KEMENTERIAN AGAMA
MA Darul Inayah Cisarua
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jalan cipeusing no 120 Rt04 Rw 04 Cisarua Bandung Barat, Kel. Kertawangi, Kec. Cisarua,
Kab. Bandung Barat, Provinsi Jawa Barat
Dengan hormat,
Melalui surat ini, Kami selaku Kepala Madrasah/Sekolah berikut ini:
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah dalam Surat maupun Lampiran, harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
KEMENTERIAN AGAMA
MA Darul Inayah Cisarua
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jalan cipeusing no 120 Rt04 Rw 04 Cisarua Bandung Barat, Kel. Kertawangi, Kec. Cisarua,
Kab. Bandung Barat, Provinsi Jawa Barat
https://padamu.siap.web.id/91000086149394 9/23/2019
PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA Page 2 of 2
MADRASAH PENILAI
JTM Linier 25 jam JTM Non Linier 0 jam JTM Tugas 0 jam Total JTM 25 jam
Kami (yang bertanda tangan di bawah ini) selaku PTK Yang Dinilai, Pengawas, dan Kepala Madrasah/Sekolah
menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam dokumen
penilaian ini.
(11) Kab. Bandung Barat, 23 September 2019
https://padamu.siap.web.id/91000086149394 9/23/2019