KEMENTERIAN AGAMA
RA. Miftahul Amal
KABUPATEN SUMENEP
Jln Pilar Biru Dusun Bates Timur RT 009 RW 004, Kel. Ellak Daya, Kec. Lenteng,
Kab. Sumenep, Provinsi Jawa Timur
Dengan hormat,
Nama PUNATI
Peg ID / NUPTK 3240756659300013
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Hormat kami,
LUSIATUL ULFA
LAILIYATUL MASADAH
Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah dalam Surat maupun Lampiran, harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
https://padamu.siap.web.id/91000078143345#!/skbkskmt 1/2
16/09/2022, 10:00 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA
RA. Miftahul Amal
KABUPATEN SUMENEP
Jln Pilar Biru Dusun Bates Timur RT 009 RW 004, Kel. Ellak Daya, Kec. Lenteng,
Kab. Sumenep, Provinsi Jawa Timur
MADRASAH PENILAI
pendidikan madrasah
JTM Linier 28 jam JTM Non Linier 0 jam JTM Tugas 6 jam Total JTM 34 jam
Kami (yang bertanda tangan di bawah ini) selaku PTK Yang Dinilai, Pengawas, dan Kepala Madrasah/Sekolah
menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam dokumen
penilaian ini.
(11) Kab. Sumenep, 16 September 2022
yang dinilai,
(12) Pengawas Madrasah/Sekolah, (13) Kepala Madrasah/Sekolah, (14)
https://padamu.siap.web.id/91000078143345#!/skbkskmt 2/2