SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Calon Mahasiswa STIKes Widya Dharma
Husada Tangerang Atas Nama
Nama : Yohanna Saragi
TTL : Tangerang, 23 Juni 2001
ALAMAT : Jl. Ciater Raya RT/RW 005/07

NIM : 201030100136
Prodi : S1 Ilmu Keperawatan
PMB Gelombang : Gel. 2

Melalui surat ini menyatakan BEBAS DARI PENGGUNAAN DAN ATAU

PENJUALAN NAPZA / MENGGUNAKAN DAN ATAU MENJUAL NAPZA*. Apabila
dikemudian hari Pernyataan ini TIDAK BENAR maka saya siap diberikan Sanksi dari
Pihak Kampus termasuk jika harus DIKELUARKAN sebagai Mahasiswa dan
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Tangerang Selatan, 18 Agustus 2020

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Materai 6000

( Ratna Rotua Marbun ) ( Yohanna Saragi )

(No Hp. 081296158052) (No. Hp. 089653055851)

Ket : * Coret yang tidak perlu

NAPZA : Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lain