LAPORAN BULANAN TB PUSK/RS

Puskesmas/ RS :
Bulan :
Tahun :

Jumlah
No Uraian
L P
1 Jumlah suspek yang di periksa
a. Dalam Wilayah
b. Luar Wilayah
2 Jumlah kasus BTA (+) yang ditemukan
3 Jumlah kasus BTA (+) yang diobat
a. Dalam Wilayah
b. Luar Wilayah
4 Jumlah kasus TB lainnya yang ditemukan
a. BTA (-) Rontgen (+)
b. Extra Paru
c. BTA tdak diperiksa
Pengobatan Ulang
a. Kambuh
b. Default
c. Gagal
5 Jumlah pasien TB BTA (+) yang sembuh bulan ini
6 Pasien TB lainnya yg terevaluasi pengobatannya
bulan ini
a. Lengkap
b. Meninggal
c. Gagal
d. Default
e. Pindah
7 Jumlah pasien TB yang diperiksa HIV
8 Jumlah pasien TB pada akhir fase pengobatan
Jumlah pasien TB yang mendapat pelayanan sesuai
9 standar

10 Jumlah seluruh pasien TB di wilayah kerja

Puskesmas *khusus untuk Puskesmas

*Luar wilayah disebutkan nama daerahnya

Mengetahui Klaten,
Kepala Puskesmas/RS Pelaksana P2 TB

( ) ( )