KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

PENGUMUMAN
NOMOR : 2393/PP.04.01-Pu/3171/2023
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

(KPPS) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum Kota
Administrasi Jakarta Pusat mengundang Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota KPPS untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota KPPS:

a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun dan diutamakan paling tinggi
55 (lima puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
 8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah
sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan
darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup; dan
h. Pas Foto Berwarna 4x6.

Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada PPS pada

Kelurahan/Desa masing-masing sejak tanggal 11 Desember 2023 sampai
dengan tanggal 20 Desember 2023.

Helpdesk Pembentukan KPPS KPU Kota Administrasi Jakarta Pusat

Alamat : Jalan Pejambon Nomor 7, Kelurahan Pasar Baru, Kecamatan
Sawah Besar, Kota Administrasi Jakarta Pusat.
Kontak : 0813 9981 9686

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Jakarta, 10 Desember 2023

Ketua KPU
Kota Administrasi Jakarta Pusat

Efniadiyansyah MS
 Lampiran Pengumuman
Nomor : 2393/PP.04.01-Pu/3171/2023
Tanggal : 10 Desember 2023

DAFTAR ALAMAT DAN NOMOR KONTAK

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KPU KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

No Kelurahan/Desa Alamat Kantor PPS Narahubung Nomor Kontak

1 2 3 4 5
Kecamatan Gambir
1 Gambir Jl. Budi Kemuliaan No.12 Bagus Ajinugroho 0895333642185
2 Cideng Jl. Petojo Selatan XI No.19 Lisna Nur'aeni Yuniarti 08129772132
3 Petojo Utara Jl. Pembangunan II Taman Yeny Sufrianti 081553131644
4 Petojo Selatan JL. Petojo Melintang No. 19 Muhamad Ashari 081295344049
5 Kebon Kelapa Jl. Batu Tulis VII No.21 Winda Martha Sari, ST 085900018131
6 Duri Pulo Jl. Petojo Barat VII No.9 Yardianti 0895624342077
Kecamatan Sawah Besar
1 Pasar Baru Jl. Krekot Jaya I No. 4 C Uyus Rustandi 081973047795
2 Karang anyar Jl. B Raya No. l RT.007/05 Tabrani Nurdin 089662501036
3 Kartini Jl. Kartini VIII Dalam No.18 Hengki Aditya P 081385479795
4 Gunung Sahari Utara Jl. Gunung Sahari 7A No.30 Tuwuh Wicaksono S 085691087776
5 Mangga Dua Selatan Jl. Mangga Dua Dalam No.1 Rio Kandiwitanto 081519551504
Kecamatan Kemayoran
1 Kemayoran Jl. Kepu Bar. No.5, RT.9/RW.3 Rony Tjahyadi 088212360040
2 Kebon Kosong Jl. Dakota 2 No.42, RT.7/RW.9 Roesnandar 081574805212
3 Harapan Mulia Jl. Cempaka Wangi II No.17 Dani Riadi 089637272787
4 Serdang Jl. Bendungan Jago No. 11 Agus Supriyanto 081210091402
5 Gunung Sahari Selatan Jl. Kran Raya No.77 Teguh Andriana 081296807764
6 Cempaka Baru Jl. Cempaka Baru II No.1 Sudarno 081282435076
7 Sumur Batu Jl. Howitzer Raya No.5A Eko Kurniawan 081318260967
8 Utan Panjang Jl. D. Bendungan Jago No.49 Muhammad Toha 081311528181
Kecamatan Senen
1 Senen Jl. Pasar Senen Dalam VI Erik 087875438878
2 Kenari Jl. Jambrut No.12, RT.7/RW.2 Chairullah 087832240227
3 Paseban Jl. Paseban Raya No.71 Zulfajri Nur Arsan 08567072712
4 Kramat Jl. Kramat Pulo Dalam 2 No.28 Dody Mihardi 087876695569
5 Kwitang Jl. Kramat IV No.48a Luliek Werdiono 083807582122
6 Bungur Jl. Kp. Kepu Gg. 5 No.277 Gerry Syarif Hidayat 083806091008
Kecamatan Cempaka Putih
1 Cempaka Putih Timur Jl. Cempaka Putih Tengah XIII Juweni 081283348811
2 Cempaka Putih Barat Jl. Cempaka Putih Barat 25 Zamida Valentina 081314851403
3 Rawasari Jl. Pramuka Sari I No.1 Muhammad Fitri K 081294994349
Kecamatan Menteng
1 Menteng Jl. Anyer No.9, RT.1/RW.9 Fitria Laksmi Ardi 081586627641
2 Pegangsaan Jl. Taman Amir Hamzah No.1 Rizki Pratama 081282013360
3 Cikini Jl. Cikini VIII No.7, RT.6/RW.1 Mardatillah 089629904284
4 Gondangdia Jl. Jambu No.2A, RT.6/RW.2 Adelina P.F Wowor 081383954822
5 Kebon Sirih Jl. Jaksa No.6, RT.14/RW.2 Bayu Yamanhadi 081271930632
Kecamatan Tanah Abang
1 Gelora Jl. Gerbang Pemuda No.1 Usman 085776028176
2 Bendungan Hilir Jl. Penjernihan 1 No.29B Hadi Susanto 081381451510
3 Karet Tengsin Jl. Karet Pasar Baru Barat VII Teguh Rohwiyono 087884263293
4 Petamburan Jl. Petamburan II No.58 Deny Maulana 089634666048
5 Kebon Melati Jl. Lontar Raya No.23 Sugiarto 082133318630
No Kelurahan/Desa Alamat Kantor PPS Narahubung Nomor Kontak
1 2 3 4 5
6 Kebon Kacang Jl. K.H. Mas Mansyur No. 30 Shelawati Rizqiningsih 081327347906
7 Kampung Bali Jl.Kampung Bali V No. 8 Arfah 081585229700
Kecamatan Johar Baru
1 Johar Baru Jl. Johar Baru Utara II No.3 Nofry Angga 081367792363
2 Kampung Rawa Jl. Rawa Selatan III Cece Sukaryat 087869712370
3 Galur Jl. Galur Selatan No.36 Agus Supriadi 085710038628
4 Tanah Tinggi Jl. Pulo Gundul No.122, Ayi Hendrayana 081807772370

Jakarta, 10 Desember 2023

Ketua KPU
Kota Administrasi Jakarta Pusat

Efniadiyansyah MS
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
KECAMATAN ………………….
KELURAHAN ……………………
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan
…………………….... berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS
…………………….… Nomor ………………………... tanggal …………………..…..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
KECAMATAN ……..
KELURAHAN …….

1. Nama :……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :……………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :……………………………………………………….
5. Alamat :……………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :……………………………………………………….
c. Jumlah Anak :……………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : …………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : …………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : …………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : …………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : …………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : …………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : …………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kota Administrasi Jakarta Pusat, Kecamatan ………………..….………………….
Kelurahan ……………………………………….……:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat
pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (……………………………)