(Klinik Pratama)

Jl. Jendral Sudirman No. 54 A Makassar, Indonesia 90113

Telp. (0411) 3638383; Fax (0411) 3638282
Klinik.Kasih.medical.center@gmail.com

Dokter :
Makassar,

R/

Nama : Umur :
Alamat :

08.1605/KMC
 APOTEK “KASIH 24”
Jl. Jendral Sudirman No. 54 A Telp. 363 8383 Makassar

SALINAN RESEP

Tanggal :
Untuk :
Dari Dokter :

R/

15.1605/KMC
 (Klinik Pratama)
Jl. Jendral Sudirman No. 54 A Makassar, Indonesia 90113
Telp. (0411) 3638383; Fax (0411) 3638282
Kasihmedicalcenter@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : …………………../KMC/…../20…..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama : L/P
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar-benar dalam keadaan SAKIT untuk itu diberikan istirahat : ………….(……….) hari dari
tanggal…………………………………. s/d tgl…………………………………
Harap yang berkepentingan maklum adanya

Makassar, 20
Dokter yang memeriksa

( )

14.1605/KMC
 (Klinik Pratama)
Jl. Jendral Sudirman No. 54 A Makassar, Indonesia 90113
Telp. (0411) 3638383; Fax (0411) 3638282
Kasihmedicalcenter@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : …………………../KMC/…../20…..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : …………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : L/P
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Atas Perintaan :
Dengan Suratnya No.
Tanggal
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa adalah berbadan SEHAT untuk :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 20
Dokter yang memeriksa

( )

05.1605/KMC
 APOTEK “KASIH 24”
Jl. Jendral Sudirman No. 54 A Telp. 363 8383 Makassar

SURAT PESANAN OBAT

Kepada Yth :

Jumlah Obat Nama Obat

Makassar,…………………………20……..
Membuat, Menyetujui,

( ) ( )

16.1605/KMC
 (Klinik Pratama)
Jl. Jendral Sudirman No. 54 A Makassar, Indonesia 90113
Telp. (0411) 3638383; Fax (0411) 3638282
Kasihmedicalcenter@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya,
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Makassar, tanggal , Pukul

Yang Menyatakan Saksi Keluarga Saksi Perawat/Dokter

( ) ( ) ( )
13.1605/KMC
 (Klinik Pratama)
Jl. Jendral Sudirman No. 54 A Makassar, Indonesia 90113
Telp. (0411) 3638383; Fax (0411) 3638282
Kasihmedicalcenter@gmail.com

Poliklinik : NO. REKAM MEDIS :

Dokter : NAMA PASIEN :
TGL LAHIR/ UMUR :
NO. HP/Telp :
Tanggal/ Anamnesa Dan Diagnosa Terapi/ Catatan Tanda Tangan/
jam Perawat Nama Jelas

10.1605/KMC
 (Klinik Pratama)
Jl. Jendral Sudirman No. 54 A Makassar, Indonesia 90113
Telp. (0411) 3638383; Fax (0411) 3638282
Kasihmedicalcenter@gmail.com

NO. RM :
NAMA : L/P
TGL LAHIR/ UMUR :
ALAMAT :
NAMA DOKTER :
TANGGAL :
DIAGNOSIS :
NO. HP :
PERMINTAAN TINDAKAN FISIOTERAPI YANG DIINGINKAN
HARAP DI BERI TANDA (X)
A. ELEKTROTERAPI/AKTINOTERAPI B. MANUAL THERAPY
MED/Micro Wave Diathermy Maasage/ Vibrator
UKG/SWD/Short Wave Diathermy Manipulation Therapy
Ultra Sonic Therapy Exercise Pasif / Active
Faradiasi/ Galvanisasi Breathing Exercise/ Chest FT
TENS/ Interferensial Correct Posture
Traction Cervical/Lumbal Postural Drainage
Infrared/ Ultraviolet Radiation Walking
C. INHALASI / NEBULIZER Mohon dilakukan fisioterapi sebanyak :
Obat Inhalasi : …………….kali
Ventolin :………..ampul Catatan :
Pulmicort :………..ampul
Flixotide :………..ampul
Farbivent :…………ampul
Bisolvon :…………ampul
Nacl :…………ampul
Lainnya :…………ampul
Diagnose Klinis : Makassar,