FORM PENDAFTARAN KLUB PROLANIS

NAMA KLUB : SEHAT BUGAR

NAMA FKTP : PUSKESMAS WONOSARI II KLATEN

ALAMAT KLUB : Kingkang,Wonosari, Klaten

NAMA DOKTER PEMBINA : dr. Magdalena Dwi W NO TELP : ………………………

NAMA KETUA KLUB : ...................................................NO TELP.........................

NAMA SEKRETARIS KLUB : ...................................................NO TELP.........................

Klaten,
Kepala Puskesmas Wonosari II

Drg. Nurhayat
NIP. 19730402 200312 2 003
………………………
Lampiran

DAFTAR PESERTA KLUB PROLANIS

NAMA KLUB : SEHAT BUGAR
NAMA FKTP : PUSKESMAS WONOSARI II KLATEN
ALAMAT KLUB : Kingkang,Wonosari, Klaten
NAMA DOKTER PEMBINA : dr. Magdalena Dwi W NO TELP :
NAMA KETUA KLUB : SRIDADI NO TELP
NAMA SEKRETARIS KLUB : WIDODO NO TELP
DIAGNOSA ASAL RUJUK
BULAN MULAI
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO HP BALIK/ INFORM
TERDAFTAR PPDM/ PPHT CONCENT
1 RINAWATI 0000560123695 Ngreden 081567945532 April DM PRB
2 0001021132495 085642268381 April DM PRB
SUTIYEM Morangan Rt. 17/9, Sidowarno
3 NANIK TRI W 0001380152733 Pare, Kingkang 085647361121 April DM PRB
4 SUMIYEM 0000561410021 Tegal mulyo Rt.11/5, Bener 08226189330 April DM PRB
5 DARNO SUHARJO 0000559457357 Biru Rt.3/1, Pandanan 085728446581 April DM PRB
6 KARWATI 0000559498419 Ngreden 087773977758 April DM PRB
7 SUMARMI 0002046526828 Ngreden 085700399676 April HT
8 SRIDADI 0001021127646 Ngreden 081390020565 April DM
9 MURSIH 0000560455277 Tegal Pare Rt.1/9, Kingkang 085642343035 April DM
10 ZUPRI M 0000560478993 Sidorejo Rt. 27/11, Sidowarno 085328999228 April DM
11 SRI WIDAYATI 0001230584872 Ngreden 085271113505 April DM
12 SUKINI 0000561996887 Gunting 085721600003 April DM
13 SURATMI 0000549575921 Ngrodon rt.16/07, Jelobo 087812501018 April DM
14 BUDI SETYO 0001230588606 Pare, Kingkang 082229652421 April DM
15 MUSRI YADI 0000560494574 Ngreden 085210112338 April HT
16 SARIYATI 0001021130403 Jelobo, Rt.4/ Rw.2 081392832943 April HT
17 SUPARNI 0001021135858 Godegan Rt2/2, Kingkang 081517502782 April HT
18 ROPIYA 0001230580359 Ngrodon Rt. 22/9 Jelobo 081804421700 April HT
19 NY SURIP 0000560479397 Ngreden 085229563303 April HT
20 SUMIATI 0000561501516 Jelobo, Rt.2/ rw 1 085278321355 April HT
 DIAGNOSA ASAL RUJUK
BULAN MULAI
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO HP BALIK/ INFORM
TERDAFTAR PPDM/ PPHT CONCENT
21 PANUT 000560522215 Ngreden Kulon 085729818699 April HT
22 SUPARNO 0000559972708 Pojok, Lumbungkerep 082124987069 April HT
23 SURAMI 0001084666318 Ngreden 081915236095 April HT
24 PAIYEM 0000561421247 Gergunung, Rt 02/15, Kingkang 085743230665 April HT
25 SUHARTO 0000560896075 Wantilan Rt. 11/5, Jelobo 085642488752 April HT
26 087736496103 April
KUWATI 0000561180339 Nudrek rt.5/2, Sidowarno HT
27 MARDIYEM 0000561066592 Kingkang 085878518688 Mei HT
28 SRI SUPARTI 0000561504958 Pare Kingkang Mei DM
29 SRI WARSITI 0000561089935 Sidorejo Rt. 27/11, Sidowarno Mei DM
30 SRI MARGIANI 0001021137309 Jumeneng Rt 2/4, Teloyo 085 642 173 965 Juli DM
31 SRI SUPARTI 0001893167493 Ngrodon, Jelobo 085 728 326 134 Agustus DM
32 SUYATMAN 0001893166953 Ngrodon, Jelobo 085 728 326 134 Agustus HT
33 PURWANTO 0001230584703 NGREDEN Oktober DM
34 PREMONO 0000560098541 NGREDEN Oktober DM
35 PRIHATINI 0000560315092 JETIS, TELOYO 082327997200 Oktober DM
36 SRI SUMIYATUN 0000088951555 BOGOR, BENER September DM
37 SRI SUYANI 0002077296783 Tegal rejo, Bener 081 226 928 876 September DM
38 SITI KAROMAH 0001730044102 Gayam, Sidowarno 085729905575 ### DM
39 SRI REJEKI 0001021127938 NGREDEN ### HT
40 WAGIYEM 0000560485337 Ngreden kulon, Rt06/01, Ngreden ### HT
41 NGATIYEM 0001021140731 Bendo, Rt 16/07, Pandanan ### DM
42 SUYAMNO 0001021127927 Ngreden kulon, Rt 03/01, Ngreden ### DM
43 SUNARNI 0000560757284 Morangan Rt 20/10, Sidowarno 081228292800 ### HT
44 SRI WAHARTONO 0000561504611 PARE, RT 02/ 06, KINGKANG 081329187758 ### HT
45 SUWARNI 0000560282185 NGUNUT, RT09/05, SIDOWARNO ### DM
46 HADI WARSONO 0000560429943 BENER, RT001/001, BENER ### HT
47 SRIYANTI 0000561530564 TELOYO KULON, RT 2/1, TELOYO 081343255349 ### DM
48 PONIMIN HARSO WIYONO 0000560845877 JATEN, RT 03/05, TELOYO 085326608870 ### DM
49 NINUK INDAH SRI M 0000560971653 GALAN, PANDANAN 085868425575 ### HT
50 SUTIYATI 0001230589405 TELOYO KULON RT 1/1, TELOYO 081915208341 ### DM
51 PARNI 0000560526232 NGREDEN RT 013/004 ### DM
 DIAGNOSA ASAL RUJUK
BULAN MULAI
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO HP BALIK/ INFORM
TERDAFTAR PPDM/ PPHT CONCENT
52 SUPRIHONO 0001722221076 KINGKANG RT 2/4, KINGKANG 08571222650 ### HT
53 SUKASNO 0000561279284 JUMENENG RT 03/04, TELOYO 085728680635 ### DM
54 ESTY ENY 0001722221087 KINGKANG RT 2/4, KINGKANG 08571222650 ### DM
55 RINAWATI 0000560123695 Ngreden 081567945532 ### DM PRB
56 SUGIYARTI 0000561400863 Wonorejo, Kingkang 081393031829 Friday, April 27, 2018 DM

Pimpinan FKTP Puskesmas Wonos

Drg. Nurhayat
NIP. 19730402 200312 2 003
Keterangan :
1. Apabila ada peserta baru/tambahan maka dapat ditambahkan dibawahnya
2. Apabila ada peserta yang meninggal/ keluar/ tdak aktf/ mengikut kegiatan klub prolanis maka
dapat ditandai dan di beri keterangan tanpa harus menghapus data dan merubah urutan data
3. Data peserta klub prolanis dapat di update setap bulannya, dan dikirim ke email ike.yuli@bpjs-kesehatan.go.id
setap akhir bulan.
4. Peserta baru (yang belum dilegalisasi menjadi peserta Prolanis) di blok warna Kuning
 KETERANGAN
(BARU/MENINGGAL/
KELUAR/TIDAK AKTIF)
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
 KETERANGAN
(BARU/MENINGGAL/
KELUAR/TIDAK AKTIF)
MENINGGAL
MENINGGAL
AKTIF
AKTIF
AKTIF

AKTIF

AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF
AKTIF

AKTIF
 KETERANGAN
(BARU/MENINGGAL/
KELUAR/TIDAK AKTIF)

BARU

impinan FKTP Puskesmas Wonosari II

NIP. 19730402 200312 2 003

 DAFTAR PESERTA KLUB PROLANIS
NAMA KLUB : SEHAT BUGAR
NAMA FKTP : PUSKESMAS WONOSARI II KLATEN
ALAMAT KLUB : Kingkang,Wonosari, Klaten
NAMA DOKTER PEMBINA : dr. Magdalena Dwi W NO TELP :
NAMA KETUA KLUB : ...................................................NO TELP.........................
NAMA SEKRETARIS KLUB : ...................................................NO TELP.........................
DIAGNOSA ASAL RUJUK
JENIS BULAN MULAI
NO NAMA PESERTA NO KARTU KELAMIN P/I/S/T ALAMAT NO HP BALIK/ INFORM
TERDAFTAR PPDM/ PPHT CONCENT
1 SUHARNI 0000560572198 P P DM
2 RINAWATI 0001230584646 P p Ngreden 081567945532 DM
3 SLAMETO 0001862182359 L P DM
4 SUTIYEM 0001021132495 P p Morangan Rt. 17/9, Sidowarno 085642268381 DM
5 SRI SUPARTI 0001230589091 P p Pare, Kingkang 081 578232533 DM+HT
6 NANIK TRI W 0001380152733 P p Pare, Kingkang 085647361121 IDDM
7 PONIMIN HARSO WIYOTO 0000560845877 L p Teloyo 085326608870 DM+CHF
8 SUMIYEM 0000561410021 P p Tegal mulyo Rt.11/5, Bener 08226189330 DM+HT
9 DARNO SUHARJO 0000559457357 L p Biru Rt.3/1, Pandanan 085728446581 IDDM+HT
10 MURTIYEM 0000560569252 P P DM
11 SULISTYANTO 0000087563417 L p Karangmojo,Kingkang - DM+CHF
12 SUMINAH 0000559535242 P p Ngreden 085725360522 NIDDM
13 SUJALI HADI SUDIRJO 0001230579988 P P HT
14 KARWATI 0000559498419 P p Ngreden 087773977758 HT
15 SUMARMI 0002046526828 P p Ngreden 085700399676 HT
16 SUPRIYANTI 0000561439124 P p Tegalpare Rt. 3/8,Kingkang 082328604104 CHF+HT
17 TUGIMIN MITRO DIHARJO 0000561437932 L p Karangmojo rt.01/01, Kingkang 081575271399 HT
18 SARIYEM 0000560716907 P P HT
19 PONIYEM 0000560281757 P p Sidowarno 087834719683 HT
20 JUMARI AHMAD BASUKI 0000560760131 L P HT
21 SABAR BUDI 0001230588808 L p Pare, Kingkang 085799206040 DM
22 WIDODO 0000559477462 L p Pojok Rt.1/5, Lumbungkerep 085725102356 HT
23 SURTINI 0001230580113 P p Wantilan Rt. 7/3, Jelobo 085867797660 HT
 DIAGNOSA ASAL RUJUK
JENIS BULAN MULAI
NO NAMA PESERTA NO KARTU KELAMIN P/I/S/T ALAMAT NO HP BALIK/ INFORM
TERDAFTAR PPDM/ PPHT CONCENT
24 HASAN BISRI 0001804353524 L p Teloyo 085328985179 HT
 DIAGNOSA ASAL RUJUK
JENIS BULAN MULAI
NO NAMA PESERTA NO KARTU KELAMIN P/I/S/T ALAMAT NO HP BALIK/ INFORM
TERDAFTAR PPDM/ PPHT CONCENT
25 DARNO SUMARTO 0000560657463 L p Lumbungkerep - CHF
26
27
28
29
30
Klaten,
Pimpinan FKTP Puskesmas Wonosari

Drg. Nurhayat
NIP. 19730402 200312 2 003
Keterangan :
1. Apabila ada peserta baru/tambahan maka dapat ditambahkan dibawahnya
2. Apabila ada peserta yang meninggal/ keluar/ tdak aktf/ mengikut kegiatan klub prolanis maka
dapat ditandai dan di beri keterangan tanpa harus menghapus data dan merubah urutan data
3. Data peserta klub prolanis dapat di update setap bulannya, dan dikirim ke email ike.yuli@bpjs-kesehatan.go.id
setap akhir bulan.
4. Peserta baru (yang belum dilegalisasi menjadi peserta Prolanis) di blok warna Kuning
 KETERANGAN
(BARU/MENINGGAL/K
ELUAR/TIDAK AKTIF)
 KETERANGAN
(BARU/MENINGGAL/K
ELUAR/TIDAK AKTIF)
 KETERANGAN
(BARU/MENINGGAL/K
ELUAR/TIDAK AKTIF)

kesmas Wonosari II

2 200312 2 003