DOKTER PRAKTIK MANDIRI

dr.Agustina Nurmala Sp.OG(Spesialis Obstetri dan Ginekologi)

Jl.Raya Bekasi Km.23,5 No.38 RT/RW 001/003 Kel.Cakung Timur Kec.Cakung Jakarta Timur
Tlp.081210618800 Email:dr.tintob@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN

PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama lengkap : dr.Agustina Nurmala

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta,14 Agustus 1980
Alamat Identitas : Kp.Pedaengan RT/RW 005/008 No.60
Kel.Penggilingan Kec.Cakung Jakarta Timur
Nama Klinik / Praktek : Praktik dr.Agustina Nurmala SpOG
Alamat Praktik : Jl.Raya Bekasi Km.23,5 No.38 RT/RW 001/003
Kel.Cakung Timur Kec.Cakung Jakarta Timur
Nomor STR :7121301418059889 Berlaku s.d. 14 Agustus 2023
Telp/Fax/HP : 081210618800

Selaku penanggung jawab praktek mandiri, dengan ini menyatakan kesediaan

bekerjasama dengan Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota Administrasi
Jakarta Timur dalam hal pelaksanaan program kesehatan, kesediaan
sebagai tenaga kesehatan untuk kegiatan pelayanan kesehatan, dalam
situasi bencana, KLB, pengobatan massal, pelaporan data dan informasi
dan kegiatan lainnya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal :
No. Register : Jakarta,

Mengetahui, Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung Praktik Mandiri
Kota Administrasi Jakarta Timur
MATERAI
Rp.10.000

(dr.Agustina Nurmala SpOG)