Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TELAGASARI
Jl. Raya Telagasari – Kosambi Kec. Telagasari Kab. Karawang 41381
e-mail : pkmtelagasari@yahoo.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP/NRPTT :

Jabatan :

Berdasarkan Hasil pemeriksaan,memerintahkan rawat inap kepada :

Nama Pasien :

No BPJS :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Alamat :

Tanggal Masuk :

Demikian surat ini saya buat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telagasari,

Dokter Pemeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai