KEMENTERIAN AGAMA

MI AT-THORIQOH
KABUPATEN BOJONEGORO
Jln. Sutojiwo No. 687 Desa Sitiaji Kecamatan Sukosewu, Kel. Sitiaji, Kec. Sukosewu,
Kab. Bojonegoro, Provinsi Jawa Timur

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN

TUGAS TERTENTU (SKMT)
SIMPATIKA - DITJEN PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI ver.201601121203
S29a
Dicetak : 25 September 2023
Kepada yth, Perihal : Surat Keterangan Melaksanakan
Kepala Kantor Kemenag Tugas
Kab. Bojonegoro Lampiran : Rekap Hasil Penilaian (1 lembar)
Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Kami selaku Kepala Madrasah/Sekolah berikut ini:

Nama Sekolah MI AT-THORIQOH

Sekolah ID 20588087 Status Satminkal

menyatakan bahwa PTK yang tercantum di bawah ini:

Nama KHOIRUL ANAM

Peg ID / NUPTK 5756763664200022

TELAH MELAKSANAKAN kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu di Madrasah/Sekolah kami ,

dengan rincian terlampir:

1 Lembar Rekap Hasil Penilaian (Lampiran)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Bojonegoro , 25 September 2023

Mengetahui, Hormat kami,

Pengawas Madrasah Satminkal Kepala Madrasah

ZAINUDDIN AGUS ARIF KHOIRUL ANAM

NIP: 196708031991031013 NIP: .............................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah dalam Surat maupun Lampiran, harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
 KEMENTERIAN AGAMA
MI AT-THORIQOH
KABUPATEN BOJONEGORO
Jln. Sutojiwo No. 687 Desa Sitiaji Kecamatan Sukosewu, Kel. Sitiaji, Kec. Sukosewu,
Kab. Bojonegoro, Provinsi Jawa Timur

ver.201601061416 LAMPIRAN
REKAP HASIL PENILAIAN
SKMT PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU S29a

MADRASAH PENILAI

Madrasah/ MI AT-THORIQOH Status Satminkal

Sekolah
Sekolah ID : 20588087

IDENTITAS PTK YANG DINILAI

Nama Lengkap KHOIRUL ANAM

Tgl. Lahir 26 April 1985 Kelamin Laki - laki

NUPTK 5756763664200022 NIP -

TMT Guru 10 Juli 2005 Gol.

Mapel sertifikasi [2012-157] Bahasa Inggris

Jabatan Kepala Sekolah

HASIL PENILAIAN KINERJA

No URAIAN NILAI KATEGORI

A Melaksanakan Proses Pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan TA 2023 / 2024 85 (1) Baik (2)
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.

B Melaksanakan Tugas Tertentu sebagai Kepala Sekolah 85 (5) Baik (6)

Tugas Tertentu (tambahan) yang

relevan dengan fungsi
pendidikan madrasah

PERHITUNGAN JTM UMUM

JTM Linier 0 jam JTM Non Linier 0 jam JTM Tugas 24 jam Total JTM 24 jam

Kami (yang bertanda tangan di bawah ini) selaku PTK Yang Dinilai, Pengawas, dan Kepala Madrasah/Sekolah
menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam dokumen
penilaian ini.
(11) Kab. Bojonegoro, 25 September 2023

yang dinilai, (12) Pengawas Madrasah/Sekolah, (13) Kepala Madrasah/Sekolah, (14)

KHOIRUL ANAM ZAINUDDIN AGUS ARIF KHOIRUL ANAM

NIP: 196708031991031013 NIP: .............................................................