No Register : (diisi petugas BPJS)

Nama Klub : Prolanis Husein (diberikan oleh Pembinanya) Ketentuan :

Duta Prolanis : Nuri Laelasari 1. Penambahan dan pengurangan peserta Prolanis wajib dilaporkan
Tempat Kegiatan : Klinik Pratama Terpadu Husein Sastranegara maksimal pada tanggal 20 setiap bulannya yang berlaku untuk pelayanan
Alamat : Jl. Abdurrahman Saleh No.1 Bandung bulan berikutnya
No Tlp./HP : 081321899314 2. Keanggotaan bagi peserta yang terdaftar di FKTP pengelola
dr./FKTP Pembina : dr. Devi Naviandari 3. Untuk peserta baru mohon untuk diberi blok warna biru
Tgl. Terbentuk : 26 November 2018

STATUS Jenis Bulan

NO NAMA NO KARTU JKN ALAMAT NO TELEPON/ HP Diagnosa
P/I/S/A Kelamin Terdaftar
1 Sugiatno 0001108894792 P L Jl. Nurtanio Utara No. 1 Husein S. 081223811985 Nov-18 HT
2 Lilis Siti Robia 0002085162996 I P Gg. Manunggal 2C RT 07/09 Melong Asih Cijerah 081221694358 Des 2018 HT
3 Yayah Rokayah Dismara 0001106361448 I P Jl. Sukawarna Baru No. 12 RT 01/03 Pajajaran 085322271998 Des 2018 HT
4 Budi Hariyanto 0001103675117 P L Kp. Cimenteng 001/011 Cipageran, Cimahi Utara 082120646849 Nov-18 HT
5 Tati Taryati 0000055704339 I P jl. Suparmin lorong sikumbang no. 11 01/02 Pajajaran 085220426404 Nov-18 DMT2
6 Nani Rohani 0001668879628 I P Jl. Maleber Utara RT 02/08 Maleber Andir 082214251362 Des 2018 HT
7 Yuningsih 0001660283919 I P Maleber Barat RT 03 RW 03 Maleber 085659702803 Des 2018 HT
8 Yohan Lukas L. 0001729391872 P L Komplek GPA Blok A6 No.16 Banjaran 082316119505 Des 2018 HT
9 Kania Metiara 0001103593263 I P Komp. Sukani No. 77 082217398629 Jan-19 HT
10 Saliah 0002085162491 I P Jl. Komud Supadio RT 003/006 Husein S. 087824910992 Nov-18 HT
11 Sofyan Bachtiar 0001422386831 P L Jl. Kresna Dalam No 42/68 089607268885 Des 2018 DMT2
12 Evy 0001461458632 I P Sarijadi 4/109 Bandung 085222116351 Des 2018 HT
13 Alistini Herliantini 0001290676059 I p Komp. Sukani 2 no.71 Husein 081322252676 Nov-18 HT
14 Yati Rostiawati 0000056379486 I P jl. Maleber utara no.112 tr 03/06, Andir, Kota Bandung 081214740345 Nov-18 HT
15 Arif Santoso 0001103437539 P L Jl. Suparmin Gg. Harahap No.5 Pajajaran 083821194140 Nov-18 HT
16 Ali Mutolib 0001103640502 P L Jl. Suparmin Gg. Merpati lll No.3 Lanud Husein 0817212095 Nov-18 HT
17 Endang Trisari 0000056325824 I P Jl. Dirgantara V No. 5 Gempol Sari 082217403318 Nov-18 HT
18 Suwito 0000056472243 P L Jatayu l No.92/72 RT 4/5 Kel. Husein 085289566862 Nov-18 HT
19 Mariyana 0001292430115 I L Jl. Maleber Barat I/II RT 01 RW 06 Bandung 081320735974 Des 2018 HT
20 Neni Rustianingsih 0000055856439 I P Jl. Karang Sari No.191 Cibeureum - Cimahi 081222284254 Des 2018 HT + DMT2
21 Khoo Boe Tek 0001461389578 P L Jl. Gegerkalong Hilir No. 172 Bandung 081221194399 Des 2018 HT
22 Kusmana 0001456648097 P L Jl. Bima No.22 RT/RW 07/04 Arjuna, Cicendo 083820676757 Nov-18 DMT2
23 Slamet Sutrisno 0001103129559 P L Mess Suharnoko Jl. Subagio Lanud Husein S. 085335052970 Feb-19 HT
24 Senar 0001085830806 P L Jl. Mentor Gg. H. Amsyor No.102E Sukaraja, Cicendo 085795979357 Mei-19 HT
25 Djoko Widianto 0001085671585 P L Perum Topinad Regency Sayati Blok D-12 Kopo Sayati 085295484767 19-Apr DMT2
26 Atjeng Halim 0001904518451 P L Jl. Ayudia No.8 Bandung 087822728809 Agustus-19 DM
27 Enah 0002224497879 I P Maleber Utara RT 03 RW 06 Maleber, Andir 082118137196 Agustus-19 HT+DMT2
28 Widji Susilowati 0000021132786 I P Jl. Dr. Djunjunan Gg. Flamboyan I/11 RT 01/08 081320330776 Agustus-19 HT + DMT2
29 Untung Saryanto 0000056396338 P L Jl. Soekarno Hatta Gg. H. Hasan RT 04/07 No. 24 0818203913 Agustus-19 HT
30 Ernie Budhiyani Tanu 0001904239585 I P Jl. Ayudia No.8 Bandung 087822728809 19-Sep HT
31 Yusep 0001103238843 P L Jl. Subagio No.22 RT 04/11 Husein Sastranegara 081394447701 19-Sep HT
32 Sri Laksmini 0001822520856 I P Jl.Asbes No.28 Bojong Raya 089637357281 19-Sep HT
33 Ening Ratna Asmara 0001963495023 I P Jl. Gunung Batu Apartemen Gateway Pasteur TB 08 32 081322646497 Oktober-19 DMT2
34 Subana 0000056404732 P L Jl. Bata Merah III/8 RT 04/02 Caringin 081384988803 19-Nov HT
35 S. Suhariyono 0000056470689 P L Jl. Permai 2 No. ME 36 Komp. Margahayu Permai 002/010 087822511944 19-Nov HT
36 Titi Rodiah 0000056357605 I P Jl. Bata Merah III/8 RT 04/02 Caringin 081321648161 des-2019 HT + DMT2
37 Yanti Mulyanti Agustini 0001340165316 I P Jl. Durahman No.15 Lengkong Kecil 089656534170 des-2019 DMT2
38 Heni Maryani 0001304271595 I P Jl. Andir No.4C/78 Bandung 087822216570 des-2019 HT
39 Titi Mintarsih 0000056326577 I P Maleber Utara Gg. Bakti 3 No. 154 081214164849 20-Jan HT
40 Endah Rosita Dewi 0001312114746 I P Jl. Suparmin Merpati I No.4 081320040444 20-Jan HT
41 Tje Umar 0001259261807 P L Jl. Maleber Utara No.72 Rt 04/07 082117458855 20-Feb DMT2
 FORMULIR REKAPITULASI PENAMBAHAN
PESERTA PROLANIS
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA BANDUNG

Ketentuan :
NAMA FKTP : Husein S. Penambahan dan pengurangan peserta Prolanis wajib
BULAN PELAYANAN : Maret 2020 dilaporkan maksimal pada tanggal 20 setiap bulannya yang
berlaku untuk pelayanan bulan berikutnya.

No NAMA NO KARTU BPJS NAMA KLUB KETERANGAN (Diagnosa)

1 Siti Aminah 0000105609993 Prolanis Husein HT

2 Nani Hayati 0001306894059 Prolanis Husein DM

Bandung , Januari 2020

Dokter Pembina

( dr. Devi Naviandari )

 FORMULIR PENGAJUAN PENONAKTIFAN PESERTA PROLANIS
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA BANDUNG

Ketentuan :
NAMA FKTP : Husein S.
Penambahan dan pengurangan peserta Prolanis wajib dilaporkan maksimal pada tanggal
BULAN PELAYANAN : Maret 2020 20 setiap bulannya yang berlaku untuk pelayanan bulan berikutnya.

NO NAMA NO KARTU BPJS NAMA KLUB Diagnosa Alasan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst ...

Dokter Pembina

( dr. Devi Naviandari )

 FORMULIR PENGENDALIAN AKTIVITAS KLAIM
PROLANIS
BPJS KESEHATAN CABANG BANDUNG

NAMA FKTP :
BULAN PELAYANAN :

Ceklis Paraf dan

NO AKTIVITAS Tanggal Nama Keterangan
Ya Tidak
1 Berkas Masuk dari FKTP diisi oleh FKTP
2 Ceklis Kelengkapan Berkas
a. Formulir Pengajuan Klaim Manual diisi oleh FKTP
b. Formulir Pengajuan Klaim Pcare diisi oleh FKTP
c. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak diisi oleh FKTP
d. Absensi Asli diisi oleh FKTP
e. Materi Penyuluhan diisi oleh FKTP
f. Foto Kegiatan diisi oleh FKTP
- Kegiatan Edukasi (MIN. 4 FOTO) diisi oleh FKTP
- Kegiatan Senam (MIN. 4 FOTO) diisi oleh FKTP
g. Softcopy Foto Kegiatan Via Email diisi oleh FKTP
h. Hasil Pemantauan Kesehatan via email diisi oleh FKTP
3 Pengembalian ke FKTP (bila tidak lengkap)
a. Feedback ke FKTP
b. Dikembalikan ke FKTP
4 Verifikasi Berkas Klaim
5 Persetujuan Kepala Bidang PMP
6 Diserahkan ke Bidang Penagihan dan Keuangan

FORMULIR PENGENDALIAN AKTIVITAS KLAIM

PROLANIS
BPJS KESEHATAN CABANG BANDUNG

NAMA FKTP :
BULAN PELAYANAN :

Ceklis Paraf dan

NO AKTIVITAS Tanggal Keterangan
Ya Tidak Nama
1 Berkas Masuk dari FKTP diisi oleh FKTP
2 Ceklis Kelengkapan Berkas
a. Formulir Pengajuan Klaim Manual diisi oleh FKTP
b. Formulir Pengajuan Klaim Pcare diisi oleh FKTP
c. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak diisi oleh FKTP
d. Absensi Asli diisi oleh FKTP
e. Materi Penyuluhan diisi oleh FKTP
f. Foto Kegiatan diisi oleh FKTP
- Kegiatan Edukasi (MIN. 4 FOTO) diisi oleh FKTP
- Kegiatan Senam (MIN. 4 FOTO) diisi oleh FKTP
g. Softcopy Foto Kegiatan Via Email diisi oleh FKTP
h. Hasil Pemantauan Kesehatan via email diisi oleh FKTP
3 Pengembalian ke FKTP (bila tidak lengkap)
a. Feedback ke FKTP
b. Dikembalikan ke FKTP
4 Verifikasi Berkas Klaim
5 Persetujuan Kepala Bidang PMP
6 Diserahkan ke Bidang Penagihan dan Keuangan
Nama Klub : Prolanis Husein
Duta Prolanis : Nuri Laelasari Ketentuan :
Tempat Kegiatan : Klinik Pratama Terpadu Husein Sastranegara 1. Pemantauan HT : IMT dan Tekanan Darah
Alamat : Jl. Abdurrahman Saleh No.1 Bandung 2. Pemantauan DM : IMT, Tekanan Darah dan GDP - GDPP
No Tlp./HP : 081321899314 3. Pemeriksaan GDP - GDP melalui program Prolanis hanya untuk peserta terdiagnosa DM yang TEREGISTRASI
dr./FKTP Pembina : dr. Devi Naviandari 4. Pelaporan via email dilakukan setiap bulan setelah kegiatan (max N+ 10 hari) dan menjadi kelengkapan SPJ kegiatan
Tgl. Terbentuk : 26 November 2018

Jan-20 Feb-20

JENIS NAMA FASKES KODE FASKES BULAN TEK. DARAH

NO NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S MULAI DIAGNOSA Berat
KELAMIN PRIMER PRIMER TERDAFTAR tinggi IMT tinggi Badan Berat Badan IMT (Kg/m2)
Badan GDP GDPP GDS HBA1C CHOL TOTAL CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERIDA GDP GDPP
Badan (m) (Kg) (Kg/m2) (m) (Kg)
SISTOLE DIASTOLE

1 Ali M. 0001103640502 L P Husein S. 1350001 Nov-18 HT 169.00 75 26,3 150 90 170.00 72.00 24.90
2 Arif S. 0001103437539 L P Husein S. 1350001 Nov-18 HT
3 Budi H. 0001103675117 L P Husein S. 1350001 Nov-18 HT 171 87 29,8 140 90 171 86 29.41
4 Suwito 0000056472243 L P Husein S. 1350001 Nov-18 HT 159 65 25,7 207 120 70 159 65 25.7
5 Tati T. 0000055704339 P I Husein S. 1350001 Nov-18 DMT2 150 55 24,4 110 70 150 55 24.4
6 Yati 0000056379486 P I Husein S. 1350001 Nov-18 HT 152 64 27,7 110 70 152 63 27.7
7 Saliah 0002085162491 P I Husein S. 1350001 Nov-18 HT 152 35 15,2 130 70 150 35 15.5
8 Alistini 0001290676059 P I Husein S. 1350001 Nov-18 HT 155 65 27,1 120 80 155 65 27.1
9 Endang T. 0000056325824 P I Husein S. 1350001 Nov-18 HT 155 60 24.9
10 Sugiatno 0001108894792 L P Husein S. 1350001 Nov-18 HT 165 73 26.8
11 Koesmana 0001456648097 L P Husein S. 1350001 Nov-18 DMT2 167 83 29,8 127 130 80 167 82 29.4 120
12 Lilis 0002085162996 P I Husein S. 1350001 Des-18 HT 156 61 25,1 120 80
13 Yohan 0001729391872 L P Husein S. 1350001 Des-18 HT 169 75 26,3 130 80 169 75 25.9
14 Mariyana 0001292430115 P I Husein S. 1350001 Des-18 HT 158 61 24,4 101 130 70 158 61 24.4
15 Yuningsih 0001660283919 P I Husein S. 1350001 Des-18 HT 147 56 25,69 130 80 147 56 25.9
16 Nani Rohani 0001668879628 P I Husein S. 1350001 Des-18 HT
17 Khoo Boe Tek 0001461389578 L P Husein S. 1350001 Des-18 HT 170 81 28,0 120 70 170 84 29.9
18 Sofyan 0001422386831 L P Husein S. 1350001 Des-18 DMT2 160 65 25,4 139 130 80 160 65 25.3
19 Neni Rustianingsih 0000055856439 P I Husein S. 1350001 Des-18 DMT2 + HT 155 75 31,2 198 130 90 155 74 30.8
20 Evy 0001461458632 P I Husein S. 1350001 Des-18 HT 153 59 25,2 130 90 157 61 24.7
21 Yayah R. Dismara 0001106361448 P I Husein S. 1350001 Des-18 HT 165 85 31,2 120 80 165 83 30.4
22 Kania 0001103593263 P I Husein S. 1350001 Jan-19 HT 161 83 32,2 130 70 161 80 30.8
23 Slamet Sutrisno 0001103129559 L P Husein S. 1350001 19-Jan HT 164 64 23,8 130 90 164 75 27,8
24 Senar 0001085830806 L P Husein S. 1350001 19-Mar HT 173 90 30,1 140 80 173 86 28,8
25 Djoko Widianto 0001085671585 L P Husein S. 1350001 19-Apr DM 160 82 32,0 139 120 70 158 83 33.2 143
26 Atjeng 0001904518451 L P Husein S. 1350001 19-Jun HT 152 52 22,5 130 90 158 56 22.4
27 Enah 0002224497879 P I Husein S. 1350001 19-Aug DMT2 + HT 147 45 20,8 129 130 70
28 Widji Susilowati 0000021132786 P I Husein S. 1350001 19-Aug DMT2 + HT 160 58 22,7 104 130 70 160 58 22.6 113
29 Untung Saryanto 0000056396338 L P Husein S. 1350001 19-Sep HT 163 66 24,8 110 70 163 66 24.8
30 Ernie 0001904239585 P I Husein S. 1350001 19-Sep HT 162 64 24,4 150 100 158 62 24.8
31 Yusep 0001103238843 L P Husein S. 1350001 Okt-19 HT 165 68 24.9
32 Sri Laksmini 0001822520856 P I Husein S. 1350001 Okt-19 HT 158 60 24,0 140 90 158 59 23.6
33 Ening Ratna A. 0001963495023 P I Husein S. 1350001 19-Nov DMT2 146 52 24,4 178 150 70 146 49 22.9
34 Subana 0000056404732 L P Husein S. 1350001 19-Nov HT 157 53 21,5 130 80 157 54 21.9
35 S. Suhariyono 0000056470689 L P Husein S. 1350001 19-Nov HT 163 72 27,1 110 80 163 72 27.1
36 Titi Rodiah 0000056357605 P I Husein S. 1350001 des-19 DMT2 + HT 153 74 31,6 252 130 80 152 72 31.2 123
37 Yanti M. A. 0001340165316 P I Husein S. 1350001 des-19 DMT2 157 57 23,1 240 140 80 156 56 23 232
38 Heni Maryani 0001304271595 P I Husein S. 1350001 des-19 HT 150 60 26,7 130 70
39 Titi Mintarsih 0000056326577 P I Husein S. 1350001 20-Jan HT
40 Endah Rosita Dewi 0001312114746 P I Husein S. 1350001 20-Jan HT 145 39 18,6 140 100 145 39 18.6
41 Tje Umar 0001259261807 L P Husein S. 1350001 20-Feb DM 170 65 22,5 170 65 22,5 116
42 Siti Aminah 0000105609993 P I Husein S. 1350001 20-Mar HT
43 Nani Hayati 0001306894059 P I Husein S. 1350001 20-Mar DM
 Feb-20 Mar-20

TEK. DARAH TEK. DARAH

GDS HBA1C CHOL TOTAL CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERID IMT (Kg/m2) tinggi Badan Berat Badan GDP GDPP GDS HBA1C CHOL TOTAL CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERID
A (m) (Kg) A
SISTOLE DIASTOLE SISTOLE DIASTOLE

120 80 170.00 75.00 110 80

130 90 168 88 130 90

100 60 159 65 120 70
120 80 150 56 95 130 80
120 70 150 65 130 80
110 70 153 35 100 40
110 70 155 65 120 70
120 70
120 80
120 80 167 81 124 110 80
149 61 110 70
140 80 169 76 150 80
120 70 150 62 140 80
120 80 147 57 110 70
155 59 130 80
100 60 168 84 110 70
263 140 90 158 65 158 120 80
273 120 80 153 73 134 120 70
110 70 153 62 110 70
110 70 165 84 120 80
110 70 161 80 130 90
130 100
130 80 173 89 140 90
130 80 160 84 185 120 70
120 80 155 50 130 90

130 80 160 58 140 90

110 70 160 65 120 70
130 90 159 63 140 90
160 80
110 70 158 61 120 80
140 80 149 51 112 140 70
120 80 156 45 120 80
120 80
120 70 150 73 116 120 70
140 80 156 57 135 130 70
154 61 110 70

110 70 144 39 120 80

110 70 165 66 110 70

150 61 140 100

No Tanggal Jenis Kegiatan Materi Edukasi Risti
Kegiatan
1 26-Nov-18 Penyuluhan Apa itu Hipertensi?
2 27-Des-18 Pemeriksaan Kesehatan
3 22-Jan-19 Penyuluhan Rehabilitasi Gangguan Postur Pada Lansia
4 29-Mar-19 Senam
5 26-Apr-19 Penyuluhan dan senam Demam berdarah Dengue
6 22-Mei-19 Pemeriksaan Kesehatan
7 14-Jun-19 Penyuluhan Diabetes Mellitus
8 19-Jul-19 Senam
9 16-Agu-19 Penyuluhan Garam Sebagai Faktor Resiko Hipertensi
10 20-Sep-19 Senam
11 18-Okt-19 Senam
12 23-Nov-19 Penyuluhan Hypoglicaemia
13 17-12-19 Senam
14 17-01-20 Penyuluhan Apa itu Kolesterol?
15 21-02-20 Senam
13-03-20 Penyuluhan Apa itu COVID-19
 Pemberi Materi Peserta Hadir Honor Konsumsi dll Total Biaya
Terdaftar
dr. Devi Naviandari 14 14 400,000 210,000 610,000
dr. Devi Naviandari 24 22 - 60,000 60,000
dr. Damarphitri, Sp.KFR 28 23 400,000 345,000 745,000
Nuri Laelasari 28 19 196,000 196,000
dr. Devi Naviandari 29 20 250,000 185,000 435,000
dr. Devi Naviandari 29 20 100,000 103,000 203,000
dr. Devi Naviandari 29 21 145,000 290,000 435,000
Nuri Laelasari 29 18 100,000 103,000 203,000
dr. Devi Naviandari 33 25 150,000 345,000 495,000
Nuri Laelasari 34 22 100,000 138,000 238,000
Nuri Laelasari 34 24 100,000 138,000 238,000
dr. Devi Naviandari 37 30 150,000 405,000 555,000
Nuri Laelasari 40 32 100,000 180,000 280,000
dr. Devi Naviandari 41 34 150,000 465,000 615,000
Nuri Laelasari 41 35 100,000 187,000 287,000
dr. Devi Naviandari 43 34 150,000 495,000 645,000
DATA UNTUK INTERNAL PKM/KLINIK/DOK. KELUARGA
Daftar Peserta dan Kehadiran Peserta PROLANIS DOKTER KELUARGA/PKM/KLINIK

Nama PKM : Klinik Pratama Terpadu Husein Sastranegara

Tahun : 2020

DATA PROLANIS KE
No Nama Peserta No. BPJS Kesehatan
NAMA KLUB HT / DM JANUARI FEBRUARI
1 Ali Mutolib 0001103640502 Prolanis Husein HT
2 Arif Santoso 0001103437539 Prolanis Husein HT
3 Budi Hariyanto 0001103675117 Prolanis Husein HT
4 Suwito 0000056472243 Prolanis Husein HT
5 Tati Taryati 0000055704339 Prolanis Husein DM
6 Yati Rostiawati 0002316579816 Prolanis Husein HT
7 Saliah 0002085162491 Prolanis Husein HT
8 Alistini Herliantini 0001290676059 Prolanis Husein HT
9 Endang Trisari 0000056325824 Prolanis Husein HT
10 Sugiatno 0001108894792 Prolanis Husein HT
11 Kusmana 0001456648097 Prolanis Husein DM
12 Lilis Siti Robia 0002085162996 Prolanis Husein HT
13 Yohan Lukas L. 0001729391872 Prolanis Husein HT
14 Mariyana 0001292430115 Prolanis Husein HT
15 Yuningsih 0001660283919 Prolanis Husein HT
16 Nani Rohani 0001668879628 Prolanis Husein HT
17 Khoo Boe Tek 0001461389578 Prolanis Husein HT
18 Sofyan Bachtiar 0001422386831 Prolanis Husein DM
19 Neni Rustianingsih 0000055856439 Prolanis Husein DM + HT
20 Evy 0001461458632 Prolanis Husein HT
21 Yayah Rokayah Dismara 0001106361448 Prolanis Husein HT
22 Kania Metiara 0001103593263 Prolanis Husein HT
23 Slamet Sutrisno 0001103129559 Prolanis Husein HT
24 Senar 0001085830806 Prolanis Husein HT
25 Djoko Widianto 0001085671585 Prolanis Husein DM+HT
26 Atjeng Halim 0001904518451 Prolanis Husein HT
27 Enah 0002224497879 Prolanis Husein DM+HT
28 Widji Susilowati 0000021132786 Prolanis Husein DM + HT
29 Untung Saryanto 0000056396338 Prolanis Husein HT
30 Ernie Budhiyani Tanu 0001904239585 Prolanis Husein HT
31 Yusep 0001103238843 Prolanis Husein HT
32 Sri Laksmini 0001822520856 Prolanis Husein HT
33 Ening Ratna Asmara 0001963495023 Prolanis Husein DM
34 Subana 0000056404732 Prolanis Husein HT
35 S. Suhariyono 0000056470689 Prolanis Husein HT
36 Titi Rodiah 0000056357605 Prolanis Husein DM + HT
37 Yanti Mulyanti Agustini 0001340165316 Prolanis Husein DM
38 Heni Maryani 0001304271595 Prolanis Husein HT
39 Titi Mintarsih 0000056326577 Prolanis Husein HT
40 Endah Rosita Dewi 0001312114746 Prolanis Husein HT
41 Tje Umar 0001259261807 Prolanis Husein DM
42 Siti Aminah 0000105609993 Prolanis Husein HT
43 Nani Hayati 0001306894059 Prolanis Husein DM
 KEHADIRAN PESERTA (PARAF PESERTA DI SETIAP KEGIATAN)
MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
 KET
DESEMBER