KEMENTERIAN AGAMA

MTS HIDAYATUSSALAM
KABUPATEN KAPUAS
Jl. Sekonder I RT. 003, Kel. Pangkalan Rekan, Kec. Basarang, Kab. Kapuas,
Provinsi Kalimantan Tengah

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN S29a

DAN TUGAS TERTENTU (SKMT) ver.201601121203
SIMPATIKA - DITJEN PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI

Dicetak : 31 Januari 2024

Kepada yth, Perihal : Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Kepala Kantor Kemenag : Rekap Hasil Penilaian (1 lembar)
Kab. Kapuas Kalimantan Lampiran
Tengah

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Kami selaku Kepala Madrasah/Sekolah berikut ini:

Nama Sekolah MTS HIDAYATUSSALAM

Sekolah ID 30206468 Status Satminkal

menyatakan bahwa PTK yang tercantum di bawah ini:

Nama FAUJIAH
Peg ID / NUPTK 8037750652300013

TELAH MELAKSANAKAN kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu di Madrasah/Sekolah kami , dengan rincian
terlampir:

• 1 Lembar Rekap Hasil Penilaian (Lampiran)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kab. Kapuas , 31 Januari 2024

Mengetahui,
Hormat kami,
Pengawas Madrasah Satminkal
Kepala Madrasah

MUSLIM
MUHAMMAD HATTA
NIP: 196909221998031005

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah dalam Surat maupun Lampiran, harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
 KEMENTERIAN AGAMA
MTS HIDAYATUSSALAM
KABUPATEN KAPUAS
Jl. Sekonder I RT. 003, Kel. Pangkalan Rekan, Kec. Basarang, Kab. Kapuas,
Provinsi Kalimantan Tengah

REKAP HASIL PENILAIAN ver.201601061416

LAMPIRAN
SKMT PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU S29a

MADRASAH PENILAI

Madrasah/ MTS HIDAYATUSSALAM Status Satminkal

Sekolah
Sekolah ID : 30206468

IDENTITAS PTK YANG DINILAI

Nama Lengkap FAUJIAH

Tgl. Lahir 5 Juli 1972 Kelamin Perempuan

NUPTK 8037750652300013 NIP 197207052000032003

TMT Guru 1 Maret 2000 Gol. IV/a

Mapel sertifikasi [2015-235] Akidah-Akhlak

Jabatan Wakil Kepala Sekolah

HASIL PENILAIAN KINERJA

No URAIAN NILAI KATEGORI

A Melaksanakan Proses Pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai TA 2023 / 2024 82 (1) Baik (2)
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian.

B Melaksanakan Tugas Tertentu sebagai Wakil Kepala Sekolah 80 (5) Baik (6)

Tugas Tertentu (tambahan) yang

relevan dengan fungsi pendidikan
madrasah

PERHITUNGAN JTM UMUM

JTM Linier 8 jam JTM Non Linier 0 jam JTM Tugas 12 jam Total JTM 20 jam

Kami (yang bertanda tangan di bawah ini) selaku PTK Yang Dinilai, Pengawas, dan Kepala Madrasah/Sekolah
menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam dokumen penilaian ini.
(11) Kab. Kapuas, 31 Januari 2024

yang dinilai, (12) Pengawas Madrasah/Sekolah, (13) Kepala Madrasah/Sekolah, (14)

FAUJIAH MUSLIM MUHAMMAD HATTA

NIP: 196909221998031005