Laporan Sementara

LAPORAN AKHIR
PELAKSANAAN KEGIATAN MAHASISWA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN II (PKL-II)
RSUD Dr. M.M DUNDA LIMBOTO
TAHUN 2024
KATA PENGANTAR
Dengan ucapan syukur Alhamdullilah kehadirat Allah SWT atas
Rahmat dan Hidayah-Nya Sehingga Laporan Praktik Kerja Lapangan
II ini dapat di selesaikan.
Dalam Penyusunan laporan ini tentunya tidak terlepas dari
bantuan dan bimbingan berbagai pihak. Oleh karena itu penyusun
mengucapkan terimakasih kepada yang terhormat:
1. Hartati Inaku,S.KM., M.Kes Selaku Ketua STIKES Bakti Nusantara
Gorontalo
2. Lin Ling Benawan. S.Kep. Ns Selaku Direktur RSUD Dr. M.M
Dunda Limboto
3. Maimun I. Bilondatu, S.Kep.NS., M.KM Selaku Ketua Program
Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
4. Lilis Handayani S.KM.,M.KES Selaku Dosen Pembimbing
5. Dosen-Dosen Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
STIKES Bakti Nusantara Gorontalo
6. Rosnelawati Poiyo S.KM.,M.KES Selaku pembimbing klinik Praktik
Kerja Lapangan di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto
7. Semua pihak yang telah membantu dalam terselesainya
penyusunan laporan Praktek Kerja Lapangan II (PKL-II) yang tidak
dapat penyusun sebutkan satu persatu.
Kami menyadari dalam penyusunan Laporan Praktik Kerja
Lapangan II ini jauh dari sempurna. Oleh sebab itu penyusun
mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna perbaikan
penulisan untuk laporan selanjutnya. Penyusun berharap laporan ini
dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Gorontalo, Februari 2024
Kelompok 7
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
DAFTAR ISI
HALAMAN MUKA................................................................................................
HALAMAN JUDUL.............................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................
KATA PENGANTAR...........................................................................................
DAFTAR ISI.........................................................................................................
DAFTAR TABEL................................................................................................
DAFTAR GAMBAR...........................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................
BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................................
A. Latar belakang..........................................................................................
B. Tujuan.......................................................................................................
1. Tujuan Umum.................................................................................
2. Tujuan Khusus...............................................................................
C. Manfaat Kegiatan......................................................................................
D. Ruang Lingkup Kegiatan..........................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................
A. Kodefikasi Terkait Gangguan Jiwa dan Perilaku.......................................
B. Kodefikasi Terkait Sistem Penginderaan dan Syaraf................................
C. Analisis Berkas Rekam Medis..................................................................
D. Desain dan Manajemen Formulir..............................................................
E. Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Kesehatan...............................
F. Algoritma dan Pemograman.....................................................................
BAB III HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN..............................................
A. Kodefikasi Terkait Gangguan Jiwa dan Perilaku di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. M.M Dunda Limboto....................................................
B. Kodefikasi Terkait Sistem Penginderaan dan Syaraf di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. M.M Dunda Limboto....................................................
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
C. Analisis Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

M.M Dunda Limboto.................................................................................
D. Desain dan Manajemen Formulir di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
M.M Dunda Limboto.................................................................................
E. Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. M.M Dunda Limboto...........................................
F. Algoritma dan Pemrograman di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
M.M Dunda Limboto.................................................................................
BAB IV PENUTUP............................................................................................
A. Simpulan.................................................................................................
B. Saran......................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................
LAMPIRAN........................................................................................................
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/1128/2022 Rumah Sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam memberikan pelayanan,
rumah sakit harus memperhatikan mutu dan keselamatan pasien.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang memiliki
karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi pada pasien,
adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu pelayanan di rumah sakit
dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan mutu secara internal dan
peningkatan mutu secara eksternal. Upaya tersebut dilaksanakan
dengan adanya sarana penunjang yang memadai dan dukungan dari
faktor yang terkait. Salah satu faktor yang ikut mendukung
keberhasilan upaya peningkatan mutu pelayanan Kesehatan adalah
terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar
(Ulumiyah, 2018).
Sistem manajemen pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan yang baik di rumah sakit akan mampu menciptakan
keteraturan dan mutu pelayanan rekam medis yang baik pula,

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
sehingga pasien mendapatkan pelayanan yang cepat, merata, dan
teratur serta
Memuaskan. Profesi Perekam Medis dan informasi kesehatan,
diakui sebagai salah satu profesi tenaga kesehatan seperti yang
terdapat dalam Undang- undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan Sebagai profesi maka perekam medis dan
informasi kesehatan ditempuh lewat jalur pendidikan tinggi yang
memiliku kurikulum untuk mencapai kompetensi yang telah
ditetapkan Penyusunan kurikulum mengacu pada ketentuan
Kepmendiknas Nomor 232/U/2000 tentang Penyusunan Kurikulum
Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa Dalam
ketentuan tersebut, tersurat bahwa beban studi pendidikan Diploma
III (D-III) terdiri dan 40% teori dan 60% praktik.
Dengan adanya Praktik Kerja Lapangan ini
menjadikan sebuah sarana untuk mengaplikasikan keilmuan serta
keterampilan yang sudah didapatkan mahasiswa selama
perkuliahan, meliputi materi yaitu Kodefikasi Terkait Ganguan Jiwa
dan Perilaku, Kodefikası Terkait Sistem Penginderaan dan Syaraf.
Analisis Berkas Rekam Medis, Desain dan Manajemen Formulir,
Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Kesehatan, dan Algontma
dan Pemrograman.
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
B. Tujuan
Praktik Kerja Lapangan II (PKL-II), bertujuan agar mahasiswa
mengetahui, memahami, dan melaksanakan:
1. Tujuan Umum
Di harapkan mahasiswa mampu memahami dan
mengimplementasikan penerapan sistem penyelenggaraan
rekam medis meliputi: Kodefikasi terkait gangguan jiwa dan
perilaku, Kodefikasi terkait sistem penginderaan dan syaraf,
Analisis berkas rekam medis, Desaign dan manajemen formulir,
Sistem informasi manajemen pelayanan kesehatan, dan
Algoritma dan Pemograman.
2. Tujuan Khusus
a. Kodefikasi Terkait Ganguan Jiwa dan Perilaku Mahasiswa
diharapkan mampu menguasai klasifikasi dan kodefikasi
diagnosis dan tindakan medis berdasarkan ICD-10, ICD-O
dan ICD-9-CM secara akurat pada kondisi gangguan jiwa
dan mental
b. Kodefikasi Terkait Sistem Penginderaan dan Syaraf
Mahasiswa diharapkan mampu menguasai klasifikasi dan
kodefikasi diagnosis dan tindakan medis berdasarkan ICD-

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
10, ICD-O dan ICD-9-CM secara akurat pada kondisi
ganguan fungsi sistem penginderaan dan syaraf.
c. Analisis Berkas Rekam Medis
Mahasiswa diharapkan mampu menguasai analisis berkas
rekam medis berdasarkan analysis kualitatif dan kuantitatif.
d. Desain dan Manajemen Formulir
Mahasiswa diharapkan mampu mengetahui prinsip desain
formulir beserta strukturnya.
e. Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Kesehatan
Mahasiswa di harapkan mampu menganalisis dan
mengidentifikasi perkembangan dan kondisi terkini sistem
informasi Rumah Sakit.
f. Algoritma dan Pemograman
Mahasisa di harapkan mampu menganalisis dan
mengidentifikasi algoritma yang di gunakan pada fitur sistem
informasi Rumah Sakit.
C. Manfaat Kegiatan
Manfaat yang di harapkan dari PKL II Rumah Sakit ini antara
lain;
1. Bagi Mahasiswa
a. Mahasiswa mampu menguasai klasifikasi dan kodefikasi
diagnosa dan tindakan medis berdasarkan ICD-10, ICD-0,

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
dan ICD-9-CM secara akurat pada kondisi gangguan jiwa
dan mental serta pada sistem penginderaan dan syaraf.
b. Mahasiswa mampu menguasai analisis berkas rekam medis
berdasarkan analisis kualitatif dan kuantitatif
c. Mahasiswa mampu mengetahui prinsip desain formulir
beserta strukturnya
d. Mahasiswa mampu menganalisis dan mengidentifikasi
perkembangan dan kondisi terkini sistem informasi Rumah
Sakit.
e. Mahasiswa mampu menganalisis dan mengidentifikasi
algoritma yang di gunkan pada fitur sisterm informasi
Rumah Sakit.
2. Bagi Program Studi
a. Mampu menjalin tolak ukur atas pencapaian kinerja
Program Studi khususnya evaluasi hasil pembelajaran oleh
instansi tempat PKL.
b. Menjalin kerja sama dengan Instansi terkait.
3. Bagi Instansi tempat PKL
Mampu menjadi masukan bagi Instansi untuk membentuk
kebijakan perusahaan di masa yang akan datang, berdasarkan

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
hasil evaluasi, analisis, dan kajian yang dilakukan mahasiswa
selama melakukan PKL.
D. Ruang Lingkup Kegiatan
Pada pembahasan ini berfokus pada :
1. Pengkodean penyakit dan tindakan terkait gangguan jiwa dan
perilaku serta sistem penginderaan dan syaraf di RSUD Dr. M.M
Dunda Limboto
2. Analisis berkas rekam medis berdasrkan analisis kualitatif dan
kuantitatif di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto
3. Mengidentifikasi desain dan manajemen formulir resume medis di
RSUD Dr. M.M Dunda Limboto.
4. Mengidentifikasi perkembangan sistem informasi manajemen
pelayanan kesehatan di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto.
5. Mengidentifikasi algoritma yang di gunakan pada fitur sistem
informasi rumah sakit RSUD Dr. M.M Dunda Limboto.

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kodefikasi Tekait Gangguan jiwa dan Perilaku
Gangguan jiwa adalah gangguan yang mengenai satu atau
lebih fungsi jiwa.Gangguan jiwa adalah gangguan otak yang
ditandai oleh terganggunya emosi, proses berpikir, perilaku, dan
persepsi (penangkapan panca indera).Gangguan jiwa ini
menimbulkan stress dan penderitaan bagi penderita dan
keluarganya (Stuart & Sundeen, 1998).
Gangguan jiwa dapat mengenai setiap orang, tanpa mengenal
umur, ras, agama, maupun status sosial-ekonomi.Gangguan jiwa
bukan disebabkan oleh kelemahan pribadi.Di masyarakat banyak
beredar kepercayaan atau mitos yang salah mengenai gangguan
jiwa, ada yang percaya bahwa gangguan jiwadisebabkan oleh
gangguan roh jahat, ada yang menuduh bahwa itu akibat guna-
guna, karena kutukan atau hukuman atas dosanya. Kepercayaan
yang salah ini hanya akan merugikan penderita dan keluarganya
karena pengidap gangguan jiwa tidak mendapat pengobatan
secara cepat dan tepat (Notosoedirjo, 2005).

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Kodefikasi gangguan jiwa yang paling umum di gunakan
didunia adalah ICD 10 (International Stastistikal Classification Off
Deases and Related Health Problems, 10th Revision). ICD 10
diterbitkan oleh World Health Organitation (WHO) dan merupakan
sistem klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan terkait yang
digunakan oleh tenaga kesehatan diseluruh dunia. (Kuliah et al.,
n.d.)
Blok Diagnosis Ganguan Jiwa meliputi: Gangguan mental
organik & simtomatik F00 - F09 , Gangguan mental & perilaku
akibat zat psikoaktif F10 - F19, Skizofrenia, gangguan. Skizotipal &
gangguan. Waham, Gangguan afektif/mood, Gangguan neurotik,
gg somatoform & gangguan Stres, Sindrom perilaku yang
berhubungan dengan gangguan Fisiologis & faktor fisik, Gangguan
kepribadian & perilaku masa dewasa, Retardasi mental, Gangguan
Perkemb. Psikologis, Gangguan Perilaku & emosional dengan
onset masa kanak & remaja, dan Kondisi lain yang menjadi fokus
perhatian klinis kode Z. (DEVI TRIANA 2018)
1. Struktur ICD-10 dan ICD-9-CM
Gangguan pada mental dan perilaku yang tidak
diperkenankan diberi kode dari BAB V, tertampung

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
dalam exclude yang tercantum di bawah judul BAB
V. Berikut ini merupakan blok-blok yang terdapat
pada BAB V. Gangguan pada mental dan perilaku
terbagi dalam 11 bagian dalamICD-10 BABV,
beberapa blok tersebut adalah
a) Gangguan mental, termasuk dalam gejala
organik (F00-F09).
b) Gangguan mental dan perilaku karena
penggunaan zat psikotropika (F10-F19).
c) Skizofrenia, skizotipal dan gangguan delusi
(F20-F29).
d) Gangguan mood yang afektif (F30-F39).
e) Gangguan neurotik, terkait stres, dan
somatoform (F40-F48).
f) Sindrom perilaku yang berhubungan
dengan gangguan fisiologis dan faktor
fisik(F50-F59).
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
g) Gangguan kepribadian dan perilaku orang
dewasa (F60-F69).
h) Retardasi mental (F70-F79).
i) Gangguan pada perkembangan psikologis
(F80-F89).
j) Gangguan perilaku dan emosional dengan
onset biasanya terjadi pada anak-
anakdanremaja (F90-F98).
k) Gangguan mental yang tidak teridentifikasi
(F99).
Tidak hanya itu pada BAB V ini terdapat 2 kode
yang terkandung dalam kategori asterisk yakni
a) F00*, penyakit demensia pada alzheimer’s.
b) F02*, penyakit demensia pada penyakit lain
yang terklasifikasi di tempat lain.
Pada blok F00-F09 terdapat penjelasan terkait gangguan
mental termasuk dalamgejalaorganik. Penjelasan tersebut mencakup
isi dari blok tersebut serta penjelasanterkait demensia, blok ini terdiri
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
dari serangkaian gangguan mental yang dikelompokkan bersama,
berdasarkan kesamaan etiologi yang dapat dibuktikan pada penyakit
serebral, cederaotak, 13atau gangguan lain yang mengarah
disfungsi serebral.
Demensia (F00-F03), merupakan suatu sindrom akibat penyakit
otak, biasanya bersifat kronis atau progresif, dimana terdapat
gangguan pada beberapa fungsi korteks yanglebihtinggi, termasuk
memori, cara berpikir, orientasi, pemahaman, perhitungan,
kemampuanbelajar, bahasa, dan penilaian
Pada blok F04 terdapat exclude untuk diagnosis amnesia dan
korsakov sindromakan diberi kode lain, diantaranya adalah, R41.3.
R41.1. F44.0. R41.2 F10.6 F11-F19dengan karakter keempat yaitu
(.6) (DEVI TRIANA 2018)
mental dan perilakukarenapenggunaan zat psikoaktif. Penjelasan
tersebut mencakup berbagai macamgangguanyangberbeda dalam
tingkat keparahan. Blok ini berisi berbagai macam gangguan
yangberbedadalam tingkat keparahan dan bentuk klinis tetapi
semuanya disebabkan oleh penggunaansuatu atau lebih zat

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
psikoaktif, yang mungkin atau tidak mungkin diresepkan secara
medis. (DEVI TRIANA 2018)
Pada blok F20-F29 terdapat penjelasan terkait skizofrenia,
skizotipal, dan gangguandelusi. Blok ini menyatukan skizofrenia,
sebagai anggota kelompok yang paling penting, gangguan skizotipal,
gangguan delusi presisten, dan kelompok yang lebih besar dari
gangguan psikotik akut dan sementara (DEVI TRIANA 2018)
mood. Blok ini berisi gangguan dimana gangguan mendasar adalah
perubahan afek atau mood menjadi depresi (dengan atau tanpa
disertai kecemasan) atau ke elasi. Perubahan suasana hati
biasanyadisertai dengan perubahan tingkat aktivitas secara
keseluruhan, sebagian besar gejalalainnya bersifat sekunder, atau
mudah dipahami dalam konteks perubahan suasana hati
danaktivitas. (DEVI TRIANA 2018)
perilaku dan personalitas padaorang dewasa. Blok ini mencakup
berbagai kondisi dan pola perilaku signifikansi klinisyang cenderung
persisten dan tampak sebagai ekspresi gaya hidup, karakteristik

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
individu, dan cara berhubungan dengan dirinya sendiri juga orang
lain. (DEVI TRIANA 2018)
Pada blok F70-F79 terdapat penjelasan terkait keterbelakangan
mental. Keterbelakangan mental merupakan suatu kondisi
perkembangan pikiran yang terhenti atautidak sempurna, yang
secara khusus dicirikan oleh penurunan
keterampilanyangdimanifestasikan selama periode perkembangan,
keterampilan yang berkontribusi padatingkat kecerdasan secara
keseluruhan, yaitu kemampuan kognitif, bahasa, motorik, dansosial.
(DEVI TRIANA 2018)
2. Jenis Gangguan Jiwa dan Perilaku
a) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat
b) Delirium
c) Demensia
d) Skizofrenia, Ganggua Skizotipal dan
Gangguan Waham
B. Kodefikasi sistem saraf dan penginderaan

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
1. Pengertian dan fungsi sistem saraf
Sistem saraf merupakan salah satu sistem di dalam tubuh
yang berperan dalam mengkoordinasi, menafsirkan,
mengontrol interaksi dan komunikasi antar berbagai sistem
dalam tubuh maupun antara tubuh dengan lingkungan. Sistem
saraf dikaitkan dengan interpretasi dan fungsi merespon
rangsangan sehingga timbul tingkah laku gerakan, mengatur
kesadaran, pikiran, ingatan, bahasa, dan sensasi.
2. Struktur jaringan saraf
Jaringan saraf terdiri dari
a) Sel saraf (Neuron) adalah sel saraf dan seratnya. Sistem
saraf terdiri dari berjuta-juta neuron. Neuron merupakan unit
sistem saraf yang terdiri dari macam-macam bentuk. Struktur
Neuron terdiri dari Nukleus, badan sel, dendrit, akson,
mielin, nodus ranvier, sel schwann,

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Gambar 1. Neuro Sumber:(dr. John Barker Liem and Theresia Hutasoit
2020)
Klasifikasi fungsional neuron terbagi menjadi dua, yakni
neuron sensorik, neuron motorik, dan interneuron. Sistem
saraf di bagi menjadi 2 yaitu Sistem Saraf Pusat (SSP) yang
terdiri dari otak dan medula spinalis. Sistem Saraf Tepi
(SST) yang terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 saraf
spinal.
b) Sel penyokong (Neuroglia) adalah sel yang sebagian
berfungsi menyerap dan menghancurkan mikroorganisme
atau benda asing yang masuk ke jaringan saraf.
c) Neurotransmitter (zat pengantar) yaitu zat yang dihasilkan
oleh ujung akson yang berfungsi membawa implus/sinyal

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
antar neuron. Neurotransmitter dikirimkan pada celah yang
disebut Sinapsis. Neurotransmitter umumnya mempengaruhi
sikap, emosi, dan perilaku seseorang.
1. Struktur ICD-10 dan ICD-9
meliputi: (G00-G09) Penyakit peradangan CNS,
G10-G13 Atrofi sistemik yang terutama mengganggu
CNS, G20-G26 Kelainan extrapyramid dan gerakan,
G30-G32 Penyakit degeneratif lain sistem syaraf, G40-
G47 Kelainan bersifat episode dan paroxysmal, G50-G59
Kelainan syaraf,urat syaraf,dan pleksus, G60-G64
Polineuropati dan kelainan lain sistem syaraf perifer,
G70-G73 Penyakit penyakitmyoneural junction dan otot,
G80-G83 Kelumpuhan otak dan sindroma kelumpuhan
lainnya, G90-G99 Kelainan lain sistem syaraf. Berikut ini
merupakan blok-blok yang termasuk pada BAB VI ini.
a) G00-G09 Penyakit peradangan CNS
b) G10-G13 Atrofi sistemik yang terutama mengganggu
CNS
c) G20-G26 Kelainan extrapyramid dan gerakan

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
d) G30-G32 Penyakit degeneratif lain sistem syaraf
e) G40-G47 Kelainan bersifat episode dan paroxysmal
f) G50-G59 Kelainan syaraf,urat syaraf,dan pleksus
g) G60-G64 Polineuropati dan kelainan lain sistem
syaraf perifer
h) G70-G73 Penyakit-penyakit myoneural junction dan
otot
i) G80-G83 Keliumpuhan otak dan sindroma
kelumpuhan lainnya
j) G90-G99 Kelainan lain sistem syaraf
Tidak hanya itu pada BAB VI ini terdapat kode yang
terkandung dalam kategori asterisk yakni
a) G01* Meningitis pada penyakit bakteri c.e.
b) G02* Meningitis pada penyakit infeksi dan parasit
lain c.e.
c) G05* Encephalitis,myelitis dan encephalomyelitis
pada penyakit c.e

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
d) G07* Abses dan granuloma intracranial dan
intraspinal penyakit c.e
e) G13* Atrofi sistemik yang terutama, mengganggu
CNS penyakit c.e
f) G22* Parkinsonism pada penyakit c.e
g) G26* Kelainan extrapyramid dangerakan pada
penyakit c.e
h) G32* Kelainan degeneratif lain sistem saraf pada
penyakit c.e
i) G46* Sindroma otak vasculer pada CVD
(Cerebrovascular diseases)
j) G53* Kelainan saraf otak (Nervus craniales) pada
penyakit c.e
k) G55* Penekanan akar saraf dan pleksus pada
penyakit c.e
l) G59* Mononeuropati pada penyakit c.e
m) G63* Poluneuropati pada penyakit c.e

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
n) G73* Kelainan myoneural junction dan otot pada
penyakit c.e
o) G94* Kelainan otak lainnya pada penyakit c.e
p) G99* Kelainan sistem saraf lainnya pada penyakit
2. Pengertian sistem penginderaan
Sistem indera adalah alat-alat tubuh yang
mempunyai fungsi untuk mengetahui keadaan luar. Alat
indra manusia sering disebut dengan pancaindera,
karena terdiri dari lima indra yaitu, indra pengelihatan
(mata), indra pendengar (telinga), indra pembauatau
pencium (hidung), indra pengecap (lidah), dan indra
peraba (kulit). Indramerupakan sebuah antarmuka,
kontak antara jiwa dalam bentuk spiritual kesadarandiri
dengan materi lingkungan.(Elsa 2008)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Gambar 2. Pancaindera. Sumber: Ide Menulis Melalui Panca Indra Halaman

all - Kompasiana.com.
a. Mata
Mata terdiri dari banyak bagian. Anatomi mata saling
bekerja dalammenjalankanfungsinya sebagai indra
pengelihatan. Perlu diketahui bahwa sekitar 75%informasi yang
kita terima adalah berupa informasi visual. Proses pengelihatan
dimulai dari terpantulnya cahaya dari suatu objek atau
lingkungan di sekitar kita. (Elsa 2008)
Anatomi mata terbagi menjadi tiga bagian, yaitu bagian
depan, tengah, danbelakang. Setiap bagian terdiri dari
beberapa organ dengan fungsinya masing-masing. Anatomi
mata bagian depan merupakan area terluar mata yang dapat
kita lihat secaralangsung. Mata bagian depan terdiri dari
beberapa bagian yaitu kornea, iris, pupil, sklera, dan
konjungtiva. (Elsa 2008)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Gambar 3. Anatomi Mata. Sumber: Melihat Lebih Dalam Anatomi Mata
Anda – Alodokter
b. Telinga
Telinga merupakan salah satu dari kelima pancaindera yang
dimiliki manusia. Selain untuk mendengar suara, telinga juga
berfungsi untuk menjaga keseimbangantubuh, sehingga
seseorang tidak mudah jatuh saat melakukan berbagai gerakan.
Sebagai sistem pendengaran, telinga dibagi menjadi sistem organ
pendengaran perifer dan sentral. Sistem organ pendengaran
perifer terdiri dari struktur organ pendengaranyangberada di luar
otak dan batang otak, yaitu telinga luar, telinga tengah, telinga
dalamdansaraf kokhlearis. Sedangkan organ pendengaran sentral
adalah struktur yang beradadi dalam batang otak dan otak, yaitu
nukleus kokhlearis, nukleus olivatorus superior, lemnikus lateralis,
kolikulus inferior dan kortek serebri lobus temporalis area
wernicke. (Elsa 2008)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Gambar 4. Anatomi Telinga. Sumber: MEKANISME PENDENGARAN MANUSIA -

KhazanahIlmuKhazanah Ilmu.
c. Hidung
Hidung merupakan organ pada manusia yang berfungsi
sebagai indera penciuman. Berkat organ ini, manusia dapat
mengenali berbagai macam aroma, seperti bauharumatau bau
busuk. Anatomi hidung tersusun dari beberapa bagian yang
saling mendukungguna menciptakan mekanisme kerja yang
optimal. Jika salah satu bagian tersebut terganggu, fungsi
hidung sebagai organ penciuman dapat terganggu. Beberapa
susunananatomi hidung adalah, lubang hidung, bulu-bulu
halus, dinding tengah, dindingsamping, dan sinus. (Elsa 2008)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Gambar 5. Anatomi Hidung. Sumber: Hidung Manusia Bisa Deteksi 1 Triliun Aroma : Okezone techno .
d. Lidah
Lidah terletak dalamrongga mulut, lidah juga memiliki fungsi
sebagai pembersih gigi dan mulut alami. Lidah terdiri atas otot
lurik, otot lurik adalah otot yang digunakan untuk pergerakan.
Selain otot lurik, lidah juga terdiri dari membran mukosa. Pada
permukaan lidah, reseptornya berupa tonjolan-tonjolan kecil
yang dinamakanpapila feliformisi, papila fungitormis dan papila
circumfalata. (Elsa 2008)
Reseptornya berbentuk piala pengecap yang disebut
gemma sustantoera. Pengecapan ini juga disarafi olehNervus
VII (fasialis) dan Nervus IX (glosofaringeus), disamping itu pada
lidahterdapat Nervus V (trigeminius), yaitu untuk mensarafi
raba, sakit dan suhu. (Elsa 2008)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Gambar 6. Anatomi Lidah. Sumber: Anatomi tubuh manusia: Lidah dan struktur anatominya
e. Kulit
Kulit merupaka salah satu organ terbesar pada tubuh
manusia yang meliputi hampirseluruh permukaan tubuh.
Kulit memiliki berbagai fungsi, salah satunya
adalahmelindungi otot, tulang dan organ internal. Selain itu
kulit juga berfungsi melindngi tubuh dari kuman, virus,
hingga paparan zat kimia, memelihara
keseimbangancairandan elektrolit, membantu sintesis
vitamin D, dan menjaga suhu tubuh tetap stabil.
Jikadirentangkan, kulit pada laki-laki dewasa dengann berat
badan 68 kg bisa mencapai 1.7meter persegi dengan total
berat 4 kg. Lapisan kulit paling tipis terdapat pada kelopak
mata, sedangkan lapisan kulit paling tebal terdapat pada

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
telapak kaki. Kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis,
dermis, dan hipodermis (Elsa 2008)
Gambar 7. Anatomi Kulit. Sumber: Struktur Kulit Manusia dan Masing-Masing Fungsi
Anatominya
1. Struktur ICD-10 dan ICD-9
Gangguan pada sistem penginderaan terletak pada
BAB VII di ICD-10 volume 1.
Berikut klasifikasi dan kode untuk sistem
penglihatan.
1) H00-H06 Kelainan kelopak, sistem lakrimalis, dan
orbita.
2) H10-H13 Kelainan konjunctiva
3) H15-H22 Kelainan sklera, kornea, iris dan korpus
siliaris
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
4) H25-H28 Kelainan lensa
5) H30-H36 Kelainan khoroid dan retina
6) H40-H42 Glaukoma
7) H43-H45 Kelainan korpus vitreous dan bola mata
8) H46-H48 Kelainan N. optikus dan jaras
penglihatan
9) H49-H52 Kelainan otot bola mata. gerakan
binokuler, akomodasi dan refraksi
10) H53-H54 Gangguan penglihatan dan kebutaan
11) H55-H59 Kelainan lain pada mata dan adnexa
12) H03* Kelainan kelopak pada penyakit yang
klasifikasinya di tempat lain (c.e.)
13) H06* Kelainan sistem lakrimalis dan orbita pada
penyakit c.e.
14) H13* Kelainan konjungtiva pada penyakit c.e.
15) H19* Kelainan sklera dan kornea pada penyakit
c.e.
16) H22* Kelainan iris dan korpus siliaris pada

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
penyakit c.e.
17) H28* Katarak dan kelainan lain lensa pada
penyakit c.e.
18) H32* Kelainan khorioretina pada penyakit c.e.
19) H36* Kelainan retina pada penyakit c.e.
20) H42* Glaukoma pada penyakit c.e.
21) H45* Kelainan korpus vitreus dan bola mata
pada penyakit c.e.
22) H48* Kelainan n. optikus dan jaras penglihatan
pada penyakit c.e.
23) H58* Kelainan lain mata dan adnexa pada
penyakit c.e.
Klasifikasi dan kodefikasi sistem pendengaran sebagai
berikut.
1) H60-H62 Penyakit-penyakit external ear
2) H65-H75 Penyakit-penyakit middle ear dan
mastoid
3) H80-H83 Penyakit-penyakit inner ear
4) H90-H95 Other Kelainan-kelainan of ear

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Klasifikasi dan kodefikasi pada sistem peraba sebagai
berikut.
1) L00-L08 Infeksi kulit dan jaringan subkutis
2) L10-L14 Kelainan bullosa
3) L20-L30 Dermatitis dan eczema
4) L40-L45 Kelainan papulosquamosa
5) L50-L54 Urtikaria and eritema
6) L55-L59 Kelainan kulit dan jaringan subkutis
akibat radiasi
7) L60-L75 Kelainan pelengkap kulit (skin
appendages)
8) L80-L99 Kelainan kulit dan jaringan subkutis lain
9) L14* Kelainan bullosa pada penyakit c.e.
10) L45* Kelainan papulosquamosa pada penyakit
c.e
11) L54* Erythema pada penyakit c.e
12) L62* Kelainan kuku pada penyakit c.e
13) L86* Keratoderma pada penyakit c.e

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
14) L99* Kelainan kulit dan jaringan subkutis lain
pada penyakit c.e (dr. John Barker Liem and
Theresia Hutasoit 2020)
C. Analisis Berkas Rekam Medis
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat. Penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan meningkatkan mutu
dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit dan setiap
rumah sakit mempunyai kewajiban menyelenggarakan rekam medis.
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat. (U.-U. RI, Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit. 2009.)
Dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit terdapat
penyelengaraan rekam medis dimana salah satu indikator mutu rekam
medis sesuai pendapat yaitu keakuratan dalam pengisian rekam
medis.(K.Huffman, Health Information Management. 1994.)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Menurut (Kemenkes, Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Tentang Rekam Medis.2022.) menyebutkan bahwa rekam
medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Bagian dari penyelenggaraan rekam medis
yaitu melakukan analisis rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis dirumah
sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk keperluan lainnya.
rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang
menerima pelayanan di rumah sakit. Tujuan rekam medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Jika tidak ada
dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan.
Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan
penyakit pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi
diantara para tenaga kesehatan yang memberikan perawatan kepada
pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta dalam

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
pengumpulan data statistik kesehatan kelengkapan dan keakuratan
rekam medis harus selalu diperhatikan, oleh karena itu dilalukan audit
pendokumentasian rekam medis secara rutin terhadap dokumen
rekam medis agar kelengkapan dan keakuratannya terjaga.
Audit pendokumentasian rekam medis sangat diperlukan guna
mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis, mengingat
pentingnya rekam medis untuk menghasilkan informasi yang
berkesinambungan. Ketidaklengkapan rekam medis dapat
menyebabkan kerugian finansial dan turunnya mutu pelayanan rumah
sakit. (Akasah, Peningkatan Kualitas Rekam Medis Melalui Analisis
Kelengkapan RekamMedis. 2009.)
Rekam medis dikatakan bermutu jika memenuhi kriteria:
kelengkapan isi, keakuratan, ketepatan waktu dan pemenuhan aspek
hukum. Analisis mutu rekam medis dilakukan dengan dua cara yaitu:
analisis kuantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif
(mutu). Analisis kualitatif yang bertujuan tercapainya isi rekam medis
yang terhindar dari masukan yang tidak jelas atau taat asas
(konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak
pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. Analisis kualitatif terdiri
dari analisis kualitatif administratif dan analisis kualitatif medis. (G. R.
Hatta, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta, 2008)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
1. Pengertian Analisis kualitatif
Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis
yang berkaitan tentang ke konsistenan dan isinya merupakan bukti
bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Untuk review
kualitatif terdiri 6 komponen yaitu review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa, review kekonsistenan pencatatan
diagnosa, review pencatatan yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan, review adanya informed consent, review cara atau
praktek pencatatan dan review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi. (G. R. Hatta, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta, 2008.)
1) Tujuan analisis kualitatif
a) Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi
referensi pelayanan kesehatan, melindungi mina hukum,
sesuai dengan peraturan yang ada.
b) Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu
quality assurance.
c) Membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean penyakit.
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
d) Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian
biaya perawatan.
e) Komponen analisis kualitatif administratif.
2) Komponen analisis kualitatif
a) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa.
b) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
c) Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
perawatan dlam pengobatan.
d) Review adanya informed consent yang seharusnya ada.
e) Review cara / praktek pencatatan.
f) Revuew hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntan
ganti rugi.
(1) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan
diagnosa antaranya:
(a) Diagnosa saat masuk / alasan saat
masuk rawat
(b) Diagnosa tambahan
(c) Preoperative diagnosis
(d) Postoperative diagnosa
(e) Phatological diagnosis
(f) Clinical diagnosis

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
(g) Diagnois akhir/ utama
(h) Diagnosis kedua
(2) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian
kecocokan antar satu bagian dengan bagian lain
dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari
awal sampai akhir harus konsisten, tiga hal yang
harus konsisten yaitu pencatatan perkembangan,
instruksi dokter dan catatan obat.
Contoh review kekonsistenan pencatatan
diagnosa:
(a) Pada pelayanan rawat inap hasil
operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil
pemeriksaan diagnostik dan surat
pernyataan tindakan harus konsisten,
apabila berbeda menunjukkan rekam
medis yang buruk.
(b) Catatan perkembangan menulis
pasien menderita demam, sedangkan
dokter menulis pasiem pasien tidak
demam. Perbedaan tersebut
mendatangkan pertanyaan dalam

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
evaluasi dokter dan diputuskan untik
tidak dilakukan tindakan.
(3) Reviem pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
perawatan dan pengobatan.
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien
selama dirawat dan harus menyimpan seluruh
hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang
telah dilakukan pada pasien, contoh.
(a) Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik,
pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
(b) Semua hal diatasi harus ada catatan yang
melihatkan kondisi tersebut dalam rekam
medis.
(4) Riview adanya informed consent yang seharusnya
ada
Pada komponen ini menganalisis surat
persetujuan dari pasien apakah sudah diisi
dengan benar dan lengkap sesuai dengan
prosedur dan peraturan yang dibuat secara
komsisten.
(5) Riview cara/praktek pencatatan

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Pada komponen ini akan dilakukan riview cara
pencatatan,seperti:
(a) Waktiu pencatatan harus ada, tidak ada waktu
kosong antara 2(dua) penulisan, khususnya
pada emergency. Tidak pencatatan pada suatu
periode tidak hanya catatnya saja yang tidak
ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan
dalam pengobatan, dan malpraktek penlitian
dilakukan dengan hal-hal dan lengkap.
(b) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang
digunakn harus tahan lama, penulisan
dilakukan dengan hati-hati dan lengkap.
(c) Menggunaka singkatan yang umum, perlu
dibuatkan pedoman untuk singkatan-singkatan
yang digunakan sehingga semua tahu tentang
arti singkatan tersebut.
(d) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada
kaitannya dengan pengobatan pasien/ kritikan/
hinaan.
(e) Bila ada kesalahan lebih baik diberikan dan
kemudian dikoreksik, jangan di tipp ex.

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
(6) Riview hal-hal yang berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan
mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/
berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan
kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak
ketiga.
2. Pengertian Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian
tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian rekam medis (Edy dan Sugiarto, 2017).
Analisis kuantitatif terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu
review identifikasi, review laporan yang penting, review
autentikasi dan review pendokumentasian yang benar (Widjaya,
2018).
Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa
kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
dan pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat (Edy dan
Sugiarto, 2017).
Menurut Huffman (1994) analisis kuantitarif adalah riview
bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis.
Menurut Hatta (2013), kegiatan analisis yang dimaksudkan
untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat
inap dan rawat jalan memiliki oleh sarana pelayanan. Analisis
kuantitatif rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih
berada disarana pelayanan kesehatan rumah sakit (concurrent
riview) atau sesudah pasien.
1) Komponen Analisis Kuantitatif
a) Riview identifikasi
Analisis kuantitatif di mulai dengan memeriksa setiap
halaman catatan rekam medis, untuk mengidentifikasi
pasien pulang kurang nama dan nomor catatan medis.
Kalau suatu halaman tidak memiliki identifikasi, halaman
ini harus diriview untuk memastikan apakah ia milik
pasien yang catatan medisnya sedang dianalisis dan
identifikasinya dicatat.keuntungan pelaksanaan analisis
kuantitatif adalah halaman dengan identifikasi yang

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
hilang dapat diidentifikasi dengan mudah. Identifikasi,
meliputi: nama lengkap, nomor rekam medis, alamat
lengkap, usia, orang yang dapat dihubungi.
b) Riview laporan penting
Menelaah kelengkapan bukti laporan yang ada yang
dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu
adanya data/info kunjungan yang memuat alasan,
keluhan pasien, riwayat pemeriksaan data tambahan
laboratorium (USG, EKG, EMG, dll), diagnosis/ kondisi,
serta rujukan kalau dilakukan.
c) Riview autentifikasi
Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari
tenaga kesehatan maupun tenaga yang lain yang terlibat
dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi
dapat dipertanggungjawabkan.
d) Riview pencatatan
Pada riview pencatatan dalam pembetulan hanya
dapat dilakukan dengan cara mencoret tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan. Dalam pencatatan atau penulisan
rekam medis, terdapat daerah ‘lompatan’ yang

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
seharusnya diberikan garis untuk mencegah adanya
penambahan, kesalahan-kesalahan yang tidak sesuai
ketentuan juga tata cara membenarkan kesalahan,
penyedia pelayanan dianjurkan membuat satu garis
tunggal melewati setiap baris yang salah, membuat
tanggal dan menandatanganinya kemudian membuat
entri yang benar secara kronologi untuk menunjukan
entri mana yang diganti.
Analisa kuantitatif bertujuan untuk mengidentifikasi
kekurangankekuranan fisik dalam pengisian dokumen
rekem medis sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. Prosedur ini membuat catatan medis lebih
lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang
berkesinambungan, untuk melindungi kepentingan
hukum pasien, dokter,dan rumah sakit, dan untuk
memenuhi persyaratan, lisensi, akreditasi, dan
sertifikasi.(Hastuti 2014)
D. Desain dan manajemen formulir
1. Pengertian desain dan manajemen formulir
Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan
organisasi karena bermanfaat untuk menetapkan tanggung
jawab timbulnya kegiatan, merekam data pelayanan untuk

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan
semua kejadian dalam bentuk tulisan dan sebagai alat
komunikasi. (Viera Valencia and Garcia Giraldo 2019)
Desain formulir rekam medis merupakan suatu kegiatan
untuk merancang formulir rekam medis yang sesuai dengan
kebutuhan petugas kesehatan yang akan mengisi formulir
tersebu. Ada beberapa aspek yang harus di pertimbangkan
dalam mendesain formulir yaitu aspek anatom, aspek fisik dan
aspek isi. (Huffman, 1999)
a) 15 prinsip umum desain formulir menurut (AHIMA
2002)
(a) Harus mudah di isi/dilengkapi.
(b) Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan
formulir tsb,
(c) Harus terdapat heading yg mencakup judul dan
tujuan jelas.
(d) Nama & alamat saryankes harus tercantum di
setiap halaman formulir.
(e) Nama, no.RM & informasi lain ttg pasien harus
tercantum di setiap halaman. (bar coding dapat
digunakan).
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
(f) Bar coding mencakup indeks formulir.
(g) No & tgl revisi formulir dicantumkan
penggunaan formulir terkini.
(h) Mengurangi penggunaan formulir yg tidak
terpakai (outdated).
(i) Layout formulir secara fisik harus logis.
(j) Data pribadi, alamat dan informasi lain terkait
dikelompokkan.
(k) Jenis huruf standar kapital.
(l) Batas tepi (margin) lubang tempat pengait
(hole punches).
(m) Garis memudahkan entry data dan
memisahkan area.
(n) Shading memisahkan dan penekanan area-
area.
(o) Check boxes menyediakan ruang
pengumpulan data.
b) Isi rekam medis

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Menurut (IFHRO 2007) rekaman informasi keshatan
pasien di sarana pelayanan kesehatan harus
memenuhi standar yakni, Lengkap dan akurat, Dapat
digunakan untuk kepentingan kesehatan pasien di
masa mendatang, Memenuhi aspek hukum medis,
Penelitian dan pendidikan. Sedangkan untuk isi dari
rekaman kesehatan harus berisi, identifikasi pasien,
tindakan dan pemeriksaan penunjang, pengobatan dan
perawatan, hasil-hasil pemeriksaan yangdi temukan
secara akurat.
c) Jenis-jenis formulir
(a) Formulir administrasi
Formulir administrasi merupakan suatu formulir
masuk rawat yang berisi kolom seperti,
identifikasi dan sosial, formulir persetujuan
berupa persetujuan pasien untuk perawatan
dasar, formulir persetujuan pemaparan
informasi kesehatan terhadap pihak luar.
(b) Formulir klinis
Isi dari formulir klinis yakni, riwayat medis
berupa, gejala, keluhan, penyakit sebelumnya
dan operasi, riwayat kesehatan keluarga, data

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
sosial dan pekerjaan, pengobatan saat ini,
perawatan. Fisik berupa, umum, pengecekan
sistem-sistem, tanda-tanda vital. Instruksi dokter
atau rencana perawatan, catatan
perkembangan, catatan perawat, tindakan
operasi dan anastesi, ringkasan pulang, dan
khusus seperti kebidanan, kehamilan,
persalinan, anak-anak, fisioterapi, terapi bicara,
pengobatan gigi dan lain-lain.
(c) Formulir rawat jalan
Formulir rawat jalan ini berisi riwayat pasien,
pemeriksaan yang ditemukan saat pertama kali
datang, catatan perkembangan dan obs klinik,
hasil pemeriksaan lain, formulir khusus rawat
jalan, formulir dm, grafik perkembangan,
rencana perawatan dirumah.
d) Isi formulir rekam medis
(a) Isi rekam medis rawat jalan
Isi dari rekam medis rawat jalan yakni identitas,
tanggal dan waktu, hasil anamnesis,hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis,
rencana penatalaksanaan, pengobatan dan

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
tindakan, pelayanan lain, odontogram klinik,
persetujuan tindakan.
(b) Isi rekam medis rawat inap
persetujuan tindakan, catatan observasi klinis dan
hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama, waktu,
tanda tangan dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu yag memberikan pelayanan.
(c) Isi rekam medis gawat darurat
persetujuan tindakan, catatan observasi klinis dan
hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama, waktu,
tanda tangan dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan, kondisi saat

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
tiba di saryankes, identitas pengantar, pengobatatn
tindakan, ringkasan kondisi sebelum meninggalkan
UGD dan rencana tindak lanjut, nama dan tanda
tangan dokter, doter gigi dan tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan, sarana
transportasi yang digunakan, pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
(d) Isi rekam medis dalam keadaan bencana
Rekam medis dalam kadaan bencana berisi kondisi
saat tiba di saryankes, identitas pengantar,
pengobatatn tindakan, ringkasan kondisi sebelum
meninggalkan UGD dan rencana tindak lanjut,
nama dan tanda tangan dokter, doter gigi dan
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan, sarana transportasi yang digunakan,
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan,
kategori kegawatan dan nomor pasien bencana
massal, identitas yang menemukan pasien.
(e) Ringkasan pulang/resume medis
Resume medis ini harus dibuat oleh dokter atau
dokter gigi yang melakukan perawat pasien. Isi dari

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
resume medis ini memuat identitas pasien,
diagnosa masuk dan indikasi dirawat, ringkasan
hasik pemeriksaan fisik dan penunjang diagnosis
akhir, pengobatan dan tindak lanjut, nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi yang memberikan
pelayanan.
e) Pertimbangan khusus desain formulir berbasis kertas
(a) Heading
Menurut (Huffman, 1999) heading atau judul
merupakan bagian paling atas dari formulir.
Heading memuat judul dan informasi mengenai
formulir, nama formulir, nama dan alamat
organisasi, nomor formulir, tanggal penerbit dan
halaman.
(b) Introduction
Menurut (Huffman, 1999) pendahuluan atau
introduction memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan dari informasi. Kadang-kadang
tujuan di tujukan oleh judul.
(c) Instruction
Menurut (Huffman, 1999) perintah yang singkat dan
berada pada bagian atas formulir, tujuannya agar

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
pengguna segera menentukan berapa copy yang di
perlukan dan bagaimana cara mengisikan formulir.
(d) Body
Menurut (Huffman, 1999) body merupakan badan
formulir yang di sediakan untuk kerja formulir yang
sesungguhnya atau bagian inti dari formulir untuk
pengisian data. Hal yang perlu di perhatikan dalam
komponen isi meliputi margin, spasi, garis, type
style
(e) Menurut (Huffman, 1999) Margin dibagi menjadi 4
sisi, yaitu punggung 2 cm (untuk lubang), atas
2,5cm (untuk nama logo), samping 2cm, dan
bawah 1,5.
(f) Menurut (Huffman, 1999) Spasi merupakan ukuran
area isian data, ukuran spasi biasa yang di
gunakan untuk pengisian secara tulis tangan
adalah 1cm.
(g) Menurut (Huffman, 1999) Rules adalah sebuah
garis vertikal atau horizonal. Garis ini dapat
langsung, terputus-putus atau paralel berdekatan
yang melayani berbagai tujuan.

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
(h) Menurut (Huffman, 1999) Type style atau jenis
huruf untuk suatu formulir, paling baik adalah
menggunakan sesedikit mungkin jelas dan baik
ukuran huruf. Item-item dengan kepentingan yang
sama hendaknya di cetak dengan huruf yang sama
di semua bagian formulir.
(i) Menurut (Huffman, 1999) Close merupakan bagian
penutup sebuah formulir kertas dan tersedia
ruangan untuk tanda tangan sebagai tanda
autentifikasi atau persetujuan.
f) Aspek fisik pada desain formulir
(a) Warna
Menurut (Huffman, 1999) pertimbangan harus I
berikan kepada penggunaan warna dan jenis
tinta yang di sesuaikan dengan kebutuhan dan
keinginan dalam merancang desain. Warna
yang baik adalh warna yang datanya mudah di
baca, terutama ila menggunakan karmbon,
warna yang baik adalah warna yang cerah.
Warna kertas yang sering di gunakan (bagi
perancang) yaitu putih dan hijau.

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
(b) Bahan
Menurut (Huffman, 1999) berat bahan kertas
harus standar untuk formulir, kertas yang di
gunakan sebaiknya yang tidak mudah robek
dan warnanya cerah. Bahan yang standar untuk
formulir yang di abadikan adalah HVS 80 gram.
(c) Bentuk
Menurut (Huffman, 1999) bentuk standar
formulir adalah segi empat. Menyatakan bentuk
vertikal, horizontal, dan persegi panjang.
g) Pertimbangan khusus berbasis komputer (Computer
Based)
(a) Format Layar
Komputer telah mengubah konsep
konvensional formulir karena komputer
bersusunan dengan data di layar, tidak dalam
pada formulir tercetak. Memang benar bahwa
format yang telah ditetapkan untuk entri,
penyimpanan dan pemetikan data bisa
dipergunakan pada sistem informasi dengan
menggunakan komputer, nama elemen data

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
yang dimasukkan tidak memiliki hubungan yang
tetap dengan dokumen tempatnya.
(b) Hasil cetakan
Printout ini adalah hasil cetakan dari komputer,
yang bisa berupa salinan data yang diperlukan,
catatan, atau laporan yang berisi data yang
telah diolah menjadi informasi yang berguna.
pertimbangan dengan printout adalah
kerahasiaan informasi di dalam printout, retensi
data di dalam sistem komputer, bentuk-bentuk
alternatif penyimpanan.
Gambar 8. Alur Proses dan Prosedur disain Form

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
E. Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Kesehatan
1. Pengertian sistem informasi kesehatan
Sistem Informasi Kesehatan adalah seperangkat tatanan
yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi,
perangkat, dan sumber daya manusia yang saling berkaitan
dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau
keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan
kesehatan. (Muzadzi 2013, PMK 82 Thn 2013)
Sistem Informasi Kesehatan Informasi kesehatan
merupakan data kesehatan yang telah diolah atau diproses
menjadi bentuk yang mengandung nilai dan makna yang
berguna untuk meningkatkan pengetahuan dalam mendukung
pembangunan kesehatan, sementara Sistem Informasi
Kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data,
informasi, indikator, prosedur, perangkat, teknologi, dan sumber
daya manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara
terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang
berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan.(Eni
1967)
2. Tujuan sistem informasi kesehatan
Tujuan dari pengembangan Sistem Informasi Kesehatan
(SIK) adalah sebagai berikut:

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
a. Mempersiapkan informasi yang berkualitas, informasi
yang kredibel,
faktual, tepat waktu dan signifikan dimana hal tersebut
merupakan
pilar informasi.
b. Meminimalkan terjadinya duplikasi data.
c. Meningkatkan keamanan data
d. Mempersiapkan fasilitas untuk berinteraksi secara
sederhana.
e. Mempersiapkan akses agar seluruh pemangku
kepentingan dapat dengan mudah memperoleh
informasi.
f. Memelihara integrasi data.
3. Permasalahan Sistem Informasi Kesehatan
Saat ini Sistem Informasi Kesehatan (SIK) masih terhambat
serta belum mampu menyediakan data dan informasi yang
akurat, sehingga SIK masih belum menjadi alat pengelolaan
pembangunan kesehatan yang efektif. Hal ini disebabkan
karena beberapa kondisi antara lain, Pengumpulan informasi
yang tidak relevan, Kualitas data yang buruk, Duplikasi data,

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Kurangnya umpan balik, Penggunaan informasi yang kurang
optimal. (Eni 1967)
4. Contoh sistem informasi kesehatan
Ada pun beberapa contoh dari sistem informasi kesehatan
yakni, rekam medis, sistem ,pencatatan dan pelaporan,
SIMPUS, SIRS, SIM, Surveilans, Pemantauan Wilayah
Setempat, Sistem Kewaspadaan Dini, Sistem Informasi
Geografik.(Eni 1967)
5. Keamanan sistem informasi kesehatan
Pengamanan Informasi Kesehatan harus dilakukan sesuai
standar pengamanan. Kerahasiaan Informasi Kesehatan dan
standar pengamanan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. Untuk menjaga keamanan dan
kerahasiaan Informasi Kesehatan, Menteri menetapkan kriteria
dan batasan hak akses pengguna Informasi Kesehatan. Untuk
menjaga keamanan dan kerahasiaan Informasi Kesehatan,
setiap pengelola Informasi Kesehatan harus melakukan
pemeliharaan, penyimpanan, dan penyediaan cadangan Data
dan Informasi Kesehatan secara teratur, membuat sistem
pencegahan kerusakan Data dan Informasi Kesehatan.
Pengamanan sistem informasi kesehatan dilakukan mencakup

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
pengamanan berbasis hardware dan pengamanan berbasis
software. (Eni 1967)
F. Algoritma dan pemograman
1. Pengertian algoritma dan pemograman
Algoritma adalah langkah-langkah yang disusun secara
tertulis dan berurutan untuk menyelesaikan suatu masalah.
Sedangkan Algoritma Pemrograman adalah langkah-langkah
yang ditulis secara berurutan untuk menyelesaikan masalah
pemrograman komputer. Dalam pemrograman yang sederhana,
algoritma merupakan langkah pertama yang harus ditulis
sebelum menuliskan program. Masalah yang dapat
diselesaikan dengan pemrograman komputer adalah
masalahmasalah yang berhubungan dengan perhitungan
matematik. (Ritayani 2021)
Bahasa Pemrograman merupakan notasi yang
dipergunakan untuk mendeskripsikan proses komputasi dalam
format yang dapat dibaca oleh komputer dan juga manusia.
Proses komputasi pada umumnya didefinisikan secara formal
menggunakan konsep matematika dari Mesin Turing (model
komputasi teoritis yang ditemukan oleh Alan Turing).
Sebenarnya bahasa pemrograman dirancang sebagai media

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
untuk memfasilitasi komunikasi antara manusia dengan
komputer. Sebuah bahasa pemrograman disebut Turing
Complete jika dapat dipergunakan untuk mendeskripsikan
semua komputasi yang dapat dilakukan Mesin Turing, yaitu
memiliki variable integer dan operator aritmatik, pernyataan
penugasan, pernyataan sekuensial, pernyataan seleksi, dan
pernyataan iterasi didefinisikan secara formal menggunakan
konsep matematika dari Mesin Turing. (Ritayani 2021)
2. Tipe-tipe algoritma berdasarkan penulisan
a. Untaian kalimat deskriptif (Natural)
Algoritma bertipe deskriptif maksudnya ialah algoritma
yang ditulis dalam bahasa manusia seperti bahasa
Indonesia atau bahasa Ingris dan dalam bentuk kalimat.
Notasi ini cocok digunakan untuk algoritma yang pendek,
namun untuk notasinya yang panjang, notasi ini kurang
efektif digunakan dan juga pengkonversian notasi algoritma
ke notasi bahasa pemrograman menjadi cenderung relatif
sukar. (Ritayani 2021)
b. Pseudocode
Pseudocode berasal dari kata pseudo dan code . Pseudo
berarti imitasi dan code ber-arti kode yang dihubungkan
dengan instruksi yang ditulis dalam bahasa komputer atau

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
kode bahasa pemograman. Pseudocode digunakan untuk
menggambarkan logika urut-urutan dari program tanpa
memandang bagaimana bahasa pemrogramannya.
(Ritayani 2021)
c. Flow chart (Diagram Alir)
Diagram alir atau flow chart adalah bagan
menggambarkan urutan langkah-langkah kegiatan atau
program mulai dari awal sampai akhir dengan
menggunakan simbol atau gambar tertentu dan dan garis
alir. Simbolsimbol yang mewakili fungsi-fungsi langkah
program dan garis alir (flow lines) yang menunjukkan urutan
dari simbol-simbol yang akan dikerjakan. Flowchart lebih
baik digunakan dibandingkan dengan menggunakan
pseudocode. Dalam pembuatan flowchart program tidak
ada rumus atau patokan yang bersifat mutlak, karena
flowchart merupakan gambaran hasil pemikiran dalam
menganalisis suatu masalah dengan komputer sehingga
flowchart yang dihasilkan dapat bervariasi antara satu
pemrogram dengan yang lainnya. (Ritayani 2021)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Gambar 9. Simbol-simbol flow chart (Ritayani 2021)
3. Teks Algoritma
Teks algoritma merupakan penjelasan atau deskripsi
langkah-langkah dari penyelesaian masalah yang tersusun
secara sistematis. Langkah-langkah tersebut tidak memiliki
standar yang baku seperti pada bahasa pemrograman tetapi
langkah-langkah tersebut mudah di mengerti oleh si
pembacanya. Teks 75 algoritma disusun atas tiga bagian atau

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
blok yaitu; bagian judul agoritma (header), bagian deklarasi,
dan bagian deskripsi. Setiap bagian dapat diberi komentar yang
biasanya dituliskan menggunakan kurung kurawal. (Ritayani
2021)
Sebuah algoritma dapat dibangun dari tiga buah struktur
dasar yang membentuk konstruksi suatu algoritma. Struktur-
struktur dasar tersebut ialah, runtunan (sequence), pemilihan
(selection), pengulangan (repetition). (Ritayani 2021)
4. Prosedur dan fungsi algoritma
Prosedur adalah suatu program terpisah dalam blok
sendiri yang berfungsi sebagai subprogram (program bagian).
Diawali dengan kata cadangan “Procedure” didalam bagian
deklarasi prosedur. Procedure biasanya bersifat suatu aktifitas
seperti menghitung luas, meghitung faktorial, mencari nilai
maksimum/minimum, dan sebagainya. (Ritayani 2021)
Prosedur banyak di gunakan pada program yang
terstruktur karena karena merupakan penerapan konsep
program modular, yaitu memecah-mecah program yang rumit
menjadi programprogram bagian yang lebih sederhana dalam
bentuk prosedur-prosedur. (Ritayani 2021)

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Kegiatan
1. Gambaran Umum RSUD Dr. M.M Dunda
RSUD Dr. M.M Dunda Limboto yang semula bernama
RSUD Limboto adalah Rumah Sakit milik Pemerintah
Kabupaten Gorontalo yang berlokasi di wilayah administrasi
kabupaten Gorontalo, didirikan pada tanggal 25 November
1963 dengan kapasitas awal tempat tidur adalah 29 buah.
Melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
171/Menkes/SK/III/1994 RSU Dr. M.M. Dunda ditetapkan
menjadi RSU Kelas C yang peresmiannya pada tanggal 19
September 1994 bersamaan dengan penggunaan nama Dr.
Mansyoer Mohamad Dunda yang diambil dari nama seorang
putra daerah perintis kemerdekaan yang telah mengabdikan
dirinya dibidang kesehatan sehingga diabadikan menjadi nama
Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah Daerah
Kabupaten Gorontalo dengan berkedudukan sebagai unit
pelaksana pemerintah Kabupaten Gorontalo di bidang
pelayanan kesehatan masyarakat.
Dalam perkembangannya RSUD Dr. M.M. Dunda Limboto
menjadi Badan Pengelola berdasarkan SK. Bupati Gorontalo

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Nomor 171 Tahun 2002 tentang Pembentukan Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M.M. Dunda Kab.
Gorontalo. Dengan ditetapkannya sebagai Badan Layanan
Umum Daerah maka sejak Tahun Anggaran 2001 RSUD Dr.
M.M Dunda Limboto mulai dikembangkan secara bertahap,
dengan mempunyai kapasitas 239 tempat tidur berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: HK.03.05/I/1077/2011,
RSUD Dr. M.M Dunda Limboto berubah tipe menjadi Kelas B.
RSUD Dr. M.M Dunda di tahun 2015 mendapatkan izin
operasional tetap Rumah Sakit sesuai SK Gubernur
No.39/89/I/2015 serta Surat keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.02.03/I/0363/2015 tentang penetapan Rumah Sakit Provinsi
dan Rumah Sakit Rujukan Regional. Surat dari komisi Akreditasi
RS Nomor: KARS-SERT/567/VI/2012 tentang Akreditasi Dasar
untuk 5 (lima) pelayanan yakni UGD, Pelayanan Medik,
Pelayanan Keperawatan, Rekam Medis Dan Administrasi
manajemen. Surat dari komisi Akreditasi RS (KARS) Nomor :
939/KARS/IX/2017 tentang pemberitahuan hasil akreditasi
RSUD Dr. M.M Dunda Limboto dengan Lulus Tingkat Paripurna.
Di tahun 2017 tepatnya tanggal 14 September 2017 Rumah
Sakit RSUD Dr. M.M Dunda mendapatkan penghargaan atas
kualitas mutu pelayanan rumah sakit yakni berupa Sertifikat

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Akreditasi Rumah Sakit dari KARS (Komisi Akreditasi Rumah
Sakit) dengan Nomor : KARS-SERT/812/IX/2017 yang
ditetapkan di Jakarta oleh Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi
Rumah Sakit yakni Dr. dr. Sutoto, M. Kes. Seiring dengan
tuntutan masyarakat yang semakin membutuhkan pelayanan
kesehatan bermutu, lebih mudah, lebih cepat maka saat ini
Rumah Sakit Memiliki Kapasitas Tempat Tidur Sebanyak 271
tempat tidur untuk ruang rawat inap dan 17 tempat tidur untuk
unit gawat darurat (UGD).
a. Letak Geografis
RSUD Dr. M.M Dunda Limboto terletak di wilayah
administrasi Kabupaten Gorontalo memiliki Lokasi di
Jalan Achmad A. Wahab kelurahan Hunggaluwa
Kecamatan Limboto Kabupaten Gorontalo, dan memiliki
luas bangunan ±10.674, 103 M² dan Luas Lahan ±12.791
M².
Adapun batas – batas lahan sebagai berikut :
1) Sebelah Utara berbatasan dengan rumah penduduk.
2) Sebelah Timur berbatasan dengan Daerah Aliran
Sungai Bionga.
3) Sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan Mbui
Bungale.
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
4) Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan Achmad A.
Wahab.
b. Visi, Misi, dan Filosofi
1) Visi RSUD Dr. M.M Dunda Limboto
”Menjadi RS yang terbaik di Provinsi Gorontalo“.
2) Misi RSUD Dr. M.M Dunda Limboto
a) Memberikan pelayanan kesehatan yang
profesional, bermutu, tepat waktu, dan terjangkau
oleh seluruh lapisan masyarakat.
b) Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya
manusia melalui pendidikan dan pelatihan.
c) Meningkatkan pendapatan Rumah Sakit dan
mandiri dalam pendanaan.
d) Meningkatkan kesejahteraan karyawan.
e) Mengembangkan penelitian dan pengembangan
dalam teknologi kesehatan.
3) Filosofi RSUD Dr. M.M Dunda Limboto
“Keselamatan, Kesembuhan dan Kepuasan Pasien
adalah Kebanggaan Kami“.
1) Struktur Organisasi di Unit Rekam Medis

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Berikut gambar dari struktur organisasi di unit rekam
medis.
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Gambar 10. Struktur Organisasi Unit Kerja Rekam Medis

di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto
DIREKTUR
WADIR PELAYANAN
KABID PELAYANAN
KASIE REKAM MEDIK & SIRS
PJ TPP IGD PJ TPPRJ PJ TPPRI PENGELOLAAN DATA REKAM
1. Assembling
2. Koding
3. Indeks P. RI
4. Indeks P. RJ
5. Filing
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
A. Kodefikasi Terkait Gangguan Jiwa dan Perilaku di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. M.M Dunda Limboto
Berdsarkan hasil dari praktik kerja lapangan II (PKL-II) yang
telah di lakukan di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto menunjukan
bahwa kodefikasi terkait gangguan jiwa dan perilaku
B. Kodefikasi Terkait Sistem Penginderaan dan Syaraf di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. M.M Dunda Limboto
Pelaksanaan pengodean diagnosis harus lengkap dan akurat
sesuai dengan arahan ICD-10 (WHO, 2016). Keakuratan kode
diagnosis pada rekam medis dapat digunakan sebagai dasar
pembuatan laporan kesehatan. Kode diagnosis pasien yang tidak
akurat mengakibatkan informasi yang dihasilkan mempunyai tingkat
validasi data yang rendah. Hal ini tentu dapat mengakibatkan
ketidakakuratan pembuatan laporan, misalnya laporan morbiditas
rawat jalan, laporan sepuluh besar penyakit ataupun klaim
Jamkesmas (Pramono & Nuryati, 2011).
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan II (PKL-II) yang telah
di lakukan di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto menunjukan bahwa
kodefikasi terkait sistem penginderaan dan syaraf sudah di lakukan.
Pengkodean di lakukan secara langsung menggunakan buku ICD-
10, sedangkan untuk pengkodean tindakan menggunakan buku
ICD-9cm classification of procedures.

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
Dalam melakukan pengkodean pada berkas rekam medis di
temukan adanya kekeliruan pada sebuah berkas rekam medis
dalam pemberian kode penyakit. Sedangkan untuk pemberian kode
terhadap tindakan yang di lakukan terdapat juga beberapa berkas
yang tidak di berikan kode tindakan.
Dari hasil observasi yang dilakukan di temukan kekeliruan
pemberian kode pada sebuah berkas rekam medis yakni dengan
pemberian kode untuk penyakit Hydronephrosis. Kode yang
seharusnya di berikan N13.3 akan tetapi kode yang ada pada
berkas N13.1
Untuk kasus menentukan kode diagnosa penyakit Syaraf dan
kode tindakan kami mengambil 1 contoh yakni :
1. Kode diagnosa
Polyeuropathy (peripheral) G62.9
Tab.list Polyneuropathy, unspecified G62.9
2. Kode tindakan
CT Scan 87.03
Scan, scaning Head 87.03

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
C. Analisis Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. M.M Dunda Limboto
Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis
yang berkaitan tentang ke konsistenan dan isinya merupakan bukti
bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Untuk review
kualitatif terdiri 6 komponen yaitu review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa, review kekonsistenan pencatatan
diagnosa, review pencatatan yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan, review adanya informed consent, review cara atau
praktek pencatatan dan review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi. (G. R. Hatta, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta, 2008.)
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan II (PKL-II) yang telah
di lakukan di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto, analisis kualitatif ini
belum di terapkan di karenakan SDM yang kurang. Untuk analisis
kualitatif ini kami lakukan sendiri dengan menggunakan 6 review
komponen yang sudah kami dapatkan di teori pembelajaran. Untuk
analisis kualitatif kami menggunakan 1 review komponen yaitu
review kelengkapan dan kekonistenan pencatatan diagnosis.

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
BULAN : Desember
TOTAL JUMLAH BERKAS YANG DIANALISIS

: 15
AKURAT, LENGKAP,
DAN KONSISTEN PROSENTASE
NO. KOMPONEN ANALISIS
KONSISTENSI
JUMLAH TOTAL
I. KELENGKAPAN DAN KONSISTENAN DIAGNOSA
DOKTER
DIAGNOSA MASUK (ADMITTING

1 15 15
DIAGNOSIS)
DIAGNOSA TAMBAHAN (ADDITIONAL

2 15 15
DIAGNOSIS)
3 PREOPERATIVE DIAGNOSIS 1 15
4 POSTOPERATIVE DIAGNOSIS 1 15
DIAGNOSA UTAMA (PRINCIPAL

5 15 15
DIAGNOSIS)
DIAGNOSA KEDUA (SECONDARY

6 14 15
DIAGNOSIS)
KOMPLIKASI ATAU PENYAKIT LAINNYA

7 15 15
(COMORBIDITY)
PENYEBAB LUAR CEDERA (EXTERNAL

8 6 15
CAUSES)
9 UNDERLYING CAUSE OF DEATH 1 15
PERAWAT
CATATAN TERINTEGRASI & DIAGNOSA

10 15 15
KEPERAWATAN
LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
AVERAGE :
Tabel 1. Analisis kualitatif, review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan
diagnosa RSUD Dr. M.M Dunda Limboto

LAPORAN AKHIR
TAHUN 2024
D. Desain dan Manajemen Formulir di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. M.M Dunda Limboto
E. Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. M.M Dunda Limboto
F. Algoritma dan Pemrograman di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
M.M Dunda Limboto

Laporan Sementara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Sementara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN AKHIR

PELAKSANAAN KEGIATAN MAHASISWA

C. Analisis Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

HK.01.07/MENKES/1128/2022 Rumah Sakit adalah institusi

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam memberikan pelayanan,

rumah sakit harus memperhatikan mutu dan keselamatan pasien.

Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang memiliki

karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi pada pasien,

adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu pelayanan di rumah sakit

peningkatan mutu secara eksternal. Upaya tersebut dilaksanakan

dengan adanya sarana penunjang yang memadai dan dukungan dari

faktor yang terkait. Salah satu faktor yang ikut mendukung

keberhasilan upaya peningkatan mutu pelayanan Kesehatan adalah

terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar

Sistem manajemen pelayanan rekam medis dan informasi

kesehatan yang baik di rumah sakit akan mampu menciptakan

keteraturan dan mutu pelayanan rekam medis yang baik pula,

sehingga pasien mendapatkan pelayanan yang cepat, merata, dan

Memuaskan. Profesi Perekam Medis dan informasi kesehatan,

diakui sebagai salah satu profesi tenaga kesehatan seperti yang

terdapat dalam Undang- undang Nomor 36 tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan Sebagai profesi maka perekam medis dan

informasi kesehatan ditempuh lewat jalur pendidikan tinggi yang

memiliku kurikulum untuk mencapai kompetensi yang telah

ditetapkan Penyusunan kurikulum mengacu pada ketentuan

Kepmendiknas Nomor 232/U/2000 tentang Penyusunan Kurikulum

Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa Dalam

ketentuan tersebut, tersurat bahwa beban studi pendidikan Diploma

III (D-III) terdiri dan 40% teori dan 60% praktik.

Dengan adanya Praktik Kerja Lapangan ini

menjadikan sebuah sarana untuk mengaplikasikan keilmuan serta

keterampilan yang sudah didapatkan mahasiswa selama

perkuliahan, meliputi materi yaitu Kodefikasi Terkait Ganguan Jiwa

dan Perilaku, Kodefikası Terkait Sistem Penginderaan dan Syaraf.

Analisis Berkas Rekam Medis, Desain dan Manajemen Formulir,

Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Kesehatan, dan Algontma

Praktik Kerja Lapangan II (PKL-II), bertujuan agar mahasiswa

mengetahui, memahami, dan melaksanakan:

Di harapkan mahasiswa mampu memahami dan

mengimplementasikan penerapan sistem penyelenggaraan

rekam medis meliputi: Kodefikasi terkait gangguan jiwa dan

perilaku, Kodefikasi terkait sistem penginderaan dan syaraf,

Analisis berkas rekam medis, Desaign dan manajemen formulir,

Sistem informasi manajemen pelayanan kesehatan, dan

Algoritma dan Pemograman.

a. Kodefikasi Terkait Ganguan Jiwa dan Perilaku Mahasiswa

diharapkan mampu menguasai klasifikasi dan kodefikasi

diagnosis dan tindakan medis berdasarkan ICD-10, ICD-O

dan ICD-9-CM secara akurat pada kondisi gangguan jiwa

b. Kodefikasi Terkait Sistem Penginderaan dan Syaraf

Mahasiswa diharapkan mampu menguasai klasifikasi dan

kodefikasi diagnosis dan tindakan medis berdasarkan ICD-

10, ICD-O dan ICD-9-CM secara akurat pada kondisi

ganguan fungsi sistem penginderaan dan syaraf.

c. Analisis Berkas Rekam Medis

Mahasiswa diharapkan mampu menguasai analisis berkas

rekam medis berdasarkan analysis kualitatif dan kuantitatif.

d. Desain dan Manajemen Formulir

Mahasiswa diharapkan mampu mengetahui prinsip desain

formulir beserta strukturnya.