Rukan JGC-The Walk B15, Jakarta Garden City,

Cakung, Jakarta Timur

Telp. 021-46830984

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02/SP.NURMED/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tiur Mangisi Simanjuntak
Jabatan : Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”
Alamat : Kp.Pedaengan Rt.05 Rw 08 No 60,
Kel.Penggilingan,Kec.Cakung,Jakarta Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Sulastri
Jabatan : Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium
Alamat : Kp. Babakan Rt 02, Rw 05, Mustika Sari, Mustika Jaya, Kota Bekasi

Adalah benar saat ini merupakan Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium di Klinik Pratama “Nurmala
Medika 02”.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 22 Januari 2019

Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika
02”

Tiur Mangisi Simanjuntak

Rukan JGC-The Walk B15, Jakarta Garden City,

Cakung, Jakarta Timur
Telp. 021-46830984
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/SP.NURMED/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tiur Mangisi Simanjuntak
Jabatan : Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”
Alamat : Kp.Pedaengan Rt.05 Rw 08 No 60,
Kel.Penggilingan,Kec.Cakung,Jakarta Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Meigi Suwarto
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Apt. Centro City Resd. Twr. Alt. 02 Unit 19 Rt 010/001, Kedoya Utara, Kebun Jeruk,
Jakarta Barat

Adalah benar saat ini merupakan Tenaga Dokter Umum di Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 22 Januari 2019

Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika
02”

Tiur Mangisi Simanjuntak

Rukan JGC-The Walk B15, Jakarta Garden City,

Cakung, Jakarta Timur
Telp. 021-46830984
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 03/SP.NURMED/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tiur Mangisi Simanjuntak
Jabatan : Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”
Alamat : Kp.Pedaengan Rt.05 Rw 08 No 60,
Kel.Penggilingan,Kec.Cakung,Jakarta Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Helidawati Saragih
Jabatan : Tenaga Perawat
Alamat : Bukit Cengkeh II Blok D9 No. 9 Rt 011/016, Kel. Tugu, Kec. Cimanggis, Depok, Jawa
Barat

Adalah benar saat ini merupakan Tenaga Perawat di Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 22 Januari 2019

Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika
02”

Tiur Mangisi Simanjuntak

Rukan JGC-The Walk B15, Jakarta Garden City,

Cakung, Jakarta Timur
Telp. 021-46830984

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 03/SP.NURMED/I/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tiur Mangisi Simanjuntak
Jabatan : Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”
Alamat : Kp.Pedaengan Rt.05 Rw 08 No 60,
Kel.Penggilingan,Kec.Cakung,Jakarta Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Deneisha Kartika Puspitarini
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Manggar IA Blok G 4/4 Rt 03/011, Kel. Pdk Kelapa, Kec. Duren Sawit, Jakarta
Timur

Adalah benar saat ini merupakan Tenaga Dokter Umum di Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 29 Januari 2019

Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika
02”

Tiur Mangisi Simanjuntak

Rukan JGC-The Walk B15, Jakarta Garden City,

Cakung, Jakarta Timur
Telp. 021-46830984

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 04/SP.NURMED/I/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tiur Mangisi Simanjuntak
Jabatan : Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”
Alamat : Kp.Pedaengan Rt.05 Rw 08 No 60,
Kel.Penggilingan,Kec.Cakung,Jakarta Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Karmellia Nikke Darnesti
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Pulo Gebang Permai, Blok I2/16, Rt 09/013, Pulo Gebang, Cakung, Jakarta Timur

Adalah benar saat ini merupakan Tenaga Dokter Gigi di Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 31 Januari 2019

Pemimpin Klinik Pratama “Nurmala Medika
02”

Tiur Mangisi Simanjuntak

Rukan JGC-The Walk B15, Jakarta Garden City,
Cakung, Jakarta Timur
Telp. 021-46830984

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Deneisha Kartika Puspitarini

Alamat : Jl. Manggar IA Blok G4/4 Rt 03/011, Kel. Pdk. Kelapa, Kec.
Duren Sawit, Jakarta Timur
No. Telp / HP : 081393008686
Nama Perusahaan : Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”
Jabatan : Dokter Umum
Bidang Usaha : Kesehatan
Jenis Usaha : Klinik
Sub-jenis Usaha : Klinik Pratama

Dengan ini menyatakan bersedia melakukan praktek setiap hari Kamis-Sabtu pukul 08.00 – 21.00
WIB.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti surat
pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 6 Februari 2019

Yang Menyatakan

Materai

Deneisha Kartika Puspitarini

Rukan JGC-The Walk B15, Jakarta Garden City,
Cakung, Jakarta Timur
Telp. 021-46830984

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Meigi Suwarto

Alamat : Apt. Centro City Resd. Twr. Alt. 02 Unit 19 Rt 010/001,
Kedoya Utara, Kebun Jeruk, Jakarta Barat
No. Telp / HP : 08119961388
Nama Perusahaan : Klinik Pratama “Nurmala Medika 02”
Jabatan : Dokter Umum
Bidang Usaha : Kesehatan
Jenis Usaha : Klinik
Sub-jenis Usaha : Klinik Pratama

Dengan ini menyatakan bersedia melakukan praktek setiap hari Minggu-Rabu pukul 08.00 – 21.00
WIB.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti surat
pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 6 Februari 2019

Yang Menyatakan

Materai

Meigi Suwarto