INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR (PUSKESMAS

RAWAT INAP)

Nomor Registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Tanggal Pendirian Puskesmas :
Jenis Puskesmas (Rawat Inap/Non Rawat Inap) :
No. Telepon Puskesmas/Hp :
E-mail / Website Puskesmas :
Jumlah TT (Bila Puskesmas Rawat Inap) :
Mampu Poned (Ya/ Tidak) :
DIISI ANGKA “1” DI KOLOM NILAI DARI OPSI BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA “0” JIKA PUSKESMAS
TIDAK MEMENUHI PARAMETER

PARAMETER PILIHAN NILAI DARI OPSI

(2) (3)
I. LOKASI
Geografis (Secara Geografis tidak berada pada lokasi area berbahaya. (Ket : tepi
1 lereng; dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor; dekat anak sungai; 1 = Ya/Ada 0= Tidak
sungai atau badan air yang dapat mengikis pondasi; di atas/dekat dengan jalur
patahan aktif; rawan tsunami; rawan banjir; berada dalam zona topan; rawan bada;
dll)
Aksesibiliti (Aksesibiliti untuk jalur transportasi (mudah dijangkau transportasi
2 1 = Ya/Ada 0= Tidak
umum)
3 Fasilitas Parkir (Fasilitas Parkir yang memadai) 1 = Ya/Ada 0= Tidak
4 Fasilitas Keamanan (Memiliki Pagar Pembatas) 1 = Ya/Ada 0= Tidak

5 Tidak didirikan disekitar SUTT & SUTET (Lokasi tidak berada dibekas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
pembuangan akhir sampah, dan bekas pertambangan dibawah sutet)
Nilai Parameter I 0.00%
II.BANGUNAN
6 Bangunan Permanen 1 = Ya/Ada 0= Tidak
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 = Ya/Ada 0= Tidak
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
9 Lambang puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
10 Ketersediaan papan nama 1 = Ya/Ada 0= Tidak
11 Ruangan administrasi kantor 1 = Ya/Ada 0= Tidak
12 Ruangan kepala puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
13 Ruangan Rapat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
14 Ruangan pendaftaran & rekam medik 1 = Ya/Ada 0= Tidak
15 Ruangan tunggu 1 = Ya/Ada 0= Tidak
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 = Ya/Ada 0= Tidak
17 Ruangan gawat darurat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 = Ya/Ada 0= Tidak
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 = Ya/Ada 0= Tidak
21 Ruangan asi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
22 Ruangan promosi kesehatan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
23 Ruangan farmasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
24 Ruangan persalinan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
26 Ruangan tindakan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
27 Ruangan rawat inap 1 = Ya/Ada 0= Tidak
28 Laboratorium 1 = Ya/Ada 0= Tidak
29 Ruangan sterilisasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
31 Kamar mandi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
32 Gudang umum 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 2 0.00%
III.PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
34 Sumber air bersih 1 = Ya/Ada 0= Tidak
35 Sistem pembuangan limbah 1 = Ya/Ada 0= Tidak
36 Sumber daya listrik 1 = Ya/Ada 0= Tidak
37 Sistem komunikasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
38 Sistem proteksi petir 1 = Ya/Ada 0= Tidak
39 Alat pemadam kebakaran 1 = Ya/Ada 0= Tidak
40 Kendaraan puskesmas keliling 1 = Ya/Ada 0= Tidak
41 Kendaraan ambulance 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 3 0.00%

Page 1 of 9
 PARAMETER PILIHAN NILAI DARI OPSI
(2) (3)

IV.PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia. 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● sphygmomanometer/tensimeter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● stetoskop 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● timbangan dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● timbangan anak 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● senter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
43 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● set alat bedah minor 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sumber oksigen siap pakai 1 = Ya/Ada 0= Tidak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● stetoskop janin (iaennec doppler) 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● stetoskop dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sphygmomanometer/tensimeter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● palu reflex 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● timbangan dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● timbangan anak 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● alat pengukur panjang bayi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● stetoskop 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● implant kit 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● IUD kit siap pakai 1 = Ya/Ada 0= Tidak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● coldchain / vaccine carrier 1 = Ya/Ada 0= Tidak
48 Set Obstetri dan ginekologi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 = Ya/Ada 0= Tidak
50 Set Resusitasi bayi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● stetoskop 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sphygmomanometer/tensimeter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● sonde lengkung 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● kaca mulut 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● tangkai kaca mulut 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● pinset gigi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● eksavator 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● set pencabutan gigi dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● bein lurus kecil 1 = Ya/Ada 0= Tidak
53 Set Promosi Kesehatan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
54 Set ASI 1 = Ya/Ada 0= Tidak
55 Set Laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● mikroskop binokuler 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sentrifuse 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Page 2 of 9
 PARAMETER PILIHAN NILAI DARI OPSI
(2) (3)
56 Set farmasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak

Page 3 of 9
 PARAMETER PILIHAN NILAI DARI OPSI
(2) (3)
57 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● autoclave 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● korentang 1 = Ya/Ada 0= Tidak
58 Set Puskesmas Keliling 1 = Ya/Ada 0= Tidak
59 Kit perawatan kesehatan masyarakat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
60 Kit imunisasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
61 Kit UKS 1 = Ya/Ada 0= Tidak
62 Kit UKGS 1 = Ya/Ada 0= Tidak
63 Kit Bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set Pemeriksaan kesehatan Ibu tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● stetoskop janin (iaennec doppler) 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● stetoskop dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sphygmomanometer/tensimeter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● palu reflex 1 = Ya/Ada 0= Tidak
64 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan Kit posyandu tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● timbangan dacin 1 = Ya/Ada 0= Tidak
65 Kit kesehatan lingkungan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 4 0.00%
V.KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1 = Ya/Ada 0= Tidak
67 Dokter gigi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
68 Perawat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
69 Bidan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
70 Tenaga kesehatan masyarakat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
71 Tenaga kesehatan lingkungan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
72 Ahli teknologi laboratorium medik 1 = Ya/Ada 0= Tidak
73 Tenaga gizi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
74 Tenaga Kefarmasian 1 = Ya/Ada 0= Tidak
75 Tenaga Administrasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
76 Pekarya 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 5 0.00%
VI.PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 = Ya/Ada 0= Tidak
78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 6 0.00%
VII.PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
80 Memiliki struktur organisasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
81 Melaksanakan peleyanan promosi kesehatan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 = Ya/Ada 0= Tidak
84 Melaksanakan Pelayanan gizi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit 1 = Ya/Ada 0= Tidak
86 Melaksanakan UKM pengembangan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
87 Melaksanakan UKP 1 = Ya/Ada 0= Tidak
88 Melaksanakan Manajeman puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 = Ya/Ada 0= Tidak
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
91 Melaksanakan Pelayanan laboratorium 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 7 0.00%
Total Nilai semua parameter 0.00%

Total Nilai
0.00%

Page 4 of 9
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
(PUSKESMAS NON RAWAT INAP)

Nomor Registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Tanggal Pendirian Puskesmas :
Jenis Puskesmas (Rawat Inap/Non Rawat Inap) :
No. Telepon Puskesmas/Hp :
E-mail / Website Puskesmas :
Jumlah TT (Bila Puskesmas Rawat Inap) :
Mampu Poned (Ya/ Tidak) :
DIISI ANGKA “1” DI KOLOM NILAI DARI OPSI BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA “0” JIKA
PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

PARAMETER PILIHAN NILAI DARI OPSI

(2) (3)
I. LOKASI
Geografis (Secara Geografis tidak berada pada lokasi area berbahaya.
1 (Ket : tepi lereng; dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor; 1 = Ya/Ada 0= Tidak
dekat anak sungai; sungai atau badan air yang dapat mengikis pondasi; di
atas/dekat dengan jalur patahan aktif; rawan tsunami; rawan banjir; berada
dalam zona topan;
Aksesibiliti rawan bada;
(Aksesibiliti dll) jalur transportasi (mudah dijangkau
untuk
2 1 = Ya/Ada 0= Tidak
transportasi umum)
3 Fasilitas Parkir (Fasilitas Parkir yang memadai) 1 = Ya/Ada 0= Tidak
4 Fasilitas Keamanan (Memiliki Pagar Pembatas) 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Tidak didirikan disekitar SUTT & SUTET (Lokasi tidak berada
5 dibekas pembuangan akhir sampah, dan bekas pertambangan dibawah 1 = Ya/Ada 0= Tidak
sutet)
Nilai Parameter I 0.00%
II.BANGUNAN
6 Bangunan Permanen 1 = Ya/Ada 0= Tidak
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 = Ya/Ada 0= Tidak
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
9 Lambang puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
10 Ketersediaan papan nama 1 = Ya/Ada 0= Tidak
11 Ruangan administrasi kantor 1 = Ya/Ada 0= Tidak
12 Ruangan kepala puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
13 Ruangan Rapat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
14 Ruangan pendaftaran & rekam medik 1 = Ya/Ada 0= Tidak
15 Ruangan tunggu 1 = Ya/Ada 0= Tidak
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 = Ya/Ada 0= Tidak
17 Ruangan gawat darurat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 = Ya/Ada 0= Tidak
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 = Ya/Ada 0= Tidak
21 Ruangan asi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
22 Ruangan promosi kesehatan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
23 Ruangan farmasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
24 Ruangan persalinan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
26 Ruangan tindakan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
27 Laboratorium 1 = Ya/Ada 0= Tidak
28 Ruangan sterilisasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
29 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
30 Kamar mandi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
31 Gudang umum 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 2 0.00%
III.PRASARANA
32 Ventilasi ruangan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
33 Sumber air bersih 1 = Ya/Ada 0= Tidak
34 Sistem pembuangan limbah 1 = Ya/Ada 0= Tidak
35 Sumber daya listrik 1 = Ya/Ada 0= Tidak
36 Sistem komunikasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
37 Sistem proteksi petir 1 = Ya/Ada 0= Tidak
38 Alat pemadam kebakaran 1 = Ya/Ada 0= Tidak
39 Kendaraan puskesmas keliling 1 = Ya/Ada 0= Tidak
40 Kendaraan ambulance 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 3 0.00%
IV.PERALATAN
 PARAMETER PILIHAN NILAI DARI OPSI
(2) (3)
41 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia. 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● sphygmomanometer/tensimeter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● stetoskop 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● timbangan dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● timbangan anak 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● senter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
42 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● set alat bedah minor 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sumber oksigen siap pakai 1 = Ya/Ada 0= Tidak
43 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● stetoskop janin (iaennec doppler) 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● stetoskop dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sphygmomanometer/tensimeter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● palu reflex 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● timbangan dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
44 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● timbangan anak 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● alat pengukur panjang bayi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● stetoskop 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
45 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● implant kit 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● IUD kit siap pakai 1 = Ya/Ada 0= Tidak
46 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● coldchain / vaccine carrier 1 = Ya/Ada 0= Tidak
47 Set Obstetri dan ginekologi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
48 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 = Ya/Ada 0= Tidak
49 Set Resusitasi bayi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
50 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● stetoskop 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sphygmomanometer/tensimeter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
51 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● sonde lengkung 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● kaca mulut 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● tangkai kaca mulut 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● pinset gigi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● eksavator 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● set pencabutan gigi dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● bein lurus kecil 1 = Ya/Ada 0= Tidak
52 Set Promosi Kesehatan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
53 Set ASI 1 = Ya/Ada 0= Tidak
54 Set Laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
 PARAMETER PILIHAN NILAI DARI OPSI
Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium
(2) tersedia (3)
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● mikroskop binokuler 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sentrifuse 1 = Ya/Ada 0= Tidak
55 Set farmasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
56 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● autoclave 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● korentang 1 = Ya/Ada 0= Tidak
57 Set Puskesmas Keliling 1 = Ya/Ada 0= Tidak
58 Kit perawatan kesehatan masyarakat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
59 Kit imunisasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
60 Kit UKS 1 = Ya/Ada 0= Tidak
61 Kit UKGS 1 = Ya/Ada 0= Tidak
62 Kit Bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set Pemeriksaan kesehatan Ibu tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● stetoskop janin (iaennec doppler) 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● stetoskop dewasa 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● sphygmomanometer/tensimeter 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● palu reflex 1 = Ya/Ada 0= Tidak
63 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan Kit posyandu tersedia 1 = Ya/Ada 0= Tidak
(Tersedia ≥80%)
b. Tersedia peralatan :
● termometer 1 = Ya/Ada 0= Tidak
● timbangan dacin 1 = Ya/Ada 0= Tidak
64 Kit kesehatan lingkungan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 4 0.00%
V.KETENAGAAN
65 Dokter atau DLP 1 = Ya/Ada 0= Tidak
66 Dokter gigi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
67 Perawat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
68 Bidan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
69 Tenaga kesehatan masyarakat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
70 Tenaga kesehatan lingkungan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
71 Ahli teknologi laboratorium medik 1 = Ya/Ada 0= Tidak
72 Tenaga gizi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
73 Tenaga Kefarmasian 1 = Ya/Ada 0= Tidak
74 Tenaga Administrasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
75 Pekarya 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 5 0.00%
VI.PERIZINAN DAN REGISTRASI
76 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 = Ya/Ada 0= Tidak
77 Nomor Registrasi Puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 6 0.00%
VII.PENYELENGGARAAN
78 Kepala Puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
79 Memiliki struktur organisasi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
80 Melaksanakan peleyanan promosi kesehatan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
81 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
82 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 = Ya/Ada 0= Tidak
83 Melaksanakan Pelayanan gizi 1 = Ya/Ada 0= Tidak
84 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit 1 = Ya/Ada 0= Tidak
85 Melaksanakan UKM pengembangan 1 = Ya/Ada 0= Tidak
86 Melaksanakan UKP 1 = Ya/Ada 0= Tidak
87 Melaksanakan Manajeman puskesmas 1 = Ya/Ada 0= Tidak
88 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 = Ya/Ada 0= Tidak
89 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 = Ya/Ada 0= Tidak
90 Melaksanakan Pelayanan laboratorium 1 = Ya/Ada 0= Tidak
Nilai Parameter 7 0.00%
Total Nilai semua parameter 0.00%

Total Nilai
0.00%
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR

RAWAT INAP/NON
NO KABUPATEN/KOTA NAMA PUSKESMAS
RAWAT INAP
1
2
3
4
5
6
7
NG MEMBERIKAN
AR

NILAI PARAMETER