PANDUAN PENULISAN

KARYA ILMIAH AKHIR (KIA)

PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
2021

i
ii
iii
 VISI DAN MISI

A. VISI
Menjadi program studi keperawatan yang berkompeten, berkualitas dan
unggul dalam perawatan kesehatan primer, peka budaya dan berorientasi
kerakyatan pada tahun 2032

B. MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan secara luas dan adil bagi
seluruh masyarakat yang berwawasan kultural dengan mengintegrasikan
IPTEKS dalam perawatan kesehatan primer.
2. Menyiapkan lulusan ners yang beretika, berkompeten, berkualitas dan
terkemuka dalam perawatan kesehatan primer serta menjunjung tinggi
nilai-nilai kerakyatan
3. Menyelenggarakan tata kelola program studi yang berbasis good university
governance
4. Menyelenggarakan penelitian di bidang perawatan kesehatan primer
dengan mengintegrasikan IPTEKS yang berwawasan kultural dan
mengedepankan karakter kearifan dan sumber daya lokal.
5. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di bidang perawatan
kesehatan primer dengan mengintegrasikan IPTEKS yang berwawasan
kultural dan mengedepankan karakter kearifan dan sumber daya lokal.

iv
 TIM PENYUSUN

BUKU PEDOMAN
PENULISAN KARYA ILMIAH AKHIR
PENDIDIKAN PROFESI NERS

KETUA : Rachmat Chusnul Choeron, Ns., M.Kep

ANGGOTA : 1. Pertiwi Perwiraningtyas, Ns., M.Kep
2. Wahyu Dini Metrikayanto, Ns., M.Kep

v
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Alloh SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat-

Nya sehingga pada kesempatan yang baik ini kami dapat menyelesaikan
penulisan BUKU PANDUAN PENULISAN KARYA ILMIAH AKHIR bagi
mahasiswa Pendidikan Profesi Ners di lingkungan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Tribhuwana Tunggadewi. Berdasarkan Kurikulum Pendidikan Ners
Indonesia 2021 bahwa ada perbedaan yang sangat nyata antara kurikulum Tahun
2021 dengan kurikulum tahun-tahun sebelumnya, yaitu setiap mahasiswa Profesi
Ners harus menyusun Karya Ilmiah Akhir (KIA). Ini merupkan suatu tantangan
baru yang harus diatur dan dijelaskan mekanismenya agar tercapai Karya Ilmiah
Akhir yang berkualitas.
Tujuan disusunnya Buku Panduan Penulisan Karya Ilmiah Akhir ialah untuk
memberikan gambaran, petunjuk serta pemahaman kepada mahasiswa bagaimana
cara menyusun KIA dengan benar dan sistematis, serta untuk menyeragamkan
bentuk KIA yang disusun oleh mahasiswa. Melalui buku ini mahasiswa juga dapat
melihat aspek apa saja yang harus dipenuhi dalam menyusun KIA, bagaimana
prosedur dan alurnya, serta hal-hal lain yang berkaitan dengan proses penyusunan
KIA.
Kami menyadari bahwa Buku Panduan Penulisan Karya Ilmiah Akhir ini
masih terdapat kekurangan-kekurangannya. Kami sangat terbuka jika ada
masukkan atau saran untuk kami perbaiki. Akhirnya, semoga buku ini dapat
memberikan manfaat bagi kita semua.

Malang, 1 November 2021

TIM Penyusun,

vi
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ................................... Error! Bookmark not defined.

VISI DAN MISI ..................................................................................................... iv
A. VISI ............................................................................................................. iv
B. MISI ............................................................................................................ iv
TIM PENYUSUN ................................................................................................... v
KATA PENGANTAR ........................................................................................... vi
DAFTAR ISI ......................................................................................................... vii
BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. Pengertian ..................................................................................................... 1
B. Tujuan .......................................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup ............................................................................................. 1
BAB 2 KETENTUAN PENYUSUNAN KARYA ILMIAH AKHIR ................. 2
A. Persyaratan Mahasiswa ................................................................................ 2
B. Persyaratan Pembimbing.............................................................................. 2
C. Hak dan Kewajiban Pembimbing................................................................. 2
D. Hak dan Kewajiban Mahasiswa ................................................................... 2
E. Prosedur Bimbingan ..................................................................................... 3
BAB 3 KERANGKA KARYA ILMIAH AKHIR ............................................... 4
A. Hasil Karya Ilmiah Akhir ............................................................................. 4
BAB 4 PEDOMAN PENGETIKAN .................................................................... 7
A. Kertas ........................................................................................................... 7
B. Bidang Pengetikan ....................................................................................... 7
C. Jenis Huruf ................................................................................................... 7
D. Spasi ............................................................................................................. 7
E. Penomoran sub-bab ...................................................................................... 7
F. Penomoran halaman ..................................................................................... 7
BAB 5 KETENTUAN UJIAN KARYA ILMIAH AKHIR ................................. 8
A. Ujian Hasil KIA ........................................................................................... 8
B. Tim Penguji .................................................................................................. 8
C. Penilaian ....................................................................................................... 8

vii
 D. Perbaikan ...................................................................................................... 8
E. Pengumpulan ................................................................................................ 9
BAB 6 LUARAN KARYA ILMIAH AKHIR ................................................... 10
A. Publikasi Jurnal Ilmiah ............................................................................... 10
BAB 7 SANKSI.................................................................................................. 11
BAB 8 PENUTUP .............................................................................................. 12
LAMPIRAN .......................................................................................................... 13

viii
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Pengertian
Karya Ilmiah Akhir (KIA) merupakan salah satu bentuk karya ilmiah
yang berupa laporan kasus keperawatan yang dikaji, disajikan dan dibahas
secara sistematis dan logis berdasarkan kaidah-kaidah ilmiah dan landasan
teori yang mendasari. KIA disusun sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan pendidikan profesi ners. KIA dapat dikerjakan selama masa
pendidikan, yaitu selama 2 semester (paling cepat) hingga 6 semester (paling
lama).
KIA merupakan serangkaian kegiatan yang terencana dan terarah
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis masalah yang sistematis dan logis
dalam melaksanakan tindakan asuhan keperawatan yang profesional dengan
melibatkan hasil-hasil penelitian terkini (evidance based) dan literatur lain
yang mendukung efektivitas pemecahan masalah keperawatan yang dihadapi
pasien.

B. Tujuan
Mahasiswa ners mampu:
1. Menyusun KIA berdasarkan asuhan keperawatan dengan pendekatan
ilmiah sebagai strategi pemecahan masalah melalui proses:
a. Pengkajian masalah secara tepat dan akurat
b. Analisis masalah untuk menetapkan keperawatan
c. Perencanaan asuhan keperawatan yang sistematis dan logis berdasarkan
masalah yang mendasari (problems solving)
d. Penerapan intervensi dan evaluasi secara berkesinambungan terhadap
perkembangan klien
2. Melakukan studi kepustakaan yang relevan dengan masalah yang diambil
3. Mempublikasikan hasil KIA pada jurnal elektronik (online)

C. Ruang Lingkup
Dalam penyusunan KIA, mahasiswa dapat mengambil kasus-kasus yang
sering muncul pada departemen berikut:
1. Keperawatan Medikal Bedah
2. Keperawatan Anak
3. Keperawatan Maternitas
4. Keperawatan Jiwa
5. Keperawatan Gerontik
6. Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

1
 BAB 2
KETENTUAN PENYUSUNAN KARYA ILMIAH AKHIR

A. Persyaratan Mahasiswa
1. Mahasiswa aktif Pendidikan Profesi Ners
2. Telah mengajukan minat departemen
3. Telah mengajukan calon dosen pembimbing
4. Tidak ada tanggungan administrasi

B. Persyaratan Pembimbing
1. Dosen Tetap dengan basic keperawatan (S-1 Keperawatan)
2. Minimal berpendidikan S-2
3. Tidak sedang proses studi lanjut (tugas belajar)/cuti melahirkan
4. Membimbing sesuai dengan bidang keahliannya

C. Hak dan Kewajiban Pembimbing

1. Hak pembimbing
a. Menentukan waktu bimbingan
b. Menyetujui/tidak menyetujui usulan KIA yang disampaikan mahasiswa
c. Menentukan layak/tidak mahasiswa maju sidang
d. Mengundurkan diri sebagai pembimbing jika ada pelanggaran berat
yang dilakukan oleh mahasiswa
2. Kewajiban pembimbing
a. Mengarahkan mahasiswa selama proses penyusunan KIA sesuai dengan
kaidah ilmiah
b. Memeriksa secara teliti penulisan KIA mahasiswa bimbingannya dan
memberikan arahan untuk perbaikan
c. Membimbing mahasiswa dengan sepenuh hati tanpa membeda-bedakan
agama, suku maupun lainnya.
d. Menggunakan bahasa yang santun dan mendidik.

D. Hak dan Kewajiban Mahasiswa

1. Hak mahasiswa
a. Mendapatkan bimbingan atau arahan selama menyusun KIA dengan
perlakuan yang baik
b. Mendapatkan kepastian waktu bimbingan dari dosen pembimbing
c. Meminta penggantian dosen pembimbing jika dosen pembimbing tidak
dapat menjalankan kewajibannya
2. Kewajiban mahasiswa
a. Mengajukan tema dan masalah keperawatan yang dinilai penting untuk
diangkat menjadi KIA kepada dosen pembimbing

2
 b. Menyusun naskah KIA sesuai dengan pedoman yang ada
c. Mengumpulkan data sesuai dengan kasus yang diambil
d. Berkoordinasi dengan dosen pembimbing dan pendidik klinik
e. Mengikuti arahan dosen pembimbing selama arahannya ilmiah
f. Memperbaiki KIA sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan
g. Mempublikasikan hasil KIA pada laman Rinjani (Repository Unitri)

E. Prosedur Bimbingan
1. Mahasiswa mengajukan usulan topik KIA dan mendiskusikannya dengan
dosen pembimbing
2. Mahasiswa menyusun draft proposal KIA dan diajukan kepada
pembimbing untuk dikoreksi.
3. Pembimbing memberikan masukan untuk menyempurnakan draft yang
disusun mahasiswa
4. Mahasiswa melengkapi kekurangan draft proposal KIA yang telah dikaji
oleh pembimbing.
5. Atas persetujuan pembimbing mahasiswa mengambil kasus dan
melaksanakan asuhan keperawatan kepada kliennya dengan penuh
tanggung jawab.
6. Mahasiswa menyusun draft laporan hasil studi kasusnya dalam bentuk
laporan hasil KIA dan mengkonsultasikannya kepada pembimbing
7. Pembimbing memberikan masukan untuk menyempurnakan hasil KIA
mahasiswa.

3
 BAB 3
KERANGKA KARYA ILMIAH AKHIR

A. Hasil Karya Ilmiah Akhir

1. Bagian Awal
a. Cover (luar & dalam)
Berisi judul KIA, logo, penulis dan institusi. (lihat lampiran 1 & 2).
Untuk cover luar menggunakan hard cover warna hitam dengan tinta
warna emas (gold).
b. Halaman persetujuan
(Lihat lampiran 3)
c. Halaman pengesahan
(Lihat lampiran 4)
d. Halaman pernyataan orisinilitas
(Lihat lampiran 5)
e. Kata Pengantar
f. Abstrak
Abstrak <250 kata, spasi 1, huruf Times New Roman, ukuran 12. (Lihat
lampiran 6).
g. Daftar isi
h. Daftar tabel
i. Daftar gambar
j. Daftar lampiran
k. Daftar singkatan

2. Bagian Utama
a. BAB 1 PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
Berisi tentang alasan penentuan kasus yang diambil, data dan fakta
yang mendukung alasan penentuan kasus.
2) Tujuan
Terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus.
1. Tujuan umum
Untuk mengungkap masalah secara umum. Contoh: menjelaskan
asuhan keperawatan nyeri pada pasien post SC
2. Tujuan khusus
Menjelaskan secara spesifik tujuan yang akan dianalisis:
a. Menjelaskan hasil pengkajian pada kasus yang diambil
b. Menjelaskan diagnosa keperawatan yang diangkat dari kasus
yang diambil

4
 c. Menjelaskan rencana tindakan dari diagnosa keperawatan yang
diangkat
d. Menjelaskan implementasi dari rencana tindakan yang disusun
e. Menejelaskan evaluasi dari implementasi yang dilakukan
3) Manfaat
Terdiri dari manfaat teroritis dan praktis
b. BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1) Konsep Medis
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Pemeriksaan
6. Penatalaksanaan
2) Konsep Masalah Keperawatan
1. Pengertian
2. Penyebab
3. Tanda gejala mayor dan minor
4. Kondisi klinis terkait
5. Penatalaksanaan
3) Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Rencana tindakan
4. Implementasi
5. Evaluasi
c. BAB III METODE
1) Desain: studi kasus
2) Subjek studi kasus
3) Lokasi dan waktu studi kasus
4) Fokus studi kasus
5) Definisi operasional
6) Instrumen studi kasus
7) Metode pengumpulan data
8) Analisis data dan penyajian data
9) Etika studi kasus
d. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
1) Profil lahan studi kasus
2) Ringkasan proses asuhan keperawatan (3 klien)
1. Ringkasan pengkajian (3 klien)
2. Diagnosa keperawatan (gunakan SDKI)
3. Rencana tindakan (gunakan SLKI & SIKI)

5
 4. Implementasi
5. Evaluasi (sesuai dengan SLKI)
3) Hasil penerapan tindakan keperawatan
4) Pembahasan
1. Analisis pengkajian (dari 3 klien)
2. Analisis diagnosa keperawatan (dari 3 klien)
3. Analisis rencana tindakan (dari 3 klien)
4. Analisis implementasi (dari 3 klien)
5. Analisis evaluasi (dari 3 klien)
5) Keterbatasan studi kasus
e. BAB V PENUTUP
1) Kesimpulan
Informasi yang mengacu pada tujuan khusus
2) Saran
Anjuran yang menyangkut operasional, kebijakan atau konseptual
dan bersifat konkrit, realistik, bernilai praktis, dan terarah.
3. Bagian Akhir
a. Daftar Pustaka
1) Ditulis menggunakan APA style
2) Buku teks maksimal 10 tahun terakhir dan jurnal 7 tahun terakhir
3) Jumlah buku referensi minimal 10 buku dan jurnal minimal 5
b. Lampiran
1) Lembar permohonan menjadi responden
2) Lembar persetujuan
3) Lembar bimbingan

6
 BAB 4
PEDOMAN PENGETIKAN

A. Kertas
Ukuran kertas yang digunakan adalah kertas A4 berwarna putih dengan berat
80 gram

B. Bidang Pengetikan
Batas atas 3 cm, batas bawah 3 cm, batas kiri 4 cm dan batas kanan 3 cm

C. Jenis Huruf
Huruf yang digunakan Times New Roman dengan ukuran 12, istilah asing
ditulis italic.

D. Spasi
Khusus abstrak dan tabel spasi yang digunakan adalah 1 spasi, selain itu
spasinya 2 (after dan befor 0).

E. Penomoran sub-bab
BAB 1
A.
1.
a.
1)
a)

F. Penomoran halaman
1. Bagian awal yaitu cover dalam hingga daftar singkatan menggunakan
angka romawi dan diletakkan pada bagian bawah tengah
2. Bagian utama dan bagian akhir menggunakan angka biasa dan diletakkan
pada bagian kanan atas. Khusus halaman awal bab diletakkan pada bagian
bawah tengah

7
 BAB 5
KETENTUAN UJIAN KARYA ILMIAH AKHIR

A. Ujian Hasil KIA

Ujian KIA dapat dilaksanakan pada saat departemen dari kasus KIA yang
diambil berjalan hingga akhir dari Program Pendidikan Profesi Ners .
Syarat ujian hasil KIA:
1. Mahasiswa telah menyelesaikan proses bimbingan dari awal hingga akhir
minimal 6 kali
2. Mahasiswa tidak memiliki tanggungan pada departemen sebelumnya
3. Mahasiswa telah melakukan pendaftaran untuk ujian KIA di Program
Studi
4. Mahasiswa telah menghubungi pembimbing dan penguji untuk mengatur
jadwal ujian.

B. Tim Penguji
Tim penguji terdiri dari dua orang, yaitu pembimbing dan satu dosen lain
yang bidang keilmuannya sesuai dengan studi kasus yang diambil.

C. Penilaian
Komponen penilaian KIA meliputi:
1. Sistematika penulisan
2. Kesesuaian antara masalah dengan konsep teori
3. Kedalaman pembahasan
4. Penguasaan materi (kemampuan menjawab pertanyaan)
5. Pelaksanaan studi kasus
Kententuan penilaian KIA adalah sebagai berikut:
1. Penilaian diberikan dalam bentuk angka dari 0-100
2. Nilai akhir didapatkan dari nilai rerata kedua penguji
3. Nilai batas minimal kelulusan adalah 70

D. Perbaikan
1. Perbaikan disesuaikan dengan masukan-masukan dari kedua penguji
2. Draft yang sudah diperbaiki dikonsultasikan kembali ke pembimbing dan
penguji.
3. Perbaikan diselesaikan selambat-lambatnya 2 minggu dari tanggal ujian
dan telah ditandatangani oleh pembimbing dan penguji.
4. Perbaikan draft tidak merubah nilai mutu yang telah ditetapkan oleh kedua
penguji.
5. Hasil perbaikan dijilid dan diserahkan kepada Program Studi.

8
E. Pengumpulan
1. Naskah dijilid hard cover warna hitam dengan tinta warna gold/emas
sebanyak 4 buah, yaitu 1 untuk Perpustakaan Universitas, 1 untuk Program
Studi Pendidikan Profesi Ners, 1 untuk Pembimbing dan 1 untuk Penguji.
2. Naskah juga dikumpulkan dalam bentuk soft copy melalui link
bit.ly/KIANersFIKes13. Jenis file: pdf, ukuran maksimal 10 MB.
3. Pastikan KIA yang dikumpulkan telah mendapatkan tanda tangan dari
Pembimbing, Penguji, Ketua Program Studi dan Dekan.
4. KIA dipublikasikan melalui Rinjani Unitri atau jurnal lain sesuai dengan
kesepakatan dengan Pembimbing.

9
 BAB 6
LUARAN KARYA ILMIAH AKHIR

A. Publikasi Jurnal Ilmiah

Selain di Repository Unitri, mahasiswa juga dapat mempublikasikan hasil
KIA pada jurnal ilmiah lain dari institusi lain dengan persetujuan
pembimbing.

10
 BAB 7
SANKSI

Apabila KIA yang disusun mahasiswa terbukti hasil asuhan keperawatan atau
KIA orang lain (menjiplak), dan/atau falsifikasi (pengarangan data), maka
mahasiswa yang bersangkutan dikenai sanksi berupa mengulang menyusun KIA
dari awal dan tidak ada kompensasi waktu.

11
 BAB 8
PENUTUP

Buku Panduan Penulisan KIA ini disusun untuk menjadi panduan bagi
mahasiswa dan dosen pembimbing dalam penyusunan KIA. Namun kami
menyadari bahwa Buku Panduan Penulisan KIA ini masih ada kekuarngannya.
Sehingga kedepan akan selalu kami adakan perbaikan-perbaikan sesuai dengan
temuan-temuan yang ada. Akhirnya kami berharap semoga Buku Panduan
Penulisan KIA ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan semoga seluruh
mahasiswa Pendidikan Profesi Ners dapat menyelesaikan KIA dengan lancar dan
tepat waktu.

12
 LAMPIRAN
Lampiran 1: Cover luar

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI PADA PASIEN POST SC DI RSUD DR.

SOEDARSONO PASURUAN

KARYA ILMIAH AKHIR

Disusun Oleh:
Nama Mahasiswa
NIM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
BULAN, TAHUN

13
Lampiran 2: Cover dalam
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI PADA PASIEN POST SC DI RSUD DR.
SOEDARSONO PASURUAN

KARYA ILMIAH AKHIR

Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh:
Nama Mahasiswa
NIM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
BULAN, TAHUN

14
Lampiran 3: halaman persetujuan
HALAMAN PERSETUJUAN
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI PADA PASIEN POST SC DI RSUD DR.
SOEDARSONO PASURUAN

Telah disetujui dan memenuhi syarat

untuk diujikan pada tanggal ...................

Pembimbing,

...........................................................
NIDN

Mengetahui,
Ketua Program Studi
Pendidikan Profesi Ners

Rachmat Chusnul Choeron, Ns., M.Kep

NIDN. 0725088501

15
Lampiran 4: halaman pengesahan
HALAMAN PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI PADA PASIEN POST SC DI RSUD DR.
SOEDARSONO PASURUAN

Telah diujikan pada tanggal ......................

dan dinyatakan memenuhi syarat

Pembimbing : .......................................................................... ......................

NIDN.

Penguji : .......................................................................... ......................

NIDN.

Mengesahkan
Dekan,

Dr. Ir. KGS. Ahmadi, MP

NIDN. 0027126501

16
Lampiran 5: pernyataan orisinalitas
PERNYATAAN ORISINALITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Judul :

Adalah hasil Karya Ilmiah Akhir (KIA) saya sendiri dan belum pernah
dipublikasikan oleh siapapun sebelumnya. Hal-hal yang menyakut kutipan atau
rujukan, saya sampaikan dalam daftar pustaka.

Malang, ............................
Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000

Nama Mahasiswa
NIM

17
Lampiran 6: abstrak

Asuhan Keperawatan Nyeri Pada Pasien Post SC

Nama mahasiswa
Email: ...................

Abstrak
Introduction. Nyeri menjadi masalah yang penting bagi pasien post SC.
Berbagai intervensi dilakukan untuk mengatasinya. Tujuan karya ilmiah ini adalah
untuk menjelaskan asuhan keperawatan nyeri pada pasien post SC (urgency
masalah dan tujuan). Methods. Desain yang digunakan adalah studi kasus. Jumlah
klien yang digunakan sebanyak 3 orang, yaitu klien post SC hari pertama yang
dirawat di ruang nifas dan pertama kali menjalani SC. Masalah yang diangkat
adalah nyeri akut. Tindakan yang diberikan adalah ...................... (desain, jumlah
sampel, kriteria sampel, masalah keperawatan, intervensi). Result. Sebelum
diberikan asuhan keperawatan, skala nyeri pada klien 1 sebesar ...., klien 2 sebesar
.... dan klien 3 sebesar .... Setelah diberi asuhan keperawatan selama 3 hari, skala
nyeri pada klien 1 sebesar ...., klien 2 sebesar .... dan klien 3 sebesar .... (hasil
evaluasi tindakan keperawatan yang diberikan). Discussion. Ada perbedaan
respons klien terhadap intevensi yang diberikan, hal ini karena kemampuan
manajemen nyeri antara satu orang dengan lainnya berbeda (kesimpulan singkat
dari studi kasus yang didapatkan).

Kata kunci: ..............., .................., ................... (maksimal 5 kata kunci)

18
Lampiran 7: permohonan menjadi responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :

Sedang melakukan studi kasus dengan judul “........................................................”

Tujuannya adalah untuk mengatasi masalah ....................................... Saya mohon
kesediaan Sdr/Sdri untuk menjadi klien dalam studi kasus ini.

Malang, .................
Pemohon,

Nama mahasiswa
NIM

19
Lampiran 8: informed consent

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :

Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU* menjadi klien pada studi kasus yang

dilakukan oleh:

Nama mahasiswa :
NIM :
Judul :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Malang, ...................
Saksi, Yang bertanda tangan,

Nama saksi Nama klien

20