PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian: 7 Mei 2022

A.Informasi Umum
-Nama : Ibu A-No.RM : 0-26-23-68
-Jenis Kelamin : Perempuan
-TTL/Usia : Bogor, 15 Juni 1947 (66 tahun)
-Agama : Islam
-Suku/Bangsa : Sunda
-Pendidikan : Tidak sekolah
-Pekerjaan : Pedagang
-Status Perkawinan : Janda-Alamat : Jl Cilubang RT/RW 04/04, Kelurahan Balumbang
Jaya, Bogor Barat, Kota Bogor, Jawa Barat
-Dx Medis : Hemiparase Sinistra ec. Susp SNH
-Tanggal Masuk : 5 Mei 2022
B.Alasan Masuk Klien dibawa kerumah sakit dengan alasan mengalami kelemahan
anggota badan sebelah kiri. Klien mengatakan ketika bangun pagi merasa lengan dan
tungkai kirinya terasa lemas dan terasa kesemutan. Sekitar jam 11.00 ketika memasak,
lengan dan tungkai kirinya terasa semakin berat dan lemas, klien mulai sulit berjalan
dan wajahnya, terutama bibirnya terlihat tidak simetris. Jam 13.00 keluarga mengatakan
bicara klien sudah mulai pelo, lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan lagi, dan
kepala terasa berat sehingga keluarga memutuskan untuk membawa klien ke rumah sakit.
C.Riwayat Penyakit Masa Lalu
Keluarga mengatakan klien mengalami hipertensi sejak empat tahun lalu dan sangat jarang
sekali kontrol ke puskesmas atau pelayanan kesehatan lain kecuali jika ada keluhan yang
dirasakan berat oleh klien. Biasanya klien hanya mengkonsumsi obat ‘captropil’ yang
biasanya dibeli diwarung. Keluarga juga mengatakan bahwa selain hipertensi, klien
juga mengalami penyakit asam urat sejak dua tahun yang lalu.

D.Riwayat Penyakit Sekarang

-Keluhan utama : lemah anggota gerak kiri, bicara pelo, pusing, mual, lemas
-Gejala Penyerta : adanya peningkatan tekanan darah
-Waktu : 7-8 jam SMRS
-Upaya yang dilakukan: dibawa ke rumah sakit.
F.Pengkajian Fisik
1)Keadaan Umum: Klien tampak sakit berat, keadaan umum lemah, kesadaran CM
(E4M6Vafasia)
2)Tanda-tanda vital:
-Tekanan darah: 180/110 mmHg.
-Nadi: 88 x/menit -RR: 22x/menit
-Suhu: 36.7 0 C
3)Pemeriksaan Head to toe:
-Kepala dan rambut Bentuk simetris, kulit kepal bersih, tidak tampak lesi, rambut
hitam keputihan, kuat, bersih, distribusi merata.
-Mata Bentuk simetris, konjungtiva tak anemis, warna pink muda, sklera agak keruh, warna
putih, ikterik tidak ada, fungsi penglihatan tidak ada kelainan.
-Hidung Bentuk simetris, tidak ada lesi atau hambatan pada saluran pernafasan atas,
bersih, tidak ada sekret..
-Mulut Bentuk bibir asimetris, warna merah muda, agak pucat dan kering, gigi bersih dan
lengkap, lidah bersih.
-Telinga Bentuk kedua daun telinga simetris, bersih, tidak ada serumen ataupun lesi,
fungsi pendengaran tidak ada kelainan.
-Leher Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak tampak
bendungan vena jugularis
. -Dada Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, suara paru vesikuler, tidak ada
wheezing dan ronkhi, bunyi jantung SI & S2, tidak ada murmur dan gallop.
G.Pola Kebiasaan Sehari-hari
1)Biologis
-Pola makan: Klien mengatakan biasanya makan 3x dalam sehari. Meskipun dirinya
mengetahui menderita hipertensi, klien tidak pernah pantang makan makanan yang asin.
Keluarga mengatakan sebelum klien terserang stroke, pada pagi harinya klien sempat
makan ikan asin. Menurut keluarga, selama di rumah sakit sendiri,klien mengalami
penurunan nafsu makan. Makan tidak pernah habis.
-Pola minum: Biasanya dalam sehari klien dapat minum air putih 6-7 gelas dan
minum air teh 1 gelas/hari. Selama di rumah sakit, klien hanya minum 3-4 gelas/hari. -Pola
tidur: Klien mengatakan dalam sehari biasanya dirinya tidur selama 7-8 jam. Klien
biasanya tidur jam 21.00 malam dan bangun pukul 04.00 pagi.
-Pola eliminasi: Biasanya dalam sehari, klien BAK sebanyak 4-6 kali dan BAB
sebanyak 1kali. Namun, semenjak di rumah sakit, klien mengatakan BAB menjadi 3 hari
sekali, sedangkan BAK tidak dapat dihitung karena klien menggunakan diapers.
Kebersihan diri: Klien biasanya mandi 2 x sehari. Namun ketika di rawat di rumah sakit,
klien hanya di lap saja oleh keluarganya.
2)Psikologis
-Keadaan emosi: Saat pertama kali berinteraksi dengan klien, yaitu pada tanggal 7 Mei
2022, klien masih tampak gelisah dan tidak tenang. Raut wajah klien tampak tegang,
nada suara terkadang tampak meninggi ketika berinteraksi dengan orang lain dan
nampak kurang bersabar. Keluarga mengatakan ketika hari pertama rawat, klien tampak
seperti orang yang mengalami syok dan cenderung menyalahkan dirinya sendiri serta
sering terlihat bersedih dan menangis. Klien mengatakan andai saja dirinya menjaga pola
makan dan tidak makan ‘ikan asin’ pada malam harinya mungkin dirinya tidak seperti saat
ini. Klien mengatakan takut tidak dapat kembali seperti dulu lagi dan tidak dapat
beraktivitas seperti dulu lagi. Selain itu, klien juga mengatakan jika keadaannya seperti
ini terus dirinya tidak bisa lagi menjaga warung, memasak, menjaga cucu-cucunya
dan mengikuti pengajian seperti biasanya.
3)Sosial
-Dukungan keluarga: Klien mengatakan saat ini dirinya tinggal bersama anak
pertamanya, menantu dan kedua cucunya. Menurutnta, dukungan terbesar berasal dari
keluarga, terutama anak-anaknya, mulai dari anak pertama hingga anak terakhirnya.
Klien mengatakan setiap hari anak-anaknya yang berada di satu kota selalu bergantian
menunggu dirinya di rumah sakit, hanya anak kelima dan keenam saja yang belum
menjenguknya karena rumahnya berada di luar kota.
-Hubungan keluarga: Klien mengatakan hubungan antar keluarga cukup baik dan akur.
Sangat jarang sekali anak-anaknya terlibat percekcokan atau perselisihan.
Menurut klien, meskipun dirinya jarang bertemu dengan kesemua anaknya, tetapi
komunikasi tetap berjalan lancar.
-Hubungan dengan oran lain: Klien mengatakan dirinya tetap aktif mengikuti
pengajian. Dalam seminggu, dirinya bisa aktif mengikuti pengajian 3-4 kali. Klien
mengatakan senang mengikuti pengajian karena selain menambah ilmu agama, juga dapat
menambah teman, meningkatkan tali persaudaraan dan silaturahmi. Hal ini terlihat saat
klien di rawat di rumah sakit, banyak teman-teman dan tetangga kline datang menjenguk
klien secara bergantian.
4)Spiritual dan kultural Klien beragama islam dan bersuku sunda. Menurut keluarga,
dalam kesehariannya, klien taat melaksanakan ibadah sholat dan mengaji. Klien juga rutin
mengikuti pengajian disekitar lingkungan rumahnya. Terkait budaya, menurut klien
tidak ada ritual khusus yang dilakukannya terkait pemeliharaan kesehatan.
H.Data Penunjang
1)Pemeriksaan EKG:Hasil: normal sinus rhtym
2)Pemeriksaan CT Scan kepala:Hasil: infark cerebri pada basal ganglia dextra dan
paraventrikel lateralis pada temporoparietal dextra.
Berdasarkan data pengkajian diatas buatlah diagnose keperawatan, rencana keperawatan, dan
strategi pelaksanaan Tindakan keperawatan !
NAMA : YOHANNA SARAGI
NIM : 201030100136
KELAS : 4E
MATA KULIAH : KEPERAWATAN JIWA
Analisa Data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

.
1. DS : infark cerebri pada Resiko perfusi serebral
- Keluarga klien mengatakan basal ganglia dextra tidak efektif
klien bangun pagi merasa dan hipertensi
lengannya dan tungkai
kirinya terasa lemas dan
kesemutan
- Keluarga klien mengatakan
jam 11 siang Ketika klien
memasak lengan dan tungkai
kirinya terasa semakin berat
dan lemas
- Keluarga klien mengatakan
klien sulit berjalan dan
wajahnya, terutama bibir nya
terlihat tidak simetris
DO :
- Klien tampak sadar
- Keadaan umum : klien
tampak sakit berat dan lemah
- Tingkat kesadaran : CM (E:4
M:6 vafasia)
- Klien tampak mengalami
kelemahan anggota sebelah
kiri
- Kekuatan otot
 DS : Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas fisik
2. - Keluarga klien mengatakan otot dan massa otot
jam 1 siang bicara klien
sudah mulai pelo, lengan dan
tungkai kirinya tidak bisa
digerakan lagi dan kepala
terasa berat.
- Keluarga klien mengatakan
klien mengalami hipertensi
sejak 4 tahun yang lalu dan
jarnag dibawa control,
kecuali klien merasakan
keluhan yang berat.
- Keluarga klien mengatakan
bahwa selain hipertens, klien
juga mengalami penyakit
asam urat sejak 2 tahun yang
lalu.
DO :
- Klien tampak sadar
- Keadaan umum : tampak
sakit berat dan lemah
- Klien tampak mengalami
kelemahan anggota gerak
sebelah kiri
- TD : 180/110 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- Respirasi : 2x/mnt
- Suhu : 36,7°C
- CT-Scan = hasil infark
cerebri pada basal ganglia
dextra dan paraventrikel
lateralis pada
temporoparietal dextra
- Hasil laboratorium =

HEMATOLOGI
-Hb : 13.0 g/dl
-trombosit : 252.000 mm3
-leukosit : 10.420 mm3
-hematokrit:40%

KIMIA DARAH
-SGOT : 25 U/L
-SGPT : 26 U/L
-Ureum : 49.8 mg/dl
-creatin : 0.94 g/dl
-GDS : 100 mg/dl
3. DS : Gangguan mobiltas Deficit perawatan diri
- Keluarga klien mengatakan fisik
semenjak sakit, aktifitas
klien dibantu oleh keluarga
- Keluarga klien mengatakan
selama klien sakit tiap pagi
klien dimandikan hanya dilap
saja.
DO :
- Klien tidak dapat melakukan
personal hygiene sendiri
karena mengalami
kelemahan anggota gerak
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu keluarga

Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak dan Hipertensi
2. Penurunan kekuatan otot dan massa otot b/d gangguan mobilitas fisik
3. Gangguan mobiltas fisik b/d difisit perawatan diri
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan kasus
NO. DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

1. Resiko perfusi serebral tidak Kriteria hasil :
efektif b/d infark pada jaringan - Tekanan intraknial menurun
otak dan Hipertensi - Nilai rata – rata tekanan darah membaik
- Tekanan darah sistolik dan diastolic
membaik
- Refleks saraf membaik
2. Penurunan kekuatan otot dan Kriteria hasil :
massa otot b/d gangguan 1. Pergerakan ekstremitas meningkat
mobilitas fisik 2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM) meningkat
4. Kaku sendi menurun
5. Gerakan terbatas menurun
Manajemen Peningkatan Tekanan Intracranial
Observasi :
1. Identifikasi penyebab TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. Monitor MAP
4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu normal
Kolaborasi ;
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvlsen, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu
Teknik Latihan Penguatan Sendi Observasi :
1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
sendi
2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan
atau rasa sakit selama Gerakan/aktifitas
Terapeutik :
1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum
memulai Latihan
2. Berikan posisi tubuh optimal untuk
Gerakan aktif maupun pasif

3. Gangguan mobiltas fisik b/d Kriteria hasil :
deficit perawatan diri 1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Pergerakan sendi meningkat
3. Kemampuan mandi meningkat
4. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
5. Kemampuan makan meningkat
6. Mempertahankan kebersihan diri
meningkat
3. Fasilitasi Menyusun jadwal Latihan rentang
gerak aktif maupun pasif
4. Berikan penguatan positif untuk melakukan
Latihan Bersama
Edukasi :
1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tujuan
untuk merencanakan Latihan Bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur, disisi
tempat tidur (menjuntai) atau dikursi,
sesuai toleransi
3. Ajarkan melakukan Latihan rentang gerak
aktif dan pasif secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan
program Latihan.
Teknik Latihan Penguatan Sendi Observasi :
1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
sendi
2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan
atau rasa sakit selama Gerakan/aktifitas
Dukungan Perawatan diri Observasi :
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan.
 STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI (SP) I

1.      Kondisi klien

Ny. A, umur 66 tahun, terkena stroke haemoragik. Ny. A mengalami kelumpuhan bagian kiri
dan mengalami keterbatasan bicara. Klien bicara terbata-bata dan tidak jelas. Pada saat klien
ingin meminta sesuatu keluarga sulit memahami keinginan klien.
2.      Analisa Data
a.       Data Subyektif: -
b.      Data Obyektif:
         Lumpuh bagian kiri
         Bicara terbata-bata dan tidak jelas
         Keluarga sulit memahami keinginan klien
3.      Diagnosa keperawatan
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan pada jaringan otak.
4.      Tujuan
a)    Tujuan umum:
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
b)   Tujuan khusus:
1)   Klien dapat mengungkapkan perasaan
2)   Pembicaraan klien dapat dipahami oleh orang lain
5.      Tindakan keperawatan :

a. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas dan sederhana

b. Dengarkan dengan seksama jika klien mulai bicara
c. Latih klien bicara secara optimal
d. Libatkan keluarga dalam komunikasi verbal dan nonverbal pada klien
e. Gunakan alternatif komunikasi
f. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
6.      Strategi komunikasi

a. Orientasi

Perawat : “Selamat pagi Ibu A, perkenalkan saya Suster Yohanna yang akan merawat ibu
hingga siang nanti,
Bagaimana kabar ibu pagi ini, baik ?”
Saya akan bertanya pada Ibu, jawab dengan mengangguk kalau ibu ingin menjawab “ya” dan
menggeleng untuk jawaban “tidak”. Setuju ya bu….”
“Ibu, bersedia kalau kita berbincang-bincang 15 menit di sini?”
“ Kita akan berbincang-bincang mengenai melatih cara berbicara ibu sehingga suster ataupun
orang lain dapat mengerti dengan keinginan ibu atau hal yang sedang ibu rasakan dengan
keadaan ibu sekarang, Ibu mau?”

b. Fase kerja

Perawat : “Ibu kan terkena stroke, salah satu akibatnya ibu mengalami kesulitan untuk bicara,
saya melihat ibu tampak gusar karena orang lain tidak mengerti apa yang ibu maksudkan,
sekarang saya akan beritahu ibu cara-cara agar apa yang ibu maksudkan dimengerti orang lain”.
“Apa ibu mau….?”
“Ibu, hari ini kita akan belajar untuk pembicaraan sederhana, sekarang coba ibu ikuti apa yang
saya ucapkan“
“aaa...iii...uuu...eee...ooo”
(Perawat memberi contoh terlebih dahulu dengan artikulasi yang jelas, lalu pasien diminta untuk
mengulangi apa yang di contohkan perawat)
“Coba saat ibu menyebutkan huruf ‘aaa’, mulut ibu di buka selebar ibu mampu”
“Coba saat ibu menyebutkan huruf ‘iii’, gigi atas dan bawah ibu dikatupkan, seperti orang yang
mau memperlihatkan gigi-giginya”
“Coba saat ibu menyebutkan huruf ‘uuu’, mulut ibu dimonyongkan semampu ibu”
“Coba saat ibu menyebutkan huruf ‘eee’, mulut ibu di buka seperti orang tersenyum lalu
disuarakan”
“Coba saat ibu menyebutkan huruf ‘ooo’, mulut ibu di bentuk seperti huruf ‘O’ semampu ibu”
 (Bila untuk satu huruf vokal sudah mampu, tambahkan huruf konsonan, lanjutkan memberi
contoh terlebih dahulu)
“mi…mi…mi….”
“la…la…la…”
“ga…ga…ga…”

c. Terminasi

1)      Evaluasi Respon Klien Terhadap Tindakan Keperawatan

a)    Evaluasi Klien Subjektif
“Ibu, tadi kita telah belajar bicara, apakah ibu senang ?”
b)   Evaluasi Perawat Subjektif
“ Sekarang coba Ibu ulangi lagi kata-kata tadi…”
2)      Tindak lanjut
“Bagus, saya dengar kata-kata yang ibu ucapkan semakin jelas, ibu latihan terus ya…”
3)      Kontrak yang akan datang
“Besok kita akan bicarakan cara berkomunikasi secara tertulis, selain melanjutkan latihan bicara
hari ini, ibu setuju ?“
“ Baiklah, kalau begitu saya akan datang lagi besok pukul 10 di sini “
“Sekarang saya pamit dulu, selamat pagi ibu….”