1

KATA PENGANTAR

Ungkapan Puji Syukur Alhamdulillah kami haturkan kehadirat Allah SWT

yang telah memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penyusunan Proposal
Praktek Kerja Lapangan 1 (PKL 1) ini dapat terselesaikan dengan baik. Tersusunnya
proposal ini tidak lepas dari kerjasama yang baik dan dukungan dari seluruh Tim
Panitia Praktek Kerja Lapangan Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Institut Teknologi, Sains dan Kesehatan RS dr. Soepraoen serta berbagai
pihak yang telah membantu.

Untuk itu kami mengucapkan banyak terimakasih atas segala upaya yang telah
dilakukan semua pihak sehingga Proposal Praktek Kerja Lapangan 1 ini dapat
diselesaikan tepat pada waktunya. Proposal PKL 1 ini masih banyak kekurangannya,
untuk itu kami mohon kritik dan saran bapak/ibu demi penyempurnaan Proposal kami
pada masa yang akan datang. Proposal Praktek Kerja Lapangan 1 ini dapat
bermanfaat bagi Program Studi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Institut Teknologi, Sains dan Kesehatan RS dr. Soepraoen serta pihak terkait
misalnya intansi pelayanan kesehatan yang menjadi lahan praktik agar mahasiswa
bisa mencapai kompetensi secara maksimal.

Malang, 09 November 2021

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

COVER .................................................................................................................. 1
KATA PENGANTAR ........................................................................................... 2
DAFTAR ISI .......................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .................................................................................................. 4
B. Maksud dan Tujuan ........................................................................................... 4
C. Ruang Lingkup Kegiatan ................................................................................... 5
D. Dasar .................................................................................................................. 6

BAB II POKOK POKOK PENYELENGGARAAN KEGIATAN

A. Tujuan ................................................................................................................ 8
B. Waktu ................................................................................................................ 8
C. Lokasi ................................................................................................................ 8
D. Pengorganisasian ............................................................................................... 9
E. Peserta ................................................................................................................ 9
f. Pelaksanaan kegiatan .......................................................................................... 10
a) Persiapan ......................................................................................................... 10
b) Pekaksanaan .................................................................................................... 10
c) Kegiatan akhir ................................................................................................. 11

BAB III ADMINISTRASI KEGIATAN

A. Personil .............................................................................................................. 11
B. Transportasi ....................................................................................................... 11
C. Perlengkapan ..................................................................................................... 11
D. Anggaran ........................................................................................................... 11

BAB IV KOMANDO DAN BERHUBUNGAN

A. Komando ........................................................................................................... 13
B. Berhubungan ...................................................................................................... 13

BAB V PENUTUP
Pengesahan Ketua Pelaksana/Kaprodi, Mengetahui (Dekan/Warek) .................... 14

LAMPIRAN

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam UU No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan. Pada pasal 11
ayat 11 menyatakan bahwa jenis tenaga kesehatan yang termasuk dalam
kelompok tenaga keteknisian medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf j
terdiri atas Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Teknik Kardiovaskular,
Teknisi Pelayanan Darah, Refaksionis Optisien/optometris, teknisi gigi, penata
anastesi, terapis gigi dan mulut, dan audiologis . Tenaga profesi perekam medis
dan informasi kesehatan memiliki peran untuk mengelola data dan informasi
kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Untuk menghasilkan informasi yang
akurat dalam menentukan kebijakan kesehatan nasional, maka dibutuhkan tenaga
perekam medis dan informasi kesehatan yang profesional yang memiliki
kemampuan untuk bekerja secara mandiri, mampu mengembangkan diri dan
beretika dengan baik. Pendidikan D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
diharapkan menghasilkan tenaga kesehatan yang memiliki kemampuan
professional sesuai keahlian perekam medis terampil. Pendidikan D-III Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan telah menyiapkan kurikulum sesuai dengan
kompetensi yang akan dicapai meliputi pembelajaran teori dan praktik.
Dalam rangka menghasilkan tenaga perekam medis dan informasi
kesehatan yang profesional, handal, inovatif, serta mampu mengaplikasikan serta
mengembangkan kemampuannya di dunia kerja, maka disusunlah program
pembelajaran yang dapat memenuhi standar kompetensi yang diperlukan.
Berdasarkan Kurikulum Inti Pendidikan Diploma-III Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan yang dikeluarkan oleh Asosiasi Perguruan Tinggi Rekam Medis dan
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Tahun 2017 bahwa luaran mahasiswa
tenaga perekam medis selain mendapatkan teori dan praktik di kampus
mahasiswa juga dituntut untuk bisa mengaplikasikan di lapangan yaitu di
Pelayanan Kesehatan misalnya Rumah Sakit, Klinik, dan Puskesmas. Untuk dapat

4
 mencapai standar kompetensi tersebut, para calon tenaga rekam medis harus
dibekali ilmu serta kemampuan yang dapat mengikuti perkembangan modalitas
dan permasalahan klinis yang berkembang di Rumah Sakit. Salah satu upaya
untuk melengkapi kemampuan ini adalah melalui kegiatan praktik klinik. Praktik
klinik diwujudkan dengan dilaksanakannya Praktik Kerja Lapangan (PKL).
Pembelajaran kegiatan praktik lapangan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari sistem program pengajaran serta merupakan wadah yang tepat
untuk mengaplikasikan pengetahuan (kognitif), sikap (afektif) dan keterampilan
(psikomotor) sebagai bagian dari kegiatan akademik. Salah satu kegiatan
pendidikan akademik yang dimaksud adalah kegiatan Praktik Kerja Lapangan 1
yang dilakukan pada semester II dengan bobot 2 SKS (2 Klinik). Pedoman
Praktik Kerja Lapangan ini bertujuan untuk memudahkan Pembimbing dan
mahasiswa dalam mencapai kompetensi yang diharapkan sesuai dengan
kurikulum.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud serta tujuan dilakukan kegiatan Praktek Kerja Lapangan 1 (PKL
1) adalah untuk mengaplikasikan semua keilmuan yang sudah didapatkan selama
pekuliahan semester 2, dimana Praktik Kerja lapangan ini adalah suatu
pembelajaran klinik yang dilaksanakan di fasilitas pelayanan Kesehatan dengan
target kompetensi tertentu yang harus dicapai oleh mahasiswa pada situasi nyata
sesuai dengan waktu dan beban SKS yang telah ditentukan.

C. RUANG LINGKUP KEGIATAN

Praktek Kerja Lapangan 1 meliputi:

Semester 1
NO MATA KULIAH SKS KEGIATAN KOMPETENSI
Pendaftaran pasien rawat jalan (lama dan baru)
Tempat
secara manual
1 Komunikasi efektif 2 Pendaftaran
Pendaftaran pasien rawat inap secara manual
Pasien

5
 Pendaftaran pasien IGD (lama dan baru) secara
manual
Perakitan berkas rekam medis baru rawat jalan
Konsep dasar rekam Perakitan Berkas
2 medis dan organisasi 2 Rekam Medis Perakitan berkas rekam medis baru rawat inap
kesehatan Baru
Perakitan berkas rekam medis baru IGD

Semester 2

NO MATA KULIAH SKS KEGIATAN KOMPETENSI

Anatomy, physiology Sistem kardiovaskular, haemopoetik, limfatik,
1 2 Coding
and pathophisiology I respirasi, digestivus, infeksi
Medical terminology Sistem kardiovaskular, haemopoetik, limfatik,
2 2 Coding
I respirasi, digestivus, infeksi
Klasifikasi-
Kodefikasi Penyakit
Sistem kardiovaskular, haemopoetik, limfatik,
3 dan Masalah 3 Coding
respirasi, digestivus, infeksi
Kesehatan yang
Terkait I
Assembling Mengecek kelengkapan berkas RM
Index dokter, index diagnosis, index tindakan,
Indexing index kematian, index pasien, index no RM, index
Manajemen rekam
4 3 operasi
medis
Filling Penjajaran dan retrivel berkas rekam medis
Retensi dan Penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis
pemusnahan yang habis masa simpannya
Konsep manajemen Ketepatan pengembalian berkas rekam medis
5 2 Assembling
mutu Kelengkapan pengisian berkas rekam medis
Alur pelayanan
Basis data dan sistem
6 3 berkas rekam Basis data relasi rawat jalan, rawat inap dan IGD
jaringan
medis
Pengoloahan data kesehatan deskriptif
Kunjungan rawat jalan, rawat inap, IGD
7 Biostatistik 2 Pelaporan
10 besar penyakit morbiditas dan mortalitas
Morbiditas dan mortalitas

6
D. DASAR HUKUM
1. Undang- undang No. 12 Tahun 2013 tentang Pendidikan Tinggi;
2. Undang- undang No. 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Undang- undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang- undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
5. Undang- undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah No 37 Tahun 2009 tentang Dosen;
7. Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
8. Permenkes RI No 1192 tahun 2004 tentang Pendirian Pendidikan Diploma
Bidang Kesehatan
9. Permenkes RI No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
10. Keputusan Menteri Kesehatan No : HK.03.05/III/2198.1/2011 tentang
Standart Kompetensi Lulusan Pendidikan Tenaga Kesehatan untuk Diploma
III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
11. Kepmenkes RI No. 312 tahun 2020 tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan
12. Kepmendiknas RI No 045/U/2002 tentang Kurikulum Inti Pendidikan Tinggi
13. Kepmendiknas RI No 232/U/2000 tentang Pedoman Penyusunan Kurikulum
Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa
14. Kurikulum Inti Pendidikan Diploma-III Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan oleh Asosiasi Perguruan Tinggi Rekam Medis dan Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia Tahun 2017
15. Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi No :
1242/KPT/I/2018 tentang Izin Pembukaan Program Studi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Program Diploma Tiga pada Politeknik Kesehatan RS
dr. Soepraoen Kesdam/V Brawijaya Malang di Kota Malang yang
Diselenggarakan oleh Yayasan Wahana Bhakti Karya Husada
16. Kurikulum Pendidikan D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Institut
Teknologi, Sains, dan Kesehatan RS dr. Soepraoen Tahun 2019

7
 BAB II
POKOK-POKOK PENYELENGGARAAN KEGIATAN

A. TUJUAN PKL 1
1. Tujuan Umum
Secara umum tujuan kegiatan dari PKL adalah agar mahasiswa mampu
memenuhi standar kompetensi klinik yang telah ditetapkan dalam Kurikulum
Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK).

2. Tujuan Khusus
a. Melakukan perencanaan Sumber Daya Manusia Unit Rekam Medis
b. Menerapkan statistik di fasilitas pelayanan kesehatan rumah sakit
c. Mengkode diagnosis dan tindakan sistem panca indera, endokrin, saraf
(SSP,SST, dan SSO), psychiatri (jiwa,mental dan perilaku), faktor
kesehatan, dan symptom
d. Mengidentifikasi perangkat keras dan aplikasi perangkat lunak yang ada di
uni rekam medis
e. Menjelaskan pemanfaatan SIMRS dan keamanannya pada unit rekam
medis

B. WAKTU
Kegiatan PKL 1 akan dilaksanakan pada tanggal 20 Desember 2021 sampai
dengan 31 Desember 2021.

C. LOKASI
Praktek Kerja Lapangan (PKL 1) dilaksanakan di Rumah Sakit:
1. RSJ Dr.Radjiman W.Lawang (Jl. A Yani, Krajan Utara, Sumber Porong,
Kec. Lawang, Malang, Jawa Timur 65208)
2. RS Siti Miriam ( Jl. DR. Wahidin No.101, Krajan, Kalirejo, Kec.
Lawang, Malang, Jawa Timur 65215)
3. RSUD Lawang (Jl. Kartini No.5, Lawang, Kec. Lawang, Malang, Jawa
Timur 65211)

8
 4. RS TNI-AD (RUMKITBAN 05.08.04 Lawang) (Jln. Sumber Waras
No.32 Lawang kab Lawang)
5. Rumkit Ban RSIA 05.08.02 (Jl. Panglima Sudirman No.E20, Kesatrian,
Kec. Blimbing, Kota Malang, Jawa Timur 65111, Indonesia)
6. RS Husada Bunda Malang (Malang No. 2, Jl. Pahlawan Trip, Oro-oro
Dowo, Klojen, Malang City, East Java 65112)
7. RS Punten Batu (Jl. Kenanga 300 Bulukerto Bumiaji, Bulukerto,
Bulukerto Batu, Batu City, East Java 65338)
8. RSIA Haji Batu (Jl. Agus Salim No.35, Sisir, Kec. Batu, Kota Batu, Jawa
Timur 65314)
9. RS BAPTIS Batu (Jl. Raya P. Sudirman No.33, Tlekung, Kec. Junrejo,
Kota Batu, Jawa Timur 65314)
10. RS Muslimat Singosari (Jl. Ronggolawe No 24 Pagentan Kecamatan
Singosari Malang)
11. RS Karsa Husada (Jl. Ahmad Yani No.11-13, Ngaglik, Kec. Batu, Kota
Batu, Jawa Timur 65311)
12. RSU dr.Etty Asharto Batu (Jl. Sajid No.44, Pesanggrahan, Kec. Batu,
Kota Batu, Jawa Timur 65313)
13. RSIA Melati Husada (Jl. Kawi No.32 - 34, Gading Kasri, Kec. Klojen,
Kota Malang, Jawa Timur 65115)
14. RSI Unisma ( Jalan, Jalan Mayjen Haryono No.139, Dinoyo, Kec.
Lowokwaru, Kota Malang, Jawa Timur 65144)
15. RS UMM (Jl. Tlogomas No.45, Dusun Rambaan, Landungsari, Kec. Dau,
Kota Malang, Jawa Timur 65144)

D. PENGORGANISASIAN
NO NAMA KETERANGAN
Letnan Kolonel Ckm Arief Effendi, SMPh, SH Rektor ITSK RS dr
1.
(Adv), S.Kep., Ns., MM, M.Kes Soepraoen
Letnan Kolonel Ckm (Purn) Anis
2. Wakil Rektor 1
Ansyori,S.Psi,MMRS

9
 Letnan Kolonel Ckm Bagus Dadang Prasetiyo,
3. Wakil Rektor II
ST,MT
4. Mayor Ckm Elvianto Wihatno,S.Pd,M.Kes Wakil Rektor III
5. Letnan Kolonel Ckm Herry Prasetyo Ka Bakeu
6. Amin Zakaria, S.Kep,Ners,M.Kes Dekan FSTK
7. Dion Kunto P, S.Kep,Ners,M.Kep Wakil Dekan 1
8. Wahyu Teja K, M.Kom Wakil Dekan 2
9. Chantika Mahadini, M.Psi Wakil Dekan 3
10. Fita Rusdian Ikawati, SE,MM,M.Kes Plt. Kaprodi RMIK
Koordinator Pelaksana
11. Retno Dewi Prisusanti,S.ST,MPH
Kegiatan
12. Achmad Jaelani Rusdi S.ST,M.Kes Sekertaris Kegiatan
Sie Penyediaan Alat
13. Yanik Ika Retno P, A.Md
Laboratorium
14. Ananda Umbar Putri M Sie Entry Nilai

E. PESERTA
Peserta dalam Praktik Kerja Lapangan 1 adalah seluruh Mahasiswa tingkat 1
Semester II sejumlah 114 Mahasiswa.
F. PELAKSANAAN KEGIATAN
a) Persiapan
• MoU Lahan Praktik : MoU dibuat antara Rektor Institut Teknologi,
Sains dan Kesehatan RS dr. Soepraoen dengan Pimpinan sarana
pelayanan Kesehatan jika di izinkan maka lahan bisa digunakan
untuk PKL 1.
b) Pelaksanaan
Kegiatan PKL yang akan dilaksanakan meliputi persiapan
pembimbing yaitu:
Pembimbing Klinik
1) Mempunyai latar belakang pendidikan minimal D3 RMIK atau tenaga
kesehatan lain yang sesuai materi praktik
2) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIK (Surat Izin Kerja)
3) Memiliki SK pengangkatan sebagai pembimbing lapangan
4) Memahami dan menjalankan tugas, peran, dan fungsinya sebagai
pembimbing klinik.
10
Pembimbing Akademik
1) Berlatar belakang pendidikan D3 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan atau berlatar belakang pendidikan kesehatan minimal S2
kesehatan
2) Dosen Prodi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ITSK RS dr
Soepraoen yang bertanggungjawab dalam pengajaran praktik
mahasiswa di lahan PKL.
3) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Ka. Prodi Rekam Medis &
Infokes
4) Memahami dan menjalankan tugas, peran dan peran fungsinya sebagai
pembimbing akademik.
Koordinasi dengan pembimbing praktik klinik meliputi:
a. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan
pembimbing klinik pada pra pembelajaran praktik klinik meliputi
persamaan persepsi terkait kegiatan pembelajaran klinik sesuai dengan
kerangka acuan praktik klinik lapangan meliputi lama praktik, tempat
praktik, tata tertib, target kompetensi, metode evaluasi dan penyusunan
laporan.
b. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan
pembimbing klinik pada saat bimbingan atau supervisi di lahan praktik
melalui diskusi tentang permasalahan atau kendala yang ditemui
beserta dengan solusi penyelesaiannya.
c. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan
pembimbing klinik melalui rapat evaluasi kegiatan praktik klinik untuk
pemberian masukan dalam rangka penyempurnaan pedoman dan
kegiatan praktik klinik lapangan
Melaksanakan pembuatan laporan kerja yang dilakukan oleh mahasiswa
dan dikonsulkan, dikoordinasikan antara pihak lahan dan institusi untuk
bisa di seminarkan sehingga akan mendapatkan pemecahan masalah jika
ditemukan, disesuaikan dengan target kompetensi.

11
c) Kegiatan akhir
Dilakukan seminar hasil dan sekaligus persamaan persepsi antara pihak
lahan dan intitusi dilanjutkan evaluasi.

12
 BAB III
ADMINISTRASI KEGIATAN

A. PERSONIL
Kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL 1) dilaksanakan oleh semua Dosen
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan serta Mahasiswa Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Semester II Tahun 2021.

B. TRANSPORTASI
Kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL 1) memerlukan alat transportasi
yang digunakan dalam kegiatan:
a. Perizinan Lahan
b. Koordinasi dengan CI lapangan (Persamaan Persepsi sesuai kompetensi
yang diperlukan)
c. Supervisi lahan
d. Evaluasi Kegiatan PKL
Saat Konsulidasi menggunakan Mobil dan Sepeda Motor meyesuaikan
dengan lokasi yang dikunjungi.

C. PERLENGKAPAN
Praktik Kerja Lapangan 1 yang perlu dipersiapkan adalah
a. Buku Panduan Praktik (PKL 1)
b. Jurnal Bimbingan dosen
c. Jurnal Bimbingan mahasiswa (Logbook)
d. Kelengkapan Administrasi (Absensi Mahasiswa, Lembar Nilai, Lembar
Target Kompetensi, Hasil Rapid test, dst)

D. ANGGARAN
(Terlampir)

13
 BAB IV
KOMANDO DAN BERHUBUNGAN

A. KOMANDO
Proposal ini dibuat oleh Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan dalam rangka untuk Praktek Kerja Lapangan 1 mahasiswa Tingakt
1 Semester 2 setelah dilaksanakan Sumpah IKRAR mahasiswa, Labskill dan
OSCA sebelum diterjunkan ke lapangan.

B. BERHUBUNGAN
Dalam melaksanakan kegiatan ini maka yang bertanggung jawab pada
kegiatan ini yaitu:
➢ Koordinator PKL 1 : Retno Dewi Prisusanti.,SST.,MPH (No Hp
081252599967)
➢ Plt Kaprodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan: Fita Rusdian
Ikawati,SE,MM (No Hp 08123320125)

14
 BAB V
PENUTUP

Proposal Praktik Kerja Lapangan 1 (PKL 1) dibuat untuk bisa dipedomani,

sehingga kegiatan ini dapat berjalan sesuai dengan kompetensi yang telah ditentukan
dan akan dilakukan sebagaimana mestinya.

Malang, 10 November 2021

Plt Ketua Program Studi Koordinator PKL
Rekam Medis & Infokes

Fita Rusdian Ikawati.,SE,MM Retno Dewi Prisusanti.,SST.,MPH

NIDN 2116097801 NIDN. 0725048503

Mengetahui
Wakil Rektor 1

Anis Ansyori.S.Psi,MMRS
NIDN. 0730126503

15
 PENILAIAN KINERJA MAHASISWA PKL 1

Nama : ...............................................
NIM : ...............................................
Rumah Sakit : ...............................................

NO HAL YANG DINILAI SKOR (1-100)

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
5 Etis dan Profesional
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI (JUMLAH SKOR/6)
Note : Diisi oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk masing-masing mahasiswa

Ka. Instalasi Rekam Medis

...........................................

16
 PENILAIAN LAPORAN HASIL SEMINAR PRESENTASI PKL 1

Nama : ...............................................
NIM : ...............................................
Rumah Sakit : ...............................................
I. PENYAJIAN
Skor
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Jumlah Skor = ……… / 5 = ………

II. ISI TULISAN

Skor
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Penyampaian latar belakang dengan benar
2 Penyampaian rumusan masalah dengan benar
3 Ketepatan penyusunan tujuan
4 Ketepatan penyusunan manfaat
5 Penyampaian teori yang relevan
6 Penyampaian gambaran pengelolaan RMIK secara
detail
7 Penyampaian permasalahan dengan benar
8 Pembahasan permasalahan dengan teori yang relevan
9 Ketepatan dalam penyelesaian permasalahan
10 Ketepatan dalam kesimpulan dan saran

Jumlah Skor = …………….. / 10 = ………..

17
 III. TANYA JAWAB
Skor
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
3 Sikap dan penampilan selama tanya jawab
4 Kemampuan memahami pertanyaan
5 Penguasaan materi
Jumlah Skor = …….... / 5 = …..…

Nilai Akhir = Jumlah Skor (I + II + III) / 3 = ……………

Penguji (Pembimbing Praktik/CI)

………………………………………………
NIP/NRP.

*Notes :
Cara Pengisian Skor :
1 = Cukup (0-59)
2 = Sangat Cukup (60-69)
3 = Baik (70-80)
4 = Sangat Baik (81-90)
5= Sangat Baik Sekali (91-100)

18