BUKU CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI (LOG BOOK)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN II

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

KOORDINATOR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PONDOK PESANTREN KALIMOSODO

YAYASAN BAITUL HIKMAH PROVINSI LAMPUNG
AKADEMI KEPERAWATAN BAITUL HIKMAH
BANDAR LAMPUNG TAHUN 2019

i
 VISI DAN MISI

VISI
Menjadi program study keperawatan yang menghasilkan perawat muslim
profesional yang unggul dibidang keperawatan medikal bedal pada tahun
2024

MISI
1. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan agama islam
secara berkesinambungan
2. Memberikan system pendidikan dan pengajaran yang
unggul dibidang keperawatan medikal bedah
terutama perawatan luka modern
3. Menyelenggarakan kegiatan pengabdian masyarakat
untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat
4. Melaksanakan penelitian dibidang ilmu keperawatan
untuk meningkatkan pengetahuan dan
menggembangkan ilmu keperawatan
5. Menjalin kerja sama dengan instansi yang terkait baik
ditingkat lokal, regional, dan nasional
6. Meningkatkan mutu sumber daya manusia secara
bertahap dan berkesinambungan
7. Menyediakan sarana dan prasarana yang sesuai
dengan standar pendidikan keperawatan yang
menunjang kompetensi perawat muslim
KATA PENGANTAR

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kepada Allah SWT, atas nikmar, rahmat

dan hidayah-Nya kepada kita semua, shalawat serta salam semoga selalu tercurah

pada Rasulullah Muhammad SAW, keluarga , sahabat dan orang-orang yang

senantiasa istiqomah di jalan-Nya, akhirnya koordinator Keperawatan Medikal

Bedah II dapat menyelesaikan buku catatan pencapaian kompetensi (log book)

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II dengan baik. Dalam penyusunan Log

Book ini, sebagai koordinator MA KMB II mengharapkan kepada semua pembaca

atau pengguna agar setelah memahami, mempelajari dan menggunakan log book ini

dapat memiliki kemampuan dalam mengembangkan praktik klinik Keperawatan

Medikal Bedah II.

Sebagai manusia biasa, koordinator Keperawatan Medikal Bedah II masih jauh dari

kesempurnaan, namun senantiasa membuka diri untuk menerima berbagai

masukan dan kritikan untuk peningkatan dan kesempurnaan buku catatan

pencapaian kompetensi (Log Book) ini agar lebih bermanfaat.

Wassalamu’alaikum WrWb.

Bandar Lampung, Oktober 2019

Koordinator KMB II

iii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ………………………………………………………….…………………………i
VISI DAN MISI………………………………………………………………………………………….ii
KATA PENGANTAR …………………………………………………………...……………………iii
DAFTAR ISI …………………………………………………………………….………….…………...iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar…………………………………………………………………………..1
B. Tujuan Mata Ajar……………………………….……………………………………….……..1
C. Kompetensi Mata Ajar……………………………………………………………………….2

BAB II STRATEGI PENCAPAIAN KOMPETENSI

A. Pencapaian Kompetensi Koknitif ….…………………………………………….……...3
B. Pencapaian Kompetensi Afektif …………………………………………………...…….3
C. Pencapaian Kompetensi Psikomotor…………………………………………………..4
D. Petunjuk Praktik …………………………………………………………………………….…4
E. Tugas Mahasiswa…………………………………………………………………………..…..5
F. Tugas Clinical Instructure / Pembimbing / Dosen………….………………….....5
G. Panduan pengisian Log Book Praktik Klinik KMB II …………………………...5
H. Referensi………………………………………………………….………………………………..6

BAB III PENCAPAIAN KOMPETENSI

A. Pemeriksaan Fisik Sistem Muskuloskeletal ..........................................................7
B. Pemeriksaan Fisik Bentuk Gait Tubuh ....................................................................7
C. Melatih Pasien Menggunakan Kursi Roda, Kruck dan Tripot ........................8
D. Mengukur Kekuatan Otot ..............................................................................................8
E. Melatih Range Of Motion (ROM) ................................................................................8
F. Pemeriksaan Fisik Sistem Persyarafan....................................................................9
G. Pemeriksaan Fungsi Sensorik, Motorik, dan Keseimbangan .........................9
H. Persiapan Pasien Pemeriksaan Ct Scan Otak, MRI, EEG, Angiografi
Cerebral, dan lumbal Fungsi ........................................................................................ 9
I. Pemeriksaan Sistem Indera (Penglihatan, Pendengaran, Penciuman,
Pengecapan dan Perabaan) ...................................................................................... 10
J. Pemeriksaan Reflek dan Visus .................................................................................10
K. Pemeriksaan Fisik Terhadap Kekurangan Kebutuhan Tidur.......................10
L. Melakukan Tindakan Relaksasi dan distraksi (massage, Imagenary)......11
M. Membantu melaksanakan Ritual Tidur.................................................................11
N. Pemeriksaan Skala Nyeri.............................................................................................11
O. Pemeriksaan PQRST .....................................................................................................12
P. Pengukuran Suhu Tubuh ............................................................................................12
Q. Memasang Cooler Blanket, Warmer Balnket .....................................................12
R. Pengkajian dan Pemeriksaan fisik sistem inetgumen.....................................13
S. Perawatan Luka ..............................................................................................................13
T. Memberi Kompres Pada Luka ...................................................................................13
U. Memasang Restrain........................................................................................................14
V. Melakukan Tes Alergi ...................................................................................................14
W. Membersihkan daerah operasi, mencukur daerah operasi..........................14
X. Menyiapkan Pelaksanaan Informed Consent ....................................................15
Y. Menyiapakan Tempat Tidur Aether Bed..............................................................15
Z. Anamnesa dan Observasi Sirkulasi .......................................................................15
AA. Mengobservasi perdarahan ....................................................................................16
BB. Pemeriksaan Tingkat Kesadaran..........................................................................16
CC. Mengobservasi bising usus.....................................................................................16
iv
 DD. Membimbing Latihan Nafas Dalam dan Bentuk Efektif ............................17
EE. Melatih Ambulasi .......................................................................................................17

LEMBAR PENGESAHAN
FORMAT BIMBINGAN CI AKADEMIK
FORMAT BIMBINGAN CI LAHAN
FORMAT BUKTI BIMBINGAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FORMAT PENILAIAN

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Ajar

Mata Kuliah ini merupakan lanjutan dari mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah I yang membahas tentang masalah kesehatan yang lazim terjadi pada
usia dewasa baik yang bersifat akut maupun kronik yang meliputi gangguan
fungsi tubuh dengan berbagai penyebab patolohis diantaranya gangguan
kebutuhan aktifitas, gangguan kenutuhan istirahat dan tidur, gangguan
kebutuhan keseimbangan suhu tubuh, gangguan kebutuhan rasa aman dan
nyaman, dan konsep keperawatan perioperatif. Capaian pembelajaran
Program
1. Menguasai konsep asuhan keperawatan klien dalam rentang sehat-sakit
pada berbagai konsep usia
2. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan
kelompok baik sehat, sakit dan kegawatdaruratan dengan
memperhatikan aspek bio, psiko, social cultural dan spiritual yang
menjamin keselamatan klien sesuai standar asuhan keperawatan
3. Mampu mengelola asuhan keperawatan sesuai kewenangan klinis
4. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data
serta metode yang sesuai dan pilih dari beragam metode yang sudah
maupun belum baku dan dengan menganalisis data
Menunjukan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
B. Tujuan Mata Ajar
Setelah mengikuti pembelajaran Mata Ajar keperawatan Medikal Bedah II
diharapkan mahasiswa mampu melakukan tindakan dan perawatan yang
berhubungan dengan :
1. Gangguan kebutuhan aktifitas akibat patologi system musculoskeletal,
persyarafan dan indra
2. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur akibat patologis system
persyarafan dan integument
3. Gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat patologi berbagai
system tubuh
vi
 4. Gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman patologi system integument
dan system immune
5. Keperawatan perioperatif

C. Kompetensi Mata Ajar

Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran pada mata ajar Keperawatan
Medikal Bedah II mahasiswa Diploma III Keperawatan Baitul Hikmah Bandar
Lampung :
1. Memiliki konsep pemahaman sebagai tenaga perawat muslim
profesional dibidang keperawatan Medikal Bedah II dengan
mengaplikasikan teori dan ilmu dasar keperawatan yang terkait sesuai
dengan kompetensi
2. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien gangguan
kebutuhan aktifitas akibat patologi system musculoskeletal, persyarafan
dan indra
3. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
kebutuhan istirahat dan tidur akibat patologis system persyarafan dan
integument
4. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat patologi berbagai system
tubuh
5. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
kebutuhan rasa aman dan nyaman patologi system integument dan
system immune
6. Mampu melakukan persiapan dan asuhan keperawatan pada pasien
pada perioperatif

vii
 BAB II
STRATEGI PENCAPAIAN KOMPETENSI

A. Pencapaian Kompetensi Koknitif

Mahasiswa diwajibkan untuk melakukan pembelajaran mandiri (Self
Directed Learning) untuk mencapai kompetensi kognitif yang diharapkan
dalam pembelajaran Keperawatan Medikal Bedah II :
1. Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan pelaksanaan dari setiap prosedur
yang dilakukan.
2. Mahasiswa mampu menjelaskan tahapan pelaksanaan dari setiap
prosedur yang dilakukan (persiapan, pelaksanaan, evaluasi) secara
sistematis.

B. Pencapaian Kompetensi Afektif

1. Penilaian pada aspek afektif dilakukan oleh Clinical Instructure lahan /
akademik secara terintegrasi dalam setiap kegiatan pada pencapaian
kompetensi kognitif maupun pencapaian psikomotor.
2. Bagan shofskill yang digunakan pada pencapaian kompetensi
afektif sebagai berikut

N Shof Skill Definisi Indikator Score

o 1 2 3 4
1. Disiplin Ketepatan Kehadiran di Tidak Terlambat Terlambat Hadir
waktu dalam lahan hadir hadir > 15 hadir 10- tepat
mengikuti praktik menit 15 menit waktu
praktik klinik
keperawatan
Percaya
2 Kebranian dan Berani Tidak Berani Berani Berani
Diri 2 kepercayaan tampil berani melakukan melakukan melaku
diri mahasiswa melakukan tampil kegiatan kegiatan kan
dalam kegiatan kegiatan melaku praktik praktik praktik
praktek praktik kan dengan dengan dengan
klinikkeperawat kegiatan grogi/ sedikit baik
an gemetar grogi

3. Partisipasi Keikutsertaan Memberikan Tidak Jarang Sering Selalu

Aktif dalam setiap pendapat pernah
kegiatan praktik baik lisan
klinik atau tulisan
keperawatan berupa
pertanyaan
atau
jawaban

viii
C. Pencapaian Kompetensi Psikomotor
Pencapaian kompetensi psikomotor yang diharapkan, mahasiswa mampu :
1. Melakuan pemeriksaan fisik pada pasien dengan gangguan kebutuhan
aktifitas akibat patologi system musculoskeletal, persyarafan dan indra,
kebutuhan istirahat dan tidur akibat patologis system persyarafan dan
integument, kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat patologi
berbagai system tubuh, kebutuhan rasa aman dan nyaman patologi
system integument dan system immune serta pasien dengan perioperatif
2. Mampu melakukan tindakan keperawatan dalam penanganan pada
pasien dengan gangguan kebutuhan aktifitas akibat patologi system
musculoskeletal, persyarafan dan indra, kebutuhan istirahat dan tidur
akibat patologis system persyarafan dan integument, kebutuhan
keseimbangan suhu tubuh akibat patologi berbagai system tubuh,
kebutuhan rasa aman dan nyaman patologi system integument dan
system immune serta pasien dengan perioperatif

D. Petunjuk Praktik
Pelaksanaan praktik klinik keperawatan dilahan menggunakan Badsite
Teaching, dengan tahap pelaksanaan sebagai berikut:
1. Clinical Instructure / pembimbing / dosen menentukan topic
pembelajaran praktik klinik keperawatan yang akan dilakukan
2. Clinical Instructure / pembimbing / dosen mendemonstrasikan
ketrampilan yang sudah ditentukan
3. Clinical Instructure / pembimbing / dosen meminta kepada mahasiswa
untuk melakukan ketrampilan atau prosedur pelaksanaanya hingga
selesai sampai mahasiswa menguasai
4. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik klinik keperawata di lahan
(100% kehadiran) sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati oleh
Clinical Instructure / pembimbing / dosen
5. Setiap mahasiswa wajib mengikuti tata tertib praktik klinik keperawatan
di lahan praktik

ix
E. Tugas Mahasiswa
1. Mahasiswa wajib mempelajari materi praktik sebelum pelaksnaan
praktik klinik keperawatan di lahan sesuai dengan modul yang sudah
dibagikan
2. Mahasiswa wajib melakukan kontrak waktu dengan Clinical Instructure /
pembimbing / dosen dalam pelaksanaan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
3. Mahasiswa harus aktif melakukan keterampilan yang telah ditetapkan
bersama Clinical Instructure / pembimbing / dosen.

F. Tugas Clinical Instructure / Pembimbing / Dosen

1. Menjelaskan keterampilan yang akan dilakukan kepada mahasiswa pada
awal pertemuan
2. Memfasilitasi dan mendampingi mahasiswa yang ditunjuk dalam
melakukan keterampilan yang ditetapkan sesuai dengan kontrak waktu
3. Membagi mahasiswa dalam berperan dalam setiap keterampilan yang
diajarkan
4. Melakukan evaluasi dari masing- masing mahasiswa sesuai dengan
pencapaian keterampilan yang dilakukan

G. Panduan pengisian Log Book Praktik Klinik KMB II

1. Sebagai salah satu bentuk aplikasi Keperawatan Medikal Bedah II, log
book harus terisi minimal 90%
2. No : diisi nomor urut tindakan keperawatan yang dilakukan
3. Tanggal : diisi dengan tanggal pada saat mahasiswa melakukan tindakan
keperawatan
4. Diagnosa pasien : diisi dengan diagnosa pasien saat diberikan tindakan
keperawatan
5. Pelaksanaan sesuai Standar Operasional Pelaksanaan (SOP) : diisi
dengan tanda ceklis (√) apakah tindakan yang dilakukan sesuai dengan
SOP yang berlaku atau tidak

x
 6. Nama dan tanda tangan Clinical Instructure (CI) : tindakan yang
dilakukan harus disaksikan oleh Clinical Instructure (CI) lahan /
akademik yang bersangkutan.

H. Referensi
1. Brunner & Suddarth, (2011).Medical surgical nursing. 9th edition.
Philadelphia : Lippincott
2. Doenges, Marilynn E, dkk. (2007). Rencana asuhan keperawatan,
pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.
Jakarta: EGC Kedokteran
3. Robert Priharjo,(2002).Pengkajian fisik keperawatan. Jakarta : EGC
4. Sherwood.(2011). Fisioligi manusia,dari sel ke sistem. Jakarta: EGC
5. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia “ Definisi dan Indikator
Diagnostik “ edisi 1 Persatuan Perawat Nasional Indonesia ( PPNI) 2017
6. Medical Surgical Nursing, Critical Thinking In Client Care, Priscilla
Lemone, 1996. Addisson Wesley Nursing
7. Wood, S.L. (2005). Cardiac nursing. (5th ed). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins

xi
 BAB III
PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama Mahasiswa : …………………………………………….

NIM : …………………………………………….

Tingkat / Semester : …………………………………………….

Asal Institusi : …………………………………………….

Tempat Praktik : ……………………………………………..

Kompetensi Pemeriksaan fisik System Muskuloskeletal

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
Ya Tidak

Kompetensi Pemeriksaan fisik Bentuk dan Gait Tubuh

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
Ya Tidak

xii
Kompetensi Melatih Pasien menggunakan Kursi roda, Kruck dan Tripot
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Mengukur Kekuatan Otot

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Melatih Range Of Motion (ROM)

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Pemeriksaan Fisik Sistem Persyarafan

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

xiii
Kompetensi Pemeriksaan Fungsi Sensorik, Motorik dan Keseimbangan
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Persiapan Pasien Pemeriksaan CT Scan Otak, MRI, EEG, Angiografi

Cerebral dan Fungsi Lumbal
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Pemeriksaan Sistem Indera ( Penglihatan, Pendengaran, Penciuman,

Pengecapan dan Perabaan)
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Pemeriksaan Reflek dan Visus

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

xiv
Kompetensi Pemeriksaan Fisik Terhadap Kekurangan Kebutuhan Tidur
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Melakukan Tindakan relaksasi dan Distraksi ( Massage , Imagenary)

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Membantu Melaksanakan Ritual Tidur

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
Ya Tidak

Kompetensi Pemeriksaan Skala Nyeri

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
Ya Tidak

xv
Kompetensi Pemeriksaan PQRST
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
Ya Tidak

Kompetensi Pengukuran Suhu Tubuh

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Memasang Cooler Blanket, Warmer Blanket

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Pengkajian dan pemeriksaan fisik Sistem Integumen

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

xvi
Kompetensi Perawatan Luka
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Memberi Kompres pada Luka

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Memasang Restrain

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Melakukan Tes Alergi

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

xvii
Kompetensi Membersihkan Daerah Operasi, Mencukur daerah Operasi
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Menyiapkan Pelaksanaan Informed Consent

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
Ya Tidak

Kompetensi Menyiapkan Tempat Tidur Aether Bed

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
Ya Tidak

Kompetensi Anamnesa dan Observasi Sirkulasi ( TTV)

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
Ya Tidak

xviii
Kompetensi Mengobservasi Perdarahan
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Pemeriksaan Tingkat Kesadaran

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Mengobservasi Bising Usus

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Kompetensi Membimbing Latihan Nafas Dalam dan Batuk Efektif

No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

xix
Kompetensi Melatih Ambulasi
No Tanggal Diagnosa Medis Pasien Pelaksanaan Tindakan Tanda Tangan
sesuai dengan SOP CI
ya Tidak

Bandar Lampung, ………,………………..,2020

Clinical Instructure Lahan / Akademik

-----------------------------------------------------

xx
 LIST PASIEN UNTUK MAHASISISWA

JUDUL ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA……………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS
……………………………..DI RUANG……………………RS………………….…….
BANDAR LAMPUNG TAHUN…………………….

NAMA MAHASISWA : …………………………………..

NIM : …………………………………..

CI / PEMBIMBING AKADEMIK

(…………………………………………………..)

Ka.Bagian Praktik Klinik Keperawatan

(………………………………………………..)

PONDOK PESANTREN KALIMOSODO

YAYASAN BAITUL HIKMAH PROVINSI LAMPUNG
AKADEMI KEPERAWATAN BAITUL HIKMAH BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2019

xxi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA……………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS
……………………………..DIRUANG……………………RS………………….…….
BANDAR LAMPUNG TAHUN…………………….

No Medical Record :……………………………..

Tanggal Pengkajian : …………………………….
Pukul : ……………………………..

A. DATA DASAR
1. Data Demografi
a. Nama Pasien : ……………………………………………
b. Usia : …………………………………………….
c. Jenis Kelamin : …………………………………………….
d. Status Perkawinan : …………………………………………….
e. Pekerjaan : …………………………………………….
f. Agama : ……………………………………………
g. Pendidikan : ……………………………………………
h. Suku : …………………………………………….
i. Bahasa yang digunakan ; …………………………………………..
j. Alamat : …………………………………………
k. Sumber Biaya :………………………………………….
l. Tanggal Masuk RS : …………………………………………
m. Diagnosa Medis : …………………………………………
2. Sumber Informasi
a. Nama : …………………………………………..
b. Usia : ………………………………………….
c. Jenis Kelamin : …………………………………………..
d. Alamat : …………………………………………..
e. Pendidikan : ……………………………………………
f. Pekerjaan : …………………………………………..
g. Hubungan dengan Pasien :…………………………………………..

xxii
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Masuk RS (UGD /Poli Klinik)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
2. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian / Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama (PQRST) :………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Genogram

Keterangan Genogram :

xxiii
5. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Gambaran Diri
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
b. Identitas Diri
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
c. Peran Diri
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
d. Ideal Diri
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
e. Harga Diri
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
6. Pengetahuan Pasien Dan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
7. Kondisi Lingkungan Tempat Tinggal
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit
a. Pola Nutrisi dan Cairan
1) Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………

xxiv
 2) Saat Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
b. Pola Eliminasi BAB dan BAK
1) Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………
2) Saat Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
c. Pola Personal Hygien
1) Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
2) Saat Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
d. Pola Istirahat Dan Tidur
1) Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………….......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

xxv
 2) Saat Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………...................................................................................................................................
e. Pola Aktifitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2) Saat Sakit
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
f. Pola Rasa Aman Dan Nyaman
1) Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
2) Saat Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………
g. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan
1) Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………...................................................................................................................................

xxvi
 2) Saat Sakit
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : …………………………………… GCS : …………………..
b. TD : …………………………………… Nadi : ……………………
c. Suhu : ………………………………….. RR : ……………………
d. TB : ……………………………….. BB : ……………………
2. Pemeriksaan Persystem
a. Sistem Penglihatan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
b. Sistem Pendengaran
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………..
c. Sistem Wicara
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
d. Sistem Pernafasan
I…………………………………………………………………………………………
A………………………………………………………………………………………..
P……………………………………………………………………………………….P……………………
…………………………………………………………………
e. Sistem Kardiovaskuler
Irama Jantung…………………………, Kekuatan Jantung……………………..
Temperatur kulit…………………………, Warna kulit…………………………….
Edema……………………………………, CRT……………………………………

xxvii
f. Sistem Neurologi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

g. Sistem Pencernaan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….........
h. Sistem Imunologi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..................................................................................................
i. Sistem Endokrin
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..................................................................................................
j. Sistem Urogenital
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………...................................................................................................
k. Sistem Integumen
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
l. Sistem Muskuluskeletal
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Kekuatan Otot :

xxviii
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Diagnostik

2. Pemeriksaan Laboratorium

E. PENATALAKSANAAN
1. Medis

2. Keperawatan

F. RESUME KONDISI PASIEN

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

xxix
 ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………......................................
..............................................................................................................................................................................
.............

G. DATA FOKUS
1. Data Subyek

2. Data Obyek

xxx
H. ANALISA DATA
No Data Senjang Problem Etiologi

xxxi
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

xxxii
J. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………………………..
DX Medis :…………………………………….
No.MR : ……………………………………
Ruang/RS : …………………………………..

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

xxxiii
xxxiv
xxxv
K. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : …………………………………..
DX Medis :…………………………………….
No.MR : ……………………………………
Ruang/RS : …………………………………..

No Waktu Implementasi Paraf Evaluasi

xxxvi
xxxvii
xxxviii
 LEMBAR BIMBINGAN CI AKADEMIK
Nama Mahasiswa : …………………………………..
NIM :…………………………………….
Nama Pembimbing : ……………………………………
Judul Kasus : ............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….....................................................................................................................
No Tanggal Saran Pembimbing Paraf

Bandar Lampung,…..,…………..................2020
CI /Pembimbing

(……………..………………………)

xxxix
 LEMBAR BIMBINGAN CI LAHAN PRAKTIK

Nama Mahasiswa : …………………………………..

NIM :…………………………………….
Nama Pembimbing : ……………………………………
Judul Kasus :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................................................................
No Tanggal Saran Pembimbing Paraf

Bandar Lampung,…..,…………..................2020
CI /Pembimbing

(……………..………………………)

xl
 LEMBAR BUKTI BIMBINGAN

Nama Mahasiswa : …………………………………..

NIM :…………………………………….
Nama Pembimbing : ……………………………………
Judul Kasus :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
No Tanggal Saran Pembimbing Paraf

Bandar Lampung,…..,…………..................2020
CI /Pembimbing

(……………..………………………)

xli