TIARA ESTETIKA
RUKO TAMAN MODERN BLOK R1 No. 12 Kel. Ujung Menteng, Kec. Cakung Jakarta Timur
Telp. 021-4614091 / 08127778162
Nama lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir : Cikampek, 02-11-1962
Alamat Identitas : Taman Modern Blok C-1/17 RT.010/006 Kel. Ujung
Menteng Kec. Cakung Kota Jakarta Timur
Nama Klinik / Praktek : Klinik Pratama Tiara Estetika
Alamat Praktik : Ruko Taman Modern Blok R1 No.12 Kel. Ujung
Menteng Kec. Cakung Jakarta Timur
Nomor Telp/Fax : 021-4614091 / 08127778162
Selaku penanggung jawab klinik pratama, dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama
dengan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur dan Puskesmas Kecamatan
Cakung dalam hal pelaksanaan program kesehatan, kesediaan sebagai tenaga kesehatan
untuk kegiatan pelayanan kesehatan, dalam situasi bencana, KLB, pelaporan data dan
informasi kesehatan serta pengobatan massal dan kegiatan lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanggal :
No. Register : /072.25 Jakarta, 20
MATERAI
Rp. 6000
Mengetahui,
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Timur,