Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA

TIARA ESTETIKA
RUKO TAMAN MODERN BLOK R1 No. 12 Kel. Ujung Menteng, Kec. Cakung Jakarta Timur
Telp. 021-4614091 / 08127778162

SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN SUKU DINAS KESEHATAN DAN


PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir : Cikampek, 02-11-1962
Alamat Identitas : Taman Modern Blok C-1/17 RT.010/006 Kel. Ujung
Menteng Kec. Cakung Kota Jakarta Timur
Nama Klinik / Praktek : Klinik Pratama Tiara Estetika
Alamat Praktik : Ruko Taman Modern Blok R1 No.12 Kel. Ujung
Menteng Kec. Cakung Jakarta Timur
Nomor Telp/Fax : 021-4614091 / 08127778162

Selaku penanggung jawab klinik pratama, dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama
dengan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur dan Puskesmas Kecamatan
Cakung dalam hal pelaksanaan program kesehatan, kesediaan sebagai tenaga kesehatan
untuk kegiatan pelayanan kesehatan, dalam situasi bencana, KLB, pelaporan data dan
informasi kesehatan serta pengobatan massal dan kegiatan lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal :
No. Register : /072.25 Jakarta, 20

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung Penanggung Jawab


Kepala Sub Bagian Tata Usaha Klinik Tiara Estetika

MATERAI
Rp. 6000

drg.Junaidah dr. HARJANI LEDI MULYANA


NIP. 196507171992032009

Mengetahui,
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Timur,

dr. INDRA SETIAWAN H


NIP. 197010172007011017

Anda mungkin juga menyukai