Surat, Jadwal, Dan Instrumen Verifikasi UKS Untuk Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
SEKRETARIAT DAERAH
JL. JENDRAL A. YANI No. 1 KARAWANG
Telp. (0267) 429800, 429801, 429802, 429803 Fax. (0267) 411923
Karawang. September 2022
Kepada
Nomor 005/So6E/Kesra Yth. Daftar Terlampir
Sifat Penting
Lampiran 1 (satu) berkas
Perihal di-
Verifikasi UKS/M Tahun 2022 KARAWANG
Berdasarkan Hasil Pembinaan dan Sosialisasi Pelaksanaan Revitalisasi

UKS/M Melalui Sekolah Schat Tahun 2022 tanggal 05 September 2022 bertempat
di RM. Indo Alam Sari Karawang.
Sehubungan hal tersebut di atas, kami informasikan hal-hal sebagai berikut:
I. Pelaksanaan Bedah Dokumen dan Verifikasi Lapangan UKS/M melalui

Lomba Sekolah Sehat, akan dilaksanakan di sekolah masing-masing sesuai
jadwal terlampir,
2. Kepada Sekolah/Madrasah yang mengikuti Lomba Sekolah Sehat untuk
mempersiapkan Dokumen-dokumen penilaian sesuai Instrumen
Stratifikasi UKS/M terlampir, dan dibagi menjadi 2 (dua) tim untuk Bedah
Dokumen dan Verifikasi Lapangan,
Pada saat penilaian diharapkan tidak ada Opening Ceremonial mengingat
waktu yang dipergunakan lebih banyak Bedah Dokumen dan Verifikasi
Lapangan.
Demikian mohon maklum, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

KARAWANG
Asisten Pemerintahan dan Kesra
Drs.HAKHMAD HIDAYAT
Pembina Utama Muda
NIP. 19630408 198503 1 013
Tembusa
1. Yth. Bupati Karawang (sebagai laporan):
2. Yth. Wakil Bupati Karawang
Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Karawang
Tanggal September 2022
Nomor Kesra
DAFTAR SEKOLAH:
1. TK Al Irsyad
2. TKQ Baitul lImi Ceria
3. PAUD Fhurrotul Mukhlisin
4. RA ABATA Telukjambe
5. RA AL-Aqsho Karawang Barat
6. RA Robbani Kotabaru
7. SDN I Mekarjaya
8. SDN 2 Kondangjaya
9. SDIT Mentari IImu Jatisari
10. SDIT Harapan Umat
11. MI Al Istiqlal
12. MI AI l'anah
13. MI Arahmah
14. SMPN 1 TIRTAJAYA
15. SMPN 1 CIKAMPEK

16. SMPN 1I KLARI
17. MTSN 2 Jatisari
18. MTS Alfatimiyah Telukjambe
19. MTs Alhuriyah

20. SMAN 4 Karawang
21. SMAN 3 Karawang
22. SMANI Telagasar

23. MAN 2 Karawang
24. MAS Assidigiyah
25. MAS Al Ahliyah

VERIFIKASI PENILAIAN SEKOLAH SEHAT
JADWAL
TINGKAT TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, DAN SMA/SMK/ MA
TAHUN 2022
TPUKS/M TIM
NO HARI/TANGGAL WAKTU NAMA SEKOLAH
KECAMATAN PENILAI
TKQ Baitul IImi Ceria_ Karawang Timur imA
09.00-11.00 |RA Al-Agsho Karawang Barat_Karawang Barat_ B
3 Kamis, 15 September
2022 KA Lrsyad Karawang 5arat
SDN 2 Kondangjaya Karawang Timur im A
13.00-15.00 SMAN 4 Karawang |Karawang Barat TimB
SMAN 5 Karawan9 Karawang Barat TimC
MAN 2 Karawang Karawang imur
09.00-11.00 MTS AIfatimiyah Telukjambe elukjambe 1imur- imB
Jum'at, 16 RA ABATA Telukjambe Telukjambe Iimur Tim C_
september 2022 MI AI Istiglal_ Klarl TimA-
13.00-15.00 A Tanah Klari
SDIT Harapan Umat Telukjambe Timur
ISMPN 1 KLARI Kiari imA
MI Arrahmah Majalaya TimA
09.00-11.00
PAUD Fhurrotul Mukhlisin Lemanabang TimB
Senin, 19 September | SMAN 1Telagasari lelagasari im
2022
MAS ASSIdiqiyah CIlamaya wetan nA
13.00-15.00 MTS Alhuriyah Kutawaluya Tim B
SMPN 1 TIRTAJAYA Tirtajaya Tim
SON 1 Mekanaya Purwasari
09.00-11.00 RA Robbani Kotabaru Kotabaru
Selasa, 20 September
SDIT Mentari limu Jausari Jasan imC
2022 MAS AI AhIiyah_ IKotabarU Um A
13.00-15.00 MTSN 2 Jatisari Jausar_ Tim B
SMPN 1 CIKAMPEK JCikampek Tim C
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATENN

KARAWANG
Asisten Pemerintahan dan Kesra
Drs. H.AKHMAD HIDAYAT

Pembina Utama Muda
NIP. 19630408 198503 1 013
INSTRUMEN STRATIFIKASI UKS
TINGKAT TK/ RA
KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2022
1|Page
PENILAIAN STRATIFIKASI UKS TINGKAT TK/ RA
KABUPATEN KARAWANG – TAHUN 2022
DATA DASAR
1. Nama sekolah/ madrasah :
2. Alamat sekolah/ madrasah :
3. Status sekolah/ ,adrasah : 1. Negeri 2. Swasta

4. Puskesmas pembina :
STRATA MINIMAL
1. INDIKATOR PENDIDIKAN KESEHATAN
NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH
1 Adanya rencana 0 : Tidak Ada

pembelajaran tentang 1 : Ada
Pendidikan kesehatan
2 Pendidikan kesehatan 0 : Tidak
dilaksanakan secara 1 : Ya
kurikuler
3 Pendidikan jasmani 0 : Tidak
kurikuler
2. INDIKATOR PELAYANAN KESEHATAN
1 Sekolah/madrasah 0 : Tidak
memfasilitasi puskesmas 1 : Ya
melaksanakan Deteksi
Dini
Tumbuh Kembang
memeriksa kebersihan 1 : Ya
diri peserta didik
dalam pemberian
vitamin A kepada
peserta didik
2|Page
3. INDIKATOR PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT
1 Sekolah/madrasah 1. jarak sumber air bersih dan 0 : Tidak ada

dengan sumber air layak septik tank dan sumber
pencemaran >10 m/ 1 : Jika salah
tersedia dilingkungan
menggunakan PAM satu tidak sesuai
sekolah dan cukup
2. air tidak berwarna kriteria
3. air tidak berbau
2 : jika
4. air tidak berasa
memenuhi
semua kriteria
2 Sekolah/madrasah Jumlah kelas : 0 : Tidaka ada

dengan tempat cuci Jumlah wastafel :
1 : Ada
tangan dengan sabun
dan air mengalir
3 Sekolah/madrasah Kebersihan : 0 : Tidaka ada

memiliki toilet dengan Ratio :
1 : Ada
kondisi baik dan terpisah
4 Sekolah/madrasah Baik sekali: bila dialirkan ke sumur 0 : Tidak ada

memiliki saluran resapan yang tertutup
1 : Kriteria
drainase Baik: dialirkan ke saluran parit
umum Sedang/
Sedang: dialirkan ke kolam di
kurang
lingkungan sekolah atau di luar
lingkungan sekolah 2 : Kriteria baik/
Kurang: dialirkan dengan saluran
baik sekali
air ke sungai/badan air
6 Sekolah/madrasah 0 : Tidaka ada
memiliki lahan/ruang
terbuka hijau 1 : Ada
7 Sekolah/madrasah Jumlah ruangan : 0 : Tidaka ada
memiliki tempat sampah Jumlah tempat sampah tertutup :
yang terutup 1 : Ada
8 Sekolah/madrasah 1.Pembuangan sampah sementara 0 : Tidaka ada
memiliki tempat terbuat dari apa?
pembuangan sampah 1 : Ada
sementara yang tertutup 2.sampah diangkat ke tempat
pembuangan sampah akhir di luar
sekolah/madrasah setiap berapa
hari ?
9 Ruang Kelas dalam 0 : Ya

keadaan bersih
1 : Tidak
10 Sekolah/madrasah Lihat penampungan air di toilet 0 : Ya
melaksanakan PSN apakah ada jentik nyamuk/ tidak
1 : Tidak
11 Sekolah Lihat bukti fisik berupa SK dll 0 : Tidaka ada
/madrasahmemiliki - KTR
aturan KTR, KTK, KTP - KTN 1 : Ada
- KTK
KTP
3|Page
4. MANAGEMEN UKS
1 Buku pegangan 0 : Tidak ada

kesehatan (Buku UKS,
gizi seimbang, kespro, 1 : Ada
sanitasi, Napza dll)
2 Ada penanggungjawab Ada struktur organisasi tim 0 : Tidak ada
UKS pelaksana UKS di satuan pendidikan
1 : Ada
3 Ada KIE kesehatan (alat 0 : Tidaka ada
peraga, poster dll)
1 : Ada
4 Ada sarana prasarana 0 : Tidaka ada
olahraga
1 : Ada
5 Tersedia dana untuk 0 : Tidaka ada
kegiatan UKS dan
pemeliharaan sanitasi 1 : Ada
sekolah/madrasah
6 Terdapat kemitraan 0 : Tidaka ada
dengan Puskesmas
1 : Ada
7 Terdapat perencanaan Lihat rencana kerja UKS 0 : Tidaka ada
kegiatan UKS di
Sekolah/madrasah 1 : Ada
4|Page
STRATA STANDAR
1 Dipenuhinya strata 0 : Tidak

minimal 1 : Ya
2 Sekolah melaksanakan 0 : Tidak
pembinaan dokter kecil 1 : Ya
3 Sekolah/madrasah Jika ya, kapan? 0 : Tidak

melaksanakan kegiatan 1 : Ya
CTPS bersama
4 Sekolah/madrasah Jika ya, kapan? 0 : Ya

melaksanakan sarapan 1 : Tidak
Bersama dengan gizi
seimbang
5 Sekolah melaksanakan Jika ya, kapan? 0 : Tidak
kegiatan sikat gigi 1 : Ya
bersama
1 Dipenuhinya standar 0 : Tidak

minimal 1 : Ya

melaksanakan pelayanan 1 : Ya
P3K (pertolongan
pertama pada
kecelakaan) dan P3P
(pertolongan pertama
pada penyakit)
melibatkan Puskesmas 1 : Ya
dalam penanganan
rujukan jika di perlukan
memberikan obat cacing 1 : Ya
3. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT
1 Di penuhinya strata 0 : Tidak

minimal 1 : Ya
2 .Sekolah/madrasah 0 : Tidak
memiliki rasio toilet 1 : Ya
sesuai dengan standar
Permendikbud 24/2007
5|Page
3 Sekolah/madrasah 0 : Tidak ada
memiliki tempat sampah 1 : Ada jika
yang terpilah tempat
sampah
terbuka
2: ada, jika
tempat
sampah
tertutup
memiliki 1 : Ada
lahan bermain yang
aman
6 Sekolah/madrasah 1. Ada satgas KTR 0 : Tidak
menerapkan KTR 2. Ada SK KTR 1 : Ya, jika
3. Ada himbauan dilarang memenuhi
merokok (spanduk, dll) 1 kriteria
1 : jika
memenuhi
lebih dari
1 kriteria
4. INDIKATOR MANAGEMEN UKS

mininal 1 : Ya
2 Sekolah menggunakan 0 : Tidak

buku rsport kesehatanku 1 : Ya
melakukan konsultasi / 1 : Ya
koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M
6|Page
STRATA OPTIMAL

standar 1 : Ya
2 .Sekolah melakukan Dilakukan jam berapa? 0 : Tidak
aktifitas fisik di antara 1 : Ya
jam pelajaran
3 Pendidikan kesehatan ( Jika ya, ada jadwal terintegrasi 0 : Tidak
gizi & kebersihan diri) dengan kurikulum 1 : Ya
terintegrasi dengan mata
pelajaran lain

standar 1 : Ya

standar 1 : Ya
2 Sekolah/madrasah Sebutkan jenis tanamannya 0 : Tidak

memanfaatkan 1 : Ya
pekarangan sekolah
dengan menanam
tanaman obat dan
pangan
3 Sekolah/madrasah Reuse 0 : Tidak

melakukan 3R 1 : Ya
Reduce
Recycle
1 .Di penuhinya strata 0 : Tidak

standar 1 : Ya
2 Adanya kemitraan Sebutkan instansinya 0 : Tidak

dengan instansi terkait 1 : Ya
3 Tersedia sarana dan Ya, jika : 0 : Tidak

prasarana 1..Dilakukannya penilaian
7|Page
sekolah/madrasah aman kerentanan bangunan sekolah 1 : Ya
bencana dan penentuankebutuhan
rehabilitasi
2..Adanya rencana teknis
rehabilitasi dan perkuatan
struktur bangunan.
3..Adanya proses pengawasan
pelaksanaan rehabilitasi dan
perkuatan struktur bangunan oleh
tim pengawas yang dibentuk khusus
melibatkan tenaga ahli, perwakilan
pengelola dan komite sekolah.
8|Page
STRATA PARIPURNA

optimal 1 : Ya
2 Melibatkan orang tua 0 : Tidak
dalam pendidikan 1 : Ya
kesehatan
1 Dipenuhinya strata optimal 0 : Tidak

1 : Ya
menindaklanjuti hasil 1 : Ya
Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
3 Menurunnya jumlah hari 0 : Tidak

tidak masuk 1 : Ya
sekolah/madrasah karena
sakit
4 Peserta didik memiliki 0 : Tidak

status gizi baik 1 : Ya
1 Di penuhi nya strata 0 : Tidak

optimal 1 : Ya
2 Air minum disediakan oleh 0 : Tidak

sekolah/madrasah 1 : Ya
6 .Sekolah/madrasah bekerja 0 : Tidak

sama dengan puskesmas 1 : Ya
melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining
siswa perokok
7 Sekolah melakukan 0 : Tidak
kegiatan pengolahan 1 : Ya
tanaman obat dan pangan
9|Page

optimal 1 : Ya
melakukan pembinaan dan 1 : Ya
pengawasan
3 Seluruh guru terorientasi 0 : Tidak

UKS/M 1 : Ya, jika
Sebagian
2. Ya, jika
seluruhnya
10 | P a g e
HASIL PENILAIAN
NO INDIKATOR JUMLAH NILAI
1 Pendidikan Kesehatan
2 Pelayanan Kesehatan
3 Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
4 Managemen UKS
TOTAL
POINT TAMBAHAN
11 | P a g e
TINGKAT SD/ MI
KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2022
1|Page
PENILAIAN STRATIFIKASI UKS TINGKAT SD/ MI
DASAR DATA
3. Status sekolah/ madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

STRATA MINIMAL

kurikuler
kurikuler
melaksanakan
penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala
membantu pelaksanaan 1 : Ya
imunisasi anak sekolah
memeriksa kebersihan 1 : Ya
diri peserta didik

pencemaran >10 m/
menggunakan PAM
2|Page
tersedia dilingkungan 2. air tidak berwarna 1 : Jika salah
sekolah dan cukup 3. air tidak berbau satu tidak sesuai
4. air tidak berasa kriteria
2 : jika
memenuhi
semua kriteria

1 : Ada
tangan dengan sabun
cair dan air mengalir

1 : Ada
kondisi baik dan terpisah

memiliki saluran drainase resapan yang tertutup
1 : Kriteria
Baik: dialirkan ke saluran parit
umum Sedang/
kurang
Kurang: dialirkan dengan saluran air
baik sekali
ke sungai/badan air
5 Sekolah/madrasah 1. Tempat bersih, terlindung dari 0 : Tidak ada
memiliki kantin sumber pencemaran, tidak 1 : Memenuhi 1
berhadapan langsung dengan kriteria
toilet
2 : Memenuhi
2. Bahan makanan kondisi baik, tidak
kadaluarsa lebih dari 1
3. Penyajian makanan ditempat kriteria
tertutup
memiliki tempat sampah Jumlah tempat sampah tertutup :
yang terutup 1 : Ada
sementara yang tertutup 2.sampah diangkat ke tempat
pembuangan sampah akhir di luar
hari ?

keadaan bersih
1 : Tidak
1 : Tidak
11 Sekolah /madrasah Lihat bukti fisik berupa SK dll 0 : Tidaka ada
memiliki aturan KTR, - KTR
KTN, KTK, KTP - KTN 1 : Ada
- KTK
- KTP
3|Page
1 Buku pegangan / 0 : Tidak ada

pedoman kesehatan
(Buku UKS, gizi 1 : Ada
seimbang, kespro,
UKS pelaksana UKS di satuan pendidikan
1 : Ada
peraga, poster dll)
1 : Ada
olahraga
1 : Ada
kegiatan UKS dan
sekolah/madrasah
dengan Puskesmas
1 : Ada
kegiatan UKS di
4|Page
STRATA STANDAR

minimal 1 : Ya
2 Pendidikan jasmani dan 0 : Tidak
kesehatan dilaksanakan 1 : Ya
secara ekstrakulikuler
literasi dengan materi 1 : Ya
kesehatan
4 Sekolah melaksanakan Jika ya, apakah ada SK KKR? 0 : Tidak
pembinaan kader 1 : Ya
kesehatan
Sekolah melaksanakan Jika ya, kapan? 0 : Tidak
kegiatan CTPS bersama 1 : Ya
Sekolah melaksanakan Jika ya, kapan? 0 : Ya
sarapan bersama 1 : Tidak
dengan menu
seimbang
Sekolah melaksanakan Jika ya, kapan? 0 : Tidak
bersama

minimal 1 : Ya

P3K (pertolongan
pertama pada
kecelakaan) dan P3P
pada penyakit)
dalam penanganan
memberikan obat cacing 1 : Ya

minimal 1 : Ya
5|Page
Permendikbud 24/2007
memiliki tempat sampah 1 : Ada jika
yang terpilah tempat
sampah
terbuka
2: ada, jika
tempat
sampah
tertutup
memiliki kantin sehat. sumber pencemaran, tidak 1 : Memenuhi
berhadapan langsung dengan toilet 1 kriteria
2 : Memenuhi
kadaluarsa
3. Penyajian makanan ditempat lebih dari 1
tertutup kriteria
4. Tidak mengandung zat
berbahaya/pewarna/formalin/boraks
dll yang berbahaya
2 : jika
memenuhi
lebih dari
1 kriteria

mininal 1 : Ya

buku rapor kesehatanku 1 : Ya
Pembina UKS/M
4 Sekolah/madrasah Sangat lengkap: 0 : Tidak ada

memiliki ruang UKS/M 1. Tempat tidur 1 : Tidak
2. Alat ukur berat badan lengkap/
3. Alat ukur tinggi badan Kurang
4. Termometer lengkap
5. Model rahang dan sikat gigi 2.: Cukup
6. Sarana pelayanan UKGS (kaca lengkap
mulut, sonde, pinset) 3.: Sangat
7. Sarana KIE kesehatan reproduksi lengkap
laki-laki dan perempuan
8. Snellen chart/kartu E
9. Lemari
10. Senter
11. Air minum, gelas, dan sendok
6|Page
Cukup lengkap: jika memenuhi sepuluh
kriteria
Kurang lengkap: jika memenuhi
Sembilan kriteria
Tidak lengkap: jika memenuhi kurang
dari Sembilan kriteria
7|Page
STRATA OPTIMAL
1 Di penuhinya strata standar 0 : Tidak

1 : Ya
2 .Sekolah melakukan aktifitas Dilakukan jam berapa? 0 : Tidak
fisik di antara jam pelajaran 1 : Ya
(peregangan)
3 Sekolah melakukan tes 0 : Tidak
kebugaran 1 : Ya
4 Pendidikan kesehatan (kespro, Jika ya, ada jadwal terintegrasi 0 : Tidak
napza, sanitasi, gizi) dengan kurikulum 1 : Ya
terintegrasi dengan mata
pelajaran lain
1 Dipenuhinya strata standar 0 : Tidak

1 : Ya
melaksanakan layanan 1 : Ya
konseling
1 Di penuhinya strata standar 0 : Tidak

1 : Ya

memanfaatkan pekarangan 1 : Ya
sekolah dengan menanam
tanaman obat dan pangan
3 Sekolah/madrasah melakukan Reuse 0 : Tidak

3R 1 : Ya
Reduce
Recycle
4 Tersedia toilet MKM Ya, jika : 0 : Tidak

(Manajemen Kebersihan 1. Toilet terpisah antara laki-laki 1 : Ya
Menstruasi) dan perempuan
2. kondisi bersih dan bisa dikunci
dari dalam
3. Tersedia air yang cukup untuk
membersihkan diri.
4. Tersedia cermin di dalam toilet
8|Page
1 .Di penuhinya strata standar 0 : Tidak

1 : Ya
2 Adanya kemitraan dengan Sebutkan instansinya 0 : Tidak

instansi terkait 1 : Ya

prasarana sekolah/madrasah 1..Dilakukannya penilaian 1 : Ya
aman bencana kerentanan bangunan sekolah
dan penentuankebutuhan
rehabilitasi
struktur bangunan.
perkuatan struktur bangunan
oleh tim pengawas yang
dibentuk khusus melibatkan
tenaga ahli, perwakilan
pengelola dan komite sekolah.
9|Page
STRATA PARIPURNA

1 : Ya
2 Penerapan pendidikan Penilaian melalui interaksi dengan 0 : Tidak
karakter dan keterampilan siswa 1 : Ya
hidup sehat
3 Adanya forum komunikasi Sebutkan nama Forumnya 0 : Tidak
pendidik dan konselor 1 : Ya
sebaya
4 Melibatkan orang tua dalam Sebutkan keterlibatan nya 0 : Tidak
pendidikan kesehatan 1 : Ya

1 : Yak,
penjaringan dan
pemeriksaan berkala

tidak masuk 1 : Ya
sekolah/madrasah karena
sakit
4 Peserta didik memiliki status 0 : Tidak

gizi baik 1 : Ya
1 Di penuhi nya strata optimal 0 : Tidak

1 : Ya
2 Air minum disediakan oleh 0 : Tidak

sekolah/madrasah 1 : Ya
3 Sekolah/madrasah memiliki Ya, jika : 0 : Tidak

rasio toilet sesuai dengan 1.Letak toilet terpisah dengan 1 : Ya
standar Kepmenkes ruangan lain
1429/2006 2.Toilet terpisah anatara laki2 &
perempuan
3.Ratio 1:40 untuk lai2 dan 1:25
untuk perempuan
4.Toilet dalam keadaan bersih
5.lantai toilet tidak ada genangan
air
10 | P a g e
6.Ventilasi baik
7.Bak penampungan air aman
dari perindukan nyamuk
4 Kantin telah mendapatkan Dokumentasikan bukti fisik 0 : Tidak

stiker tanda laik higiene 1 : Ya
sanitasi
5 Tersedia toilet untuk siswa 0 : Tidak
disabilitas ada
1 : Ada
6 .Sekolah/madrasah bekerja 0 : Tidak
sama dengan puskesmas 1 : Ya
melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining
siswa perokok
7 Sekolah bekerjasama Sebutkan Lembaga nya 0 : Tidak
dengan pihak lain untuk 1 : Ya
menyediakan bank sampah
Sekolah melakukan kegiatan
pengolahan tanaman obat
dan pangan
1 Di penuhinya strata optimal 0 : Tidak

1 : Ya
melakukan pembinaan dan 1 : Ya
pengawasan
3 Seluruh guru terorientasi 0 : Tidak

UKS/M 1 : Ya, jika
Sebagian
2. Ya, jika
seluruhnya
menggunakan rapor 1 : Ya
Kesehatan Lingkungan dan
Kantin
11 | P a g e
HASIL PENILAIAN
4 Managemen UKS
TOTAL
POINT TAMBAHAN
12 | P a g e
TINGKAT SMP/ MTs
KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2022
1|Page
PENILAIAN STRATIFIKASI UKS TINGKAT SMP/ MTs
DATA DASAR

STRATA MINIMAL

kurikuler
kurikuler
melaksanakan

sekolah dan cukup
3. air tidak berbau
2 : jika
4. air tidak berasa
memenuhi
semua kriteria

2|Page
tangan dengan sabun 1 : Ada
dan air mengalir

1 : Ada
kondisi baik dan
terpisah

1 : Kriteria
umum Sedang/
kurang
baik sekali
toilet
2 : Memenuhi
2. Bahan makanan kondisi baik,
tidak kadaluarsa lebih dari 1
Penyajian makanan ditempat kriteria
tertutup
memiliki tempat Jumlah tempat sampah tertutup :
sampah yang terutup 1 : Ada
sementara yang 2.sampah diangkat ke tempat
tertutup pembuangan sampah akhir di
luar
hari ?

keadaan bersih
1 : Tidak
1 : Tidak
aturan KTR, KTN, KTK, - KTN 1 : Ada
KTP - KTK
- KTP
3|Page

kesehatan (Buku UKS/M,
UKS pelaksana UKS di satuan
pendidikan 1 : Ada
peraga, poster dll)
1 : Ada
olahraga
1 : Ada
kegiatan UKS dan
sekolah/madrasah
dengan Puskesmas
1 : Ada
kegiatan UKS di
4|Page
STRATA STANDAR

minimal 1 : Ya
kesehatan
kesehatan
6 Sekolah melaksanakan Jika ya, kapan? 0 : Ya
dengan menu
seimbang
bersama

minimal 1 : Ya

P3K (pertolongan
pertama pada
kecelakaan) dan P3P
pada penyakit)
dalam penanganan
membantu pemberian 1 : Ya
TTD bagi rematri

minimal 1 : Ya
5|Page
Permendikbud
24/2007
memiliki tempat 1 : Ada jika
sampah yang terpilah tempat
sampah
terbuka
2: ada, jika
tempat
sampah
tertutup
memiliki kantin sehat sumber pencemaran, tidak 1 : Memenuhi
berhadapan langsung dengan 1 kriteria
toilet
2 : Memenuhi
tertutup
4.MakananTidak mengandung zat
dll yang berbahaya
2 : jika
memenuhi
lebih dari
1 kriteria

mininal 1 : Ya

Pembina UKS/M

memiliki ruang UKS/M 1. Tempat tidur 1 : Tidak lengkap/
2. Alat ukur berat badan Kurang
3. Alat ukur tinggi badan lengkap
4. Termometer 2.: Cukup
5. Model rahang dan sikat gigi lengkap
6. Sarana pelayanan UKGS (kaca 3.: Sangat
mulut, sonde, pinset) lengkap
7. Sarana KIE kesehatan
reproduksi laki-laki dan
perempuan
6|Page
9. Lemari
10. Senter
Cukup lengkap: jika memenuhi
sepuluh kriteria
Sembilan kriteria
Tidak lengkap: jika memenuhi
kurang dari Sembilan kriteria
7|Page
STRATA OPTIMAL

standar 1 : Ya
2 Sekolah melakukan Dilakukan jam berapa? 0 : Tidak
jam pelajaran
kebugaran 1 : Ya
4 Pendidikan kesehatan Jika ya, ada jadwal terintegrasi 0 : Tidak
(kespro, napza, dengan kurikulum 1 : Ya
sanitasi, gizi)
terintegrasi dengan
mata pelajaran lain

standar 1 : Ya
konseling
3 Kader Kesehatan 0 : Tidak

melakukan konseling 1 : Ya
sebaya

standar 1 : Ya

memanfaatkan 1 : Ya
pekarangan sekolah
dengan menanam
tanaman obat dan
pangan

melakukan 3R 1 : Ya
Reduce
Recycle
8|Page
dari dalam
membersihkan diri.
Tersedia cermin di dalam toilet

standar 1 : Ya
2 Adanya kemitraan Sebutkan instansi nya 0 : Tidak


prasarana 1..Dilakukannya penilaian 1 : Ya
sekolah/madrasah aman kerentanan bangunan sekolah
rehabilitasi
struktur bangunan.
oleh tim pengawas yang dibentuk
khusus melibatkan tenaga ahli,
perwakilan pengelola dan komite
sekolah.
9|Page
STRATA PARIPURNA

optimal 1 : Ya
karakter dan siswa 1 : Ya
keterampilan hidup
sehat
3 Adanya forum Sebutkan nama forumnya 0 : Tidak
komunikasi pendidik 1 : Ya
dan konselor sebaya
4 Melibatkan orang tua Sebutkan keterlibatan nya 0 : Tidak
kesehatan

optimal 1 : Yak,
penjaringan dan
pemeriksaan berkala

tidak masuk 1 : Ya
sekolah/madrasah
karena sakit
Peserta didik memiliki 0 : Tidak


optimal 1 : Ya
2 Air minum disediakan 0 : Tidak

oleh sekolah/madrasah 1 : Ya
3 Sekolah/madrasah Ya, jika : 0 : Tidak

memiliki rasio toilet 1.Letak toilet terpisah dengan 1 : Ya
sesuai dengan standar ruangan lain
Kepmenkes 1429/2006 2.Toilet terpisah anatara laki2 &
perempuan
untuk perempuan
10 | P a g e
5.lantai toilet tidak ada
genangan
air
6.Ventilasi baik
4 Kantin telah Dokumentasikan bukti fisik 0 : Tidak

mendapatkan stiker 1 : Ya
tanda laik higiene
sanitasi
5 Tersedia toilet untuk 0 : Tidak ada
siswa disabilitas 1 : Ada
bekerja sama dengan 1 : Ya
puskesmas melakukan
pemeriksaan kualitas
udara dan skrining siswa
perokok
menyediakan bank
sampah
8 Sekolah melakukan
kegiatan pengolahan
tanaman obat dan
pangan

optimal 1 : Ya
melakukan pembinaan 1 : Ya
dan pengawasan
3 Seluruh guru 0 : Tidak

terorientasi UKS/M 1 : Ya, jika
Sebagian
2. Ya, jika
seluruhnya
Kesehatan Lingkungan
dan Kantin
11 | P a g e
HASIL PENILAIAN
4 Managemen UKS
TOTAL
POINT TAMBAHAN
12 | P a g e
TINGKAT SMA/ SMK/ MA
KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2022
1|Page
PENILAIAN STRATIFIKASI UKS TINGKAT SMA/ SMK/ MA
DATA DASAR

STRATA MINIMAL

kurikuler
kurikuler
melaksanakan

sekolah dan cukup
3. air tidak berbau
2 : jika
4. air tidak berasa
memenuhi
semua kriteria

2|Page
tangan dengan sabun 1 : Ada
dan air mengalir

1 : Ada
kondisi baik dan
terpisah

1 : Kriteria
umum Sedang/
kurang
baik sekali
toilet
2 : Memenuhi
2. Bahan makanan kondisi baik,
tidak kadaluarsa lebih dari 1
Penyajian makanan ditempat kriteria
tertutup
memiliki tempat Jumlah tempat sampah tertutup :
sampah yang terutup 1 : Ada
sementara yang 2.sampah diangkat ke tempat
tertutup pembuangan sampah akhir di
luar
hari ?

keadaan bersih
1 : Tidak
1 : Tidak
aturan KTR, KTN, KTK, - KTN 1 : Ada
KTP - KTK
- KTP
3|Page

kesehatan (Buku UKS/M,
UKS pelaksana UKS di satuan
pendidikan 1 : Ada
peraga, poster dll)
1 : Ada
olahraga
1 : Ada
kegiatan UKS dan
sekolah/madrasah
dengan Puskesmas
1 : Ada
kegiatan UKS di
4|Page
STRATA STANDAR

minimal 1 : Ya
kesehatan
kesehatan
6 Sekolah melaksanakan Jika ya, kapan? 0 : Ya
dengan menu
seimbang
bersama

minimal 1 : Ya

P3K (pertolongan
pertama pada
kecelakaan) dan P3P
pada penyakit)
dalam penanganan
membantu pemberian 1 : Ya
TTD bagi rematri

minimal 1 : Ya
5|Page
Permendikbud
24/2007
memiliki tempat 1 : Ada jika
sampah yang terpilah tempat
sampah
terbuka
2: ada, jika
tempat
sampah
tertutup
memiliki kantin sehat sumber pencemaran, tidak 1 : Memenuhi
berhadapan langsung dengan 1 kriteria
toilet
2 : Memenuhi
tertutup
4.MakananTidak mengandung zat
dll yang berbahaya
2 : jika
memenuhi
lebih dari
1 kriteria

mininal 1 : Ya

Pembina UKS/M

memiliki ruang UKS/M 1. Tempat tidur 1 : Tidak lengkap/
2. Alat ukur berat badan Kurang
3. Alat ukur tinggi badan lengkap
4. Termometer 2.: Cukup
5. Model rahang dan sikat gigi lengkap
6. Sarana pelayanan UKGS (kaca 3.: Sangat
mulut, sonde, pinset) lengkap
7. Sarana KIE kesehatan
reproduksi laki-laki dan
perempuan
6|Page
9. Lemari
10. Senter
Cukup lengkap: jika memenuhi
sepuluh kriteria
Sembilan kriteria
Tidak lengkap: jika memenuhi
kurang dari Sembilan kriteria
7|Page
STRATA OPTIMAL

standar 1 : Ya
2 Sekolah melakukan Dilakukan jam berapa? 0 : Tidak
jam pelajaran
kebugaran 1 : Ya
4 Pendidikan kesehatan Jika ya, ada jadwal terintegrasi 0 : Tidak
(kespro, napza, dengan kurikulum 1 : Ya
sanitasi, gizi)
terintegrasi dengan
mata pelajaran lain

standar 1 : Ya
konseling
3 Kader Kesehatan 0 : Tidak

melakukan konseling 1 : Ya
sebaya

standar 1 : Ya

memanfaatkan 1 : Ya
pekarangan sekolah
dengan menanam
tanaman obat dan
pangan

melakukan 3R 1 : Ya
Reduce
Recycle
8|Page
dari dalam
membersihkan diri.
Tersedia cermin di dalam toilet

standar 1 : Ya
2 Adanya kemitraan Sebutkan instansi nya 0 : Tidak


prasarana 1..Dilakukannya penilaian 1 : Ya
sekolah/madrasah aman kerentanan bangunan sekolah
rehabilitasi
struktur bangunan.
oleh tim pengawas yang dibentuk
khusus melibatkan tenaga ahli,
perwakilan pengelola dan komite
sekolah.
9|Page
STRATA PARIPURNA

optimal 1 : Ya
karakter dan siswa 1 : Ya
keterampilan hidup
sehat
3 Adanya forum Sebutkan nama forumnya 0 : Tidak
komunikasi pendidik 1 : Ya
dan konselor sebaya
4 Melibatkan orang tua Sebutkan keterlibatan nya 0 : Tidak
kesehatan

optimal 1 : Yak,
penjaringan dan
pemeriksaan berkala

tidak masuk 1 : Ya
sekolah/madrasah
karena sakit
Peserta didik memiliki 0 : Tidak


optimal 1 : Ya
2 Air minum disediakan 0 : Tidak

oleh sekolah/madrasah 1 : Ya
3 Sekolah/madrasah Ya, jika : 0 : Tidak

memiliki rasio toilet 1.Letak toilet terpisah dengan 1 : Ya
sesuai dengan standar ruangan lain
Kepmenkes 1429/2006 2.Toilet terpisah anatara laki2 &
perempuan
untuk perempuan
10 | P a g e
5.lantai toilet tidak ada
genangan
air
6.Ventilasi baik
4 Kantin telah Dokumentasikan bukti fisik 0 : Tidak

mendapatkan stiker 1 : Ya
tanda laik higiene
sanitasi
5 Tersedia toilet untuk 0 : Tidak ada
siswa disabilitas 1 : Ada
bekerja sama dengan 1 : Ya
puskesmas melakukan
pemeriksaan kualitas
udara dan skrining siswa
perokok
menyediakan bank
sampah
8 Sekolah melakukan
kegiatan pengolahan
tanaman obat dan
pangan

optimal 1 : Ya
melakukan pembinaan 1 : Ya
dan pengawasan
3 Seluruh guru 0 : Tidak

terorientasi UKS/M 1 : Ya, jika
Sebagian
2. Ya, jika
seluruhnya
Kesehatan Lingkungan
dan Kantin
11 | P a g e
HASIL PENILAIAN
4 Managemen UKS
TOTAL
POINT TAMBAHAN
12 | P a g e

Surat, Jadwal, Dan Instrumen Verifikasi UKS Untuk Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat, Jadwal, Dan Instrumen Verifikasi UKS Untuk Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

Karawang. September 2022

Berdasarkan Hasil Pembinaan dan Sosialisasi Pelaksanaan Revitalisasi

Sehubungan hal tersebut di atas, kami informasikan hal-hal sebagai berikut:

I. Pelaksanaan Bedah Dokumen dan Verifikasi Lapangan UKS/M melalui

Demikian mohon maklum, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

15. SMPN 1 CIKAMPEK

19. MTs Alhuriyah

22. SMANI Telagasar

25. MAS Al Ahliyah

a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATENN

Drs. H.AKHMAD HIDAYAT

3. Status sekolah/ ,adrasah : 1. Negeri 2. Swasta

1. INDIKATOR PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Adanya rencana 0 : Tidak Ada

2. INDIKATOR PELAYANAN KESEHATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Sekolah/madrasah 1. jarak sumber air bersih dan 0 : Tidak ada

2 Sekolah/madrasah Jumlah kelas : 0 : Tidaka ada

3 Sekolah/madrasah Kebersihan : 0 : Tidaka ada

4 Sekolah/madrasah Baik sekali: bila dialirkan ke sumur 0 : Tidak ada

9 Ruang Kelas dalam 0 : Ya

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Buku pegangan 0 : Tidak ada

1. INDIKATOR PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Dipenuhinya strata 0 : Tidak

3 Sekolah/madrasah Jika ya, kapan? 0 : Tidak

4 Sekolah/madrasah Jika ya, kapan? 0 : Ya

2. INDIKATOR PELAYANAN KESEHATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Dipenuhinya standar 0 : Tidak

2 Sekolah/madrasah Jika ya, kapan? 0 : Tidak

3. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Di penuhinya strata 0 : Tidak

4. INDIKATOR MANAGEMEN UKS

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Di penuhinya strata 0 : Tidak

2 Sekolah menggunakan 0 : Tidak

1. INDIKATOR PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Di penuhinya strata 0 : Tidak

2. INDIKATOR PELAYANAN KESEHATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Dipenuhinya strata 0 : Tidak

3. INDIKATOR PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Di penuhinya strata 0 : Tidak

2 Sekolah/madrasah Sebutkan jenis tanamannya 0 : Tidak

3 Sekolah/madrasah Reuse 0 : Tidak

4. INDIKATOR MANAGEMEN UKS

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 .Di penuhinya strata 0 : Tidak

2 Adanya kemitraan Sebutkan instansinya 0 : Tidak

3 Tersedia sarana dan Ya, jika : 0 : Tidak

1. INDIKATOR PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ITEM YANG DINILAI KETERANGAN SKOR JUMLAH

1 Dipenuhinya strata 0 : Tidak

2. INDIKATOR PELAYANAN KESEHATAN