Instrumen Word

KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

PUSAT PENDIDIKAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN TAHUN
2017
Instrumen Asesmen RPL Prodi DIII Keperawatan | Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan 1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
Halaman
I HUBUNGAN CAPAIAN PEMBELAJARAN DENGAN MATA KULIAH 2

………………………………………………………………………………..
II FORMULIR APLIKASI RPL ……………………………………………… 5
III FORMULIR ASESMEN MANDIRI ……………………………………….. 10
IV DAFTAR MATA KULIAH UNTUK RPL …………………………………. 23
V MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN RPL SERTA

25
DAFTAR PENILAIAN ………………………………………………………
VI PERANGKAT PENILAIAN RPL ……………………………………… 44
I. HUBUNGAN CAPAIAN PEMBELAJARAN DENGAN MATA KULIAH
NO CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH
1 Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia, 1. Ilmu Biomedik Dasar (4 sks)
patologi dan patofisiologi kelainan struktur dan 2. Gizi dan Diet (2 sks)
fungsi tubuh, gizi, mikrobiologi, parasitologi dan 3. Patofisiologi (2 sks)
farmakologi (CP. P-1) 4. Farmakologi ( 3 sks)
2 Menguasai prinsip fisika, biokimia dan psikologi Psikologi ( 2 sks)
(CP.P-2)
3 Menguasai pengetahuan faktual tentang antropologi Antropologi Kesehatan (2 sks)
sosial ( CP.P-3)
4 Menguasi konsep keperawatan sebagai landasan Konsep dasar Keperawatan (2 sks)
dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan standar asuhan keperawatan (CP.P-4)
5 Menguasai konsep dan prinsip patient safety (CP.P- Management Patient Safety (2 sks)
5)
Menguasai konsep dan prinsip sterilisasi dan
disinfeksi alat ( CP. P-10)
6 Menguasi konsep teoritis kebutuhan dasar manusia 1. Keperawatan Dasar (5 sks)

(CP.P-6) 2. Praktik Klinik Keperawatan
Dasar (3 sks)
Menguasai konsep teoritis dan prosedur 3. Keperawatan Medikal Bedah I
pencegahan penularan infeksi dan promosi (3 sks)
kesehatan, pemberian obat oral dan obat topikal, 4. Keperawatan Medikal
parenteral dan suppositoria (CP.P-8) Bedah II (3 sks)
5. Praktik klinik Medikal Bedah I
Menguasai jenis, manfaat, dan manual
(2 sks)
menggunakan alat kesehatan ( CP. P-9)
6. Praktik klinik Medikal Bedah II
Mampu memberikan askep kepada individu, (2 sks)
keluarga dan kelompok baik sehat, sakit, dan
kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek
bio, psiko, sosial 1tandard dan spiritual yang
menjamin keselamatan pasien (Patient safety),
sesuai standar askep dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah tersedia
(CP.KK-1)
7 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur 1. Keperawatan Medikal Bedah I

pelaksanaan asuhan/praktik keperawatan yang (3 sks)
dilakukan secara mandiri atau per kelompok (CP.P- 2. Keperawatan Medikal Bedah
7) II (3 sks)
Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam (2 sks)
memberikan askep sesuai dengan standar askep 4. Praktik klinik Medikal Bedah II
(CP.KK-4) dan kelompok baik sehat, sakit, dan (2 sks)
kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek 5. Keperawatan Anak (3 sks)
bio, psiko, sosial 2tandard dan spiritual yang 6. Keperawatan Jiwa (3 sks )
menjamin keselamatan pasien (Patient safety), 7. Keperawatan Maternitas (3
sesuai standar askep dan berdasarkan sks)
perencanaan keperawatan yang telah tersedia 8. Keperawatan Gerontik (2 sks)
(CP.KK-1) 9. Keperawatan Keluarga (3
sks)
Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan
merumuskan masalah, merencanakan, 1. Keperawatan Dasar (5 sks)
mendokumentasikan dan menyajikan informasi
asuhan keperawatan (CP.KK-5) 2. Praktik Klinik
Keperawatan Dasar (3
Mampu memberikan pendidikan kesehatan untuk sks)
meningkatkan pola hidup sehat dan menurunkan 3. Keperawatan Medikal Bedah I
angka kesakitan (CP.KK-7) (3 sks)
4. Keperawatan Medikal Bedah II
(3 sks)

(2 sks)
(2 sks)
1. Metodologi Keperawatan
(2 sks)
2. Dokumentasi Keperawatan (2
sks)
3. Keperawatan Medikal Bedah I
(3 sks)
4. Keperawatan Medikal Bedah II (3
sks)
5. Praktik klinik Medikal Bedah I (2

sks)
(2 sks)
7. Keperawatan Anak (3 sks)
8. Keperawatan Jiwa (3 sks )
9. Keperawatan Maternitas ( 3
sks)
10.Keperawatan Gerontik (2 sks)
11. Keperawatan Keluarga (3 sks)
8 Menguasai konsep dan prinsip pelaksanaan Keperawatan Gawat Darurat dan
bantuan hidup dasar pada situasi gawat darurat dan Manajemen Bencana (2 sks)
atau bencana (CP.P-11)
Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup
dasar (Basic life Support/ BLS) pada situasi gawat
darurat/bencana dengan memilih dan menerapkan
metode yang tepat sesuai 2tandard an
kewenangannya (CP.KK-2)
9 Menguasi konsep, prinsip dan teknik komunikasi Komunikasi Keperawatan (2 sks)
terapeutik serta hambatannya yang sering ditemui
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan (CP.P-13)
Menguasi konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan
kesehatan sebagai bagian dari upaya pendidikan
kesehatan dan promosi kesehatan bagi klien (CP.P-
14)
Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan
klien dan memberikan informasi yang akurat kepada
klien dan/atau keluarga/pendamping/penasehat
tentang rencana tindakan keperawatan yang
menjadi tanggungjawabnya (CP.KK-6)
10 Menguasai kode etik perawat Indonesia, Etika Keperawatan (2 sks)
pengetahuan faktual tentang hukum dalam bidang
keperawatan, prinsip-prinsip otonomi, malpraktek,
bioetik yang terkait pelayanan kesehatan (CP.P-15)
Menguasai konsep teoritis penjaminan mutu asuhan
keperawatan, konsep teoritis praktek keperawatan
berbasis bukti (evidence besed practic) (CP.P-16)
Mampu menunjukkan kinerja bermutu dan kuantitas
yang terukur terhadap hasil kerja sendiri, tenaga
kerja pendukung (support workers) yang menjadi
tanggungjawab pengawasan dilingkup bidang
kerjanya (CP.KK-8)
11 Menguasai konsep teoritis penjaminan mutu asuhan Manajemen Keperawatan (2 sks)

keperawatan, konsep teoritis praktek keperawatan
berbasis bukti (evidence besed practic) (CP.P-16)
Mampu menunjukkan kinerja bermutu dan kuantitas
yang terukur terhadap hasil kerja sendiri, tenaga
kerja pendukung (support workers) yang menjadi
tanggungjawab pengawasan dilingkup bidang
kerjanya (CP.KK-8)
12 Menginternalisasi semangat kemandirian, Kewirausahaan (2 sks)

kejuangan dan kewirausahaan. (CP.S-9)
13 Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja Karya Tulis Ilmiah (3 sks)
dengan akurat dan sahih, mengkomunikasikan
secara efektif kepada pihak lain yang
membutuhkannya (CP.KU-4)
Mampu mendokumentasikan, menyimpan,
mengamankan, dan menemukan kembali data
untuk menjamin kesahihan dan pencegahan
plagiasi ( CP.KU-8)
II. FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU
(RPL) Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan
Menengah/Diploma I
Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes :
Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan saudara pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah :

Kantor :
HP :
e-mail :
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang
pernah diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Nama Sekolah/
:
Lembaga
Jurusan/Program :
Strata :
Tahun lulus :
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja
a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan dengan Mata Kuliah yang akan
diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling ak hir (terkini).
Selesai
Waktu Lembaga Tipe Bukti
Nama Pelatihan
Pelatihan Pelatihan (Tulis Kode Bukti)
Ya Tdk
b. Pengalaman Kerja :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulisl ah
data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Nama/Alamat/ Periode Bekerja Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/

Posisi/ Tipe Bukti
No Institusi/
(Tgl/bln/th) jabatan 1 posisi pekerjaan tersebut Paruh waktu (Tulis Kode Bukti)
Kantor
1
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabe l meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam
perusahaan yang sama
c. Pengalaman Lain yang relevan :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit -unit kompetensi yang akan dinilai, misal
mengikuti seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .
Tipe Bukti
No Uraian Pengalaman
(Tulis Kode Bukti)
KODE DAN TIPE BUKTI
Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi
Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik
yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri
dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah
dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh
perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan
kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.
Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian
kegiatannya
KS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/
pembimbing/atasan langsung
LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon
ketika calon bekerja
DRH = Daftar Riwayat Hidup
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini
adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang
saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat dan Tanggal
Tanda tangan :
(……………………………………)
III. FORMULIR ASESMEN MANDIRI
Nama Pelamar:
Program Studi: Diploma III Keperawatan_

Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada Mata Kuliah dibawah ini
sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harusmemberi tanda X pada
kolom“YA atau TIDAK” sesuai penilaian diri sendiri. Apabila menjawab “YA”,pesert
aharus melampirkan bukti yang valid, cukup, terkini dan otentik untuk
mendukung pernyataan atas kompetensi/capaian pembelajaran yang telah
diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di
masalampau.
Mata Kuliah :1. Ilmu Biomedik Dasar ( 4 SKS)

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia , patologi
dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi,
mikrobiologi, parasitologi, dan farmakologi
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor
Kompetensi Profesiensi Kode
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan

terkait peningkatan pengetahuan tentang
anatomi Fisiologi tubuh manusia ?
2 Apakah saudara dalam bekerja menerapkan/
menggunakan ilmu fisika seperti misalnya dalam
pemeliharaan alat alat kesehatan ?
3 Apabila ada pasien dengan masalah Diabetes
Melitus datang kepada saudara apakah saudara
bisa menjelaskan tentang hormone insulindan
hubungannya dengan pankreas?
4 Apakah saudara selalu mencuci tangan sebelum

dan sesudah menyentuh pasien
5 Apakah saudara menggunakan antiseptik ketika
mencuci tangan ?
Mata Kuliah :2. Psikologi ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan: Mengusai penerapan psikologi dalam perawatan pasien
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah merawat pasien yang

mengalami stress psikologis selama bekerja ?
2 Apakah saudara pernah membantu adaptasi
pasien yang mengalami stress psikologis ?
3 Apakah saudara mengetahui cara mencegah
terjadinya stress agar tidak menjadi lebihberat ?
Mata Kuliah : 3. Farmakologi

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi dan
patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi , mikrobiologi,
parasitologi dan farmakologi
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara melaksanakan pemberian

obat dengan tepat dan benar sesuai dengan
instruksi dokter?
2 Apakah saudara melaksanakan prinsip prinsip
pemberian obat dalam merawat pasien ?
3 Apakah saudara selalu berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat?
4 Apakah saudara terampil dalam memberikan
obat secara parenteral ?
Mata Kuliah : 4. Patofisiologi
patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi ,
mikrobiologi, parasitologi dan farmakologi
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah mengikuti

pelatihan,seminar tentang penyakit penyakit
yang berhubungan dengan keganasan?
2 Apakah saudara pernah merawat pasien
dengan penyakit infeksi ?
3 Apakah saudara mampu memberikan
pertolongan pertama pada pasien yang
mengalami shock ?
Mata Kuliah : 5. Antropologi Kesehatan

Kriteria Penampilan:Mengusai pengetahuan faktual tentang antropologi sosial
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah dalam melaksanakan tugas saudara

selalu memperhatikan unsur-unsur latar
belakang budaya pasien ?
2 Apakah saudara dalam memberikan asuhan
memperhatikan norma-norma kehidupan
masyarakat.
3 Apakah saudara pernah bekerja dengan
masyarakat dalam menyelesaikan maslah
kesehatan masyarakat atau kelompok khusus ?
Mata Kuliah : 6. Keperawatan Dasar (5 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep teoritis Kebutuhan dasar manusia
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara memahami dengan baik

kebutuhan Dasar Manusia
peningkatan pengetahuan terntang Kebutuhan
Dasar Manusia
3 Apakah dalam merawat pasien saudara selalu
memprioritaskan kebuttuhan dasar manusia
Mata Kuliah : 7. Praktik Klinik Keperawatan Dasar (3 SKS)

Kriteria Penampilan :Menguasai jenis,manfaat dan manual penggunaan alat kesehatan.
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara terampil dalam memberikan

cairan infuse?
2 Apakah saudara terampil dalam memasang
Naso Gastrik Tube?
3 Apakah saudara terampil dalam memasang
kateter urin?
4 Apakah saudara terampil melakukan tindakan

kebutuhan Oksigen
5 Apakah saudara terampil dalam mencuci
tangan 6 langkah?
Mata Kuliah :8. Gizi dan Diet
patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi , mikrobiologi,
Parasitologi dan farmakologi.
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara memahami konsep tentang

nutrisi ?
2 Apakah saudara memahami kebutuhan nutrisi
anak balita ?
3. Apakah saudara memahami pencegahan dan
penanganan kurang kalori protein (KKP)?
ilmiah yang meningkatkan kemampuan
saudara dalam pemenuhan kebutuhan gizi
pasien
Mata Kuliah : 9. Metodologi Keperawatan (2 sks)

Kriteria Penampilan :Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan dalam
memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan
komprehensif.
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dalam melakukan asuhan

keperawatan pada pasien melalui pendekatan
proses keperawatan?
ilmiah yang menambah pengetahuan tentang
Proses Keperawatan ?
Mata Kuliah : 10. Komunikasi (2 sks)
Kriteria Penampilan: Menguasai konsep prinsip dan tehnik komunikasi terapeutik serta
hambatannya yang sering ditemui dalam pelaksanaan askep?
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dalam melakukan asuhan

keperawatan menerapkan tehnik komunikasi
yang terapaeutik ?
2 Apakah saudara pernah melakukan
penyuluhan kesehatan kepada pasien?
3 Apakah saudara pernah membuat
perencanaan penyuluhan kesehatan secara
tertulis ?
ilmiah yang menambah wawasan dan
keterampilan tentang komunikasi dengan
pasien ?
Mata Kuliah :11. KMB I (3 sks)

Kriteria Penampilan:Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan pernapasan,
kardiovaskuler, pencernaan , persarafan, perkemihan?
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dapat melakukan asuhan

keperawatan pada gangguan system
pernafasan?
kardiovaskuler?

perncernaan?
persyarafan?

perkemihan?
Mata Kuliah :12. Praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah I (3 sks)

Kriteria Penampilan: Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan pernapasan,
kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal, persarafan,
perkemihan?
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dapat melakukan persiapan

Perekaman EKG / pengambilan specimen darah
untuk pemeriksaan laboratorium ?
2 Apakah saudara dapat melakukan tindakan

pemberian Oksigen melalui kanul / masker /
terapi inhalasi / suction ?
3 Apakah saudara dapat melakukan perawatan
NGT/memberikan makan melalui NGT / manual
fecal / merawat kolostomy ?
4 Apakah saudara terampil menilai tingkat

kesadaran pasien dengan menggunakan skala
Glasgow (GCS) ?
5 Apakah saudara terampl melakukan
pemasangan kateter pada pria dan wanita dan
melakukan blader training ?
6 Apakah saudara sudah terampil dalam

melakukan persiapan BNO / IVP atau USG
Ginjal ?
Mata Kuliah : 13. Keperawatan Anak ( 2 sks)
Kriteria Penampilan: Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan
asuhan/keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah merawat anak sakit ?
2 Apakah saudara pernah memberikan imunisasi

pada anak ?
3 Apakah saudara pernah bekerja di Posyandu
Balita
4 Apakah pernah merawat anak dengan gizi
Kurang /gizi buruk
3 Apakah saudara pernah memberikan penyuluhan
kepada orang tua anak yang sehat atai sakit ?
4 Apakah saudara pernah merawat anak dengan
masalah tumbuh kembang ?
5 Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan
MTBS
ilmiah yang dapat meningkatkan penegtahuan
perawatan anak sehat ataupun anak sakit
Mata Kuliah : 14. Keperawatan Maternitas ( 3 sks)

Kriteria Penampilan: Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan
asuhan/keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok

NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah merawat ibu Hamil
2 Apakah saudara pernah menolong persalinan
3 Apakah saudara pernah merawat ibu Nifas
4 Apakah saudara pernah merawat Neonatus
5 Apakah saudara pernah merawat pasien dengan

gangguan system reproduksi

ilmiah yang meningkatkan kemampuan dalam
keoerawatan maternitas
Mata Kuliah : 15. Keperawatan Gawat darurat dan Manajement bencana (2 sks)
Kriteria Penampilan: Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic life
support / BLS) pada situasi gawat darurat / bencana dengan
memilih dan menerapkan metode yang tepat, sesuai Standar dan
kewenangan-nya
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah terlibat dalam
penanganan bencana ?
Resusitasi Jantung Paru secara baik dan benar
Penilaian Triage
4 Apakah saudaraterampil melakukan tindakan
Pemasangan collar neck
penghentian perdarahan dan pemasangan spalk
6 Apakah saudara termpil dalam memberikan
Bantuan Hidup Dasar ?
7 Apakah saudara pernah melakukan Evakuasi
dan transportasi korban bencana atau
kecelakaan
ilmiah yang menambah pengetahuan dan
keterambilan penanganan kegawatdaruratan
dan bencana ?
Mata Kuliah : 16. Keperawatan Jiwa ( 2 sks)
KRITERIA PENAMPILAN : Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan
/ praktek keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
ilmiah yang mempelajari keperawatan Jiwa
2 Apakah saudara pernah merawat pasien dengan
gangguan jiwa ?
3 Apakah saudara mempelajari penatalaksanaan
terapi modalitas
4 Apakah pernah merawat pasien yang mengalami
kecemasan
gangguan konsep diri
Halusinasi
resiko perilaku kekerasan
8 Apakah peenah melakukan Regimen terapetik
9 Apakah saudara pernah melakukan tindakan

terapi modalitas (TAK dan Psikofarmaka)
Mata Kuliah : 17. Keperawatan Medikal Bedah II ( 3 sks)
Kriteria Penampilan: Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan sistem
muskuloskelet, integument, perioperative, pengindraan, sistem
immune, sistem endokrin

NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah melakukan asuhan
keperawatan pada kasus gangguan sisitem
musculoskeletal
20eperawatan padakasus gangguan sisitem
integumen
20eperawatan pada kasus gangguan sisitem
penginderaan
4. Apakah saudara pernah merawat pasien dengan
gangguan sistem endokrin ?
5. Apakah saudara pernah merawat pasien
perioperatif ?
6. Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan
ilmiah tentang asuhan keperawatan system
immune , penginderaan, muskuloskelet atau
perioperative care, endokrin
Mata Kuliah : 18. Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II ( 3 SKS)

Kriteria Penampilan: Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan system
muskuloskelet, integument, pengindraan, system immune dan
perioperative., endokrin
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dapat membantu pasien fraktur
berjalan menggunakan alat bantu berjalan (
tripod/kursi roda/kruk)/melakukan latihan ROM
passive/aktif/merawat luka ?
2 Apakah saudara dapat menghitung luas luka
bakar
3 Apakah saudara mampu melakukan test kadar
gula darah ?
4 Apakah saudara terampil melakukan pemberian
insulin ?
5 Apakah saudara terampil melakukan perawatan
luka pada pasien Doabetes Melitus
ilmiah yang membahas tentang asuhan
keperawatan Medikal Bedah ?
Mata Kuliah :19. Keperawatan Keluarga ( 3 SKS)

Kriteria Penampilan: Melakukan Asuhan Keperawatan keluarga dengan berbagai
tahapan tumbuh kembang
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah melakukan pembinaan
pada keluarga ?
2 Apakah dalam melaksanakan asuhan
keperawatan individu di keluarga menggunakan
pendekatan proses keperawatan ?
3 Apakah saudara dapat melakukan pendidikan
kesehatan pada keluarga ?
4 Apakah saudara pernah melibatkan keluarga
dalam merawat seseorang di keluarga ?
ilmiah untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan asuhan keperawatan keluarga ?
Mata Kuliah : 20. Keperawatan Gerontik (2 SKS)
Kriteria Penampilan :Melakukan Asuhan Keperawatan pada Gerontik
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara mengetahui yang dimaksud
dengan kelompok lansia ?
2 Apakah saudara memahami perubahan
perubahan yang terjadi pada lansia baik fisik
maupun psikologis
3 Apakah saudara mengetahui Penyakit
degenerative yang sering terjadi pada
kelompok lansia
Mata Kuliah : 21. Kewirausahaan (2 SKS)

Kriteria Penampilan: Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan dan
kewirausahaan
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara mempunyai ijin praktek mandiri
keperawatan?
2 Apakah saudara melaksanakan praktik mandiri
keperawatan
3 Apakah saudara memiliki Home Care ?
4 Apakah saudara menjadi salah satu pegawai dari
Pusat Praktek Keperawatan Mandiri ?
V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang di perlukan dengan
indicator capaian pembelajaran yang akan dinilai;
A: Asli/Otentik, bukti yang di sampaikan dapat di verifikasi di tempatkerja pelamar atau

di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut;
T: Terkini,bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan

terkini yang dimiliki calon pada saat melamar;
M: Mencukupi, bukti yang disampaikan harus menunjukkan kinerja indicator

capaian pembelajaran yang cukup untuk dinilai
IV. DAFTAR MATA KULIAH UNTUK RPL
Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga Keperawatan
yang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang
sudah saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di
masa lampau (sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau
Tidak
Kode Mengajukan RPL

No. Mata Judul Mata Kuliah
Kuliah
1 Agama Ya Tidak
2 Pancasila Ya Tidak
3 Bahasa Indonesia Ya Tidak
4 Kewarganegaraan Ya Tidak
5 Ilmu Biomedik Dasar Ya Tidak
6 Psikologi Ya Tidak
7 Farmakologi Ya Tidak
8 Patofisiologi Ya Tidak
9 Anthropologi Kesehatan Ya Tidak
10 Keperawatan Dasar Ya Tidak
11 Praktik Klinik Keperawatan Dasar Ya Tidak
12 Gizi dan Diet Ya Tidak
13 Metodologi Keperawatan Ya Tidak
14 Komunikasi Ya Tidak
15 Keperawatan Medikal Bedah I Ya Tidak
16 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Ya Tidak
17 Keperawatan Anak Ya Tidak
18 Keperawatan Maternitas Ya Tidak
19 Keperawatan Gawatdarurat dan Menejemen Bencana Ya Tidak
20 Keperawatan Jiwa Ya Tidak
21 Keperawatan Medikal Bedah II Ya Tidak

22 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II Ya Tidak
23 Keperawatan Keluarga Ya Tidak
24 Keperawatan Gerontik Ya Tidak
25 Kewirausahaan Ya Tidak
V. FR-MMA-MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN
Tim/Nama : Tanggal :
Asesor :
TUK : Sewaktu/Tempat
Kerja/Mandiri*)
*) coret yang tidak sesuai
1. Menentukan pendekatan asesmen
1.1. Nama Peserta :

(kelompok
homogen)
Tujuan asesmen :  Pencapaian  Lainnya:

 Sertifikasi  RCC  RPL Proses
pembelajaran
Konteks asesmen TUK Sewaktu/tempat kerja*dengan karakteristikproduk/sistem/tempat

: kerja*
1.2. Pendekatan/Jalur : xProses pembelajaran 

 Mengikuti proses kerja
(Sumatif dan formatif)
Hasil akhir proses
ditempat kerja pelatihan.
asesmen
Mengikuti*:
1.3 Strategi asesmen :
 Benchmark asesmen
 RPL arrangements
 Metoda dan alat asesmen
 Pengorganisasian asesmen
 Aturan paket kualifikasi,
 Persyaratan khusus
 Mekanisme jaminan mutu
Acuan
1.4 : SKKNI/Standar Khusus/Standar Sistem/Regulasi Teknis/SOP
pembanding/
benchmark
2. Mempersiapkan Rencana Asesmen
Kode CP CP.P-1
Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia, patologi dan
Judul CP
patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi,
1. Ilmu Biomedik Dasar

MATA KULIAH
2. Gizi dan Diet
PERANGKAT ASESMEN
CLO : CeklisObservasi , CLP : Ceklis
Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL:
Jenis Daftar Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar
Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Bukti Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban
Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD:
Kriteria Untuk Kerja Bukti Bukti Tugas Praktek Demonstrasi,
AKTIF
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
1. Ilmu Biomedik Dasar 1. Pengalama

a. Memahami anatomi Fisiologi n kerja
2. Sertifikat
tubuh manusia pelatihan/s
b. Mampu menerapkan/ eminar     
menggunakan ilmu fisika yang
seperti misalnya dalam sesuai
3. Hasil
pemeliharaan alat alat demonstras
kesehatan i
c. Mampu menjelaskan 4. Hasil tes
lisan
hubungan hormone insulin
dan hubungannya dengan
pancreas dan glukosa
d. Mampu melakukan cuci
tangan 6 langkah dengan
benar
2. Gizi dan Diet 1. Pengalam

a. Mampu memahami konsep an kerja
nutrisi 2. Sertifikat
b. Mampu mengetahui pelatihan/s    
eminar
kebutuhan nutrisi balita yang
c. Mampu memahami sesuai
penanganan kurang kalori 3. Hasil tes
protein (KKP)? lisan
Kode CP CP.P-2
Menguasai penerapan psikologi dalam praktik keperawatan
Judul CP
3. Psikologi
MATA KULIAH
PERANGKAT ASESMEN
Daftar
Jenis Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan
Bukti Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis
Kriteria Untuk Kerja Bukti Bukti LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas
PraktekAKTIF
Demonstrasi,
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
3. Psikologi
a. Mampu memahami konsep 1. Pengalama
stress n kerja
2. Sertifikat
b. Mampu memahami konsep √ √ √
pelatihan/s
adaptasi eminar
c. Mampu mencegah yang
terjadinya stress psikologis sesuai
3. Hasil tes
tertulis
Kode CP CP.P-1
Judul CP
Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi
dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi ,
4. Farmakologi
MATA KULIAH
PERANGKAT ASESMEN
Daftar Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar
Jenis Pertanyaan
PraktekAKTIF
Demonstrasi,
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
4.Farmakologi 1. Pengalaman
a. Mampu melaksanakan kerja
2. Sertifikat
pemberian obat dengan tepat pelatihan/se
dan benar sesuai dengan     
minar yang
instruksi dokter sesuai
b. Mampu melaksanakan 3. Hasil tes
lisan
prinsip prinsip pemberian 4. Hasil
obat dalam merawat pasien Observasi/d
c. Mampu berkolaborasi emonstrasi
dengan dokter dalam
pemberian obat
d. Trampil dalam pemberian
obat secara perenteral
Kode CP CP.P-1
Judul CP
Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi
dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi ,
5. Patofisiologi
MATA KULIAH
PERANGKAT ASESMEN
Daftar
PraktekAKTIF
Demonstrasi,
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
5. Patofisiologi 1. Pengalaman
kerja
a. Pernah Mengikuti pelatihan, 2. Sertifikat
seminar tentang penyakit
yang berhubungan dengan pelatihan/se
 
keganasan minar yang  
b. Mampu merawat pasien sesuai
dengan penyakit infeksi 3. Hasil tes
c. Mampu melakukan lisan
pertolongan pertama pada
pasien yang mengalami
shock
Kode CP CP.P-3
Menguasai pengetahuan faktual tentang antropologi sosial
Judul CP
6. Antropologi Kesehatan
MATA KULIAH
PERANGKAT ASESMEN
Jenis Pertanyaan
PraktekAKTIF
Demonstrasi,
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
6. Antropologi Kesehatan 1. Pengalaman

a. Mampu melaksanakan tugas kerja
dengan memperhatikan unsur 2. Sertifikat
unsur latar belakang budaya pelatihan/sem
√ √ √ √
pasien inar yang
b. Mampu memberikan asuhan sesuai
keperawatan memperhatikan 3. Hasil tes lisan
norma norma kehidupan
masyarakat
c. Pernah bekerja dengan
masyarakat dalam
menyelesaikan masalah
kesehatan masyarakat atau
kelompok khusus
Kode CP CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Judul CP
1.Menguasi konsep teoritis kebutuhan dasar manusia
Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan

infeksi dan promosi kesehatan, pemberian obat oral dan obat topikal,
parenteral dan suppositoria (CP.P-8)
2.Menguasai jenis, manfaat, dan manual menggunakan alat

kesehatan ( CP. P-9)
3.Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga dan

kelompok baik sehat, sakit, dan kegawatdaruratan dengan
memperhatikan aspek bio, psiko, sosial tandard dan spiritual yang
menjamin keselamatan pasien (Patient safety), sesuai standar askep
dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia
(CP.KK-1)
Mata Kuliah
7. Keperawatan Dasar (5 sks)
8. Praktik Klinik Keperawatan Dasar (3 sks)
9. Keperawatan Medikal Bedah I (3 sks)
10. Keperawatan Medikal Bedah II (3 sks)
11. Praktik klinik Medikal Bedah I (2 sks)
12. Praktik klinik Medikal Bedah II (2 sks)
PERANGKAT ASESMEN
CLO : CeklisObservasi , CLP : Ceklis Portofolio,
VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Bukti Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis
LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas
Kriteria Untuk Kerja Bukti Bukti Praktek Demonstrasi,
AKTIF
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Tes Lisan
Observasi
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
7.Keperawatan Dasar 1. Pengalama

a. Mampu memahami dengan n kerja
baik kebutuhan dasar 2. Sertifikat
manusia pelatihan/s
  
eminar
b. Pernah mengikuti kegiatan
yang
peningkatan pengetahuan sesuai
tentang kebutuhan dasar 3. Hasil tes
manusia (pelatihan) tulis
c. Mampu merawat pasien
dengan memprioritaskan
kebutuhan dasar manusia
8.Praktik Klinik Keperawatan

Dasar 1. Pengalama
a. Terampil dalam memberikan n kerja
cairan infus 2. Sertifikat
b. Trampil dalam memasang pelatihan/s
eminar    
naso gastrik tube
yang
c. Trampil dalam memasang sesuai
kateter urine 3. Hasil tes
d. Trampil melakukan tindakan tulis
kebutuhsn oksigen 4. Hasil
demonstras
9. Keperawatan Medikal i
Bedah I
a. Mampu melakukan asuhan 1. Pengalaman
keperawatan pada gangguan kerja
sistem pernafasan 2. Sertifikat   
 
pelatihan/se
b. Mampu melakukan asuhan
minar yang
keperawatan pada gangguan sesuai
system kardiovaskuler 3. Hasil tes
c. Mampu melakukan asuhan tulis
keperawatan pada gangguan 4. Hasil tes
system perncernaan lisan
d. Mampu melakukan asuhan
keperawatan pada gangguan
system persarafan
e. Mampu melakukan asuhan
keperawatan pada gangguan
system perkemihan
10. Praktik Klinik Keperawatan

  
Medikal Bedah I

a. Mampu melakukan 1. Pengalaman
persiapan perekaman kerja
EKG/pengambilan spesimen 2. Sertifikat
darah untuk pemeriksaan lab pelatihan/se
b. Mampu melakukan tindakan minar yang
pemberian oksigen melalui sesuai
kanul/masker/terapi 3. Hasil
inhalasi/suction demonstrasi
c. Mampu melakukan
perawatan NGT/memberikan
makan melalui MGT/manual
fecal/merawat kolostomi
d. Trampil menilai tingkat
kesadaran pasien dengan
menggunakan skala gressgo
e. Trampil melakukan
pemasangan kateter pada
pria dan wanita dan
melakukan bladder training
f. Trampil dalam melakukan
persiapan BNO/IVF atau
USG ginjal
11. Keperawatan medikal

bedah II
a. Mampu melakukan askep 1. Pengalaman
pada kasus gangguan kerja
2. Sertifikat    
sistem muskuloskeletal 
pelatihan/se
b. Mampu melakukan askep
minar yang
pada kasus gangguan sesuai
sistem integumen 3. Hasil tes
c. Mampu melakukan askep lisan
pada kasus gangguan 4. Hasil tes
sistem penginderaan tulis
d. Mampu melakukan askep
pada kasus gangguan
sistem indukrin
e. Pernah merawat pasien
perioperatife
f. Pernah mengikuti kegiatan
ilmiah tentang askep sistem
imun, penginderaa,
muskuloteletal, endokrin,
perioperatife care
12. Praktik Klinik Keperawatan

Medikal Bedah II
a. Mampu membantyu pasien 1. Pengalaman
praktur berjalan kerja
2. Sertifikat   
menggunakan alat bantu 
berjalan (tripot/kursi pelatihan/se
minar yang
roda/kruk)/melakukan latihan
sesuai
ROM pasif/aktif/merawat 3. Hasil
luka demonstrasi
b. Dapat menghitung luas luka
bakar
c. Mampu melakukan tes kadar
gula darah
d. Trampil melakukan
pemberian insulin
e. Trampil melakukan
perawatan luka pada pasien
diabetes melitus
f. Pernah mengikuti kegiatan
ilmiah yang membahas
tentang asuhan keperawatan
medikal bedah
Kode CP : CP.P-7, CP.KK-1, CP.KK-4, CP.KK-5, CP.KK-7

Judul CP : Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan
asuhan/praktik keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
per kelompok (CP.P-7)
Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga dan

kelompok baik sehat, sakit, dan kegawatdaruratan dengan
memperhatikan aspek bio, psiko, sosial tandard dan spiritual
yang menjamin keselamatan pasien (Patient safety), sesuai standar
askep dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah
tersedia (CP.KK-1)
Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan

askep sesuai dengan standar askep (CP.KK-4)
Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan

masalah, merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan
informasi asuhan keperawatan (CP.KK-5)
Mampu memberikan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan

pola hidup sehat dan menurunkan angka kesakitan (CP.KK-7)
Mata Kuliah 13.Metodologi Keperawatan (2 sks)
14 Keperawatan Anak (3 sks)
15 Keperawatan Jiwa (3 sks )
16 Keperawatan Maternitas ( 3 sks)
17.Keperawatan Gerontik (2 sks)
18. Keperawatan Keluarga (3 sks)
PERANGKAT ASESMEN
Jenis Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Bukti Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban
Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD:
Kriteria Untuk Kerja Bukti Bukti Tugas Praktek Demonstrasi,
AKTIF
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
13.Metodologi Keperawatan 1. Pengalaman

a. Mampu melakukan kerja
asuhan keperawatan 2. Sertifikat
menerapkan langkah pelatihan/sem
√ √ √ √
inar yang
proses keperawatan
sesuai
b. Pernah mengikuti 3. Hasil tes lisan
kegiatan ilmiah yang
menambah pengetahuan
tentang proses
keperawatan
14.Keperawatan Anak
a. Mampu merawat anak sakit 1. Pengalaman
b. Mampu memberikan kerja
imunisasi pada anak 2. Sertifikat
pelatihan/sem √ √ √ √ √ √
c. Mampu bekerja di
posyandu balita inar yang
sesuai
d. Mampu merawat anak
3. Hasil
dengan gizi kurang/buruk Observasi
e. Mampu memberikan 4. Hasil tes lisan
penyuluhan kepada orang 5. Hasil tes tulis
tua anak yang sehat atau
sakit
f. Mampu merawat anak
dengan masalah tumbuh
kembang
g. Pernah mengikuti pelatihan
MTBS
h. Pernah mengikuti kegiatan
ilmiah yang dapat
meningkatkan pengetahuan
perawatan anak sehat
ataupun anak sakit
15. Keperawatan Maternitas

a. Mampu merawat ibu hamil 1. Pengalaman
b. Mampu menolong persalinan kerja √ √ √ √ √ √
c. Mampu merawat ibu nifas 2. Sertifikat
d. Mampu merawat neonatus pelatihan/sem
e. Mampu merawat pasien inar yang
dengan gangguan sistem sesuai
3. Hasil
reproduksi
Observasi
f. Pernah mengikuti kegiatan 4. Hasil tes lisan
ilmiah yang meningkatkan 5. Hasil tes tulis
kemampuan dalam
keperawatan maternitas
16. Keperawatan Jiwa

a. Pernah mengikuti kegiatan
ilmiah tentang keperawatan
jiwa 1. Pengalaman √ √ √ √ √
b. Mampu merawat pasien kerja
dengan gangguan jiwa 2. Sertifikat
c. Mampu mepelajari penata pelatihan/sem
laksanaan terapi modalitas inar yang
sesuai
d. Mampu merawat pasien 3. Hasil tes lisan
yang mengalami 4. Hasil tes tulis
kecemasan
e. Mampu merawat pasien
yang mengalami gangguan
konsep diri
f. Mampu merawat pasien
yang mengalami halusinasi
g. Mampu merawat pasien
yang mengalami resiko
prilaku kekerasan
h. Mampu melakukan
regimenterapiotik
i. Mampu Melakukan
tindakan terapi modalitas
(TAK dan Psikofarmaka)
17. Keperawatan Gerontik

a. Mampu melakukan asuhan
keperawatan pada lansia
menggunakan proses √ √ √ √ √
keperawatan 1. Pengalaman
b. Mampu memberikan kerja
bantuan aktifitas sehari 2. Sertifikat
harian pada kelompok lansia pelatihan/sem
c. Mampu melakukan terapi inar yang
sesuai
kognitif misalnya senam otak 3. Hasil tes lisan
pada lansia 4. Hasil tes tulis
18. Keperawatan Keluarga

a. Mampu melakukan
pembinaan pada keluarga
b. Mampu melaksanakan √ √ √ √ √ √
asuhan keperawatan
individu di keluarga 1. Pengalaman
menggunakan pendekatan kerja
proses keperawatan 2. Sertifikat
c. Mampu melakukan pelatihan/sem
pendidikan kesehatan pada inar yang
kluarga sesuai
d. Mampu melibatkan keluarga 3. Hasil
dalam merawat seseorang di Observasi
keluarga 4. Hasil tes lisan
5. Hasil tes tulis
e. Pernah mengikuti kegiatan
ilmiah untuk meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan asuhan
keperawatan keluarga
Kode CP : CP.P-13, CP.P-14, CP.KK-6
Judul CP : Menguasi konsep, prinsip dan teknik komunikasi terapeutik serta

hambatannya yang sering ditemui dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan (CP.P-13)
Menguasi konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan

sebagai bagian dari upaya pendidikan kesehatan dan promosi
kesehatan bagi klien (CP.P-14)
Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan

memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau
keluarga/pendamping/penasehat tentang rencana tindakan
keperawatan yang menjadi tanggungjawabnya (CP.KK-6)
Mata Kuliah
19.Komunikasi Keperawatan (2 sks)
PERANGKAT ASESMEN
Daftar
PraktekAKTIF
Demonstrasi,
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
19. Komunikasi Keperawatan 1. Pengalaman

a. Mampu melakukan asuhan kerja
keperawatan menerapkan 2. Sertifikat
teknik komunikasi yang pelatihan/sem
√ √ √ √
terapeutik inar yang
b. Mampu melakukan penyuluhan sesuai
kesehatan kepada pasien 3. Hasil
c. Mampu membuat perencanaan Observasi
penyuluhan kesehatan secara
tertulis
d. Pernah mengikuti kegiatan
ilmiah yang menambah
wawasan dan keterampilan
tentang komunikasi dengan
pasien
Kode CP : CP.P-11, CP.KK-2
Judul CP : Menguasai konsep dan prinsip pelaksanaan bantuan hidup dasar

pada situasi gawat darurat atau bencana (CP.P-11)
Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic Life

Support/BLS) pada situasi gawat darurat/bencana dengan memilih
dan menerapkan metode yang tepat sesuai standar dan
kewenanngnya (CP.KK-2)
Mata Kuliah
20.Keperawatan Gawat Darurat dan Manajemen Bencana (2 SKS)
PERANGKAT ASESMEN
Jenis Pertanyaan
PraktekAKTIF
Demonstrasi,
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
20. Keperawatan Gawat Darurat 1. Pengalaman
dan Manajemen Bencana kerja
a. Pernah terlibat dalam 2. Sertifikat
penanganan bencana pelatihan/sem
√ √ √ √ √
b. Terampil melakukan tindakan inar yang
resusitasi jantung paru secara sesuai
baik dan benar 3. Hasil
c. Terampil melakukan tindakan Observasi
penilaian triage 4. Hasil tes lisan
d. Trampil melakukan tindakan
pemasangan COLLAR NECK
e. Trampil melakukan tindakan
penghentian perdarahan dan
pemasangan spalk
f. Trampil dalam memberikan
bantuan hidup dasar
g. Pernah melakukan evakuasi
dan transportasi korban
bencana atau kecelakaan
h. Pernah mengikuti kegiatan
ilmiah yang menambah
pengetahuan dan keterampilan
penanganan kegawatdaruratan
dan bencana
Kode CP : CP.S-9
Judul CP : Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan dan

kewirausahaan. (CP.S-9)
21.Kewirausahaan (2 sks)
Mata Kuliah
PERANGKAT ASESMEN
Daftar
PraktekAKTIF
Demonstrasi,
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Demonstrasi
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
T
Studi
L T
L
21. Kewirausahaan 1. Pengalaman

a. Mempunyai ijin praktik mandiri kerja
kepertawatan 2. Sertifikat
b. Mampu melaksanakan praktik pelatihan/sem
√ √ √ √
mandiri keperawatan inar yang
c. Memiliki home care sesuai
d. Menjadi salah satu pegawai 3. Hasil tes lisan
dari pusat praktik keperawatan
mandiri
Sumber Daya Phisik/Material :
 Observasi Demonstrasi : Ruangan TUK(ruangan laboratorium pilot plant, alat FFE dan RTB)
alat kerja, K3, ceklis observasi,tugas praktek demonstrasi
 Tes Tertulis : Ruangan TUK, daftar pertanyaan tertulis,ATK, meja, kursi, Kunci
Jawaban Tes Tulis dan Lembar jawaban tulis
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan Variabel Panduan Asesmen

bagian unit standar kompetensi :
Ya Ya
(bila tersedia)
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait: *) Khusus persetujuan Peserta dapat dilakukan pada
saat Konsultasi Pra Uji dan ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan asesmen.
Nama Peran dan tanggung jawab

Jabatan/pekerjaan dalam asesmen Paraf/tanggal
Asesor Merencanakan dan

mengembangkan perangkat
asesmen dan Mengases
kompetensi peserta sertifikasi
 Tanggal Asesmen :
Jangka dan periode
waktu asesmen • Konsultasi pra asesmen: 15 menit
• Asesmen (durasi per metode ):
Observasi Demonstrasi : 120 menit
Tes Tertulis : 120 menit
• Keputusan dan umpan balik:15 menit
• Umpan balik dari peserta: 10menit
 Laporan asesmen : 10menit

• Meninjau proses asesmen:15.menit
Lokasi asesmen
3. Kontekstualisasi dan meninjau rencana asesmen :
3.1.Karakteristik Peserta : Penyesuaian kebutuhan spesifik asesi:
Peserta sertifikasi (normal atau tidak)* (ada atau tidak ada )*penyesuian
Pada batasan variabel :
3.2.Kontekstualisasi
standar kompetensi : (ada atau tidak ada )*penyesuian
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik
industri, pada batasan Pada panduan penilaian :
variabel dan pedoman
bukti) (adaatau tidak ada )*penyesuian
3.3. Memeriksa metoda dan perangkat asesmenyang dipilih (sesuai/tidak sesuai) dengan skema
sertifikasi
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmen Catatan
dipertimbangkan terhadap :
(Tuliskan bila ada penyesuaian)
1. Berbagai kontekstualisasi Standar Kompetensi Tidak ada
2. Penyesuaian yang beralasan Tidak ada
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmen Catatan

dipertimbangkan terhadap :
(Tuliskan bila ada penyesuaian)
3. Kegiatan asesmen terintegrasi Tidak ada
4. Kapasitas untuk mendukung RPL Tidak ada
3.4. Meninjau Perangkat asesmen yang disesuaikan Catatan

terhadap spesifikasi standar kompetensi (Ya/Tidak)
(Tuliskan bila ada)
Tidak ada
4. Mengorganisasikan asesmen :
4.1. Pengaturan sumber Sumber daya Asesmen :

daya asesmen
Ruangan TUK, perangkat asesmen, alatkerja ,bahan, K3, SOP,Prosedur,
Instruksi kerja, teknisi TUK dipastikan minimal H-3 hari siap digunakan
4.2. Pengaturan dukungan Tidak ada

spesialis
4.3. Pengorganisasian Personil :
personil yang terlibat
• Asesor -Memeriksa Kesiapan dokumen/berkas Asesmen
-Memeriksa kesiapan sumber daya asesmen yg dibutuhkan
-Memberikan arahan kepada peserta asesmen
-Melakukan & mengawasi proses asesmen
-Mengumpulkan & memerikasa kelengkapan

berkas/dokumen asesmen
• Asesi -Asesi Berkumpul ditempat yg telah disediakan
-Asesi diminta mengisi & menandatangani daftar hadir
-Asesi menerima penjelasan & pengarahan mengenai

pelaksanaan asesmen, termasuk tata tertib asesmen yg
berlaku
-Asesi mengikuti jadwal asesmen yg sudah ditetapkan

•Panitia -Menyiapkan ruangan ruangan/fasilitas asesmen
-Menyiapkan berkas/form asesmen
-Menyiapkan peralatan tulis yg dibutuhkan
-Menyiapkan daftar hadir & memeriksa kehadiran peserta
-Menerika, mengumpulkan & mendokumentasikan

berkas asesmen
-Menyiapkan konsumsi, akomodasi & transportasi Asesor &

peserta
4.4. Strategi Komunikasi (pilih yang sesuai)
 Wawancara, baik secara berhadapan maupun melalui telepon
 Email, memo, korespondensi
 Rapat
 Video Conference/Pembelajaran Berbasis Elektronik
 Fokus Group
4.5. Penyimpanan Rekaman asesmen meliputi : form APL.01 sd MAK.07 dilaporkan kepada
Rekaman Asesmen Bidang sertifikasi LSP
dan Pelaporan
Konfirmasi dengan pihak yang relevan :
Nama Jabatan Paraf/Tanggal

Manager Sertifikasi LSP
Manager Administrasi/Mutu
Direktur LSP
Penyusun Rencana dan Pengorganisasi Nama Asesor :

Asesmen :
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
Diverifikasi oleh Manajemen Sertifikasi Nama :
Jabatan :
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan:
Jenis bukti
L : Langsung
TL: Tidak langsung
T : Tambahan
DAFTAR PENILAIAN BUKTI
NO MATA KULIAH METODA ASESMEN
VP OD TL TT WW T
1 v v
Agama
2 v
Pancasila v
3 v
Bahasa Indonesia v
4 v
Kewarganegaraan v
5 V
Kewirausahaan v
6 V V
Ilmu Biomedik Dasar v
7 V
Patofisiologi v
8 V V
Farmakologi v
9 V
Gizi dan Diet v
10 V
Psikologi v
11 Anthropologi V
v
Kesehatan
12 V
Keperawatan Dasar v
13 Metodologi V
v
Keperawatan
14 V
Komunikasi v
15 Praktik Klinik V
v
Keperawatan Dasar
16 Keperawatan Medikal V V
v
Bedah I
Praktik Klinik
17 V
Keperawatan Medikal v
Bedah I
18 Keperawatan Medikal V V
v
Bedah II
Praktik Klinik
19 v
Keperawatan Medikal v
Bedah II
20 v V V
Keperawatan Anak v
21 Keperawatan v V V
v
Maternitas
22 V V
Keperawatan Jiwa v
Keperawatan
23 v V
Gawatdarurat dan v
Menejemen Bencana
24 v V V
Keperawatan Keluarga v
25 V v
Keperawatan Gerontik v
Catatan:
Ada enam mata kuliah yang wajib diikuti melalui pendidikan
1. Etika Keperawatan
2. Konsep Dasar Keperawatan
3. Manajemen Patient Safety
4. Dokumentasi Proses Keperawatan
5. Karya Tulis Ilmiah
6. Manajemen Keperawatan
KETERANGAN
1. VP : VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO
2. OD: OBSERVASI DEMONSTRASI
3. TL : TEST LISAN
4. TT : TES TERTULIS
5. WW: WAWANCARA
6. T : TAMBAHAN (SURAT KETERAGAN, MAKALAH, PENGHARGAAN DLL)
VI. PERANGKAT PENILAIAN RPL
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tambahan
Program Studi : D. III Keperawatan
Capaian Pembelajaran : CP.S-1, CP.S-2
Nama Mata Kuliah : Agama
Nama peserta sertifikasi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………menit
A. Tool Asesmen Tambahan
URAIAN BUKTI TAMBAHAN V A T M HASIL

L TL
Capaian Pembelajaran : CP.S-3, CP.S-4, CP.S-5, CP.S-6
Nama Mata Kuliah : Pancasila
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

L TL
Capaian Pembelajaran : CP.S-4
Nama Mata Kuliah : Bahasa Indonesia
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

L TL
Capaian Pembelajaran : CP.S-7, CP.S-8, CP,S-10
Nama Mata Kuliah : Kewarganegaraan
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

L TL
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tes Lisan, Observasi Demonstrasi
Capaian Pembelajaran : CP.P-1
Nama Mata Kuliah : Biomedik Dasar
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
A. Tool Asesmen Tes Lisan
No Pertanyaan Jawaban yang Jawaban Perserta Keputusan

KUK diharapkan RPL L BL PL
1 Jelaskanan hubungan
tentang hormone insulin
dengan pankreas?
B. Tool Asesmen Observasi Demonstrasi
Perangkat asesmen : Observasi Demonstrasi praktek : MENCUCI TANGAN
Program Studi : D III. Keperawatan
Capaian
: CP-P1
Pembelajaran
Mata Kuliah : Biomedik Dasar
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : 10 menit
No. Indikator Pencapaian Penilaian
Daftar tugas/
Performance Poin yang dicek/ diobservasi
instruksi Ya Tidak L BL
Menyebutkan tujuan
cuci tangan
Menyebutkan Indikasi
cuci tangan
Menyiapkan alat –alat
Mendemontrasikan
cara mengunakan
alat, Melakukan
langkah – langkah
cuci tangan
Evaluasi hasil cuci

tangan dan
menyimpan dan
merawat alat
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai

Hasil uji observasi:
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor,
(........................................................)
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tes Tulis
Nama Mata Kuliah : Psikologi
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
A. Tool Asesmen Tes Tulis

1 Jelaskan secara singkat yang
saudara ketahui tentang
stress psikologis ?
2 Jelaskan yg saudara ketahui
tentang Adaptasi terhadap
stress
3 Jelaskan bagaimana cara

mencegah stress agar tidak
berlanjut sampai pada tahap
berat
Nama Mata Kuliah : Farmakologi
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Jelaskan prinsip prinsip
pemberian obat yang benar
B. Tool Assesmen Observasi
Perangkat asesmen : Observasi Demonstrasi praktek : Pemberian Obat Intravena
Capaian
: CP-P1
Pembelajaran
Mata Kuliah : Farmakologi
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Daftar tugas/
Sebutkan tujuan
Pemberian Injeksi
Intravena
Silahkan persiapan
alat dan pasiennya
Lakukan injeksi sesuai

langkah-langkah
Tempat penyuntikan

Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Nama Mata Kuliah : Patofisiologi
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Jelaskan mekanisme
terjadinya infeksi
2 Sebutkan tanda-tanda infeksi
3 Sebutkan tanda dan gejala
shock hipovolemik
4 Jelaskan pertolongan
pertama pada shock
hipovolemik
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tes Lisan
Capaian Pembelajaran :
Nama Mata Kuliah : Antropolgi Kesehatan
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Jelaskan mengapa dalam
merawat pasien seorang
perawat harus
memperhatikan unsur-
unsur latar belakang
budaya pasien ?
2 Bagaimana hubungan nilai
dan norma kehidupan
masyarakat terhadap cara
masyarakat memandang
sehat dan sakit
3 Jelaskan langkah atau
strategi menerapkan
sebuah program
kesehatan dengan tanpa
melanggar nilai2, norma
dan budaya yg ada di
masyarakat tsb. !
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tes Tulis, Observasi Demonstrasi
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Dasar
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
A. Tool Asesmen Tes Tulis

1 Tuliskan kebutuhan Dasar
Manusia menurut teori
Maslow
2 Uraikan tentang Kebutuhan
Fisiologis Manusia
3 Jelaskan bagaimana
pemenuhan kebutuhan
dasar Cairan manusia
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Observasi Demonstrasi
Capaian Pembelajaran : CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Nama Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Perangkat asesmen : Observasi Demonstrasi praktek : Pemasangan NGT
Capaian
: CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Pembelajaran
Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : menit
Daftar tugas/
Sebutkan tujuan
Pemasangan NGT
Silahkan persiapan
alat dan pasiennya
Lakukan tindakan
setelah selesai
tindakan
Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Perangkat asesmen : Observasi Demonstrasi praktek : Memasang infus
Capaian
: CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Pembelajaran
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Performance Daftar tugas/ Poin yang dicek/ diobservasi
Menyebutkan tujua
memasang infus
Menyebutkan
persiapan alat
pemasangan infus
Langkah-langkah
pemasangan infus
Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Perangkat asesmen : Observasi Demonstrasi praktek : memasang kateter urine
Capaian
: CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Pembelajaran
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Daftar tugas/
Srbutkan tujuan
pengambilan bahan
pemeriksaaan urine
(pemasangan kateter)
Silahkan persiapa
alat dan pasiennya
Lakukan
pemasangan kateter
sesuai langkah-
langkah
Lakukan Evaluasi
Lakukan tindakan
setelah setelasai
tindakan
Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Nama Mata Kuliah : Gizi dan Diet
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Jelaskan unsur nutrisi dan
fungsinya !
2 Jelaskan mengenai
kebutuhan nutrisi anak
Balita !
3 Apa upaya yang bisa
dilakukan perawat dalam
penanganan kurang kalori
protein (KKP)?
Nama Mata Kuliah : Metodologi Keperawatan
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Jelaskan oleh saudara
Langkah langkah Proses
Keperawatan
2 Jelaskan mengapa proses
keperawatan adalah
sebuah siklus
3 Apa keuntungan bagi
pasien jika menerapkan
menerapkan proses
keperawatan dalam asuhan
?
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofololio, Observasi Demonstrasi
Capaian Pembelajaran : CP.P-13, CP.P-14, CP.KK-6
Nama Mata Kuliah : Komunikasi Keperawatan
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Observasi Demonstrasi praktek : Langkah-langkah

Perangkat asesmen :
komunikasi terapeutik
Capaian
: CP.P-13, CP.P-14, CP.KK-6
Pembelajaran
Mata Kuliah : Komunikasi Keperawatan
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Daftar tugas/
Langkah-langkah
komunikasi terapeutik
Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tes Lisan, Tes Tertulis
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah I
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

Bagaimanakah prinsip
penatalaksanaan pasien
dengan TB Paru ?
Bagaimana prinsip
dengan gagal jantung ?
hepatitis ?
penatalaksanaan pasien stroke
phase akut ?
penatalaksanaan pada pasien
gagal ginjal kronik
B. Tool Asesmen Tes Tulis
Perangkat asesmen : Pertanyaan Tulis
Program Studi : D.III KEPERAWATAN
Capaian
: CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah I
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ……………….menit
C. Tool Asesmen Tes Lisan

Sebutkan 3 masalah
keperawatan utama pada
pasien dengan gangguan
sistem tubuh ( pernafasan,
persyarafan, kardiovaskuler,
perkemihan, pencernaan) ?
Buatkan rencana tindakan

dari satu masalah
keperawatan yang Saudara
pilih dari jawaban di atas
Nama Mata Kuliah : Praktik Keperawatan Medikal Bedah I
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
A. Tool Asesmen Observasi Demonstrasi

Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek : Pemeriksaan
Perangkat asesmen :
GCS
Capaian
: CP.KK-1
Pembelajaran
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : 10 menit

Daftar tugas/
Tahap Prainteraksi
Tahap orientasi
Tahap Kerja
Tahap Terminasi
Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tes Lisan, Tes Tulis , Observasi Demonstrasi
Capaian Pembelajaran : CP.P-7, CP.KK-4, CP.KK-1, CP.KK-5, CP.KK-7
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Anak
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Coba sebutkan 2 jenis
Immunisasi yang saudara
ketahui ?
2. Pemberian immunisasi DPT
untuk mencegah penyakit apa
saja?
3. Immunisasi yang wajib untuk
bayi yaitu......
4. Sebutkan ciri-ciri anak sehat
5. Penyakit yang sering terjadi
pada anak yaitu......
B. Tool Assesmen Tulis
1 Jelaskan penanganan Diare
pada anak.
C. Tool Observasi Demonstrasi
1. PEMBERIAN INHALASI PADA ANAK
Observasi Demonstrasi praktek : Pemberian inhalasi pada

Perangkat asesmen :
anak
Capaian
: CP.P-7, CP.KK-4, CP.KK-1, CP.KK-5, CP.KK-7
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Anak
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Daftar tugas/
Menyebutkan alat-
alat inhalasi
Langkah-langkah
pemberian inhalasi
Menyebutkan
evaluasi hasil
tindakan

Tempat/Tanggal :
(........................................................)
2. PEMBERIAN TEPID WATER SPONGE PADA ANAK
Observasi Demonstrasi praktek : Pemberian tepid water

Perangkat asesmen :
sponge pada anak
Capaian
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Anak
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Daftar tugas/
Menyebutkan alat-alat
pemberian tepid water
sponge
Langkah-langkah
pemberian tepid water
sponge
Menyebutkan evaluasi
hasil tindakan

Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Prenatal:
Diagnosa Keperawatan yang
muncul pada pasien
Prenatal.....
2. Intra Natal:
Apakah tanda-tanda
permulaan persalinan
3. Post Natal:
Pada Post Natal terdapat
lochea yaitucairan/ sekret
yang berasal dari cavum uteri
dan vagina. Sebutkan
macam-macam lochea

1 Jelaskan penanganan ibu
hamil dengan Antenatal
1. Melaksanakan pemeriksaan ibu hamil dengan leopold 1, II, III dan IV
Perangkat asesmen : Observasi Demonstrasi praktek : pemeriksaan ibu hamil

dengan leopold 1, II, III dan IV
Capaian
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Performance Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Ya Tidak L BL
Sebutkan tujuan pemeriksaan

leopold 1-4 pada ibu hamil
Silahkan persiapan tempat dan

alatnya
Silahkan persiapan pasien dan

lingkungannya
Lakukan pemeriksaan sesuai

langkah – langkahnya
Lakukan Evaluasi
Lakukan tindakan setelah

setelasai tindakan

Tempat/Tanggal :
(........................................................)
2. Melaksanakan perawatan payudara
Perangkat asesmen : Observasi Demonstrasi praktek : perawatan payudara
Capaian
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Daftar tugas/
Menyebutkan tujuan
perawatan payudara
Menyebutkan alat-alat
perawatan payudara
Langkah-langkah
perawatan payudara

Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tes Lisan, Demonstrasi
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat dan Managemen Bencana
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

Bagaimana cara menilai
triase dalam kasus gawat
darurat dan bencana
B. Tool Asesmen Observasi Demonstrasi

Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek : Resusitasi
Perangkat asesmen :
Jantung Paru
Capaian
: CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat dan Managemen Bencana
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …........... menit
Daftar tugas/
Menyebutkan indikasi
BHD
Langkah-langkah
Bantuan Hidup Dasar
Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Jiwa
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

Jelaskan prinsip dasar dalam
membangun dan
mempertahankan hubungan
yang terapeutik

Capaian
: CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Jiwa
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
C. Tool Asesmen Tes Tulis

Bagaimana prinsip
penanganan pasien yang
mengalami halusinasi ?
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah II
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

dengan fraktur ?
Bagaimana prinsip
dengan luka bakar?
penatalaksanaan diabetes
melitus?
Capaian
: CP.P-6, CP.P-8, CP.P-9, CP.KK-1
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah II
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :

Sebutkan 3 masalah
keperawatan utama pada
pasien dengan gangguan
sistem tubuh
(muskoloskeletal, integument,
pengindraan, endokrin,
perioperatif, system Imun
Buatkan rencana tindakan

dari satu masalah
keperawatan yang Saudara
pilih dari jawaban di atas
Nama Mata Kuliah : Praktik Keperawatan Medikal Bedah II
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
2. Tool Asesmen Observasi Demonstrasi
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek : ROM PASIF

Capaian
: CP.KK-1
Pembelajaran
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : 10 menit

Daftar tugas/
Persiapan Pasien
Persiapan Alat
Prosedur Tindakan
Terminasi
Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Keluarga
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

Apakah tujuan pendidikan
kesehatan menurut Bloom

1 Jelaskan peran keluarga dalam
penaganan anggota keluarag yang
mengalami penyakit TBC Paru ?
Perangkat asesmen : Observasi Demonstrasi praktek : memberikan

pendidikan kesehatan pada individu/keluarga
Capaian
Pembelajaran
Mata Kuliah : Keperawatan Keluarga
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : Menit

Daftar tugas/
Menyebutkan tujuan
pemberian
pendidikan kesehatan
Menyebutkan
persiapan
Langkah-langkah
pemberian
pendidikan kesehatan

Tempat/Tanggal :
(........................................................)
Perangkat asesmen : Verifikasi Portofolio, Tes Lisan dan Tes Tulis
Nama Mata Kuliah : Keperawatan gerontik
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Berapa batas usia seseorang
dinyatakan Lanjut Usia ?
2 Jelaskan perubahan
perubahan yang terjadi pada
lansia baik fisik maupun
psikologis
3 Penyakit degenerative apa
saja yang sering terjadi pada
kelompok lansia

1 Tuliskan tindakan
keperawatan apa saja yang
spesifik dilakukan pada
Lansia sehat untuk
menjaga tetap sehat ?
2 Bagaimana cara mencegah
Lansia agar tidak
mengalami gangguan
memori (pikun)
Capaian Pembelajaran : CP.S-9
Nama Mata Kuliah : Kewirausahaan
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :

1 Jelaskan jenis jenis
kewirausahaan yang bisa
dikembangkan oleh profesi
perawat

Instrumen Word

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Word

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

I HUBUNGAN CAPAIAN PEMBELAJARAN DENGAN MATA KULIAH 2

II FORMULIR APLIKASI RPL ……………………………………………… 5

III FORMULIR ASESMEN MANDIRI ……………………………………….. 10

IV DAFTAR MATA KULIAH UNTUK RPL …………………………………. 23

V MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN RPL SERTA

VI PERANGKAT PENILAIAN RPL ……………………………………… 44

6 Menguasi konsep teoritis kebutuhan dasar manusia 1. Keperawatan Dasar (5 sks)

7 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur 1. Keperawatan Medikal Bedah I

5. Praktik klinik Medikal Bedah I

5. Praktik klinik Medikal Bedah I (2

11 Menguasai konsep teoritis penjaminan mutu asuhan Manajemen Keperawatan (2 sks)

12 Menginternalisasi semangat kemandirian, Kewirausahaan (2 sks)

Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________

Jenis kelamin : Pria / Wanita *)

Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)

Alamat rumah : _________________________________________________

No. Telepon/E-mail : Rumah :

*) Coret yang tidak perlu

Nama/Alamat/ Periode Bekerja Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/

Kode Bukti Tipe Bukti

Program Studi: Diploma III Keperawatan_

Mata Kuliah :1. Ilmu Biomedik Dasar ( 4 SKS)

1 Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan

4 Apakah saudara selalu mencuci tangan sebelum

1 Apakah saudara pernah merawat pasien yang

Mata Kuliah : 3. Farmakologi

1 Apakah saudara melaksanakan pemberian

1 Apakah saudara pernah mengikuti

Mata Kuliah : 5. Antropologi Kesehatan

1 Apakah dalam melaksanakan tugas saudara

1 Apakah saudara memahami dengan baik

Mata Kuliah : 7. Praktik Klinik Keperawatan Dasar (3 SKS)

1 Apakah saudara terampil dalam memberikan

4 Apakah saudara terampil melakukan tindakan

1 Apakah saudara memahami konsep tentang

Mata Kuliah : 9. Metodologi Keperawatan (2 sks)

1 Apakah saudara dalam melakukan asuhan

1 Apakah saudara dalam melakukan asuhan

Mata Kuliah :11. KMB I (3 sks)

1 Apakah saudara dapat melakukan asuhan

3 Apakah saudara dapat melakukan asuhan

5 Apakah saudara dapat melakukan asuhan

Mata Kuliah :12. Praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah I (3 sks)

1 Apakah saudara dapat melakukan persiapan

2 Apakah saudara dapat melakukan tindakan

4 Apakah saudara terampil menilai tingkat

6 Apakah saudara sudah terampil dalam

1 Apakah saudara pernah merawat anak sakit ?

2 Apakah saudara pernah memberikan imunisasi

Mata Kuliah : 14. Keperawatan Maternitas ( 3 sks)

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

1 Apakah saudara pernah merawat ibu Hamil

2 Apakah saudara pernah menolong persalinan

4 Apakah saudara pernah merawat Neonatus

5 Apakah saudara pernah merawat pasien dengan

6 Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan

9 Apakah saudara pernah melakukan tindakan

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Tempat / tgl. lahir : /