DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln Siswa. Phone ( 082 189 667 373 - 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0008 / PKM.MP /SR /JMKSD/ IV / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Dr. Hi. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Obstetetri dan Ginekologi

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Nn, Satifa Lawer

Umur : 13Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :07048

Diagnosa: Anemia Berat ec Disfungsional Uteri Bleeding

Teraphy: IVFD. RL 20 tts/ m

Inj Cefotaxim

Inj Antalgin

Inj Cyanocobalamin

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 15 April 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln Siswa. Phone ( 082 189 667 373 - 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0009 / PKM.MP /SR /JMKSD/ IV / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Dr. Hi. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Bedah

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn Tn Yusuf Umar

Umur : 43Tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

No Kartu :08552

Diagnosa : Susp Hernia Scrotalis Inkaserata + Hemoroid Derajat II

Teraphy: IVFD. Nacl 20 tts/ m

Inj Cefotaxim

Inj Antalgin

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 30 April 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln Siswa. Phone ( 082 189 667 373 - 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0010 / PKM.MP /SR /JMKSD/V / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Maba

Poliklinik : Kebidanan

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Diana Djailan

Umur : 24Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :07354

Diagnosa : Persalinan tak maju ec susp lilitan tali pusat

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 12 Mei 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln Siswa. Phone ( 082 189 667 373 - 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0011 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VII / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Bedah

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Nasir Rasid

Umur : 38Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :-

Diagnosa : Suspec Fraktur Tibia / Fibula Dextra

Terapi : IVFD Rl 20 tts / m

Inj Antalgin 1 Amp

Inj Cefotaxim

Asam Tranexamad 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 01 Juli 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln Siswa. Phone ( 082 189 667 373 - 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0012 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VII / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Tobelo

Poliklinik : Obstetri Dan Ginekologi

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Sulfiani

Umur : 43Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :-

Diagnosa : Retensio Plasenta

Terapi : IVFD RL 30 tts/ m

Inj Cefotaxim 1 Amp

Inj Oxi 1 amp

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 31 Juli 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln Siswa. Phone ( 082 189 667 373 - 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0013 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VIII / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Bedah

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Amiludin Marsaoli

Umur : 54Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :-

Diagnosa : Suspek Appendisitis Akut

Terapi : IVFD Rl 20 tts / m

Inj Ranitidin

Inj Meteclopramid

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 19 Agustus 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln Siswa. Phone ( 082 189 667 373 - 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0014 / PKM.MP /SR /JMKSD/ IX / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Tobelo

Poliklinik : Bedah

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : An. Saiful Rizal

Umur : 12Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :-

Diagnosa : Susp Fraktur Claricula Sinistra dan costa 6/7 sinistra

Terapi : IVFD Nacl 0,9 % 20 tts / m

Proralges supp No x 3x1

Kalmoxilin No. x 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 02 September 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln Siswa. Phone ( 082 189 667 373 - 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0015 / PKM.MP /SR /JMKSD/ X / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Bedah

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ng. Fajri

Umur : 16Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :-

Diagnosa : Vulnus Laseratum a/r Pedis Sinistra Susp Ruptur Tendon

Terapi : IVFD Rl 20 tts / m

Inj Antalgin 1 Amp

Inj Cefotaxim

Vit C

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,03 Oktober 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0015 / PKM.MP /SR /JMKSD/ X / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Bedah

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ng. Fajri

Umur : 16Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :-

Diagnosa : Vulnus Laseratum a/r Pedis Sinistra Susp Ruptur Tendon

Terapi : IVFD Rl 20 tts / m

Inj Antalgin 1 Amp

Inj Cefotaxim

Vit C

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,03 Oktober 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0016 / PKM.MP /SR /JMKSD/ X / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RS. Darma Ibu

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Taufan Goru

Umur : 48Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :-

Diagnosa : Angina Pektoris

Terapi : IVFD Rl 20 tts / m

ISDN No X 3x1

Aspilet No X 3x1

Kaditic No X 3x1

Neuradex No X3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,17 Oktober 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0017 / PKM.MP /SR /JMKSD/ XI / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Kebidanan

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Hartuti Bahar

Umur : 23Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :-

Diagnosa : KPD ( Ketuban Pecah Dini)

Terapi : IVFD Rl 20 tts / m

PCT

Inj Cefotaxim

Vit C

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,08 November 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0018 / PKM.MP /SR /JMKSD/ XI / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Muslim Djurubasa

Umur : 35Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :08103

Diagnosa : Colik Abdomen

Terapi : IVFD Rl 20 tts / m

Spasminal 3 x 1

Ranitidin 3 x 1

Natrium Bicarbonat 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 28 November 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0019 / PKM.MP /SR /JMKSD/ XII / 2013

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : dr. Penyakit Dalam di Manado

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Ismail Djurubasa

Umur : 45Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :

Diagnosa : Gastritis Kronis

Terapi : Spasminal 3 x 1

Ranitidin 3 x 1

Metoclopramid 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 28 Desember 2013

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

BATAS TAHUN 2013

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 006 / PKM.MP /SR /JMKSD/V / 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : kebidanan

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Irma Salim

Umur : 18Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik :TTV : TD. 110/ 60 Respirasi : 20x /m

Nadi : 84 x /m suhu : ofebris

RVT : portio kenyal, anterior kesan terdorong oleh masa di

belakang uterus se vagina posterior

Diagnosa : susp Kista Ovarium dg ukuran 9,75 x 13,2 cm

Terapi :IFVD Rl 20 tts/ m

Vit b, com 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,15 Mei2014
Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
 PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 004 / PKM.MP /SR /JMKSD/IV / 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik :Obstetri & Ginekologi

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien :Ny. Indah Nurjanah

Umur : 24 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik : Kesdaran Cm Kunjungtiva Anemis abdomen NT (+) seluruh

TD. 100/60 N. 124x/ m S. 36° P. 24x/m

Plano Test ( + )

Diagnosa : susp kehamilan Ektopik Terganggu DD: Appendisitis Akut

Terapi : IVFD : RL 2 Kolf

Inj Ranitidin 1 Amp

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,05April2014
Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
 PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 005 / PKM.MP /SR /JMKSD/ IV / 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Obstetri & Ginekologi

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Suryani

Umur : 29Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD. 110/70 N. 84 x/ m S. 36° P. 24x/m

Jam 12.00 VT : ϕ 5 dari jam 05. 00 WIT

Diagnosa : G 5 P 4 A0 H 40 minggu dg persalinan tak maju ec susp lilitan

Tali Pusat

Terapi : IVFD : RL 20 tts/ m

Inj Ranitidin 1 Amp

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 18 April 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

 PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 006 / PKM.MP /SR /JMKSD/ V / 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : kebidanan

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Muhaimi

Umur : 23Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Diagnosa : KPD ( Ketuban Pecah Dini)

Terapi : IFVD Rl 20 tts/ m

Inj Cefotaxim

PCT

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 22 Mei 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
 KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 007 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VI / 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Obstetri & Ginekologi

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Rahima

Umur : 45Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD. 140/100 N. 84 x/ m S. 36° P. 24x/m

HB. 6

Diagnosa : Susp Pendarahan Intra Uterus

Terapi : IVFD : RL 20 tts/ m

Inj Vit K 1 Amp

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 14 Juni 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
 Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 008 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VI / 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Maba

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Hj. Batu Eja

Umur : 58Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD. 180/100 N. 84 x/ m S. 36° P. 24x/m

Diagnosa : Susp Stroke Causa Hipertensi Emergency

Terapi : IVFD : RL 20 tts/ m

Inj Vit B12 1 amp

Captopril 50 mg x 2x1

Salbutamol 4 mg X 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 30 Juni 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )
 SURAT RUJUKAN
Nomor : 0010 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VII / 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Safia Djailan

Umur : 64 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD. 110/100 N. 84 x/ m S. 36° P. 30 x/m

Diagnosa : PPOK + Gastritis + Hipertensi

Terapi : IVFD : RL 2 kolf 20 tts/ m

Teosal x 3x1 Nifidipin x 2x1

Carbidu x 3x1 GG x 3x1

Ranitidin x 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 12 Juli 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )
 SURAT RUJUKAN
Nomor : 0011 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VII / 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Obstetri

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Nur

Umur : 39Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD. 120/100 N. 84 x/ m S. 36° P. 24x/m

Diagnosa : G 3 P2 A0 H 36 minggu dg Persalinan tak maju susp lilitan tali

Pusat

Terapi : IVFD : RL 20 tts/ m

Oxitocin 0,5 ml im

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 19 Juli 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
 Nomor : 0012 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VIII/ 2014

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Suleman Hakim

Umur : 50Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD.210/120 N. 88 x/ m S. 36° P. 24x/m

Skelera ikterik (+) warna kulit ikterik , hepar 3 jari di bawah

costa,kenyal NT (+)

Diagnosa : Susp Hepatitis DD : Gastritis + HT grade II

Terapi : IVFD : RL 1 kolf 20 tts/ m

Acetosal x 3x1

Ranitidin 1 amp IV

Captopril 25 mg x 2x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 18 Agustus 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0014 / PKM.MP /SR /JMKSD/ VIII/ 2014
Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Obstetri & Ginekologi

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Nn. Martuti Syamsi

Umur : 16Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD. 110/100 N. 84 x/ m S. 36° P. 24x/m

Diagnosa : Anemia Beratcc Nerometoragi

Terapi : IVFD : RL 20 tts/ m

Spasminal No x 3x1

Fe No V 3x1

Vit. K V 1x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,29 Agustus 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0015 / PKM.MP /SR / X / 2014
Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik :Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Raiba Jen

Umur : 45Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD. 130/100 N. 84 x/ m S. 36° P. 24x/m

Diagnosa : Kolik Abdomen e.c Suspek Ureterolitiasis sinistra

Terapi : IVFD : RL 2 kolf 20 tts/ m

Inj Cetrolac 2 Amp

Inj Ranitidin 2 AmP

Spasminal No x 3x1

Nephorolit No x 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 29 Oktober 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801
DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0016 / PKM.MP /SR / XI/ 2014
Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Dawia Sinen

Umur : 54Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pemeriksaan fisik : Kesadaran Compos mentis

TD. 100/60 N. 84 x/ m S. 36° P. 30x/m

Diagnosa : PPOK + TB Komplikasi

Terapi : IVFD : RL 2 kolf 20 tts/ m

Inj Dexametason 1 Amp

Salbutamol No x 3x1

CTM No x 3x1

Vit. Bcom No x 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,03 November 2014

Mengetahui,
Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0017 / PKM.MP /SR / XI / 2014
Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Dr. Hi. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Obstetetri dan Ginekologi

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Murni

Umur : 26Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Diagnosa : Perdarahan e.c Abortus immnes

Teraphy: IVFD. RL 20 tts/ m

Inj Vit K 1 amp

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,27 November 2014

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

BATAS 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 002 / PKM.MP /SR /JMKSD/ I / 2015
Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Kebidanan

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Novayanti

Umur : 31Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :-

Diagnosa : KPD ( Ketuban Pecah Dini)

Terapi : IVFD Rl 20 tts / m

PCT

Inj Cefotaxim

Vit C

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 08 Januari 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 003 / PKM.MP /SR / JMKSD/II / 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Dr. Hi. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Mariam Faruk

Umur : 72Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :Jamkesda

Pemeriksaan fisik : kesadaran : Composmentis TTV . TD.100/70 .N. 88x/m.

P. 30x/m. S.370c

Diagnosa : TB dengan komplikasi

Teraphy: IVFD. RL 20 tts/ m

Inj micobolamin 1 amp

Eritromisin X 3x1 Dexametason X 3x1

Dexametason X 3x1 GG X 3x1

Salbutamol X 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,21 Februari 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 006 / PKM.MP /SR / JMKSD/ III/ 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Dr. Hi. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Majid Kamah

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

No Kartu :Jamkesda

Pemeriksaan : Kesadaran : compos mentis, TTV. TD.110/ 70.N. 84x/m

P. 24x/m, S. 37 0c

Diagnosa : Bronghitis kronik

Teraphy: IVFD. RL 20 tts/ m

Inj micobolamin 1 amp

Cefadroxil X 3x1 Dexametason X 3x1

Dexametason X 3x1 GG X 3x1 , Salbutamol X 3x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,13Maret 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373 – 081 244 385 098 )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 007 / PKM.MP /SR / JMKSD/ III / 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Dr. Hi. Chasan Boesoirie Ternate

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Hj Hawa

Umur : 68 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :Jamkesda

Pemeriksaan :Kesadaran : Samnolen, TTV. TD.230/ 110.N. 84x/m

P. 30 x/m, S. 38 0c

Diagnosa : Hipertensi Grade II + Hemiperese sinistra

Teraphy: IVFD. D5 20 tts/ m

Pemberian oksigen

Nifidipin X 3x1

Inj cianocobolamin 1 Amp

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,17 Maret 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. RENDRA ROSKAR

NRPTT: 28.1.0053.801

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373

SURAT RUJUKAN
Nomor : 009 / PKM.MP /SR / JMKSD/ III/ 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Maba

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Agil Tagence

Umur : 33Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No Kartu :

Diagnosa : Asma Bronghial

Teraphy : IVFD. RL 20 tts/ m

Salbutamol

Dexametason

Pemberian O2

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,30 Maret 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. Roseline Agustriyanti Siregar

NRPTT: 28.1.0056.803

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373

SURAT RUJUKAN
Nomor : 010 / PKM.MP /SR / JMKSD/IV / 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Hi Chasan Boesoerie Ternate

Poliklinik : Penyakit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Nurjani

Umur : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Diagnosa : Susp PJA ec Anemia Penyakit Kronis ( Riwayat Trafusi)

Teraphy : IVFD. RL 20 tts/ m

Ferrous Sulfas 1x1

Vit. B. Comp 3x1

Vit C 2x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 18 April 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. Roseline Agustriyanti Siregar

NRPTT: 28.1.0056.803

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373

SURAT RUJUKAN
Nomor : 014 / PKM.MP /SR / JMKSD/IV / 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Hi Chasan Boesoerie Ternate

Poliklinik : Kebidanan

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Wati Abdullah

Umur : 31Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Diagnosa : G 3 P2 A1 ( 36- 37 ) + AH + Plasenta Belum Lahir

Teraphy : IVFD. RL 20 tts/ m

Inj. Ketrolac 30 mg ( IV)

Vit. B. Comp 3x1

Vit C 2x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 25 April 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. Roseline Agustriyanti Siregar

NRPTT: 28.1.0056.803

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373

SURAT RUJUKAN
Nomor : 017 / PKM.MP /SR / JMKSD/ V / 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Hi Chasan Boesoerie Ternate

Poliklinik : Kebidanan

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Ny. Risnawati

Umur : 21Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No Kartu :

Diagnosa : G 2 P1 A0 ( 36 minggu ) + AH + Binpartu+ AH + Anemia

Teraphy : IVFD. RL 20 tts/ m

Vit. B. Comp 3x1

Vit C 2x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 18 Mei 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. Roseline Agustriyanti Siregar

NRPTT: 28.1.0056.803

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373

SURAT RUJUKAN
Nomor : 019 / PKM.MP /SR / JMKSD/ VI/ 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Hi Chasan Boesoerie Ternate

Poliklinik : Penaykit Dalam

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Iswan Muhamad Syah

Umur : 23Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :

Diagnosa : Tetraplegi ec DD/ Post Tramautik korda spinalis, Gullain Banre

Syndrom Meningitis

Teraphy : IVFD. RL 20 tts/ m

Inj Ketrolac 30 mg

Inj Cefotriaxon 1 gr iv ( skin test)

Inj Dexametason 5 mg iv

Inj Ranitidin 50 mg iv

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,10Juni 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. Roseline Agustriyanti Siregar

NRPTT: 28.1.0056.803

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373

SURAT RUJUKAN
Nomor : 020 / PKM.MP /SR / JMKSD/ VI/ 2015

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada : RSUD Hi Chasan Boesoerie Ternate

Poliklinik : Bedah

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien : Tn. Rusli

Umur : 28Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

No Kartu :

Diagnosa : DD/ Hernia Skrotalis Ca Skrotum

Teraphy : IVFD. RL 20 tts/ m

Inj Ketrolac 30 mg iv

B. Com. 2x1

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura,30 Juni 2015

Mengetahui,

Dokter Puskesmas

dr. Roseline Agustriyanti Siregar

NRPTT: 28.1.0056.803
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone ( 082 189 667 373

SURAT RUJUKAN
Nomor : 0 / PKM.MP /SR / / 2016

Dari Puskesmas : Mabapura

Kabupaten : Halmahera Timur

Kepada :

Poliklinik :

Teman Sejawat Yang Terhormat

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Penderita.

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

No Kartu :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa :

Teraphy :

Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih

Mabapura, 2016

Mengetahui,
Bidan Puskesmas Mabapura