PANDUAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KLINIK JANTUNG HASNA MEDIKA MALANG

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat dan hidayahnya maka Buku Panduan Standar Asuhan
Keperawatan dapat diselesaikan dengan baik.

Buku ini disusun untuk menjadi pegangan serta pedoman bagi

pelayanan medis dan keperawatan sehingga Organisasi Bidang
Keperawatan yang diberikan mempunyai mutu, efektifitas, serta efisiensi
sesuai dengan yang diharapkan.

Keberadaan buku ini sangat penting dan merupakan suatu proses

yang berkesinambungan dan dinamis. Oleh karena itu, kami
mengharapkan akan mengalami perbaikan dan penyempurnaan/revisi
kembali dimasa yang akan datang.

Akhirnya kami harapkan semoga Buku Panduan Standar Asuhan

Keperawatan ini dapat bermanfaat bagi semua yang memerlukan dan
dapat mencapai sasaran yang diharapkan.

Malang, Desember 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………………… i

Daftar Isi …………………………………………………………………………… ii
Lembar Pengesahan …………………………………………………………….. iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang …………………………………………………………. 1
B. Tujuan …………………………………………………………………… 2
C. Ruang Lingkup ………………………………………………………..... 3
BAB II DEFINISI
A. Definisi …………………………………………………………………… 4

B. Tujuan Asuhan Keperawatan ………………………………………… 4

BAB III RUANG LINGKUP …………………………………………………….. 5

BAB IV TATA LAKSANA

A. Standar Asuhan Keperawatan ………………………………………… 6

B. Proses Keperawatan ……………………………………….................. 10

C. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan ………………………… 13

D. Model Dokumentasi Keperawatan ……………………….…………… 15

E. Konsep Keperawatan ………………………………………………….. 24

BAB V STANDAR PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN JANTUNG 30

DAN PEMBULUH DARAH .…………………..…………………………….…

30
A. Asuhan Keperawatan Jantung dan Pembuluh Darah ………………
B. Akses Keterpaduan Pelayanan Keperawatan Jantung dan Pembulh
41
Darah ………………………….……………………………..................
45
C. Pendidikan dan Konseling Kesehatan Kepada Pasien ………..……
47
D. Dokumentasi Keperawatan …………………………………………….
49
BAB VI PENUTUP .…………………………………………….………………..

LEMBAR PENGESAHAN
 Malang , Desember 2020
Penyusun,
Keperawatan

Eka Megawati Dewi, A.Md.Kep.

Mengesahkan,
Direktur Klinik Jantung Hasna Medika Malang

dr. Muhammad Jauharil Wafi

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan sebagai hak asasi manusia merupakan tanggung

jawab pemerintah dan seluruh masyarakat yang diwujudkan dalam

bentuk pemberian berbagai upaya kesehatan melalui penyelenggaraan

pembangunan kesehatan berkualitas. Memasuki abad ke-21, pemerintah

dan stakeholders sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan dan

keperawatan dihadapkan pada tuntutan kebutuhan masyarakat yang

terus meningkat, perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi

(IPTEK) khususnya bidang keperawatan termasuk pelayanan/asuhan

keperawatan jantung dan pembuluh darah yang berkualitas.

World Health Organization (WHO) tahun 2005 menyatakan

penyakit jantung dan pembuluh darah menyebabkan kematian sebesar

17,5 juta dari 58 juta kematian di dunia. Dari seluruh kematian akibat

penyakit jantung dan pembuluh darah tersebut terutama disebabkan oleh

serangan jantung 7,6 juta dan stroke 5,7 juta. Pada tahun 2015

diperkirakan kematian penyakit jantung dan pembuluh darah di dunia

meningkat menjadi 20 juta, dan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga

(SKRT) Kementerian Kesehatan RI Tahun 2002 penyakit jantung dan

pembuluh darah saat ini menduduki peringkat pertama sebagai penyebab

kematian di Indonesia, terutama penyakit jantung koroner dan stroke.

Dengan demikian kita dihadapkan pada tantangan untuk memberikan

pelayanan/asuhan keperawatan jantung dan pembuluh darah profesional

yang seyogyanya diberikan oleh perawat jantung dan pembuluh darah.

 Keperawatan jantung dan pembuluh darah merupakan bagian

integral dari pelayanan/asuhan keperawatan profesional (profetional

nursing care) yang memiliki specialisticbody of knowledge dan keahlian

khusus bidang jantung dan pembuluh darah. Keahlian bidang jantung dan

pembuluh darah tersebut harus dikuasai oleh perawat jantung dan

pembuluh darah yang melakukan praktik keperawatan jantung dan

pembuluh darah dengan lingkup praktik yang meliputi: promotif, preventif,

intervensi keperawatan (akut, kronik dan kritis), rehabilitatif dan paliatif.

Untuk menjawab tantangan dan kebutuhan masyarakat akan

pelayanan/asuhan jantung dan pembuluh darah yang professional

diperlukan penataan standar pelayanan/asuhan keperawatan jantung dan

pembuluh darah menjadi standar bagi penyelenggara pelayanan/asuhan

keperawatan jantung dan pembuluh darah di seluruh fasilitas pelayanan

kesehatan di Indonesia. Implementasi standar tersebut di atas diharapkan

kualitas pelayanan/asuhan keperawatan jantung dan pembuluh darah

dapat ditingkatkan dan perawat jantung dan pembuluh darah diakui

eksistensinya, sehingga angka kesakitan dan kematian akibat penyakit

jantung dan pembuluh darah dapat diturunkan dan memberikan

konstribusi bagi peningkatan derajat kesehatan bangsa Indonesia.

B. Tujuan

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:

1. Membantu individu untuk mandiri

2. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang

kesehatan
 3. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara

kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain

dalam memelihara kesehatannya

4. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

C. Ruang Lingkup

Pemberian asuhan keperawatan/kebidanan kepada pasien di RS/Klinik

Jantung Hasna Medika dilaksanakan diseluruh ruang rawat inap, ruang

intensif, kamar bersalin dan unit khusus.

Adapun fungsi dari asuhan keperawatan itu sendiri adalah:

1. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis

dan ,dilmiah bagi tenaga keperawatan dalam memecahkan

masalah klien melalui asuhan keperawatan

2. Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui

pendekatan pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang

efektif dan efisien.

3. Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang

optimal sesuai dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang

kesehatan.
 BAB II

DEFINISI

A. Definisi

Asuhan keperawatan adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada

praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai

tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan

menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada

standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup

wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan

yang meliputi tahap:

1. Pengkajian

2. Diagnosa keperawatan

3. Perencanaan (intervensi)

4. Pelaksanaan (implementasi)

5. Evaluasi (formatif/proses dan sumatif)

Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam

pemberian asuhan keperawatan, pada dasarnya suatu proses

pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah.

B. Tujuan Asuhan Keperawatan

Untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau

sakit.
 BAB III

RUANG LINGKUP

Dalam praktik keperawatan tentunya memiliki ruang dan lingkup dimana

ruang yang dimaksud adalah seberapa besar batasan atau tempat dimana

implementasi keperawatan dapat diterapkan. Keperawatan professional

merupakan praktik keperawatan yang berdasarkan pada kode etik dan

tindakan yang professional, untuk itu penting bagi setiap perawat

memahami batasan lingkup keperawatan itu sendiri.

Perawat dalam setiap tindakan berperan sebagai perawat pelaksana

keperawatan, perawat pengelola keperawatan atau kesehatan, pendidikan

dan penelitian. Dalam melaksanakan tugasnya berfungsi secara mandiri

dan kerjasama (kolaborasi).

Praktik keperawatan diselenggarakan dengan menggunakan pendekatan

proses keperawatan, yang dinamis meliputi tahapan proses keperawatan

pada pasien dengan berbagai kondisi sehat maupun sakit. Adapun ruang

lingkup unit pelayanan adalah :

1. IGD

2. Poliklinik

3. Rawat Inap
 BAB IV

TATALAKSANA

A. Standar Asuhan Keperawatan

Standar Asuhan Keperawatan secara resmi telah diberlakukan untuk diterapkan

di seluruh rumah sakit melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan

Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar asuhan keperawatan terdiri

dari :

1. Standar I : Pengkajian keperawatan.

2. Standar II : Diagnosa keperawatan.

3. Standar III : Perencanaan keperawatan.

4. Standar IV : Intervensi keperawatan.

5. Standar V : Evaluasi keperawatan.

6. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.

Standar I : Pengkajian keperawatan.

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan

dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan

kebutuhan asuhan keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua

anggota tim kesehatan. Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

a. Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang

baku, sistematis, diisi sesuai item yang tersedia, aktual (baru),

absah (valid).

b. Pengelompokan data dengan kriteria : data biologis, data

psikologis, data sosial, data spiritual.

c. Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status

kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan

 masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan.

Standar II : Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien,

dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan

kriteria: diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan

dan pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat sesuai dengan wewenang perawat,

komponennya terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari

masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien

sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien

kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat.

Standar III : Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan .

Komponen perencanaan keperawatan meliputi :

a. Prioritas masalah dengan kriteria : masalah-masalah yang

mengancam kehidupan merupakan prioritas pertama., masalah-

masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas

kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku

merupakan prioritas ketiga.

b. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : spesifik, bisa

diukur, bisa dicapai, realistik, ada batas waktu.

c. Rencana tindakan dengan kriteria : disusun berdasarkan tujuan

asuhan keperawatan, melibatkan pasien/keluarga,

mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga,

menentukan alternative tindakan yang tepat, mempertimbangkan

kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan,

sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan

nyaman bagi pasien, kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan

 bahasanya mudah dimengerti.

Standar IV : Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang diten tukan

dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang

mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan

kesehatan dengan mengikut sertakan pasien dan keluarganya dengan kriteria :

a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.

b. Menyangkut keadaan bio, psiko, social, spiritual pasien.

c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan

kepada pasien/keluarga.

d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

e. Menggunakan sumber daya yang ada.

f. Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic.

g. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy, dan

mengutamakan keselamatan pasien.

h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.

i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam

keselamatan pasien.

j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.

k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.

l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur

teknis yang telah ditentukan.

Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan

dasar meliputi:

1. Memenuhi kebutuhan oksigen.

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit.

 3. Memenuhi kebutuhan eliminasi.

4. Memenuhi kebutuhan keamanan.

5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik.

6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.

7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.

8. Memenuhi kebutuhan spiritual.

9. Memenuhi kebutuhan emosional.

10. Memenuhi kebutuhan komunikasi

11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis.

12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses

penyembuhan.

13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan.

14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.

Standar V : Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan berencana,

untuk menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan

keperawatan dilakukan evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan

tujuan, selanjutnya hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan, evaluasi

melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan, evaluasi dilakukan sesuai

standar.

Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan kriteria :

dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai

bahan informasi, komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan

dilaksanakan, penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah

yang baku, sesuai pelaksanaan proses keperawatan, setiap pencatatan harus

mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan

waktunya, menggunakan formulir yang baku dan disimpan sesuai dengan

peraturan yang berlaku.

B. Proses Keperawatan.

1. Pengertian.

Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep

diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai

suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan

ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan

klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang

sequensial dan berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.

Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan

oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan

keperawatan dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosis,

merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan

serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan

berfokus pasa klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap saling

terjadi ketergantungan dan saling berhubungan.

2. Karakteristik atau Ciri Khas ProsesKeperawatan. Adapun karakteristik

proses keperawatan.

a. Proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah

yang bersifat terbuka dan fleksibel dalam memenuhi kebutuhan

 klien, juga selalu berkembang terhadap masalah yang ada dan

mengikuti perkembangan zaman.

b. Proses keperawatan dapat dilakukan melalui pendekatan secara

individual dari pemenuhan kebutuhan pasien.

c. Melalui proses keperawatan terdapat beberapa permasalahan

yang sangan perlu direncanakan.

d. Melalui proses keperawatan akan diarahkan tujuan pelayanan

keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

e. Proses keperawatan itu sendiri merupakan suatu siklus yang

saling berhubungan antara tahap satu dengan yang lain dan tidak

berdiri sendiri.

f. Adanya proses keperawatan penentuan masalah akan lebih

cepat diatasi mengingat didalam proses keperawatan terdapat

penekanan validasi data serta adanya pembuktian masalah dan

menekankan pada umpan balik atau pengkajian ulang dalam

mengetahui kebutuhan dasar secara komperhensif.

3. Manfaat Proses Keperawatan.

Manfaat proses keperawatan menurut Gaffar (1999) meliputi

beberapa aspek yaitu :

1. Aspek Administrasif.

Kegiatan dokumentasi keperawatan yang berupa pencatatan

dan pelaporan akan menjamin kualitas asuhan keperawatan karena

dari kegiatan ini dapat dikomunikasikan dan dievaluasi

perkembangan klien.

2. Aspek Hukum.

Asuhan keperawatan didasarkan pada investigasi, observasi

dan analisa, yang bertujuan untuk memberikan jaminan agar

masalah kesehatan klien teridentifikasi sehingga intervensi yang

dilakukan lebih efektif dan dapat dipertanggung jawabkan, sehingga

akan memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi klien.

3. Aspek Ekonomi.

Proses keperawatan akan menjamin asuhan yang diberikan

sesuai dengan kebutuhan kesehatan klien, sehingga lebih efisien

dari segi biaya karena lebih proposional dalam arti sesuai

kebutuhan klien.

4. Aspek Pendidikan dan Pelatihan.

Keperawatan tidak dapat diterapkan tanpa pendidikan dan

pelatihan, sebaliknya pendidikan keperawatan tidak akan

berkembang dengan baik tanpa asuhan dari proses keperawatan

sebagai metoda ilmiah pemberian asuhan keperawatan.

C. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Pengertian.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan

yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan

dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi

yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab

perawat.

Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang

diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat

digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai

kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan

maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.

2. Kegunaan Dokumentasi.

Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi

perawat dan klien antara lain:

a. Sebagai Alat Komunikasi.

Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang

terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah

informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga

dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu

komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

b. Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang

pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas

kebenaran standar pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung

 jawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan

karena sudah memiliki standar hukum.

c. Metode Pengumpulan Data.

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien

tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif

dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi dapat

digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-datanya

otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi

dapat digunakan sebagai data statistik.

d. Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien

tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi

kebutuhan bio, spiko, sosial dan spiritual sehingga individu dapat

merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.

e. Sarana Evaluasi.

Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah

didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan

dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan

keperawatan.

f. Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga

kesehatan akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang

berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik

dari tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan

berjalan secara professional.

g. Sarana Pendidikan Lanjutan.

 Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang

lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan

klien. Khusus bagi tenaga perawat bukti tersebut dapat digunakan

sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang

keperawatan.

h. Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan

Keperawatan.

Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam

melaksanakan asuhan keperawatan.

D. Model Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan antara lain :

1. SOR ( Source – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada

Sumber.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau

yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai

lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat

instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit,

perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain

mempunyai catatan masing-masing.

Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi biodata.

2. Lembar order dokter.

3. Lembar riwayat medik / penyakit.

4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
2. POR ( Problem – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada

Masalah.

Model ini memusatkan data tentang didokumentasikan dan

disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini

mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan

oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam

pemberian layanan kepada klien.

Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :

1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien

ketika masuk rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium.

2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi

dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis

sesuai tanggal identifikasi masalah.

3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun

daftar masalah, dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi

keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-

tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh

semua anggota yang terlibat.

3. PROGRES NOTE. (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/

Kemajuan ).

Catatan perkembangan adalah catatan perawat “ Flowsheet “

dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini

digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada

sumber maupun berorientasi pada masalah.

1. Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam meliputi : Pengkajian,

tindakan keperawatan yang bersifat mandiri, tindakan keperawatan

yang bersifat pendelegasian, evaluasi dari tiap tindakan

keperawatan, tindakan yang dilakukan dokter dan kunjungan dari

beberapa tim kesehatan yang lain.

2. Lembar alur (Flowsheet) merupakan cara tercepat dan paling

efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan

dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat

grafik yang terdapat pada flowsheet.

3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika

klien akan dipulangkan atau dipindahkan ketempat perawatan

lainnya guna perawatan lanjutan. Dokumen ini meliputi masalah

kesehatan yang masih aktif, pengobatan terachir, penanganan yang

harus diteruskan, kebiasaan makanan dan istirahat kemampuan

untuk asuhan mandiri. Pencatatan pemulangan ini ditujukan untuk

tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga

informasi pada klien.

4. CBE ( Charting By Exception )

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari

hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau

standar.
 CBE mengintegrasikan 2 komponen yaitu :

1. Folwsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan

menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk

instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan

pemulangan klien.

2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan,

sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang

kali.

5. PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).

Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses

pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan

diagnosa keperawatan.

6. FOCUS ( Proces Oriented System ).

Suatu proses–orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan

proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

7. Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada Tahun 1995

telah menetapkan petunjuk tentang Instrumen Evaluasi Penerapan

Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit yang terdiri dari :

1. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan (Instrumen A). meliputi :

Petunjuk penggunaan instrument A terdiri :

a. Aspek yang dinilai dalam instrument ini adalah :

1) Pengkajian Keperawatan.

2) Diagnosa Keperawatan.
 3) Perencanaan Keperawatan.

4) Tindakan Keperawatan.

5) Evaluasi Keperawatan.

6) Catatan Asuhan Keperawatan.

b. Pengisian instrument dilakukan oleh perawat dengan kriteria

sebagai berikut:

1) Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.

2) Perawat yang telah menguasai / memahami proses

perawatan.

3) Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan

keperawatan di Rumah Sakit.

c. Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria

sebagai berikut

1) Rekam medik pasien yang telah pulang dan telah dirawat

minimal 3 (tiga) hari diruangan yang bersangkutan.

2) Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien

dikembalikan pada bagian Medical Recort Rumah Sakit.

3) Khusus untuk kamar operasi dan UGD penilaian dilakukan

setelah pasien dipindahkan ke ruang lain / pulang.

4) Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama

periode evaluasi berjumlah 20 untuk setiap ruangan.

5) Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya.

d. Bentuk instrument A terdiri dari :

1) Kolom 1 : No urut yang dinilai.

2) Kolom 2 : Aspek yang dinilai.

 3) Kolom 3 : No kode rekam medik yang dinilai.

4) Kolom 4 : Keterangan.

e. Cara pengisian instrument A.

1) Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4.

Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi denagn kode

berkas pasien (1, 2, 3, …… dst), sesuai dengan urutan

waktu pulang, pada periode evaluasi.

2) Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap

satu rekam medik pasien.

Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil

penilaian rekam medik dengan kode berkas 01.

C. Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus

diberi tanda dengan kode berkas agar tidak dinilai ulang.

Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “ V “ bila aspek yang

dinilai ditemukan dan tanda “ O “ bila aspek yang dinilai

tidak ditemukan pada rekam medik pasien yang

bersangkutan.

D. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu

mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan

penilaian.

3) Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban

nilai “ V “ yang ditemukan pada masing-masing kolom.

4) Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03

…… dan seterusnya.

5) Tiap variable dihitung prosentasenya

dengan cara : T o t a l
 Prosentase = x 100 %

Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.

2. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan. Aspek yang dinilai :

a. Pengkajian.

1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman

pengkajian.

2) Data dikelompokkan (bio, psiko, sosial, spiritual).

3) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang.

4) Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara

status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.

b. Diagnosa.

1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah

dirumuskan.

2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.

3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.

c. Perencanaan.

1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.

2) Disusun menurut urutan prioritas.

3) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek,

perubahan perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria.

4) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat

perintah, terinci dan jelas atau melibatkan pasien/keluarga.

5) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan

pasien/keluarga.
 6) Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim

kesehatan lain.

d. Tindakan.

1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.

2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan

keperawatan.

3) Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.

4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan

jelas.

e. Evaluasi.

1) Evaluasi mengacu pada tujuan.

2) Hasil evaluasi dicatat.

f. Catatan Asuhan Keperawatan.

1) Menulis pada format yang baku.

2) Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang

dilaksanakan.

3) Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku

dan benar.

4) Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat

mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam

dilakukannya tindakan.

5) Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

E. Konsep Keperawatan.

1. Pengertian.

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang

merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu

dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual

yang komperhensif, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan

masyarakat, baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses

kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan,

diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan

pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan

melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri.

Keperawatan terutama berfungsi membantu individu (sehat atau

sakit) dalam menjalankan kegiatan yang mengkontribusi kesehatan

atau pemulihan (atau kematian secara damai) yang dapat mereka

lakukan tanpa bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan,

atau pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga membantu

individu melaksanakan terapi yang disarankan dan secepat mungkin

mandiri kembali .

Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti pendidikan

keperawatan pada jenjang pendidikan tinggi keperawatan, sekurang-

kurangnya D III keperawatan.

Perawat professional bertanggung jawab dan berwenang

memberikan pelayanan keperawatan secara mandiri atau berkolaborasi

dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya.

Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan, perhatian

utama seorang perawat adalah mempelajari bentuk dan sebab tidak

 terpenuhinya kebutuhan dasar manusia melalui pengkajian yang

seksama tentang hal-hal yang melatar belakangi, serta mempelajari

berbagai bentuk upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar tersebut

melalui pemanfaatan berbagai sumber yang .

2. Peran Perawat.

Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri

dari:

1) Peran Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan.

Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan

perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar

manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan

keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga

dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan

dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat

kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat

perkembangannya.

2) Peran Sebagai Advokat Klien.

Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan

keluarga dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari

pemberi pelayanan atau informasi lain khususnya dalam

pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang

diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan

dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi hal atas pelayanan

sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya, hak atas

privasi, hak untuk menentukan nasibnya sendiri dan hak untuk

menerima ganti rugi akibat kelalaian.

1. Peran Edukator.

Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam

meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit

bahkan tindakan yang diberikan, sehingga terjadi perubahan

perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan kesehatan.

2. Peran Koordinator.

Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan,

merencanakan serta mengorganisasi pelayanan kesehatan dari

tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat

terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Peran Kolaborator.

Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui

tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan

lain-lain dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan

keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar

pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.

4. Peran Konsultan

Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap

masalah atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan.

Peran ini dilakukan atas permintaan klien terhadap informasi

tentang tujuan pelayanan keperawatan yang diberikan.

5. Peran Pembaharu.

Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan

mengadakan perencanaan, kerja sama, perubahan yang

sistematis dan terarah sesuai dengan metode pemberian

 pelayanan keperawatan.

3. Fungsi Perawat.

Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan

berbagai fungsi diantaranya :

a) Fungsi Independen.

Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain,

dimana perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara

sendiri dengan keputusan sendiri dalam melakukan tindakan dalam

rangka memenuhi kebutuhan dasar manusia.

b) Fungsi Dependen.

Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya

atas pesan atau instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai

tindakan pelimpahan tugas yang diberikan.

c) Fungsi Interdependen.

Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling

ketergantungan diantara tim satu dengan yang lain. Fungsi ini dapat

terjadi apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerja sama tim

dalam pemberian pelayanan seperti dalam pemberian asuhan

keperawatan pada pasien yang mempunyai penyakit komplek.

4. Tugas Perawat.

Tugas perawat dalam menjalankan perannya sebagai pemberi

asuhan keperawatan ini dapat dilaksanakan sesuai dengan tahapan

dalam proses keperawatan.

A. Penerapan.

Penerapan asuhan keperawatan adalah mempraktekkan

 asuhan keperawatan dalam pelayanan keperawatan kepada Pasien.

F. Faktor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.

Penerapan standar asuhan keperawatan akan merubah system dalam

pemberian asuhan keperawatan menjadi lebih terencana, berdasarkan

pada pedoman yang jelas dan lebih bisa dipertanggung jawabkan.

Faktor pendukung dari proses perubahan dalam penerapan asuhan

keperawatan dapat dilihat dari aspek kebutuhan dasar manusia dan

kebutuhan dasar interpretasi.

Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa aspek yaitu mengancam

kepentingan pribadi, persepsi yang kurang tepat, sebagai reaksi psikologi

dan toleransi untuk berubah yang rendah.

1. Factor-Faktor Yang Mendukung Penerapan Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan Meliputi :

a. Sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat.

b. Sebagai metode dalam melayani pasien.

1) Sebagai alat untuk dokumentasi, untuk mengetahui

perkembangan pasien.

2) Sebagai alat pertanggung jawaban perawat dalam

menjalankan tugas.

2. Faktor-Faktor Yang Menghambat Pelaksanaan Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan Meliputi :

a. Teori tentang Asuhan Keperawatan terlalu sulit, rumit dan agak

susah.
b. Sumber Daya Manusia masih kurang jumlahnya diruang

keperawatan.

c. Tidak adanya penilaian dari supra system.

d. Dalam pelaksanaannya masih mencontoh askep yang dulu-dulu.

e. Masih adanya pekerjaan non perawatan yang dikerjakan perawat.

 BAB V
STANDAR PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN
JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

a) ASUHAN KEPERAWATAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

1. Standar Asuhan Keperawatan Jantung dan Pembuluh Darah Tidak
Kritis
a. Pengkajian Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah menggunakan
pengetahuan dalam melakukan pengkajian keperawatan secara
komprehensif pada pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh
darah.
Indikator:
1) Mengumpulkan data secara sistematis dan berkelanjutan.
2) Melibatkan pasien, keluarga, petugas kesehatan lain, dan
lingkungan dalam pengumpulan data secara holistik.
3) Menggunakan hasil pengkajian keperawatan dari seluruh siklus
kehidupan pasien selama perawatan sampai ke komunitas.
4) Memprioritaskan kegiatan pengumpulan data berdasarkan
kondisi pasien, dan kebutuhan atau kondisi pasien yang dapat
diantisipasi.
5) Menggunakan teknik dan instrumen pengkajian keperawatan
yang tepat dalam pengumpulan data terkait.
6) Menggunakan analisis pemecahan masalah.
7) Mensintesis masalah berdasarkan identifikasi informasi dan
pengetahuan yang relevan.
8) Mendokumentasikan data yang relevan dalam suatu format
yang baku.
9) Menginterpretasikan hasil tes diagnostik dan prosedur sesuai
kondisi pasien.

b. Diagnosa Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah melakukan analisis data
pengkajian keperawatan jantung dan pembuluh darah untuk
 menentukan diagnosis keperawatan atau masalah kesehatan
terkait.
Indikator:
1) Menentukan diagnosis keperawatan atau masalah kesehatan
berdasarkan data pengkajian keperawatan yang
menggambarkan kondisi klinis pasien terkini, mencakup :
a) Identifikasi potensial masalah tumbuh kembang
berdasarkan umur pasien.
b) Kebutuhan pasien usia lanjut pasca rawat dan atau
manajemen perawatan jangka panjang.
c) Kebutuhan pendidikan keluarga terhadap masalah aktual
atau potensial.
2) Menyempurnakan atau merevisi diagnosis keperawatan sesuai
kondisi pasien berdasarkan data terkini.
3) Membuat diagnosis faktor risiko jantung dan pembuluh darah.
Diskusikan dengan pasien, keluarga, pemberi pelayanan,
anggota multidisiplin tim, dan petugas kesehatan lain bila
memungkinkan.
4) Mendokumentasikan diagnosis keperawatan atau masalah
secara terstruktur untuk penentuan hasil dan rencana yang
diharapkan.

c. Perencanaan Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah mengembangkan rencana,
strategi dan alternatif pencapaian hasil yang diharapkan (melibatkan
pasien dan keluarga pasien secara berkesinambungan).
Indikator:
1) Mengembangkan rencana keperawatan terkait gangguan
jantung dan pembuluh darah secara individual dengan
mempertimbangkan karakteristik dan kondisi pasien.
2) Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain (multi dan
interdisiplin) dalam mengembangkan perencanaan
keperawatan.
 3) Berkontribusi dalam pengembangan dan perbaikan
perencanaan keperawatan secara berkelanjutan.
4) Mempertimbangkan praktik (keputusan) klinik, pasien, dan
sumber dana dalam proses pengambilan keputusan.
5) Mengembangkan dan menetapkan prioritas rencana
keperawatan bersama pasien, keluarga, dan orang yang tepat.
6) Menyusun strategi perencanaan keperawatan sesuai masalah
atau diagnosis keperawatan yang teridentifikasi, termasuk
strategi promosi dan pemulihan kesehatan, pencegahan
penyakit, dan penyembuhan penyakit.
7) Menggunakan kerangka waktu dalam rencana pencapaian
hasil.
8) Membuat rencana keperawatan yang dapat memberikan arah
kepada anggota tim kesehatan lain dalam konteks perawatan
pasien.
9) Membuat rencana keperawatan yang menggambarkan standar
praktik keperawatan jantung dan pembuluh darah.
10) Mengintegrasikan trend dan penelitian terkini yang berdampak
pada proses rencana asuhan keperawatan.
11) Mempertimbangkan dampak ekonomi terhadap pasien, dan
keluarga dari perencanaan keperawatan yang dibuat.
12) Menggunakan terminologi yang dapat dipahami dalam
pencatatan rencana keperawatan.
13) Menyusun rencana keperawatan yang merefleksikan fakta
terkini, termasuk data, penelitian, literatur, dan hasil konsultan
klinik.
14) Membuat strategi dalam pemenuhan kebutuhan pasien yang
kompleks.
15) Memasukkan nilai-nilai dan keyakinan pasien terhadap
perawatan dan terapi medis dalam rencana keperawatan.

d. Implementasi Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah mengimplementasikan
rencana keperawatan yang berbasis bukti.
Indikator:
 1) Mengimplementasikan rencana keperawatan secara aman dan
tepat waktu.
2) Mengimplementasikan rencana keperawatan sesuai prinsip dan
konsep sistem manajemen keperawatan terencana.
3) Melakukan pemantauan dan intervensi kegawatan berdasarkan
standar Basic Cardiac Life Support (BCLS) dan Advance
Cardiac Life Support (ACLS).
4) Memanfaatkan sistem pelayanan asuhan keperawatan dalam
mendukung implementasi rencana keperawatan.
5) Mendokumentasikan implementasi keperawatan dan atau
modifikasi dari rencana keperawatan yang teridentifikasi.
6) Melakukan kolaborasi dengan tim keperawatan, petugas
kesehatan dan disiplin ilmu lain dalam mengimplementasikan
rencana keperawatan.
7) Mendukung pasien dan keluarga menggunakan sistem dan
sumber daya di komunitas untuk kesinambungan
perawatannya.
8) Menggunakan pengetahuan dan strategi terbaru untuk
memprakarsai perubahan dalam praktik asuhan keperawatan
bila hasil yang diharapkan tidak tercapai.

e. Evaluasi Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah mengevaluasi kemajuan
pencapaian hasil secara sistematis, berkelanjutan, berdasarkan
pada kriteria evaluasi dan kerangka waktu yang ditentukan dalam
rencana keperawatan.
Indikator:
1) Melibatkan pasien dan orang yang terlibat (tim) dalam
perawatan pasien pada proses evaluasi.
2) Mengevaluasi efektivitas strategi rencana keperawatan melalui
respon pasien dan pencapaian hasil.
3) Menggunakan data pengkajian berkelanjutan untuk merevisi
diagnosis, kriteria hasil, rencana dan implementasi
keperawatan.
 4) Mengevaluasi akurasi diagnosis dan efektifitas intervensi
keperawatan terhadap pencapaian hasil.
5) Mengevaluasi asuhan keperawatan pasien, keluarga,
kelompok, masyarakat dan institusi pelayanan untuk perbaikan
kualitas asuhan keperawatan.
6) Menggunakan hasil analisis evaluasi untuk membuat atau
merekomendasikan proses atau perubahan peraturan termasuk
kebijakan, dan dokumentasi prosedur/protokol secara tepat.
7) Mendokumentasikan hasil evaluasi.

2. Standar Keperawatan Jantung dan Pembuluh Darah Kritis

a. Pengkajian Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah menggunakan pengetahuan
dalam melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif
pada pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh darah yang
kritis.
Indikator:
1) Melakukan pengkajian awal ketika pasien datang ke rumah
sakit secara komprehensif dalam 2 jam pertama dan pantau
setiap 15 menit.
2) Melakukan pengkajian status kesehatan pasien secara
komprehensif, sistematis dan berkesinambungan.
 Ukur tanda vital dan saturasi oksigen sesegera mungkin
ketika pasien tiba di unit keperawatan, dan lakukan
pengkajian primary dan secondary survey. Untuk
menentukan masalah nyeri dada, lakukan pengkajian
faktor yang memperberat/meringankan, waktu, kualitas,
lokasi, penjalaran, durasi, dan skala nyeri dada.
 Kaji paramater fisik tambahan seperti Central Venous
Pressure (CVP), Arterial Pressure (AP), Pulmonary
Arterial Pressure (PAP), Pulmonary Capillary Wedge
Pressure (PCWP), Cardiac Output (CO).
 Lakukan penimbangan berat badan pasien setiap hari
pada waktu yang sama jika hemodinamik stabil.
  Lakukan perekaman dan interpretasi EKG setiap terjadi
disritmia atau hemodinamik tidak stabil, termasuk pasien
yang terpasang monitor EKG atau telemetri, dan
dokumentasikan.
 Kaji asupan dan haluaran setiap pergantian dinas dan
lakukan lebih sering jika ada indikasi.
 Lakukan pengkajian ulang data hasil laboratorium.
3) Mengkaji kebutuhan perawatan paliatifdan rasa amanserta
mendokumentasikannya.
4) Mengkaji pemahaman keluarga tentang proses penyakit
pasien dan menganalisis data kesehatan yang berguna untuk
perencanaan perawatan.
5) Mengkaji nyeri dan gejala lain, termasuk efek samping
pengobatan, dengan menggunakan instrumen pengkajian
yang tepat sesuai kebutuhan individual pasien. Hal ini
dilakukan :
 Sesegera mungkin ketika pasien masuk unit perawatan.
 Sebelum dan selama penanganan secara farmakologis
dan non-farmakologis.
 Minimal setiap 4 jam sesuai intensitas gejala.

b. Diagnosa Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah melakukan analisis data
pengkajian keperawatan jantung dan pembuluh darah untuk
menentukan diagnosa keperawatan atau masalah kesehatan
terkait.
Indikator:
1) Menentukan diagnosis keperawatan atau masalah kesehatan
berdasarkan data pengkajian keperawatan yang
menggambarkan kondisi klinis pasien terkini, mencakup :
 Identifikasi potensial masalah tumbuh kembang
berdasarkan umur pasien.
 Kebutuhan pasien usia lanjut berhubungan dengan paska
rawat dan atau manajemen perawatan jangka panjang.
  Dukungan dan kebutuhan pendidikan keluarga dan atau
petugas kesehatan yang bertanggungjawab pada
masalah aktual atau potensial.
2) Menyempurnakan atau merevisi diagnosis keperawatan
sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan data terkini yang
dikumpulkan.
3) Membuat diagnosis faktor risiko jantung dan pembuluh darah
yang didiskusikan dengan pasien, keluarga, pemberi
pelayanan, anggota multidisiplin tim, dan petugas kesehatan
lain bila memungkinkan.
4) Mendokumentasikan diagnosis keperawatan atau masalah
secara terstruktur yang dapat digunakan untuk penentuan
hasil dan rencana yang diharapkan.

c. Perencanaan Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah mengembangkan rencana
untuk menentukan strategi dan alternatif dalam mencapai hasil
yang diharapkan (melibatkan pasien dan keluarga pasien secara
berkesinambungan).
Indikator:
1) Mengembangkan rencana keperawatan terkait gangguan
jantung dan pembuluh darah secara individual dengan
mempertimbangkan karakteristik dan kondisi pasien.
2) Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan rencana
keperawatan pasien dengan tim secara multidisiplin.
3) Melibatkan pasien/keluarga dalam proses perencanaan
perawatan.
4) Menyusun rencana keperawatan yang berkesinambungan
berbasis data dan berfokus pada pemenuhan kebutuhan bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual pasien.
5) Memasukkan nilai-nilai dan keyakinan pasien terhadap
perawatan dan terapi medis dalam rencana keperawatan.

d. Implementasi Keperawatan
Perawat jantung dan pembuluh darah menggunakan pengetahuan
dalam mengimplementasikan rencana keperawatan yang berfokus
pada pemenuhan kebutuhan bio-psiko-sosial-kultural-spiritual
pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh darah yang kritis
secara komprehensif.
Indikator :
1) Mengkaji kebutuhan psikologis, budaya dan agama
menggunakan intervensi sebagai berikut :
 Kenali pasien dan keluarga selama dalam perawatan di
unit rawat.
 Gunakan penterjemah, orang terdekat pasien dan pekerja
sosial bila diperlukan untuk membantu komunikasi.
 Mengklarifikasi tujuan pengobatan dan mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan keluarga secara tepat.
 Menjelaskan pemeriksaan dan tindakan yang akan
dilakukan ke depan.
 Penuhi kebutuhan spiritual pasien dengan berkonsultasi
kepada ahli agama sesuai kepercayaan pasien bila
dibutuhkan.
 Berikan lingkungan yang kondusif bagi pasien dan keluarga
untuk melakukan kegiatan spiritual, budaya dan
keagamaan mereka.
 Perkenankan pasien membawa barang-barang miliknya
sejauh tidak mengganggu tindakan medik dan
keperawatan.
2) Melibatkan partisipasi keluarga dalam asuhan perawatan
pasien secara tepat.
3) Memastikan kenyamanan dan perawatan berkesinambungan
di akhir hidup pasien dengan cara :
 Lakukan verifikasi pencatatan instruksi resusitasi.
 Kolaborasi dengan staf medis untuk mengurangi
pemeriksaan dan tindakan yang tidak perlu.
 Minimalkan stimulus yang mengganggu, misal:
menyediakan ruang tersendiri bila memungkinkan.
  Informasikan kepada pasien, keluarga atau orang yang
merawat tentang asuhan perawatan pasien secara
akurat.
 Identifikasi anggota keluarga/orang terdekat pasien yang
berperan sebagai pengambil keputusan.
4) Mendukung fungsi fisiologis pasien yang berhubungan
dengan sistem organ tubuh berikut ini :
 Neurologi
a) Pengkajian neurologi didokumendasikan pada semua
pasien yang masuk rawat.
b) Untuk pasien dengan kelainan neurologi akut, pasien
dengan bedah neurologi dan/ atau tindakan
intervensi, lakukan pengkajian setiap 15 menit dalam
1 jam, setiap 30 menit dalam 2 jam dan selanjutnya
setiap 1 jam selama minimal 6 jam setelah pasien
masuk rawat di unit.
c) Pengkajian tambahan dilakukan setiap 2 jam jika
klinis pasien stabil, gunakan catatan pengkajian
neurologi.
 Jantung dan pembuluh darah
a) Monitor gambaran Elektrokardiogram (EKG) pasien
dengan hemodinamik tidak stabil.
b) Kaji dan dokumentasikan gambaran EKG dan nilai
hemodinamik di luar nilai normal (di atas atau di
bawah batas alarm) pada monitor.
c) Tinggi/rendah batas alarm diset maksimum 20% di
atas dan di bawah data dasar parameter
hemodinamik pasien. Kolaborasi dengan tim medis
untuk pasien dengan hemodinamik tidak stabil.
d) Semua batas alarm hasil pemantauan harus
dinyalakan dan dapat didengar.
e) Alat pemantau tekanandikalibrasi dan diset setiap
alih tugas dan atau bila diperlukan serta
didokumentasikan.
 f) Elektrode EKG diganti setiap 24 jam dan ditulis
tanggal pada label. Jika kulit pasien sensitif (mis:
neonatus) ganti hanya bila dibutuhkan.
g) Kabel pacu jantung epikardial bila tidak digunakan
diletakkan dan ditempelkan di dada.
 Pernafasan
a) Alarm pada ventilasi mekanik harus tetap dinyalakan
setiap saat.
b) Pasien yang terpasang Endo-Tracheal Tubes (ETT)
dan trakeostomi dikaji secara komprehensif adanya
sekret setiap jam atau bila dibutuhkan, dan lakukan
pengisapan lendir bila dibutuhkan. Pastikan selang
terpasang dengan aman dan pertahankan integritas
kulit setiap alih tugas dan bila diperlukan serta
didokumentasikan.
c) Water seal pada sistem selang dada harus
dipertahankan padabatas 2 cm. Bila diperlukan
penghisapan, pasang sesuai batas yang dibutuhkan.
Tekanan penghisap diperiksa dan diset sesuai
kebutuhan pada setiap alih tugas dan bila dibutuhkan
serta dokumentasikan.
d) Lakukan perawatan selang dada sesuai Standar
Prosedur Operasional (SPO).
 Integumen/muskuloskeletal
a) Posisi pasien diubah minimal setiap 2 jam.
Perawatan kulit harus dilakukan pada area tubuh
yang mengalami tekanan.
b) Pengkajian risiko luka akibat tekanan (The Pressure
Ulcer Risk Assessment) harus diisi lengkap dan
didokumentasikan pada semua pasien sejak pasien
masuk dan lebih sering jika memungkinkan sesuai
SPO.
c) Protokol dan dokumentasi perawatan luka dikaji
ulang sejak awal. Semua dokumentasi ditulis dalam
catatan perawatan luka.
 d) Semua instrumen perawatan luka harus bersih,
kering dan kondisi baik, dan diganti sesuai SPO.

 Gastrointestinal /Reproduksi
a) Posisi selang makanan diperiksa pada awal tiap alih
tugas dan sebelum memberikan makanan atau obat-
obatan, dan didokumentasikan pada catatan harian
keperawatan.
b) Selang makanan diaspirasi untuk memeriksa residu
lambung sebelum pemberian makanan secara
berkala, dan setiap 4 jam untuk continuous tube
feeding.
c) Memenuhi kebutuhan keamanan pasien.
d) Memenuhi kebutuhan kebersihan diri pasien.
e) Menerapkan program pencegahan infeksi sesuai
dengan kebijakan Infeksi Kontrol Rumah Sakit.
f) Mendukung keluarga selama masa berkabung
karena kematian pasien.
g) Mendokumentasikan implementasi keperawatan dan
atau modifikasi dari rencana keperawatan yang
teridentifikasi.

e. Pendidikan Pasien/Discharge Planning

Perawat jantung dan pembuluh darah merencanakan dan
melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien secara
komprehensif mulai masuk sampai selesai perawatan yang
melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan lain.
Indikator :
1) Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/keluarga
sesuai kebutuhan menuju transisi ke perawatan mandiri dan
adaptasi terhadap kondisi sehat/ sakit. Gunakan lembar balik
(flipchart) atau brosur sebagai bahan pendukung memberikan
pendidikan.
 2) Memberikan rencana perawatan pulang (discharge plan of
care) kepada pasien/keluarga. Sebaiknya berdasarkan clinical
pathway yang diberlakukan di pelayanan.

b) Akses dan Keterpaduan Pelayanan Keperawatan Jantung dan

Pembuluh Darah
1. Akses Pelayanan Keperawatan
Organisasi pelayanan keperawatan jantung dan pembuluh darah
memiliki proses alur masuk pasien rawat yang dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan internal rumah sakit.
Indikator :
Tersedia proses dan kebijakan tertulis pada pasien yang masuk
perawatan meliputi :
a. Alur pelayanan klinik.
b. Triase atau screening (ada bukti bahwa triase atau screening
dimulai saat kontak pertama dengan pasien).
c. Kriteria pasien masuk rawat atau registrasi pasien rawat jalan.
d. Proses pasien masuk rawat atau registrasi pasien rawat jalan.
e. Ruang observasi pasien.
f. Tata kelola pasien bila tempat tidur penuh atau fasilitas tidak
tersedia.

2. Pasien Gawat Darurat

Pasien yang memerlukan pelayanan gawat darurat jantung dan
pembuluh darah diprioritaskan untuk dilakukan pengkajian dan
penanganan segera oleh perawat.
Indikator:
a. Melakukan pengkajian segera pada pasien yang memerlukan
perawatan, dan memprioritaskan perawatansesuai kondisi pasien.
b. Terdapat bukti bahwa staf perawat yang menangani pasien gawat
darurat adalah perawat yang terlatih.
3. Pasien Rawat Inap
Kebutuhan pasien rawat inap dikaji dan diprioritaskan
berdasarkan kondisi kesehatan pada saat pasien masuk.
Indikator :
 a. Terdapat bukti bahwa pelayanan keperawatan berfokus kepada
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif sesuai kondisi
pasien.
b. Terdapat bukti bahwa perawat memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga selama proses rawat inap meliputi :
 Rencana keperawatan.
 Hasil yang diharapkan/kriteria hasil.
 Biaya perawatan.
 Informasi untuk membuat keputusan.
 Hambatan atau masalah seperti bahasa, kultur budaya, fisik
dalam pemberian pelayanan keperawatan.
4. Pelayanan Intensif
Organisasi pelayanan keperawatan jantung dan pembuluh darah
membuat kriteria pasien masuk dan pasien rujukan yang memerlukan
pelayanan intensif.
Indikator :
a. Adanya kriteria pasien masuk atau rujukan yang memerlukan
pelayanan khusus dan intensif.
b. Adanya kriteria pasien berdasarkan kondisi fisik dan dikembangkan
oleh tim.
c. Adanya bukti bahwa pasien telah memenuhi kriteria rujukan untuk
ke unit intensif dan unit khusus dan terdokumentasi di catatan
pasien.
d. Adanya bukti bahwa perawat yang menangani pasien khusus atau
pasien intensif merupakan perawat terlatih.

5. Pelayanan Keperawatan Berkelanjutan

Organisasi pelayanan keperawatan jantung dan pembuluh darah
menetapkan kebijakan dan proses pelayanan pasien berkelanjutan dan
berkoordinasi dengan profesi kesehatan lain.
Indikator :
a. Adanya bukti kebijakan dan dokumen tertulis mengenai pelayanan
pasien berkelanjutan dan penerapannya, meliputi :
  Tindakan gawat darurat sampai dengan perawatan di ruang
rawat inap.
 Perawatan di ruang rawat inap, tindakan pemeriksaan
penunjang diagnostik.
 Perawatan di ruang rawat inap yang berhubungan dengan
tindakan pembedahan dan non pembedahan.
 Antar unit perawatan atau organisasi pelayanan asuhan klinis.
 Perawatan di ruang rawat inap yang berhubungan dengan
perawatan intensif atau perawatan khusus.
 Program pasien rawat jalan.
 Organisasi layanan kesehatan lainnya.
b. Adanya perawat terlatih yang memberikan perawatan dan
bertanggung jawab terhadap pemberian perawatan.
c. Tersedia pelayanan keperawatan berkelanjutan dan koordinasi
pelayanan selama perawatan.
6. Pelayanan Pasien Pulang, Meninggal, Rujukan dan Follow Up
Organisasi pelayanan keperawatan jantung dan pembuluh darah
memiliki kebijakan, proses dan protokol pasien pulang, meninggal,
rujukan dan follow up.
Indikator :
a. Terdapat kebijakan, proses dan protokol pasien pulang, meninggal,
rujukan dan follow up.
b. Terdapat kriteria pasien untuk pulang.
c. Terdapat standar prosedur pengurusan pasien pulang dan pasien
meninggal.
d. Terdapat standar prosedur untuk merujuk pasien ke layanan
kesehatan lain.
e. Terdapat ringkasan/resume pasien pulang yang dibuat oleh perawat
terlatih.
f. Terdapat salinan ringkasan pasien pulang yang diberikan kepada
pasien dan disimpan dalam catatan pasien, meliputi :
 Alasan masuk rumah sakit.
 Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lainnya yang
bermakna.
 Diagnosis dan komplikasi yang bermakna.
  Prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan.
 Pengobatan dan penatalaksanaan.
 Obat-obatan untuk di rumah.
 Kondisi pasien saat pulang rawat.
 Instruksi follow up di dalam formulir yang dapat dimengerti
meliputi aktifitas, diet, konsultasi medis berikutnya (kontrol),
tindakan kegawatan di rumah.
 Rujukan untuk pelayanan pendukung ditujukan kepada pemberi
layanan kesehatan lainnya, organisasi pelayanan kesehatan
(asuhan keperawatan jantung dan pembuluh darah) atau
fasilitas lainnya dan petugas kesehatan profesional di
komunitas.

7. Pemindahan Pasien
Organisasi pelayanan keperawatan jantung dan pembuluh
darahmembuat kebijakan, prosedur dan protokol tentang pemindahan
pasien di dalam maupun keluar rumah sakit.
Indikator:
a. Terdapat kebijakan prosedur dan protokol tertulis, tentang
pemindahan pasien di dalam maupun ke luar rumah sakit.
b. Terdapat prosedur dan protokol meliputi:
 Pemindahan pasien berdasarkan kondisidan kriteria.
 Pertanggungjawaban pemindahan pasien kepada petugas
kesehatan lain atau organisasi layanan kesehatan.
 Ringkasan tertulis mengenai kondisi klinis pasien, rencana
tindakan medis atau keperawatan dan perawatan
berkelanjutan.
 Situasi dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan
dipindahkan.
 Pendokumentasian pemindahan pasien.
 Keamanan dan kenyamanan pasien saat pemindahan di dalam
maupun ke luar rumah sakit.

c) Pendidikan dan Konseling Kesehatan Kepada Pasien

1. Pengkajian Kebutuhan Pendidikan Kesehatan Jantung dan
pembuluh darah
Perawat mengkaji kebutuhan pendidikan untuk pasien dan
keluarga serta mendokumentasikannya di catatan keperawatan pasien.
Indikator :
Terdapat bukti tertulis bahwa perawat mengkaji kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga seperti berikut ini:
a) Kepercayaan dan nilai.
b) Kemampuan membaca.
c) Tingkat pendidikan.
d) Bahasa yang digunakan.
e) Motivasi dan hambatan emosional.
f) Keterbatasan fisik dan kognitif.
g) Keinginan pasien dalam menerima informasi.
2. Perencanaan dan Program Pendidikan
Organisasi pelayanan keperawatan telah membuat rencana dan
program pelatihan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarga
dalam pengambilan keputusan perawatan dan proses perawatan
dengan tujuan utama merehabilitasi pasien untuk kembali ke tingkat
fungsional dan kesehatan yang optimal.
Indikator :
a. Terdapat rencana dan program pendidikan untuk pasien dan
keluarga sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan dan
kebutuhan pembelajarannya.
b. Terdapat struktur, metode dan mekanisme yang tepat untuk
pendidikan.
c. Terdapat sumber daya pendidikan yang terorganisir secara efektif
dan efisien.
d. Terdapat bukti bahwa pasien dan keluarga terinformasi dengan
topik-topik berisiko tinggi terhadap pasien meliputi :
 Penggunaan obat yang aman dan efektif serta efek
sampingnya.
 Pencegahan interaksi obat yang diberikan dengan obat-obatan
lain dan dengan makanan.
 Penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif.
 Manajemen nyeri.
 Teknik rehabilitasi.
 Prosedur diagnostik dan pengobatan. e. Terdapat bukti proses
dan materi yang terstandarisasi dalam pendidikan pasien dan
keluarga.
Terdapat bukti bahwa perawat yang memberikan pendidikan kesehatan
memiliki pengetahuan tentang materi yang diberikan, waktu yang cukup
dan kemampuan komunikasi baik.
d) Dokumentasi Keperawatan
1. Struktur Data
Perawat mendokumentasikan data setiap pasien secara akurat
dan lengkap berdasarkan hukum dan regulasi yang ada, standar
profesional dan kebutuhan institusi.
Indikator :
Terdapat dokumen data dan formulir pasien yang akurat serta lengkap
antara lain seperti di bawah ini:
a) Data pasien: nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan.
b) Nomor kunjungan/registrasi atau nomor rekam medis.
c) Tanggal dan jam masuk dan pulang rawat.
d) Cara masuk rumah sakit, transportasi dan pulang rawat
 Masuk rumah sakit : jalan, kursi roda.
 Masuk rumah sakit dari rumah, rujukan rumah sakit lain.
fasilitas pelayanan yang lain.
 Jenis tindakan pre hospital. e. Dokter yang merawat dan dokter
yang merujuk jika ada.
e) Agama.
f) Bahasa yang digunakan.
g) Tindak lanjut pelayanan.
h) Jaminan kesehatan.
2. Data Klinik
Perawat mendokumentasikan data klinik yang esensial pada
setiap pasien dengan akurat dan lengkap berdasarkan rencana asuhan
keperawatan individual sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang
rawat.
Indikator :
Terdapat dokumentasi keperawatan tentang data klinik pasien yang
relevan/esensial, akurat dan lengkap sejak pasien masuk sampai pulang
rawat seperti di bawah ini :

a. Kondisi fisik (head-to-toe).

b. Riwayat kesehatan.
c. Kondisi psikologis, sosial, spiritual dan ekonomi.
d. Masalah-masalah dan kebutuhan kesehatan yang aktual dan
potensial.
e. Diagnostik dan intervensi terapeutik.
f. Manajemen pengobatan.
g. Intervensi keperawatan.
h. Pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga.
i. Respon pasien dan hasil.
j. Rencana tindak lanjut.
 BAB VI

PENUTUP

Standar pelayanan keperawatan ketergantungan obat dijadikan acuan

secara nasional dalam perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, asuhan

keperawatan ketergantungan obat dan pembinaan pelayanan keperawatan

ketergantungan obat.

Penerapan standar pelayanan keperawatan ketergantungan obat perlu

dilengkapi Standar Prosedur Operasional (SPO) serta dikuti dengan pemantauan

dan evaluasi yang dilakukan secara berkesinambungan.

dalam memberikan pelayanan keparawatan/kebidanan kepada pasien

dengan berpedoman pada standar asuhan keperawatan/ kebidanan yang

berlaku. Pemberian asuhan keperawatan untuk pasien baru dari IGD atau IRJA

dimulai dari tahap Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan, Implementasi,

Evaluasi Keperawatan dan Catatan asuhan Keperawatan (Dokumentasi).

Standar – standar asuhan keperawatan yang dimaksud terdiri dari :

1. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan

sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan

keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun

spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu

pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah kesehatan

serta keperawatan.

a. Pengumpulan data

1). Tujuan : Diperoleh data dan informasi mengenai masalah

kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan

yang harus di ambil untuk mengatasi masalah tersebut yang

 menyangkut aspek fisik,mental,sosial dan spiritual serta factor

lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus

akurat dan mudah di analisis jenis data antara lain:

a. Data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu

pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu

tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.

b. Data subjekyif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang

dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain

misalnya,kepala pusing,nyeri,dan mual.

2) Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi

a) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b) Pola koping sebelumnya dan sekarang

c) Fungsi status sebelumnya dan sekarang

d) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

e) Resiko untuk masalah potensial

f) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b.Analisa data

Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan

kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu

pengetahuan.

c.Perumusan masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa

masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat

diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi

ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis.

Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.

Prioritas masalah ditentukan berdasarkan criteria penting dan

 segera. Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan

menimbulkan komplikasi, sedangkan segera mencakup waktu misalnya

pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera

dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau

kematian. Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan

hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang

mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan,

persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu

atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi

dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).

Perumusan diagnosa keperawatan :

a.Actual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan

dataklinik yang ditemukan.

b.Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak

di lakukan intervensi.

c. Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk

memastikan

masalah keperawatan kemungkinan.

d. Wellness : keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga,atau

masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang

lebih tinggi.

e.Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan

actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu

kejadian atau situasi

tertentu.

3. Rencana keperawatan

Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari

status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam

hasil yang di harapkan (Gordon,1994). Merupakan pedoman tertulis untuk

perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat

dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan.

Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi

konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.

Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan

asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan

keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam

laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan

klien jangka panjang(potter,1997)

4. Implementasi keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.

Tahap

pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan

untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan

klien. Adapun tahap-tahap dalam tindakan

keperawatan adalah sebagai berikut :

i) Persiapan
 Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk

mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.

e) Intervensi

Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah

kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan`untuk

memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan

tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen,

dependen,dan interdependen.

f) Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses

keperawatan.

5. Evaluasi

Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan

keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat

dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana

proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan

membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan

sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di

rumuskan sebelumnya.Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut

a. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah

disusun.

b. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang

telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.

c. Hasil evaluasi

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

 1) Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/

kemajuan sesuai dengan criteria yang telah di tetapkan.

2) Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai

secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara

mengatasinya.

3) Tujuan tidak tercapai,apabila pasien tidak menunjukan

perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah

baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara

lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa,

tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi

penyebab tidak tercapainya tujuan. Setelah seorang

perawat melakukan seluru proses keperawatan dari

pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien,seluruh

tindakannya harus di dokumentasikan dengan benar

dalam dokumentasi keperawatan.

6. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak

yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang

berwenang (potter 2005). Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan

dalam pendokumentasian yaitu :

a) Komunikasi

Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk

mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan klien termasuk

perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan

untuk rencana pemulangan.

b) Tagihan financial
 Dokumentasi dapat menjelaskan sejauhmana lembaga perawatan

mendapatkan ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang

diberikan bagi klien.

c. Edukasi

Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola

yang harus ditemui dalam berbagai masalah kesehatan

dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan

yang dibutuhkan klien.

d. Pengkajian

Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk

mengidentifikan dan mendukung diagnose keperawatan dan

merencanakan intervensi yang sesuai.

e. Riset

Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset

untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu.

f. Audit dan pemantauan

Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klienmemberi

dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan

yang diberikan dalam suatu institusi.

g. Dokumentasi legal

Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri

terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan

keperawatan. Dokumentasi penting untuk meningkatkan

efisiensi dan perawatan klien secara individual. Ada enam

penting penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu :

a) Dasar factual

Informasi tentang klien dan perawatannya harus

 berdasarkan fakta yaitu apa yang perawat lihat,dengar dan

rasakan.

b) Keakuratan

Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang

tepat dapat dipertahankan klien.

c) Kelengkapan

Informasi yang dimasukan dalam catatan harus

lengkap,mengandung informasi singkat tentang perawatan

klien.

g) Keterkinian

Memasukan data secara tepat waktu penting dalam

perawatan bersama klien.

h) Organisasi

Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format

atau urutan yang logis. Contoh catatan secara

teratur menggambarkan nyeri klien,pengkajian dan

intervensi perawat dan dokter.

i) Kerahasiaan

Informasi yang diberikan oleh seseorang keorang lain

dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi

tersebut tidak akan dibocorkan.