Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALANG BETUTU
Jl. Kol. Dani Efendi Rt. 36 Rw. 05 Palembang, Sumatera Selatan 30155
Email : pkmtalbet@yahoo.com Website : www.pkmtalbet.blogspot.com

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor : 800 / / PKM TALBET/IV/ 2018

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Puskesmas Talang Betutu :


Nama : Dokter Gunsa Riandipa
Jabatan : Dokter Fungsional

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Ny Sulastriana
Tempat / Tanggal lahir : Kota baru / 15 juli 1989
Alamat : Jalan PMD Puri Sejahtera 3 blok J no 1 33 Rw. 01
kel.Sukodadi Kec.Sukarami Palembang
Batas hari perkiraan lahir : 15 April 2018
Usia bayi dalam kandungan : 39 Minggu
Bahwa yang bersangkutan benar-benar hamil dan telah diperiksa di Puskesmas Talang
Betutu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, April 2018


Dokter Pemeriksa

(dr. Gunsa Riandipa)


SIP : 503/IPD/1158/KPPT/2013

Anda mungkin juga menyukai