktivitas, klien terkadang duduk
lama dikursi dan berbaring ditempat tidur. Bagian ekstremitas atas kiri, klien mengatakan yang
dialaminya tidak menyebar, klien mengatakan saat ini kelemahan ekstremitas atas sebelah kiri
dengan skala kekuatan otot 1 (kontraksi otot minimal terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa
menimbulkan pergerakan) yang mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik,
kelemahan terjadi sejak 2 tahun tetapi sudah banyak mengalami perubahan mulai dari perubahan
komunikasi dan pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASALALU

Klien mengalami hipertensi sejak usia 22 tahun, klien mengatakan pernah menjalani pengobatan
dirumah sakit sekitar setahun lalu untk pemerikasaan dan selebihnya berobat herbal serta
fisioterapi, klien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu dengan
kasus stroke, klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan/minuman dan obat.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada riwayat dengan kasus yang sama pada orangtua dan saudara
kandung.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani keadaannya dan terus
berusaha agar bias sembuh karena klien percaya bahwasanya dia bias sembuh, klien mengatakan
orangtua yang sangat berarti karena orangtua yang merawatnya sekarang ini dan yang membantu
dalam melakukan aktivitas fisik, klien mengatakan dengan keluarga huhungannya baik tidak ada
yang bermasalah, klien mengatakan dengan orang lain juga tidak ada masalah, klien mengatakan
tidak ada hambatan dengan oranglain bahkan orang-orang yang disekitar selalu menolong jika
minta bantuan, klien beragama islam, klien mengatakan rajin dalam beribadah.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering duduk, keterbatasan melakukan aktifitas
karena tangannya sebelah kiri yang terasa berat dan sulit untk digerakkan.

B. Tanda-tanda Vital
Suhu tubuh : 36,5ºC
Tekanan darah : 125/90 mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernafasan : 24x/menit
TB/BB : 155cm / 53kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan Rambut
Bentuk kepala klien oval, tidak ada benjolan dan pembengkakan. Kulit kepala klien tampak
berminyak dan tidak ada iritasi. Rambut klien tampak bergelombang, penyebran rambut klien
rata dan warna hitam, rambut klien berbau.

Mata
Mata klien simetris kiri dan kanan, mata klien tidak ada kelainan dan tidak ada infeksi,
konjutiva mata klien anemis.

Hidung
Tulang hidung dan posisi hidung klien simetris, lubang hidung lengkap dan bersih.

Telinga
Bentuk telinga klien simetris dan bersih, daun telinga klien lengkap dan simetris.

Mulut dan Faring

Mukosa bibir klien lembab, tidak ada perdarahan pada gusi klien, tidak ada caries gigi, gigi
klien terlihat bersih.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada jejas, suara klien jelas, nadi karotis teraba
dan tidak ada benjolan.

Dada
Tidak ada kelainan, keadaan dada klien simetris kiri dan kanan, pernafasan 24x/menit, tidak
ada kesulitan untuk bernafas.

Pemeriksaan Muskouloskletal / Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas : tidak simetris kiri dan kanan, bahu kiri jatuh, ROM (-), kekuatan otot
tangan kiri 1 (kontraksi otot minimal terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa
menimbulkan gerakan), kekuatan otot tangan kanan 5 (kekuatan normal dimana seluruh
gerakan dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan), tidak ada edema.

b. Ekstremitas Bawah : pasien tidak mengalami kelemahan pergerakan pada ekstremitas

bawah, kekuatan otot kaki kiri dan kanan 5 (kekuatan normal dimana seluruh gerakan
dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa
menimbulkan kelelahan), tidak ada edema.

Pemeriksaan neurologi
Klien masih mampu mengidentifikasi bau dengan baik, klien mampu melihat dengan baik
tanpa alat bantu, klien mampu menggerakan bola mata dengan baik, klien mampu untuk
membedakan panas/dingin, tajam/tumpul pada ekstremitas bawah, wajah simetris kiri dan
kanan, klien sudah mampu menggerakan otot wajahnya, tetapi jika berbicara cepat kata-kata
klien menjadi salah, klien bias mendengar dengan baik, klien mampu menelan, mengunyah
dan membuka mulutnya, klien tidak mampu menggerakkan bagian tanganya sebelah kiri dan
terasa lemah, bahu kiri tidak simetris.

Fungsi Motorik
Klien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas atas sebelah kiri.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

Frekuensi makan klien 3x sehari, selera makan klien normal, klien mengatakan tidak
mengalami nyeri ulu hati, klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan/minuman,
dank lien mengatakan tidak ada masalah dalam makan/minum.
B. Perawatan diri / personal hygiene
Klien mengatakan mandi1 kali sehari , gigi klien tampak kekuningan dan kurang bersih,
klien terlihat lusuh karena jarang mengganti baju dan tercium aroma tidak sedap, klien
dibantu oleh keluarga untuk membersihkan diri selama BAB dan BAK.

C. Pola kegiatan/aktivitas
Mandi klien dibantu oleh ibu dan terkadang memerlukan bantuan pada bagian tubuh
tertentu (punggung, dan bagian ekstremitas atas), klien masih bias untuk melakukan
aktivitas makannya, klien mampu untuk mengontrol perkemihan secara baik, klien mampu
berpindah posisi tanpa bantuan.

D. Pola eliminasi
Pola BAB klien tidak tentu, karakteristik feses klien konstitensi luak, tidak ada perdarahan
dan tidak mengalami diare serta tidak ada menggunakan laksatif.
Pola BAK klien 3-5 kali sehari, karakter urine klien bening, tidak berbau, tidak ada
kesulitan untk BAK serta tidak ada penggunaan diuretik.
ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DO : Stroke
- Tangan sebelah kiri tidak dapat
digerakan
- Kekuatan otot tangan kiri 1 Perfusi jaringan
- Pantau TTV : cerebral tidak
Tekanan darah : 125/90 mmHg adekuat
Nadi : 72x/menit
Pernafasan : 24x/menit Hambatan mobilitas
Hemiplegia fisik
DS :
- Klien mengatakan tangan sebelah kiri
lemah dan tidak berdaya Keterbatasan gerak
- Klien mengatakan tangan sebelah
kiri terasa berat
- Kekuatan otot tangan sebelah kiri 1 Hambatan mobilitas
fisik

2 DO : Stroke
- Klien mandi 1 kali sehari
- Klien mandi dibantu oleh
keluarganya Perfusi jaringan
- Gigi kuning dan kotor cerebral tidak
- Kuku panjang dan kotor adekuat
- Rambut tampak berminyak dan
berbau
- Pakaian sedikit lusuh karena jarang Hemiplegia
diganti Defisit perawatan diri

DS : Keterbatasan gerak
- Klien mengatakan mampu mandi
sendiri tetapi lama, dan ketika mandi
klien tidak mampu untuk menggosok Hambatan mobilitas
tubuh dibagian belakang dan butuh fisik
bantuan orang lain.
- Klien mengatakan tidak mau
merepotkan orang lain Defisit perawatan diri

MASALAH KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Defisit perawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular pada tangan

kiri ditandai dengan tangan kiri klien tidak berdaya, Tekanan darah: 125/90 mmHg,
Nadi: 72x/menit, Pernafasan: 24x/menit, kekuatan otot 1.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik di tandai dengan
klien mandi 1x sehari, gigi kuning, rambut bau, pakaian sedikit lusuh karena jarang
diganti.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan mengajarkan
latihan tentang ROM diharapkan tingkat mobilitas dan kekuatan
1. Mobilitas fisik otot meningkat.

Kriteria hasil :
1. Pasien dapat melakukan latihan rentang
gerak pada sendi ekstremitas yang lumpuh
secara mandiri

2. Bergerak sendiri atau memerlukan bantuan

minimal pada tingkat yang realitis

3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik

Rencana tindakan Rasional

1. Kaji tingkat mobilisasi klien 1. Menunjukkan perubahan
dengan tingkatan 0-4 secara tingkatan mobilitas pasien
berkala setiap hari

2. Kaji kekuatan otot/kemampuan 2. Menentukan perkembangan

fungsional mobilitas sendi
dengan menggunakan skala
kekuatan otot 0-5 secara teratur
peningkatan kekuatan
otot/mobilitas sendi klien
sebelum dan sesudah
dilakukan latin rentang
gerak (ROM)

3. Dukung dan ajarkan latihan 3. Meminimalkan atrofi otot

ROM aktif dan pasif dan peningkatan pemulihan
 fungsi kekuatan otot dan
sendi

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien ataupun
2. Defisit keluarga klien mampu melakukan tindakan personal hygiene.
perawatan diri
Kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri.
2. Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan
sendiri.
3. Mengidentifikasi sumber pribadi memberikan bantuan sesuai
kebutuhan.

Rencana tindakan Rasional

1. Kaji kemampuan klien untuk 1. Membantu dalam
melakukan aktifitas perawatan merencanakan pemenuhan
mandi secara mandiri secara individual

2. Lakukan personal hygiene pada 2. Agar kebutuhan personal

klien jika mulut kotor dan kaji hygiene klien terpenuhi dan
membrane mukosa oral dalam mempertahankan
kebersihan tubuh klien kebersihan dan penampilan
yang rapi

3. Ganti pakaian klien 3. Agar tampak bersih dan

rapih

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi
Dx
Jumat 1 1. Memberikan salam terapeutik S : klien mengatakan bahwa
24 Sept 2021 ekstremitas atas sebelah kiri
2. Menilai kemampuan klien sulit digerakkan dan terasa
berat
skala 0-4
O : - ekstremitas atas sebelah
3. Mengkaji kekuatan
kiri sulit digerakkan
otot/kemampuan fungsional - Tingkat kemampuan
menggunakan skala kekuatan aktivitas pasien berada pada
otot 0-5 tingkat 3 yaitu memerlukan

4. Mengajarkan klien/keluarga
latihan ROM pasif selama 30
menit, gerak sendi bahu
adduksi, siku fleksi,
pergelangan tangan fleksi,
ekstensi, hiperekstensi,
abduksi, tangan dan jari
fleksi, ROM dilakukan
sebanyak 4
kali sehari dengan frekuensi
gerakan 8 kali.
2 1. Menanyakan kemampun
klien dalam melakukan
perawatan diri
2. Mengkaji kemampuan klien
untuk melakukan aktifitas
perawatan mandi secara
mandiri
3. Mengajarkan klien/keluarga
cara perawatab mandi, seperti
cara mandi yang benar dan
menganjurkan klien agar
melakukan kebersihan diri A : maslah teratasi sebagian
secara teratur dengan mandi
minimal 2 kali sehari
4. Menganjurkan keluarga
mengganti pakaian klien
dengan pakaian bersih
bantuan, pengawasan, dan
peralatan.
- kekuatan otot ekstremitas
atas sebelah kiri 1
- TTV klien :
TD : 120/90 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5 ºC
A : masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
dengan menilai kemamppuan
klien untuk bergerak dengan
skala 0-4, mengajarkan
klien/keluarga latihan ROM
pasif untuk mempertahankan
dan meningkatkan kekuatan
dan ketahanan otot.
S : klien mengatakan lemas,
sulit melakukan personal
hygiene secara mandiri
sehingga mandi hanya 1 kali
sehari
O : baju klien terlihat lusuh dan
kotor, tercium bau badan
tidak sedap, kuku klien
panjang dan kotor sudah
tidak ada karena sudah
dipotong, rambut baud an
berminyak
P : intervensi dilanjutkan
dengan menganjurkan
kebersihan diri secara teratur
seperti keramas 1 kali 2 hari
dan tidak lupa melakukan
oral hygiene setiap mandi.
 Sabtu 1 1. Menanyakan kemampuan
25 Sept 2021 klien dengan skala 0-4 untuk
mengetahui pergerakan klien
2. Mengkaji kekuatan
otot/kemampuan fungsional
mobilitas sendi dengan
menggunakan skala kekuatan
otot 0-5.
3. Mengajarkan klien/keluarga
latihan gerakan pasif untuk
mempertahankan dan
meningkatkan kekuatan otot
serta ketahanan otot dan
melibatkan keluarga dalam
melakukan latihan yang
dibantu dengan buku
panduan latihan ROM
4. Menganjurkan klien/keluarga
untuk mengubah posisi setiap
2 jam (misalnya miring
kanan miring kiri) jika terlalu
lama dalam posisi tidur
ataupun duduk
S: - klien mengatakan bahwa
ektremitas bawah sebelah kiri
sudah mulai bisa digerakkan
dan ektremitas kiri atas masih
sulit digerakkan
- klien mengatakan sering
mengubah posisi setiap dua
jam dan dilakukan secara
mandiri
O: - ektremitas atas sebelah kiri
sudah dapat digerakkan
dengan melakukan gerakan
fleksi, ekstensi, dorsofle
- tingkat kemampuan
aktivitas pasien berada pada
tingkat 2 yaitu memerlukan
bantuan atau pengawasan
orang lain
- TTV klien :
TD: 130/90 mmHg. HR: 80
x/mnt. RR: 24 x/mnt T: 37º
C.

A : Masalah gangguan mobilitas

fisik sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
dengan menganjurkan
klien/keluarga untuk tetap
melatih klien dalam
melakukan ROM dan
menganjurkan fisioterapi

2 1. Menanyakan kemampuan S: - klien mengatakan mulai

klien dalam melakukan rajin ke kamar mandi dan
perawatan diri melakukan personal hygien,
tetapimasih sulit melakukan
personal hygien yaitu mandi

2. Mengkaji kemampuan klien
untuk melakukan aktifitas
perawatan mandi secara
mandiri, keramas, dan oral
hygien.
3. Mendukung kemandirian
pasien dalam aktifitas mandi, A: Masalah teratasi sebagian
keramas dan oral hygien
sendiri, tetapi berikan P: intervensi dilanjutkan dengan
bantuan sesuai kebutuhan
4. Memberikan umpan balik
yang positif untuk setiap
usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya
Minggu 1 1. Menanyakan kemampuan
26 Sept 2021 klien dengan skala 0-4 untuk
mengetahui pergerakan klien
2. Mengkaji kekuatan
otot/kemampuan fungsional
mobilitas sendi dengan
menggunakan skala kekuatan
otot 0-5.
3. Mengajarkan klien/keluarga
latihan gerakan pasif untuk
mempertahankan dan
meningkatkan kekuatan otot
serta ketahanan otot dan
melibatkan keluarga dalam
melakukan latihan yang
dibantu dengan buku
panduan latihan ROM
4. Menganjurkan klien/keluarga
untuk mengubah posisi setiap
secara mandiri
O: - baju pasien terlihat bersih
dan rapi.
- tidak tercium aroma tidak
sedap pada badan klien
- rambut bersih dan rapi
-gigi dan mulut bersih
terus mendukung klien agar
meningkatkan kemandirian
pasien dalam aktifitas mandi,
keramas dan oral hygien
sendiri, tetapi keluarga tetap
memberikan bantuan dan
pengawasan sesuai kebutuhan
klien
S: - klien mengatakan bahwa
ektremitas bawah sebelah kiri
sudah mulai bisa digerakkan
dan ektremitas kiri atas masih
sulit digerakkan
- klien mengatakan sering
mengubah posisi setiap dua
jam dan dilakukan secara
mandiri
O: - ektremitas atas sebelah kiri
sudah dapat digerakkan
dengan melakukan gerakan
fleksi, ekstensi, dorsofle
- tingkat kemampuan
aktivitas pasien berada pada
tingkat 4 yaitu memerlukan
bantuan atau pengawasan
orang lain
 2 jam (misalnya miring
kanan miring kiri) jika terlalu - TTV klien :
lama dalam posisi tidur
ataupun duduk TD: 120/80 mmHg. HR: 80
x/mnt. RR: 24 x/mnt T: 36º
C.

A : Masalah gangguan mobilitas

fisik teratasi

P : Hentikan Intervensi

2 1. Menanyakan kemampuan S: - klien mengatakan mulai

klien dalam melakukan rajin ke kamar mandi dan
perawatan diri melakukan personal hygien,
tetapimasih sulit melakukan
2. Mengkaji kemampuan klien personal hygien yaitu mandi
secara mandiri
untuk melakukan aktifitas
perawatan mandi secara O: - baju pasien terlihat bersih
mandiri, keramas, dan oral
hygien. dan rapi.
- tidak tercium aroma tidak
3. Mendukung kemandirian sedap pada badan klien
- rambut bersih dan rapi
pasien dalam aktifitas mandi, -gigi dan mulut bersih
keramas dan oral hygien
sendiri, tetapi berikan A: Masalah teratasi
bantuan sesuai kebutuhan
P: Hentikan intervensi
4. Memberikan umpan balik
yang positif untuk setiap
usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya