DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TELAGASARI
Jl. Raya Telagasari – Kosambi Kec. Telagasari Kab. Karawang 41381
e-mail : pkmtelagasari@yahoo.com
Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Nama Pasien :
No BPJS :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Telagasari,
Dokter Pemeriksa
( )