PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALANG BETUTU
Jl. Kol. Dani Efendi Rt. 36 Palembang 30155 Telepon (0711) 9247729
Email : pkmtalbet@yahoo.com Website : www.pkmtalbet.blogspot.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800/ 69/ PKM- TALBET/ IV/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ricald M Nixon
Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang/ 24 April 1986
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Puri Sejahtera 3 Blok J No 1 Rt 33 Rw 01 Kel Sukodadi Km 12

Pada waktu diperiksa kesehatan jasmaninya : SEHAT

Untuk keperluan PLPG Sertifikasi Guru

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Catatan :
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan ; 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Buta Warna : Tidak

Palembang, 01 April 2017

Dokter Pemeriksa

( dr. Gunsa Riandipa )

SIP : 503/ IPD/1158/KPPT/2013