KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 INDONESIA SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN KOMITMEN PELAYANAN
NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015
A. KELOMPOK UMUM Ya Tidak Ket

1 Tuberkulosis (TB) Paru Pada Dewasa
1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
Respiratory tuberculosis, 2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
13-19 4A A15 bacteriologiccaly and histologically 3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu 2. Radiologi
confirmed tertentu 3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas tersedia
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.

1. Tidak ada perbaikan klinis dalam 2 bulan pengobatan.

Respiratory tuberculosis, 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
2. Terjadi efek samping obat yang berat.
2 Tuberkulosis (TB) Paru Pada Anak 19-25 4A A15 bacteriologiccaly and histologically 2. Mantoux test (uji tuberkulin).
3. Putus obat yaitu bila berhenti menjalani pengobatan selama >2
confirmed 3. Radiologi.
minggu.

1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
Respiratory tuberculosis,
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
bacteriologiccaly and histologically 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin
A15 dan 2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan)
3 TB dengan HIV 25-28 3A confirmed dan Asymptomatic human 2. Mantoux test
Z21 3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu tertentu
immunodeficiency virus 3. Radiologi
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
(HIV) infection status
5. Suspek TB–MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB–MDR .

Measles without complication (Measles Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk menegakkan diagnosis
4 Morbili 29-32 4A B05.9 (superinfeksi bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis) morbili.
NOS)
1. Terdapat gangguan imunitas Lup
Varicella without complication (Varicella 2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, ensefalitis, dan
5 Varisela 32-35 4A B01.9
NOS) hepatitis.

1. Malaria dengan komplikasi

2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis awal Laboratorium sederhana untuk pembuatan apusan darah, pemeriksaan
6 Malaria 35-39 4A B54 Unspecified malaria Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena dengan dosis darah rutin dan pemeriksaan mikroskopis.
awal 3,2mg /kg BB.
Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit dalam)
7 Leptospirosis 39-42 4A A27.9 Leptospirosis, unspecified yang memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan terapi Pemeriksaan darah dan urin rutin
awal.

Filariasis B74.0
Filariasis due to Wuchereria bancrofti Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala tidak
8 Filariasis 42-49 4A B74 B74.1 Filariasis due to Brugia malayi membaik dengan pengobatan konservatif.
B74.2 Filariasis due to Brugia timori
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan mikrofilaria.

Omphalitis of newborn with or without 1. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda dehidrasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit infeksi pada
9 Infeksi pada Umbilikus 49-51 4A P38 mild haemorrhage 2. Terdapat tanda komplikasi sepsis umbilikus.

Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti HIV. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
10 Kandiliasis Mulut 51-53 4A B37.9 Candidiasis unspecified
1. Terdapat efek samping obat yang serius.
2. Reaksi kusta dengan kondisi:
a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.
11 Lepra 53-63 4A A30 Leprosy [Hansen disease] b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan BTA
c. Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat,
misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak lambung berat.

1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani dengan adekuat. 1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL, oralit )
12 Keracunan Makanan 63-65 4A T62.2 Other Ingested (parts of plant (s) 2. Pasien mengalami perburukan. 2. Infus set
3. Antibiotik bila diperlukan
Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan eliminasi -
13 Alergi Makanan 66- 68 4A L27.2 Dermatitis due to ingested food makanan terjadi reaksi anafilaksis.
Setelah kegawatan pasien ditangani, pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan 1. Infus set
sekunder. 2. Oksigen
3. NaCl 0,9%
14 Syok 68-73 3B R57.9 Shock, unspecified 4. Senter
5. EKG

Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang dilakukan 1. Infus set
tidak terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder. 2. Oksigen
3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul, difenhidramin vial, deksametason
15 Reaksi Anafilaktik 74-79 4A T78.2 Anaphylactic shock, unspecified ampul
4. NaCl 0,9%
 Dewasa : 1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena). 2.
Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/jam kondisi
belum membaik.
3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang,
penurunan kesadaran, dan lainnya. Anak: 1. Poliklinik set (termometer, tensimeter, senter)
1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan sirkulasi). 2. Infus set
Demam Dengue dan Demam Dengue fever / A91 Dengue 2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, walaupun
16 79-88 4A A90 3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
Berdarah Dengue haemorrhagic fever tidak ada kegagalan sirkulasi. 4. Lembar observasi / follow up
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah dengan 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
adekuat, walaupun DBD tanpa syok.

B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM IMUN

1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL.
2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk.
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL).
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter di
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia
hemolitik dan anemia megaloblastik. Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah rutin, urin rutin, feses
17 Anemia defisiensi besi 88-91 4A D64.9 Anaemia, unspecified rutin).
5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres
pernafasan) pasien segera dirujuk.

1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke Pelayanan

Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian layanan yang
Asymptomatic human immunodeficiency meliputi penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan penilaian
18 HIV/ AIDS tanpa komplikasi 91-99 4A Z21 virologi. Layanan VCT
virus (HIV) infection status
2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.

1. Setiap pasien yang di diagnosis sebagai LES atau curiga LES harus dirujuk
ke dokter spesialis penyakit dalam atau spesialis anak untuk memastikan
diagnosis 1. Laboratorium untuk pemeriksaan DPL, urinalisis, dan fungsi ginjal
19 Lupus Eritematosus Sistemik 99-104 4A M32 Systemic Lupus Erythematosus 2. Pada pasien LES manifestasi berat atau mengancam nyawa perlu segera 2. Radiologi: X-ray Thoraks
dirujuk ke pelayanan kesehatan tersier bila memungkinkan.

1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk mencari

penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening).
2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan
kepada keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan 1. Alat ukur untuk mengukur beasarnya kelenjar getah bening
20 Limfadenitis 104-108 4A B70 Lymphadenitis Acute pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan. 2. Mikroskop
3. Reagen BTA dan Gram

C. DIGESTIVE
1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit sistemik yang 1. Kaca mulut
mendasari, seperti: 2. Lampu senter
a. Lesi genital, kulit, atau mata
b. Gangguan gastrointestinal
c. Penurunan berat badan
d. Rasa lemah
e. Batuk kronik
f. Demam
g. Limfadenopati, Hepatomegali, Splenomegali
2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
a. Onset pada usia dewasa akhir atau lanjut
b. Perburukan dari aftosa
c. Lesi yang amat parah
K12. Stomatitis and related lesions d. Tidak adanya perbaikan dengan tatalaksana kortikosteroid
21 Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes) 108-114 A4 K12 K12.0. Recurrent oral aphtae topikal
K12.1. Other form of stomatitis 3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
a. Kandidiasis
b. Glositis
c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis pada gingiva
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi

1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil

2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali
3. Adanya alarm symptom:
a. Berat badan menurun
Gastro-oesophageal reflux disease b. Hematemesis melena
22 Refluks gastroesofageal 114-117 4A K21.9 c. Disfagia (sulit menelan) Kuesioner GERD.
without oesophagitis
d. Odinofagia (sakit menelan)
e. Anemia

1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.

23 Gastritis 117-120 4A K29.7 Gastritis, unspecified 2. Terjadi komplikasi. -
3. terdapat alarm symptoms

Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder bila keluhan tidak Laboratorium rutin
24 Intoleransi Makanan 120-122 4A K90.4 Malabsorption due to intolerance menghilang walaupun tanpa terpapar.
 Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit dalam untuk mencari Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
25 Malabsorbsi Makanan 122-124 3A K90.9 Intestinal malabsorbtion, unspecified penyebab malabsorbsi kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya.

1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid). Poliklinik set dan peralatan laboratorium untuk melakukan pemeriksaan
2. Tifoid dengan komplikasi. darah rutin dan serologi.
3. Tifoid dengan komorbid yang berat.
26 Demam Tifoid 125-133 4A A01.0 Typhoid fever 4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan.

1. Tanda dehidrasi berat

2. Terjadi penurunan kesadaran
3. Nyeri perut yang signifikan
4. Pasien tidak dapat minum oralit
5. Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan
Anak : 1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas rawat
inap dan pemasangan intravena.
Diarrhoea and gastroenteritis of 2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai dalam 3 jam pertama Infus set, cairan intravena, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah
27 Gastroenteritis 133-144 4A A09
presumed infection origin penanganan. rutin, feses dan WIDAL
3. Anak dengan diare persisten
4. Anak dengan syok hipovolemik

Laboratorium untuk pemeriksaan tinja

Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan konsultasi ke
28 Disentri Basiler dan Disentri Amuba 144-147 4A A06.0 Acute amoebic dysentery
pelayanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit dalam).

1. Kanula satu sungkup oksigen

2. Naso Gastric Tube (NGT)
Bagian atas : 1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises 3. Sarung tangan
esophagus di rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder 4. EKG
2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan penanganan awal di layanan 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, dan fungsi
K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, tingkat pertama ginjal. Bagian bawah : 1. Laboratorium untuk pemeriksaan
K92.2 / darah lengkap dan faeces darah samar
29 Pendarahan Gastrointestinal 147-153 3B unspecified 3. Bila terjadi anemia berat
K62.5 2. Sarung tangan
K62.5 Haemorrhage of anus and rectum Bagian bawah : Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang terus
menerus
Rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder untuk diagnosis definitif bila tidak
dapat ditegakkan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid eksterna memerlukan Sarung tangan
30 Hemoroid Grade 1-2 154-157 4A I84 Haemorrhoids
penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder.
a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap tanpa Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati
disertai keluhan yang lain.1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan
penunjang laboratorium
2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
31 Hepatitis A 157-159 4A B15 Acute Hepatitis A keluhan yang lain.
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan kemungkinan
ke arah ensefalopati hepatik.

Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati

1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan penunjang laboratorium di
pelayanan kesehatan sekunder
32 Hepatitis B 159-162 3A B16 Acute Hepatitis B
2. Penderita hepatitis B dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
keluhan yang lain.
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis dirujuk ke layanan sekunder
33 Kolesistitis 163-165 3B K81.9 Cholecystitis, unspecified (spesialis penyakit dalam) sedangkan bila terdapat indikasi untuk Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
pembedahan pasien dirujuk pula ke spesialis bedah.

Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke layanan sekunder untuk Labotorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
34 Apendisitis Akut 165-170 3B K35.9 Acute Appendicitis dilakukan operasi cito.
Rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis bedah Nasogastric Tube
35 Peritonitis 170-172 3B K65.9 Peritonitis, unspecified
1. Parotitis dengan komplikasi
2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti HIV, tuberkulosis, dan Sjogren 1. Termometer
36 Parotitis 172-176 4A B26 Mumps
syndrome. 2. Kaca mulut

Peralatan laboratorium mikroskopik sederhana untuk pemeriksaan spesimen

37 Askariasis (Infeksi Cacing Gelang) 176-180 4A B77.9 Ascariaris unspecified - tinja.
1. Peralatan laboratorium mikroskopis sederhana untuk pemeriksaan
spesimen tinja.
B76.0 Ankylostomiasis 2. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
38 Penyakit cacing tambang 180-183 4A B76.0 -
B76.1 Necatoriasis

Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tinja dan sedimen urin

B65.9 Skistosomiasisunspecified (pada S.haematobium).
39 Skistosomiasis 184-187 4A B65.9 Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai komplikasi.
B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum

40 Taeniasis 187-190 4A B68.9 Taeniasis Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses
Pasien strongyloidiasis dengan keadaan imunokompromais seperti Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses.
41 Strongiloidiasis 190-193 4A B78.9 Strongyloidiasis penderita AIDS
D. MATA
Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan tidak berkurang setelah 1. Lup
42 Mata Kering/Dry eye 193-196 4A H04.1 Other disorders of lacrimal gland terapi atau timbul komplikasi. 2. Strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41)
 - a. Lup
43 Buta Senja 196-198 4A H53.6 Night blindness b. Oftalmoskop

Hordeolum and other deep inflammation 1. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif
44 Hordeolum 198-200 4A H00.0 2. Hordeolum berulang Peralatan bedah minor
of eyelid
H10.9 Conjunctivitis, unspecified 1. Jika terjadi komplikasi pada kornea 1. Lup
45 Konjungtivitis 201-204 4A 2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap pengobatan yang diberikan 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram
H10.1 Acute atopic conjunctivitis
a. Senter
b. Lup
Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder (dokter
spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari kelainan di bawah ini:
1. Tajam penglihatan menurun
2. Nyeri sedang atau berat
46 Blefaritis 204-206 4A H01.0 Blepharitis 3. Kemerahan yang berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi

Other specified disorders of eye and Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis mata jika a. Snellen chart
47 Perdarahan Subkonjungtiva 206-209 4A H57.8 b. Oftalmoskop
adnexa ditemukan penurunan visus.
1. Lup
2. Lidi kapas
1. Bila terjadi penurunan visus 3. Jarum suntik 23G
Foreign body on external eye, part
48 Benda asing di konjungtiva 209-212 4A T15.9 2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal: karena keterbatasan 4. Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%
unspecified
fasilitas 5. Povidon Iodin

1. Snellen Chart
Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila: 2. Satu set lensa coba (trial frame dan trial lenses)
49 Astigmatism 212-213 4A H52.2 Astigmatism 1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus, atau 3. Pinhole
2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misalnya astigmatisme berat).

a. Snellen chart
50 Hipermetropia 214-215 4A H52.0 Hypermetropia Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi. b. Satu set lensa coba (trial frame)
a. Snellen chart
1. Kelainan refraksi yang progresif b. Satu set lensa coba dan trial frame
2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau tidak ditemukan
51 Miopia Ringan 216-217 4A H52.1 Myopia
ukuran lensa yang memberikan perbaikan visus
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole.
1. Kartu Jaeger
52 Presbiopia 218-220 4A H52.4 Presbyopia - 2. Snellen Chart
3. Satu set lensa coba dan trial frame

1. Senter
1. Katarak matur
2. Snellen chart
53 Katarak pada Pasien Dewasa 220-222 2 H26.9 Cataract, unspecified 2. Jika pasien telah mengalami gangguan penglihatan yang signifikan
3. Tonometri Schiotz
3. Jika timbul komplikasi
4. Oftalmoskop
1. Snellen chart
Pada glaukoma akut, rujukan dilakukan setelah penanganan awal di layanan 2. Tonometri Schiotz
54 Glaukoma Akut 223-225 3B H40.2 Primary angle-closure glaucoma
tingkat pertama. 3. Oftalmoskopi

1. Snellen chart
Pada glaukoma kronik, rujukan dilakukan segera setelah penegakan 2. Tonometer Schiotz
55 Glaukoma Kronis 226-229 3B H40.2 Primary angle-closure glaucoma
diagnosis. 3. Oftalmoskop

1. Lampu senter
2. Snellen Chart
1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu pasien, dapat dilakukan rujukan 3. Pinset untuk epilasi
ke layanan sekunder 4. Lup
56 Trikiasis 229-231 4A H02 Entropion and trichiasis of eyelid 2. Bila telah terjadi penurunan visus 5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein dan larutan NaCl 0.9% untuk ter
3. Bila telah terjadi kerusakan kornea fluoresein
4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan sekunder 6. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada oftalmoskop)

1. Snellen chart
2. Lampu senter
57 Episkleritis 232-235 4A H15.1 Episcleritis - 3. Kapas bersih
4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5%

1. Lup
2. Senter
Burn and corrosion confined to eye and Setelah penanganan awal dengan irigasi, rujuk pasien ke dokter spesialis 3. Lidi kapas
58 Trauma Kimia Mata 235-238 3A T26 4. Kertas lakmus (jika memungkinkan)
adnexa mata untuk tatalaksana lanjut
5. Cairan fisiologis untuk irigasi

1. Lup
Setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien segera dirujuk ke dokter 2. Senter
59 Laserasi Kelopak Mata 238-240 3B S01.1 Open wound of eyelid and periocular area spesialis mata.
3. Lidi kapas

1. Snellen chart
2. Lup
Semua pasien yang didiagnosis dengan hifema perlu dirujuk ke dokter 3. Senter
60 Hifema 240-243 3A H21.0 Hyphaema
spesialis mata 4. Tonometer Schiotz

1. Snellen chart
Setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-tanda retinopati diabetik 2. Oftalmoskop
61 Retinopati Diabetik 243-245 2 H36.0 Diabetic retinopathy
sebaiknya dirujuk ke dokter mata. 3. Tropikamid 1% tetes mata untuk melebarkan pupil
 E. TELINGA
1. Lampu kepala
1. Otitis eksterna dengan komplikasi 2. Corong telinga
62 Otitis Eksterna 246-249 4A H60.9 Otitis Externa, unspecified
2. Otitis eksterna maligna 3. Aplikator kapas
4. Otoskop
1. Jika terdapat indikasi miringotomi. 1. Lampu kepala
2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut. 2. Corong telinga
H65.0. Acute serous otitis media 3. Otoskop
H65.1. Other acure nonsuppurative otitis 4. Aplikator kapas
63 Otitis Media Akut 249-253 4A H65
media 5. Garputala
H66.0 Acute suppurative otitis media 6. Suction

1. OMSK tipe bahaya 1. Lampu kepala

2. Tidak ada perbaikan atas terapi yang dilakukan 2. Spekulum telinga
3. Terdapat komplikasi ekstrakranial maupun intrakranial 3. Otoskop
4. Perforasi menetap setelah 2 bulan telinga kering 4. Aplikator kapas
H66.1. Chronic tubotympanic suppurative 5. Kapas
otitis media 6. Cairan irigasi telinga
H66.2. Chronic atticoantral suppurative 7. Suction
64 Otitis Media Supurative Kronik 253-256 3A H66
otitis media 8. Wadah ginjal (nierbekken)
H66.3. Other chronic suppurative otitis 9. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
media 10. Garputala frekuensi 512 – 1024 Hz

Bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan. 1. Lampu kepala

2. Otoskop
3. Pengait serumen
4. Aplikator kapas
65 Benda asing di telinga 256-259 3A T16 Foreign body in ear 5. Forceps aligator
6. Spuit 20 cc yang telah disambung dengan selang wing needle
7. Suction

Bila terjadi komplikasi akibat tindakan pengeluaran serumen 1. Lampu kepala

2. Spekulum telinga
3. Otoskop
4. Serumen hook (pengait serumen)
5. Aplikator kapas
6. Kapas
7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator
9. Suction
10. Pinset bayonet
66 Serumen Prop 259-261 4A H61.2 Impacted cerumen 11. Wadah ginjal (nierbekken)
12. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
13. Alkohol 70%
f. Cairan irigasi telinga
g. Irigator telinga (Spoit 20 - 50 cc + cateter wing needle)

G. KARDIOVASKULAR
Dilakukan rujukan ke layanan sekunder (spesialis jantung atau spesialis 1. Elektrokardiografi (EKG)
67 Angina Pektoris Stabil 262-267 3B I20.9 Angina pectoris, unspecified 2. Radiologi (X ray thoraks)
penyakit dalam) untuk tatalaksana lebih lanjut.
1. Tabung oksigen
Segera dirujuk ke layanan sekunder dengan spesialis jantung atau spesialis
68 Infark Miokard 267-271 3B I21.9 Acute myocardial infarction, unspecified 2. Masker oksigen
penyakit dalam.
3. Elektrokardiografi

R00.0 Tachicardy Unspecified 1. EKG

Segera rujuk setelah pertolongan pertama dengan pemasangan infus dan 2. Bag valve mask
69 Takikardia 271-273 3B R00.0 I47.1 Supraventicular Tachicardy
oksigen.
I47.2 Ventricular Tachicardy
70 Gagal Jantung Akut 3B I50.9 Heart failure, unspecified 1. Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke fasilitas peayanan 1. EKG
274-277 kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis jantung atau spesialis 2. Radiologi (X ray thoraks)
71 Gagal Jantung Kronik 3A I50.9 Heart failure, unspecified 3. Laboratorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
penyakit dalam untuk perawatan maupun pemeriksaan lanjutan seperti
1. Elektrokardiografi (EKG)
Respiratory arrest/ Cardiorespiratory Setelah sirkulasi spontan kembali (Return of Spontaneous Circulation/ROSC) 2. Tabung oksigen
72 Cardiorespiratory Arrest 277-280 3B R09.2
failure pasien dirujuk ke layanan sekunder untuk tatalaksana lebih lanjut. 3. Bag valve mask

1. Hipertensi dengan komplikasi 1. Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan urinalisis dan glukosa
73 Hipertensi Esensial 280-286 4A I10 Essential (primary) hypertension 2. Resistensi hipertensi 2. EKG
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole >180) 3. Radiologi (X ray thoraks)

H. MUSKULOSKELETAL
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi Bidai, set bedah minor
74 Fraktur Terbuka 287-290 3B T14 Fracture of unspecified body
tanda vital.
1. Bidai
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi 2. Jarum kecil
75 Fraktur Tertutup 290-292 3B T14 Fracture of unspecified body
tanda vital.

Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien dirujuk ke pelayanan Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah
76 Polimialgia Reumatik 292-294 3A M53.3 Polymyalgia rheumatica kesehatan sekunder.
 1. Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan steroid dosis
rendah.
77 Artritis Reumatoid 295-300 3A M53.3 Polymyalgia rheumatica 2. RA dengan komplikasi. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah.
3. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas

Tidak terdapat peralatan khusus yang digunakan mendiagnosis penyakit

1. Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi terapi COX 1 arthritis
78 Artritis, Osteoartritis 301-303 3A M19.9 Osteoarthrosis other 2. Bila ada komorbiditas
3. Bila nyeri tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
4. Bila curiga terdapat efusi sendi
- Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset anatomis, pinset sirurgis, gunting
benang, needle holder, klem arteri, scalpel blade & handle.
a. Vulnus laceratum,
punctum 4A
79 Vulnus 303-307 T14.1 Open wound of unspecified body region
b. Vulnus perforatum,
penetratum 3B

1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat.

2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
80 Lipoma 307-309 4A D17.9 Benign lipomatous neoplasm
3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan pembuluh
darah atau saraf.
-
I. NEUROLOGI

1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
81 Tension headache 309-313 4A G44.2 Tension-type headache Obat analgetik
2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus
dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis jiwa.

Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang dengan
82 Migren 313-319 4A G43.9 Migraine, unspecified pengobatan analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke layanan sekunder 1. Alat pemeriksaan neurologis
(dokter spesialis saraf). 2. Obat antimigren

Vertigo (Benign paroxysmal
83
positional vertigo)
1. Palu refleks
1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk. 2. Sphygmomanometer
319-327 4A R42 Dizziness and giddiness 2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi 3. Termometer
farmakologik dan non farmakologik. 4. Garpu tala (penala)
5. Obat antihistamin
6. Obat antagonis kalsium

1. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama. 1. Sarana pemeriksaan neurologis
84 Tetanus 327-334 4A A35 Othertetanus 2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan. 2. Oksigen
3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang 3. Infus set
memiliki dokter spesialis neurologi. 4. Obat antikonvulsan
1. Penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies. 1. Cairan desinfektan
85 Rabies 334-339 3B A82.9 Rabies, unspecified 2. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter 2. Serum Anti Rabies
spesialis neurolog. 3. Vaksin Anti Rabies

Pasien dengan Malaria Serebral agar segera dirujuk ke RS 1. Laboratorium untuk pemeriksaan apusan darah tebal
2. Laboratoriumuntuk pemeriksaan darah rutin dan gula darah
3. Termometer
4. Stetoskop
Plasmodium falciparum with cerebral 5. Tensi
86 Malaria Serebral 339-342 3B 6. Senter
complication
7. Palu reflex
8. Funduskopi

Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke

87 Epilepsi 342-350 3A G40.9 Epilepsy, unspecified Tersedia Obat Anti Epilepsi
pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
Laboratorium: darah lengkap dan kimia darah
Transient cerebral ischaemic attack,
88 Transient Ischemik Attack (TIA) 351-356 3B G45.9 Pasien segera dirujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut Pemeriksaan radiologi: foto toraks
unspecified
Pasien membutuhkan CT scan atau MRI di layanan sekunder
1. Alat pemeriksaan neurologis.
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan 2. Senter
diberikan penanganan awal, segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas 3. Infus set.
pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait 4. Oksigen.
89 Stroke 356-363 3B I63.9 Cerebral infarction, unspecified
dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian
terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat
diutamakan.

1. Stetoskop (loudness balance test) untuk mengetahui hiperakusis

1. Bila dicurigai kelainan lain (lihat diagnosis banding) 2. Palu reflex
90 Bells’ palsy 364-370 4A G51.0 Bells' palsy 2. Tidak menunjukkan perbaikan 3. Tes pengecapan
3. Terjadi kekambuhan atau komplikasi 4. Tes lakrimasi (tes Schirmer)
5. Kapas
6. Obat steroid
7. Obat antiviral
 1. Oksigen
Semua pasien dengan status epileptikus setelah ditegakkan diagnosis dan 2. Kain kasa
91 Status Epileptikus 370-374 3B G41.9 Status epilepticus, unspecified telah mendapatkan penanganan awal segera dirujuk untuk: 3. Infus set
1. Mengatasi serangan 4. Spatel lidah
2. Mencegah komplikasi 5. Alat pengukur gula darah sederhana
3. Mengetahui etiologi
4. Pengaturan obat

92 Delirium 374-377 3A F05.9 Delirium, unspecified Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan rujukan sekunder untuk memperbaiki penyakit utamanya. -
1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikonvulsan
sampai lini ketiga (fenobarbital).
93 Kejang demam 378-383 4A R56.0 Febrile convulsions
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan pencitraan (lihat
indikasi EEG dan pencitraan). Tabung oksigen dan kelengkapannya, infus set, diazepam rektal/intravena,
lorazepam, fenitoin IV, fenobarbital IV, NaCl 0,9%.
94 Tetanus Neonatorum 383-386 3B A33 Tetanus Neonatorum - -
J. PSIKIATRI
Untuk keperluan skrining, dapat disediakan lembar PHQ-15 di ruang praktik
95 Gangguan Somatoform 387-393 4A F45 Somatoform disorders - dokter. Selain itu, tidak ada peralatan khusus yang diperlukan terkait
diagnosis dan tatalaksana gangguan somatoform.

96 Demensia 393-396 3A F03 Unspecified dementia 1. Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaan lanjutan. Tidak ada sarana peralatan khusus
2. Apabila pasien menunjukkan gejala agresifitas dan membahayakan
dirinya atau orang lain.
Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan perbaikan, atau
apabila terjadi perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, pasien
97 Insomnia 396-399 4A F51 Insomnia non organik pada psikiatri dirujuk kefasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis Tidak ada sarana peralatan khusus
kedokteran jiwa.

Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis mengalami gangguan ini, terutama

apabila gejala progresif dan makin bertambah berat yang menunjukkan
Gangguan campuran anxietas dan
98 399-403 3A F41.2 Mixed anxiety and depression disorder gejala depresi seperti pasien menolak makan, tidak mau merawat diri, ada Tidak ada sarana peralatan khusus.
depresi
ide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada perbaikan yang signifikan dalam
2-3 bulan terapi.

1. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi diagnostik ke fasyankes

sekunder yang memiliki pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan 1. Alat restraint (fiksasi)
99 Gangguan Psikotik 403-407 3A F20 Chronic psychotic disorder penatalaksanaan awal. 2. Alat transportasi untuk merujuk (bila tersedia).
2. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan perawatan inap karena
berpotensi membahayakan diri atau orang lain segera dirujuk setelah
penatalaksanaan awal.
K. RESPIRASI
Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari disertai
100 Influenza 408-410 4A J11 Influenza, virus not identified
batuk purulen dan sesak napas) -

1. Faringitis luetika 1. Lampu kepala

101 Faringitis Akut 411-416 4A J02.9 Acute pharyngitis, unspecified 2. Spatula lidah
2. Bila terjadi komplikasi
3. Lidi kapas

Indikasi rawat rumah sakit apabila:

1. Lampu kepala
1. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas.
2. Kaca laring
102 Laringitis Akut 416-421 4A J04. 0 Acute laryngitis 2. Usia penderita dibawah 3 tahun.
3. Kassa steril
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted.
4. Lampu spiritus
4. Ada kecurigaan tumor laring.

Segera rujuk jika terjadi: 1. Lampu kepala

1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, 2. Spatula lidah
meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut. 3. Lidi kapas
2. Adanya indikasi tonsilektomi. 4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah lengkap
J03.9 / Acute tonsillitis, unspecified / Chronic 3. Pasien dengan tonsilitis difteri. 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan mikrobiologi dengan
103 Tonsilitis Akut 421-427 4A
J35 Tonsilitis pewarnaan Gram

Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke rumah sakit Oksigen
104 Bronkitis akut 427-431 4A J20.9 Acute bronchitis, unspecified yang memadai untuk monitor secara intensif dan konsultasi ke spesialis
terkait.

Asma Dewasa 1. Asthma control test

1. Bila sering terjadi eksaserbasi. 2. Tabung oksigen
2. Pada serangan asma akut sedang dan berat. 3. Kanul hidung
3. Asma dengan komplikasi. 4. Masker sederhana
5. Nebulizer
105 6. Masker inhalasi
7. Peak flow meter
8. Spirometri
Asma bronkial (Asma Stabil) 431-448 4A J45 Asthma
 Asma bronkial (Asma Stabil) 431-448 4A J45 Asthma

Asma Anak 1. Alat tiup APE

1. Asma eksaserbasi sedang-berat 2. Pemeriksaan darah rutin
2. Asma tidak terkontrol 3. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
3. Asma mengancam jiwa 4. Oksigen
4. Asma Persisten

Tidak respons dengan pengobatan, ditandai dengan: 1. Tabung oksigen

a. Tidak terjadi perbaikan klinis 2. Kanul hidung
b. Bila APE sebelum pengobatan awal < 25% nilai terbaik/ prediksi; atau APE 3. Sungkup sederhana
pasca tatalaksana < 40% nilai terbaik/ prediksi. 4. Sungkup inhalasi
c. Serangan akut yang mengancam jiwa 5. Nebulizer
d. Tanda dan gejala tidak jelas (atipik), atau masalah dalam diagnosis 6. Peak flow meter
banding, atau komplikasi atau penyakit penyerta (komorbid); seperti 7. Pulse oxymeter
sinusitis, polip hidung, aspergilosis (ABPA), rinitis berat, disfungsi pita suara, 8. Analisis gas darah
Unspecified asthma with status refluks gastroesofagus dan PPOK. 9. Tensimeter
106 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) 448-454 3B J45.902 asthmaticus
e. Dibutuhkan pemeriksaan/ uji lainnya di luar pemeriksaan standar, seperti
uji kulit (uji alergi), pemeriksaan faal paru lengkap, uji provokasi bronkus, uji
latih (kardiopulmonary exercise test), bronkoskopi dan sebagainya.

Penilaian status keparahan serupa dengan pneumonia biasa.

107 Pneumonia aspirasi 455-457 3B J69.0 Pneumonitis due to food and vomit Tabung oksigen beserta nasal kanul atau masker
Dewasa 1. Termometer
1. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, Respiratory rate>30 2. Tensimeter
x/menit, tekanan darah: sistolik<90 mmHg dan diastolik <60 mmHg; masing 3. Pulse oxymeter (jika fasilitas tersedia)
108 masing bila ada kelainan bernilai 1). Dirujuk bila total nilai 2. 4. Pemeriksaan pewarnaan gram
2. Kriteria PORT (patient outcome research team) 5. Pemeriksaan darah rutin
J18.0 / J18.0 Bronchopneumonia, unspecified 6. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
Pneumonia dan bronkopneumonia 457-466 4A
J18.9 J18.9 Pneumonia, unspecified 7. Oksigen

Anak
109 1. Pneumonia berat
2. Pneumonia rawat inap

Segera rujuk pasien yang terdiagnosis pneumotoraks, setelah dilakukan 1. Infus set
penanggulangan awal. 2. Abbocath 14
3. Tabung oksigen
4. Kanul hidung
5. Sungkup sederhana
110 Pneumotoraks 467-469 4A J93.9 Respiratory Disease other 6. Lidocaine 2%
7. Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
8. Three-way
9. Botol bervolume 500 cc

1. Untuk memastikan diagnosis dan menentukan derajat PPOK 1. Spirometer

2. PPOK eksaserbasi sedang - berat 2. Peak flow meter
3. Rujukan penatalaksanaan jangka panjang 3. Pulse oxymeter
4. Tabung oksigen
5. Kanul hidung
PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Chronic Obstructive Pulmonary 6. Sungkup sederhana
111 469-474 3B J44.9
Kronis) Diseasesm unspecified 7. Sungkup inhalasi
8. Nebulizer
9. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

1. Bila perlu mencari sumber perdarahan dengan modalitas yang tidak 1. Lampu kepala
tersedia di layanan Tingkat Pertama, misalnya nasoendoskopi. 2. Spekulum hidung
2. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga hidung atau 3. Alat penghisap (suction)
nasofaring. 4. Pinset bayonet
3. Epistaksis yang terus berulang atau masif 5. Tampon anterior, Tampon posterior
6. Kaca rinoskopi posterior
7. Kapas dan kain kassa
8. Lidi kapas
9. Nelaton kateter
112 Epistaksis 475-481 4A R04.0 Epistaxis 10. Benang kasur
11. Larutan Adrenalin 1/1000
12. Larutan Pantokain 2% atau Lidokain 2%
13. Larutan Nitras Argenti 15 – 25%
14. Salep vaselin, Salep antibiotik

1. Lampu kepala
1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau posisi 2. Spekulum hidung
113 Benda asing di hidung 481- 484 4A T17.1 Foreign body in nostril benda asing sulit dilihat. 3. Pengait tumpul(blunt hook)
2. Pasien tidak kooperatif. 4. Pinset
5. Forsep aligator
6. Suction
7. Xylocaine 2% spray
8. Formulir informed consent
 1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Skalpel atau jarum suntik ukuran sedang (untuk insisi)
114 Furunkel pada hidung 485-487 4A J34.0 Abscess, furuncle and carbuncle of nose - 4. Kassa steril
5. Klem
6. Pinset Bayonet
7. Larutan Povidon Iodin 7,5%

1. Lampu kepala
115 Rhinitis akut 487-490 4A J00 Acute nasopharingitis (common cold) - 2. Spekulum hidung
3. Suction
Jika diperlukan tindakan operatif
1. Lampu kepala
116 Rhinitis vasomotor 491-494 4A J30.0 Vasomotor rhinitis 2. Spekulum hidung
3. Tampon hidung
4. Epinefrin 1/10.000
1. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen. 1. Lampu kepala / senter
117 Rhinitis alergik 494-498 4A J30.4 Allergic rhinitis, unspecified 2. Bila perlu dilakukan tindakan operatif. 2. Spekulum hidung
3. Spatula lidah

Pada kasus RSA, rujukan segera ke spesialis THT dilakukan bila: 1. Termometer
1. Terdapat gejala dan tanda komplikasi, di antaranya: Edema /eritema 2. Spekulum hidung
periorbital, perubahan posisi bola mata, Diplopia, Oftalmoplegia, penurunan 3. Kaca rinoskop posterior
visus, sakit kepala yang berat, pembengkakan area frontal, tanda-tanda 4. Kassa steril
iritasi meningeal, kelainan neurologis fokal. 5. Lampu kepala
2. Bila tidak terjadi perbaikan pasca terapi adekuat setelah 10 hari (RSA 6. Lampu Bunsen / spiritus dan korek api
viral), 14 hari (RSA pasca viral), dan 48 jam (RSA bakterial). 7. Otoskop
8. Suction
9. Lampu baca x-ray
10. Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
4A (akut) 11. Formulir rujukan
118 Sinusitis (Rinosinusitis) 498-507 J01. / J32. Acute sinusitis / Chronic sinusitis KRONIS : Rujukan ke spesialis THT dilakukan apabila:
3A (kronik) 1. Pasien imunodefisien
2. Terdapat dugaan infeksi jamur
3. Bila rinosinusitis terjadi ≥ 4 kali dalam 1 tahun
4. Bila pasien tidak mengalami perbaikan setelah pemberian terapi awal
yang adekuat setelah 4 minggu.
5. Bila ditemukan kelainan anatomis ataupun dugaan faktor risiko yang
memerlukan tatalaksana oleh spesialis THT, misalnya: deviasi septum, polip
nasal, atau tumor.

L. KULIT

119 Miliaria 507-511 4A L74.3 Miliaria, unspecified Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit miliaria.
Tidak ada indikasi rujukan

Rujukan sebaiknya dilakukan apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit veruka
120 Veruka vulgaris 511-513 4A B07 Viral warts a. Diagnosis belum dapat ditegakkan. vulgaris.
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi.

Pasien dirujuk apabila:

1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Herpes
121 Herpes zoster 514-517 4A B02.9 Zoster without complication Zoster.
2. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri (imunokompromais).
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
Pasien dirujuk apabila:
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit herpes
122 Herpes simpleks tanpa komplikasi 517-521 4A B00.9 Herpesviral infection, unspecified 2. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais).
simpleks.
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.

1. Tidak ditemukan badan moluskum. 1. Lup

123 Moluskum kontagiosum 521-524 4A B08.1 Molluscum contagiosum 2. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan 2. Ekstraktor komedo, jarum suntik atau alat kuret kulit
hematologi.
3. Pasien HIV/AIDS.
Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch eritema, 1. Alat resusitasi
124 Reaksi gigitan serangga 524-527 4A T63.4 Venom of other arthropods
timbul bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi. 2. Tabung dan masker oksigen

Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1 bulan

125 Skabies 528-531 4A B86 Scabies 1. Lup
paska terapi.
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan sediaan langsung kerokan kulit.
Pediculosis due to Pediculus humanus Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi yang Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis
126 Pedikulosis kapitis 531-534 4A B85.0 capitis diberikan. kapitis.

127 Tidak diperlukan perlatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis

Pedikulosis pubis 535-537 4A B85.3 Pthiriasis - pubis.
B35 Dermatophytosis 1. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi. 1. Lup
B35.0 Tinea barbae and tinea capitis 2. Terdapat imunodefisiensi. 2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
B35.1 Tinea unguium 3. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
B35.2 Tinea manuum
B35.3 Tinea pedis
B35.4 Tinea corporis
128 Dermatofitosis 538-541 4A B35.
B35.5 Tinea imbricate
B35.6 Tinea cruris
B35.8 Other dermatophytoses
129 Pitiriasis versikolor/Tinea versikolor 541-544 4A B36.0 Pityriasis versicolor Sebagian besar kasus tidak memerlukan rujukan. 1. Lup
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
L08.0 Pyoderma Pasien dirujuk apabila terjadi: Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan Gram
L01 Impetigo 1. Komplikasi mulai dari selulitis.
130 Pioderma 544-548 4A 2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari.
Cutaneous abscess, furuncle and 3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
L02
carbuncle imunodefisiensi).
131 Erisipelas 549-551 4A A 46 Erysipelas Jika terjadi komplikasi Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
132 Dermatitis seboroik 552-555 4A L21 Seborrhoeic dermatitis Pasien dirujuk apabila tidak ada perbaikan dengan pengobatan standar.
-

Dermatitis atopik (kecuali 1. Dermatitis atopik luas dan berat

133 555-561 4A L20 Atopic dermatitis 2. Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit ini.
recalcitrant)
3. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
4. Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama 4 minggu
5. Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal standar. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
2. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus infeksi pada numularis.
organ lain, maka konsultasi danatau disertai rujukan kepada dokter spesialis
134 Dermatitis numularis 561-564 4A L20.8 Other atopic dermatitis terkait (contoh: gigi mulut, THT, obgyn, dan lain-lain) untuk
penatalaksanaan fokus infeksi tersebut.

Liken simpleks kronik Rujukan dilakukan dengan tujuan untuk mengatasi penyebab lain yang Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit liken
135 564-567 3A L28.0 Lichen simplex chronicus mendasari penyakit dengan berkonsultasi kepada psikiatri atau dokter
(neurodermatitis sirkumkripta) simpleks kronik.
spesialis kulit.

1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
136 Dermatitis kontak alergik (DKA) 567-570 3A L23 Allergic contact dermatitis 2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu setelah pengobatan kontak alergi.
standar dan sudah menghindari kontak.

1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
137 Dermatitis kontak iritan 571-575 4A L24 Irritant contact dermatitis 2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan standar dan kontak iritan.
sudah menghindari kontak.

138 Napkin eczema (dermatitis popok) 575-578 4A L22 Diaper (napkin) dermatitis Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standar selama 2 minggu.
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH dan Gram
Pasien dirujuk apabila memerlukan pemeriksaan mikroskopik atau pada Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
139 Dermatitis perioral 578-582 4A L71.0 Perioral dermatitis pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa dan perjalanan penyakit perioral.
yang lama.
140 Pitiriasis rosea 582-584 4A L42 Pityriasis rosea Tidak perlu dirujuk Lup

141 Eritrasma 584-587 4A L08.1 Erythrasmay 1. Lampu Wood

- 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan KOH dan pewarnaan gram

Tuberculosis of skin and subcutaneous 1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan laju endap darah dan
142 Skrofuloderma 587-589 4A A 18.4 tissue pemeriksaan BTA
- 2. Tes tuberkulin
143 Hidradenitis Supuratif 590-593 4A L73.2 Hidradenitis suppurativa Pasien dirujuk apabila penyakit tidak sembuh dengan pengobatan oral atau
lesi kambuh setelah dilakukan insisi dan drainase. Bisturi
144 Akne vulgaris ringan 594-598 4A L70.0 Acne vulgaris Akne vulgaris sedang sampai berat Komedo ekstraktor (sendok Unna)

1. Rujukan ke dokter spesialis bila ditemukan fokus infeksi. 1. Tabung dan masker oksigen
Urtikaria akut : 4A L50 Urticaria
145 Urtikaria 599-604 L50 2. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren. 2. Alat resusitasi
Urtikaria kronis : 3A L50.9 Urticaria, unspecified
3. Jika pengobatan first-line therapy gagal. 3. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah, urin dan feses rutin.
4. Jika kondisi memburuk, yang ditandai dengan makin bertambahnya patch
eritema, timbul bula, atau bahkan disertai sesak.
1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan
akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab :
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
Generalized skin eruption deu to drugs c. Uji provokasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit
146 Exanthematous Drug Eruption 604-607 4A L27.0 3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar dan
and medicaments Exanthematous Drug Eruption.
menghindari obat selama 7 hari
4. Lesi meluas
 1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan
akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab:
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutkan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
Generalized skin eruption deu to drugs c. Uji provokasi. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Fixed Drug
147 Fixed Drug Eruption (FDE) 607-610 4A L27.0 3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar
and medicaments Eruption.
selama 7 hari dan menghindari obat.
4. Lesi meluas.

Lup
148 Cutaneus Larva Migrans 610-613 4A B76.9 Hookworm disease, unspecified Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik dengan terapi.

T30 burn and corrosion, body region

unspecified
T31 burns classified according to extent
149 Luka bakar derajat 1 dan 2 613-617 4A T30 Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat Infus set, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
of body surface involved
T32 corrosions classified according to
extent of body surface involved

I83.0 Varicose veins of lower extremities

with
I83.0 / Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini terkait
150 Ulkus pada tungkai 618-624 4A ulcer -
L97 lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama.
L97 Ulcer of lower limb, notelsewhere
classified

151 Berdasarkan skoring SCORTEN pasien dengan skor 3 atau lebih harus dirujuk
Sindrom Stevens-Johnson 624-628 3B L51.1 Bullous erythema multiforme ke fasiltas pelayanan kesehatan sekunder untuk mendapatkan perawatan Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
intensif
M. METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

1. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien merupakan

obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut
2. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang telah
152 Obesitas 628-632 4A E66.9 Obesity unspecified diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan perubahan perilaku) selama 3 -
bulan, dantidak memberikanrespon terhadap penurunan berat badan,
maka pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk memperoleh obat-
obatan penurun berat badan

Pasien dirujuk untuk penegakan diagnosis dengan pemeriksaan

153 Tirotoksikosis 632-635 3B E05.9 Tirotoksikosis unspecified
laboratorium ke layanan sekunder. EKG
Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut: 1. Laboratorium untuk pemeriksaan gula darah, darah rutin, urin rutin,
1. DM tipe 2 dengan komplikasi ureum, kreatinin
154 Diabetes melitus tipe 2 635-643 4A E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus 2. DM tipe 2 dengan kontrol gula buruk 2. Alat Pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat 3. Monofilamen test

Hiperglikemia hiperosmolar Non Pasien harus dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah
155 643-646 3B R73.9 Hyperglycaemia unspecified Laboratorium untuk pemeriksaan glukosa darah
Ketotik mendapat terapi rehidrasi cairan.
1. Laboratorium untuk pemeriksaan kadar glukosa darah.
2. Cairan Dekstrosa 40 % dan Dekstrosa 10 %
Hipoglikemia ringan 1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus dirujuk ke
156 Hipoglikemia 646-649 4A E16.2 Hypoglycaemia unspecified layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan dekstrose
Hipoglikemia berat 3B 40% bolus dan infus dekstrose 10% dengan tetesan 6 jam per kolf.
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama protokol
penanganan.
Hyperuricemia without signs of 1. Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit
1. Laboratorium untuk pemeriksaan asam urat.
157 Hiperuricemia-Gout Arthritis 649-652 4A E79.0 inflamamatory arthritis and tophaceous komorbid
2. Radiologi
disease 2. Bila nyeri tidak teratasi
1. Terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani oleh spesialis.
158 Lipidemia 652-661 4A E78.5 Hiperlipidemia Pemeriksaan kimia darah
2. Terdapat salah satu dari faktor risiko PJK
1. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia berat, 1. Alat pemeriksaan gula darah sederhana
159 Malnutrisi energi-protein (MEP) 662-666 4A E46 Unspecified protein-energy malnutrition penurunan kesadaran 2. Alat pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
2. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat 3. Skala antropometri
N. GINJAL DAN SALURAN KEMIH

1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan kesehatan

sekunder
160 Infeksi saluran kemih 666-669 4A N39.0 Urinary tract infection, site not specified 2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi antibiotika Pemeriksaan laboratorium urinalisa
diperpanjang berdasarkan antibiotika yang sensitifdengan pemeriksaan
kultur urin

1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien. 1. Pot urin

2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap pengobatan 2. Urine dip-stick
Acute tubulo-interstitial nephritis
161 Pielonefritis tanpa komplikasi 669-673 4A N10. yang diberikan. 3. Mikroskop
(applicable to: acute pyelonephritis)
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, misalnya: 4. Object glass, cover glass
batu saluran kemih, striktur, atau tumor. 5. Pewarna Gram

Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi maka

162 Fimosis 673-676 4A N47 Phimosis Set bedah minor
dirujuk ke layanan sekunder.
163 Parafimosis 676-678 4A N47.2 Paraphimosis Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan sekunder Set bedah minor
O. KESEHATAN WANITA
 Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila ditemukan
keadaan di bawah ini:
1. hiperemesis
2. perdarahan per vaginam atau spotting
3. trauma
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila ditemukan 1. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
keadaan di bawah ini: 2. Meteran
1. Gejala yang tidak diharapkan 3. Laenec atau Doppler
2. Perdarahan pervaginam atau spotting 4. Tempat tidur periksa
164 Kehamilan normal 678-688 4A O80.9 Single spontaneous delivery, unspecified
3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tes kehamilan, darah rutin,
4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria urinalisa dan golongan darah
5. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin) 6. Buku catatan pemeriksaan
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi 7. Buku pegangan ibu hamil
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila ditemukan
keadaan di bawah ini:
1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 ditambah
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg
3. Diduga kembar atau lebih

1. Ditemukan gejala klinis dan ada gangguan kesadaran (tingkat 2 dan 3).
2. Adanya komplikasi gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur
esofagus, perdarahan saluran cerna atas dan kemungkinan defisiensi
165 Hiperemesis Gravidarum 688-693 3B O21.0 Mild hyperemis gravidarum
vitamin terutama thiamine.
3. Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum
proses rujukan.
1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
2. Laboratorium urinalisa

Anemia defisiensi besi pada 1. Pemeriksaan penunjang menentukan jenis anemia yang ibu derita
166 693-696 4A D50 Iron deficiency anaemia 2. Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi besi Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
kehamilan
selama 3 bulan
3. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, agar dicari sumber perdarahan
dan ditangani.
1. Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklampsia berat
ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder.
2. Penanganan kegawatdaruratan harus di lakukan menjadi utama sebelum
dan selama proses rujukan hingga ke Pelayanan Kesehatan sekunder. 1. Doppler atau Laenec
167 Pre-eklampsia 696-702 3B O14.9 Pre-eclampsia, unspecified 2. Palu Patella
3. Obat-obat Antihipertensi
4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin dan urinalisa.
5. Larutan MgSO4 40%
6. Larutan Ca Glukonas

1. Oropharyngeal airway / Guedel

2. Kateter urin
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan urin (menilai kadar
proteinuria).
168 Eklampsi 703-706 3B O15.9 Eclampsia, unspecified as to time period Eklampsia merupakan indikasi rujukan yang wajib di lakukan.
4. Larutan MgSO4 40%
5. Ca Glukonas
6. Diazepam injeksi
7. Palu

O03.9 Unspecified abortion, complete,

1. Inspekulo
Abortus komplit 4A without complication O06.4
O03.9 / Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan yang banyak, nyeri perut, 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksan tes kehamilan .
169 Abortus komplit 707-714 Abortus inkomplit 3B Unspecified abortion, incomplete,
O06.4 ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau dan kotor 3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
Abortus insipiens 3B without
4. USG
complication

1. Inspekulo
Premature rupture of membrane, Ibu hamil dengan keadaan ketuban pecah dini merupakan kriteria rujukan
170 Ketuban pecah dini (KPD) 714-717 3A O42.9 2. Kertas lakmus (Nitrazin test)
unspecified ke pelayanan kesehatan sekunder.
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
 5. Oksigen dan maskernya
6. Perlengkapan persalinan
7. Alat resusitasi
Pola persalinan Nulipara Multipara Tindakan Terapi di Rumah
Sakit Kelainan pembukaan serviks
- Kemajuan pembukaan (dilatasi) serviks pada fase aktif
- Kemajuan turunnya bagian terendah
< 1,2
cm/jam
< 1 cm/jam
< 1,5 cm/jam
< 2 cm/jam
R
U
J
U
K
- Dukungan dan terapi ekspektatif
Apabila tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan tingkat pertama atau - Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi Partus macet
171 Persalinan lama 718-723 3B O63.9 Long labour
apabila level kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk (<3B) - Fase deselerasi memanjang
- Terhentinya pembukaan (dilatasi)
- Terhentinya penurunan bagian terendah
- Kegagalan penurunan bagian terendah
> 3 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
> 1 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
- Infus oksitosin, bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea
- Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi
8. Lemari dan troli darurat
9. Partograf
10. Dopler
11. Ambulans

1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutindan

1. Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan golongan darah.
berpotensi mengakibatkan syok dan merupakan indikasi rujukan. 2. Inspekulo
Other Immediate Postpartum
172 Perdarahan post partum 723-732 3B O71.2 2. Penanganan kegawatdaruratan sebelum merujuk dan mempertahankan 3. USG
haemorrhage
ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting 4. Sarung tangan steril
diperhatikan. 5. Hecting set
6. Benang catgut

1. Lampu
2. Kassa steril
Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya untuk Luka
First degree perineal laceration during 3. Sarung tangan steril
173 Ruptur perineum tingkat 1-2 733-741 4A O70.0 Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 dirujuk ke
delivery 4. Hecting set
fasilitas pelayanan kesehatan sekunder.
5. Benang jahit catgut
6. Laboratorium sederhana pemeriksaan darah rutin dan golongan darah.

1. Lampu
2. Kasa steril
174 Mastitis 742-744 4A N61 Inflammatory disorders of breast Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis.
3. Sarung tangan steril
4. Bisturi

O92.02 Retracted nipple associated with

the
O92.02 /
175 Inverted Nipple 745-747 4A puerperium - -
O92.03
O92.03 Retracted nipple associated with
lactation

O92.12 Cracked nipple associated with

the
O92.12 /
176 Cracked Nipple 748-751 4A puerperium Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses payudara -
O92.13
O92.13 Cracked nipple associated with
lactation

P. PENYAKIT KELAMIN
Pasien dirujuk apabila: 1. Ginecology bed
Fluor Albus/ Vaginal discharge non 1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan 2. Spekulum vagina
177 751-755 4A N98.9
gonore 2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore 3. Lampu
3. Adanya arah kegagalan pengobatan 4. Kertas lakmus
Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus dirujuk ke fasilitas pelayanan -
A51 Early syphilis kesehatan yang memiliki dokter spesialis kulit dan kelamin.
A51.0 Primary genital syphilis
178 Sifilis 756-763 3A A53.9
A52 Late syphilis
A53.9 Syphilis, unspecified

1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium. 1. Senter

2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan dalam jangka 2. Lup
179 Gonore 763-766 4A A54.9 Gonococcal infection, unspecified 3. Sarung tangan
waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter spesialis karena kemungkinan
terdapat resistensi obat. 4. Alat pemeriksaan in spekulo
5. Kursi periksa genital
6. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram
 - 1. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan cairan vagina
180 Vaginitis 767-770 4A N76.0 Acute vaginitis 2. Kertas lakmus

181 Vulvitis 771- 4A N76.0 Acute vaginitis Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika pemberian salep Lup
kortison tidak memberikan respon.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 INDONESIA SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN KOMITMEN PELAYANAN
NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015
A. KELOMPOK UMUM Ya Tidak Ket

1 Tuberkulosis (TB) Paru Pada Dewasa
1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
Respiratory tuberculosis, 2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
13-19 4A A15 bacteriologiccaly and histologically 3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu 2. Radiologi
confirmed tertentu 3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas tersedia
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.

1. Tidak ada perbaikan klinis dalam 2 bulan pengobatan.

Respiratory tuberculosis, 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
2. Terjadi efek samping obat yang berat.
2 Tuberkulosis (TB) Paru Pada Anak 19-25 4A A15 bacteriologiccaly and histologically 2. Mantoux test (uji tuberkulin).
3. Putus obat yaitu bila berhenti menjalani pengobatan selama >2
confirmed 3. Radiologi.
minggu.

1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
Respiratory tuberculosis,
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
bacteriologiccaly and histologically 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin
A15 dan 2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan)
3 TB dengan HIV 25-28 3A confirmed dan Asymptomatic human 2. Mantoux test
Z21 3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu tertentu
immunodeficiency virus 3. Radiologi
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
(HIV) infection status
5. Suspek TB–MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB–MDR .

Measles without complication (Measles Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk menegakkan diagnosis
4 Morbili 29-32 4A B05.9 (superinfeksi bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis) morbili.
NOS)
1. Terdapat gangguan imunitas Lup
Varicella without complication (Varicella 2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, ensefalitis, dan
5 Varisela 32-35 4A B01.9
NOS) hepatitis.

1. Malaria dengan komplikasi

2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis awal Laboratorium sederhana untuk pembuatan apusan darah, pemeriksaan
6 Malaria 35-39 4A B54 Unspecified malaria Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena dengan dosis darah rutin dan pemeriksaan mikroskopis.
awal 3,2mg /kg BB.
Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit dalam)
7 Leptospirosis 39-42 4A A27.9 Leptospirosis, unspecified yang memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan terapi Pemeriksaan darah dan urin rutin
awal.

Filariasis B74.0
Filariasis due to Wuchereria bancrofti Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala tidak
8 Filariasis 42-49 4A B74 B74.1 Filariasis due to Brugia malayi membaik dengan pengobatan konservatif.
B74.2 Filariasis due to Brugia timori
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan mikrofilaria.

Omphalitis of newborn with or without 1. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda dehidrasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit infeksi pada
9 Infeksi pada Umbilikus 49-51 4A P38 mild haemorrhage 2. Terdapat tanda komplikasi sepsis umbilikus.

Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti HIV. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
10 Kandiliasis Mulut 51-53 4A B37.9 Candidiasis unspecified
1. Terdapat efek samping obat yang serius.
2. Reaksi kusta dengan kondisi:
a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.
11 Lepra 53-63 4A A30 Leprosy [Hansen disease] b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan BTA
c. Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat,
misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak lambung berat.

1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani dengan adekuat. 1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL, oralit )
12 Keracunan Makanan 63-65 4A T62.2 Other Ingested (parts of plant (s) 2. Pasien mengalami perburukan. 2. Infus set
3. Antibiotik bila diperlukan
Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan eliminasi -
13 Alergi Makanan 66- 68 4A L27.2 Dermatitis due to ingested food makanan terjadi reaksi anafilaksis.
Setelah kegawatan pasien ditangani, pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan 1. Infus set
sekunder. 2. Oksigen
3. NaCl 0,9%
14 Syok 68-73 3B R57.9 Shock, unspecified 4. Senter
5. EKG

Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang dilakukan 1. Infus set
tidak terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder. 2. Oksigen
3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul, difenhidramin vial, deksametason
15 Reaksi Anafilaktik 74-79 4A T78.2 Anaphylactic shock, unspecified ampul
4. NaCl 0,9%
 Dewasa : 1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena). 2.
Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/jam kondisi
belum membaik.
3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang,
penurunan kesadaran, dan lainnya. Anak: 1. Poliklinik set (termometer, tensimeter, senter)
1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan sirkulasi). 2. Infus set
Demam Dengue dan Demam Dengue fever / A91 Dengue 2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, walaupun
16 79-88 4A A90 3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
Berdarah Dengue haemorrhagic fever tidak ada kegagalan sirkulasi. 4. Lembar observasi / follow up
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah dengan 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
adekuat, walaupun DBD tanpa syok.

B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM IMUN

1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL.
2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk.
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL).
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter di
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia
hemolitik dan anemia megaloblastik. Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah rutin, urin rutin, feses
17 Anemia defisiensi besi 88-91 4A D64.9 Anaemia, unspecified rutin).
5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres
pernafasan) pasien segera dirujuk.

1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke Pelayanan

Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian layanan yang
Asymptomatic human immunodeficiency meliputi penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan penilaian
18 HIV/ AIDS tanpa komplikasi 91-99 4A Z21 virologi. Layanan VCT
virus (HIV) infection status
2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.

1. Setiap pasien yang di diagnosis sebagai LES atau curiga LES harus dirujuk
ke dokter spesialis penyakit dalam atau spesialis anak untuk memastikan
diagnosis 1. Laboratorium untuk pemeriksaan DPL, urinalisis, dan fungsi ginjal
19 Lupus Eritematosus Sistemik 99-104 4A M32 Systemic Lupus Erythematosus 2. Pada pasien LES manifestasi berat atau mengancam nyawa perlu segera 2. Radiologi: X-ray Thoraks
dirujuk ke pelayanan kesehatan tersier bila memungkinkan.

1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk mencari

penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening).
2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan
kepada keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan 1. Alat ukur untuk mengukur beasarnya kelenjar getah bening
20 Limfadenitis 104-108 4A B70 Lymphadenitis Acute pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan. 2. Mikroskop
3. Reagen BTA dan Gram

C. DIGESTIVE
1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit sistemik yang 1. Kaca mulut
mendasari, seperti: 2. Lampu senter
a. Lesi genital, kulit, atau mata
b. Gangguan gastrointestinal
c. Penurunan berat badan
d. Rasa lemah
e. Batuk kronik
f. Demam
g. Limfadenopati, Hepatomegali, Splenomegali
2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
a. Onset pada usia dewasa akhir atau lanjut
b. Perburukan dari aftosa
c. Lesi yang amat parah
K12. Stomatitis and related lesions d. Tidak adanya perbaikan dengan tatalaksana kortikosteroid
21 Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes) 108-114 A4 K12 K12.0. Recurrent oral aphtae topikal
K12.1. Other form of stomatitis 3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
a. Kandidiasis
b. Glositis
c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis pada gingiva
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi

1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil

2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali
3. Adanya alarm symptom:
a. Berat badan menurun
Gastro-oesophageal reflux disease b. Hematemesis melena
22 Refluks gastroesofageal 114-117 4A K21.9 c. Disfagia (sulit menelan) Kuesioner GERD.
without oesophagitis
d. Odinofagia (sakit menelan)
e. Anemia

1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.

23 Gastritis 117-120 4A K29.7 Gastritis, unspecified 2. Terjadi komplikasi. -
3. terdapat alarm symptoms

Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder bila keluhan tidak Laboratorium rutin
24 Intoleransi Makanan 120-122 4A K90.4 Malabsorption due to intolerance menghilang walaupun tanpa terpapar.
 Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit dalam untuk mencari Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
25 Malabsorbsi Makanan 122-124 3A K90.9 Intestinal malabsorbtion, unspecified penyebab malabsorbsi kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya.

1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid). Poliklinik set dan peralatan laboratorium untuk melakukan pemeriksaan
2. Tifoid dengan komplikasi. darah rutin dan serologi.
3. Tifoid dengan komorbid yang berat.
26 Demam Tifoid 125-133 4A A01.0 Typhoid fever 4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan.

1. Tanda dehidrasi berat

2. Terjadi penurunan kesadaran
3. Nyeri perut yang signifikan
4. Pasien tidak dapat minum oralit
5. Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan
Anak : 1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas rawat
inap dan pemasangan intravena.
Diarrhoea and gastroenteritis of 2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai dalam 3 jam pertama Infus set, cairan intravena, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah
27 Gastroenteritis 133-144 4A A09
presumed infection origin penanganan. rutin, feses dan WIDAL
3. Anak dengan diare persisten
4. Anak dengan syok hipovolemik

Laboratorium untuk pemeriksaan tinja

Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan konsultasi ke
28 Disentri Basiler dan Disentri Amuba 144-147 4A A06.0 Acute amoebic dysentery
pelayanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit dalam).

1. Kanula satu sungkup oksigen

2. Naso Gastric Tube (NGT)
Bagian atas : 1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises 3. Sarung tangan
esophagus di rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder 4. EKG
2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan penanganan awal di layanan 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, dan fungsi
K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, tingkat pertama ginjal. Bagian bawah : 1. Laboratorium untuk pemeriksaan
K92.2 / darah lengkap dan faeces darah samar
29 Pendarahan Gastrointestinal 147-153 3B unspecified 3. Bila terjadi anemia berat
K62.5 2. Sarung tangan
K62.5 Haemorrhage of anus and rectum Bagian bawah : Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang terus
menerus
Rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder untuk diagnosis definitif bila tidak
dapat ditegakkan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid eksterna memerlukan Sarung tangan
30 Hemoroid Grade 1-2 154-157 4A I84 Haemorrhoids
penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder.
a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap tanpa Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati
disertai keluhan yang lain.1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan
penunjang laboratorium
2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
31 Hepatitis A 157-159 4A B15 Acute Hepatitis A keluhan yang lain.
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan kemungkinan
ke arah ensefalopati hepatik.

Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati

1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan penunjang laboratorium di
pelayanan kesehatan sekunder
32 Hepatitis B 159-162 3A B16 Acute Hepatitis B
2. Penderita hepatitis B dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
keluhan yang lain.
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis dirujuk ke layanan sekunder
33 Kolesistitis 163-165 3B K81.9 Cholecystitis, unspecified (spesialis penyakit dalam) sedangkan bila terdapat indikasi untuk Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
pembedahan pasien dirujuk pula ke spesialis bedah.

Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke layanan sekunder untuk Labotorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
34 Apendisitis Akut 165-170 3B K35.9 Acute Appendicitis dilakukan operasi cito.
Rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis bedah Nasogastric Tube
35 Peritonitis 170-172 3B K65.9 Peritonitis, unspecified
1. Parotitis dengan komplikasi
2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti HIV, tuberkulosis, dan Sjogren 1. Termometer
36 Parotitis 172-176 4A B26 Mumps
syndrome. 2. Kaca mulut

Peralatan laboratorium mikroskopik sederhana untuk pemeriksaan spesimen

37 Askariasis (Infeksi Cacing Gelang) 176-180 4A B77.9 Ascariaris unspecified - tinja.
1. Peralatan laboratorium mikroskopis sederhana untuk pemeriksaan
spesimen tinja.
B76.0 Ankylostomiasis 2. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
38 Penyakit cacing tambang 180-183 4A B76.0 -
B76.1 Necatoriasis

Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tinja dan sedimen urin

B65.9 Skistosomiasisunspecified (pada S.haematobium).
39 Skistosomiasis 184-187 4A B65.9 Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai komplikasi.
B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum

40 Taeniasis 187-190 4A B68.9 Taeniasis Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses
Pasien strongyloidiasis dengan keadaan imunokompromais seperti Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses.
41 Strongiloidiasis 190-193 4A B78.9 Strongyloidiasis penderita AIDS
D. MATA
Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan tidak berkurang setelah 1. Lup
42 Mata Kering/Dry eye 193-196 4A H04.1 Other disorders of lacrimal gland terapi atau timbul komplikasi. 2. Strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41)
 - a. Lup
43 Buta Senja 196-198 4A H53.6 Night blindness b. Oftalmoskop

Hordeolum and other deep inflammation 1. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif
44 Hordeolum 198-200 4A H00.0 2. Hordeolum berulang Peralatan bedah minor
of eyelid
H10.9 Conjunctivitis, unspecified 1. Jika terjadi komplikasi pada kornea 1. Lup
45 Konjungtivitis 201-204 4A 2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap pengobatan yang diberikan 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram
H10.1 Acute atopic conjunctivitis
a. Senter
b. Lup
Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder (dokter
spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari kelainan di bawah ini:
1. Tajam penglihatan menurun
2. Nyeri sedang atau berat
46 Blefaritis 204-206 4A H01.0 Blepharitis 3. Kemerahan yang berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi

Other specified disorders of eye and Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis mata jika a. Snellen chart
47 Perdarahan Subkonjungtiva 206-209 4A H57.8 b. Oftalmoskop
adnexa ditemukan penurunan visus.
1. Lup
2. Lidi kapas
1. Bila terjadi penurunan visus 3. Jarum suntik 23G
Foreign body on external eye, part
48 Benda asing di konjungtiva 209-212 4A T15.9 2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal: karena keterbatasan 4. Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%
unspecified
fasilitas 5. Povidon Iodin

1. Snellen Chart
Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila: 2. Satu set lensa coba (trial frame dan trial lenses)
49 Astigmatism 212-213 4A H52.2 Astigmatism 1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus, atau 3. Pinhole
2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misalnya astigmatisme berat).

a. Snellen chart
50 Hipermetropia 214-215 4A H52.0 Hypermetropia Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi. b. Satu set lensa coba (trial frame)
a. Snellen chart
1. Kelainan refraksi yang progresif b. Satu set lensa coba dan trial frame
2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau tidak ditemukan
51 Miopia Ringan 216-217 4A H52.1 Myopia
ukuran lensa yang memberikan perbaikan visus
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole.
1. Kartu Jaeger
52 Presbiopia 218-220 4A H52.4 Presbyopia - 2. Snellen Chart
3. Satu set lensa coba dan trial frame

1. Senter
1. Katarak matur
2. Snellen chart
53 Katarak pada Pasien Dewasa 220-222 2 H26.9 Cataract, unspecified 2. Jika pasien telah mengalami gangguan penglihatan yang signifikan
3. Tonometri Schiotz
3. Jika timbul komplikasi
4. Oftalmoskop
1. Snellen chart
Pada glaukoma akut, rujukan dilakukan setelah penanganan awal di layanan 2. Tonometri Schiotz
54 Glaukoma Akut 223-225 3B H40.2 Primary angle-closure glaucoma
tingkat pertama. 3. Oftalmoskopi

1. Snellen chart
Pada glaukoma kronik, rujukan dilakukan segera setelah penegakan 2. Tonometer Schiotz
55 Glaukoma Kronis 226-229 3B H40.2 Primary angle-closure glaucoma
diagnosis. 3. Oftalmoskop

1. Lampu senter
2. Snellen Chart
1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu pasien, dapat dilakukan rujukan 3. Pinset untuk epilasi
ke layanan sekunder 4. Lup
56 Trikiasis 229-231 4A H02 Entropion and trichiasis of eyelid 2. Bila telah terjadi penurunan visus 5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein dan larutan NaCl 0.9% untuk ter
3. Bila telah terjadi kerusakan kornea fluoresein
4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan sekunder 6. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada oftalmoskop)

1. Snellen chart
2. Lampu senter
57 Episkleritis 232-235 4A H15.1 Episcleritis - 3. Kapas bersih
4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5%

1. Lup
2. Senter
Burn and corrosion confined to eye and Setelah penanganan awal dengan irigasi, rujuk pasien ke dokter spesialis 3. Lidi kapas
58 Trauma Kimia Mata 235-238 3A T26 4. Kertas lakmus (jika memungkinkan)
adnexa mata untuk tatalaksana lanjut
5. Cairan fisiologis untuk irigasi

1. Lup
Setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien segera dirujuk ke dokter 2. Senter
59 Laserasi Kelopak Mata 238-240 3B S01.1 Open wound of eyelid and periocular area spesialis mata.
3. Lidi kapas

1. Snellen chart
2. Lup
Semua pasien yang didiagnosis dengan hifema perlu dirujuk ke dokter 3. Senter
60 Hifema 240-243 3A H21.0 Hyphaema
spesialis mata 4. Tonometer Schiotz

1. Snellen chart
Setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-tanda retinopati diabetik 2. Oftalmoskop
61 Retinopati Diabetik 243-245 2 H36.0 Diabetic retinopathy
sebaiknya dirujuk ke dokter mata. 3. Tropikamid 1% tetes mata untuk melebarkan pupil
 E. TELINGA
1. Lampu kepala
1. Otitis eksterna dengan komplikasi 2. Corong telinga
62 Otitis Eksterna 246-249 4A H60.9 Otitis Externa, unspecified
2. Otitis eksterna maligna 3. Aplikator kapas
4. Otoskop
1. Jika terdapat indikasi miringotomi. 1. Lampu kepala
2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut. 2. Corong telinga
H65.0. Acute serous otitis media 3. Otoskop
H65.1. Other acure nonsuppurative otitis 4. Aplikator kapas
63 Otitis Media Akut 249-253 4A H65
media 5. Garputala
H66.0 Acute suppurative otitis media 6. Suction

1. OMSK tipe bahaya 1. Lampu kepala

2. Tidak ada perbaikan atas terapi yang dilakukan 2. Spekulum telinga
3. Terdapat komplikasi ekstrakranial maupun intrakranial 3. Otoskop
4. Perforasi menetap setelah 2 bulan telinga kering 4. Aplikator kapas
H66.1. Chronic tubotympanic suppurative 5. Kapas
otitis media 6. Cairan irigasi telinga
H66.2. Chronic atticoantral suppurative 7. Suction
64 Otitis Media Supurative Kronik 253-256 3A H66
otitis media 8. Wadah ginjal (nierbekken)
H66.3. Other chronic suppurative otitis 9. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
media 10. Garputala frekuensi 512 – 1024 Hz

Bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan. 1. Lampu kepala

2. Otoskop
3. Pengait serumen
4. Aplikator kapas
65 Benda asing di telinga 256-259 3A T16 Foreign body in ear 5. Forceps aligator
6. Spuit 20 cc yang telah disambung dengan selang wing needle
7. Suction

Bila terjadi komplikasi akibat tindakan pengeluaran serumen 1. Lampu kepala

2. Spekulum telinga
3. Otoskop
4. Serumen hook (pengait serumen)
5. Aplikator kapas
6. Kapas
7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator
9. Suction
10. Pinset bayonet
66 Serumen Prop 259-261 4A H61.2 Impacted cerumen 11. Wadah ginjal (nierbekken)
12. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
13. Alkohol 70%
f. Cairan irigasi telinga
g. Irigator telinga (Spoit 20 - 50 cc + cateter wing needle)

G. KARDIOVASKULAR
Dilakukan rujukan ke layanan sekunder (spesialis jantung atau spesialis 1. Elektrokardiografi (EKG)
67 Angina Pektoris Stabil 262-267 3B I20.9 Angina pectoris, unspecified 2. Radiologi (X ray thoraks)
penyakit dalam) untuk tatalaksana lebih lanjut.
1. Tabung oksigen
Segera dirujuk ke layanan sekunder dengan spesialis jantung atau spesialis
68 Infark Miokard 267-271 3B I21.9 Acute myocardial infarction, unspecified 2. Masker oksigen
penyakit dalam.
3. Elektrokardiografi

R00.0 Tachicardy Unspecified 1. EKG

Segera rujuk setelah pertolongan pertama dengan pemasangan infus dan 2. Bag valve mask
69 Takikardia 271-273 3B R00.0 I47.1 Supraventicular Tachicardy
oksigen.
I47.2 Ventricular Tachicardy
70 Gagal Jantung Akut 3B I50.9 Heart failure, unspecified 1. Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke fasilitas peayanan 1. EKG
274-277 kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis jantung atau spesialis 2. Radiologi (X ray thoraks)
71 Gagal Jantung Kronik 3A I50.9 Heart failure, unspecified 3. Laboratorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
penyakit dalam untuk perawatan maupun pemeriksaan lanjutan seperti
1. Elektrokardiografi (EKG)
Respiratory arrest/ Cardiorespiratory Setelah sirkulasi spontan kembali (Return of Spontaneous Circulation/ROSC) 2. Tabung oksigen
72 Cardiorespiratory Arrest 277-280 3B R09.2
failure pasien dirujuk ke layanan sekunder untuk tatalaksana lebih lanjut. 3. Bag valve mask

1. Hipertensi dengan komplikasi 1. Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan urinalisis dan glukosa
73 Hipertensi Esensial 280-286 4A I10 Essential (primary) hypertension 2. Resistensi hipertensi 2. EKG
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole >180) 3. Radiologi (X ray thoraks)

H. MUSKULOSKELETAL
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi Bidai, set bedah minor
74 Fraktur Terbuka 287-290 3B T14 Fracture of unspecified body
tanda vital.
1. Bidai
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi 2. Jarum kecil
75 Fraktur Tertutup 290-292 3B T14 Fracture of unspecified body
tanda vital.

Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien dirujuk ke pelayanan Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah
76 Polimialgia Reumatik 292-294 3A M53.3 Polymyalgia rheumatica kesehatan sekunder.
 1. Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan steroid dosis
rendah.
77 Artritis Reumatoid 295-300 3A M53.3 Polymyalgia rheumatica 2. RA dengan komplikasi. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah.
3. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas

Tidak terdapat peralatan khusus yang digunakan mendiagnosis penyakit

1. Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi terapi COX 1 arthritis
78 Artritis, Osteoartritis 301-303 3A M19.9 Osteoarthrosis other 2. Bila ada komorbiditas
3. Bila nyeri tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
4. Bila curiga terdapat efusi sendi
- Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset anatomis, pinset sirurgis, gunting
benang, needle holder, klem arteri, scalpel blade & handle.
a. Vulnus laceratum,
punctum 4A
79 Vulnus 303-307 T14.1 Open wound of unspecified body region
b. Vulnus perforatum,
penetratum 3B

1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat.

2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
80 Lipoma 307-309 4A D17.9 Benign lipomatous neoplasm
3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan pembuluh
darah atau saraf.
-
I. NEUROLOGI

1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
81 Tension headache 309-313 4A G44.2 Tension-type headache Obat analgetik
2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus
dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis jiwa.

Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang dengan
82 Migren 313-319 4A G43.9 Migraine, unspecified pengobatan analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke layanan sekunder 1. Alat pemeriksaan neurologis
(dokter spesialis saraf). 2. Obat antimigren

Vertigo (Benign paroxysmal
83
positional vertigo)
1. Palu refleks
1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk. 2. Sphygmomanometer
319-327 4A R42 Dizziness and giddiness 2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi 3. Termometer
farmakologik dan non farmakologik. 4. Garpu tala (penala)
5. Obat antihistamin
6. Obat antagonis kalsium

1. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama. 1. Sarana pemeriksaan neurologis
84 Tetanus 327-334 4A A35 Othertetanus 2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan. 2. Oksigen
3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang 3. Infus set
memiliki dokter spesialis neurologi. 4. Obat antikonvulsan
1. Penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies. 1. Cairan desinfektan
85 Rabies 334-339 3B A82.9 Rabies, unspecified 2. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter 2. Serum Anti Rabies
spesialis neurolog. 3. Vaksin Anti Rabies

Pasien dengan Malaria Serebral agar segera dirujuk ke RS 1. Laboratorium untuk pemeriksaan apusan darah tebal
2. Laboratoriumuntuk pemeriksaan darah rutin dan gula darah
3. Termometer
4. Stetoskop
Plasmodium falciparum with cerebral 5. Tensi
86 Malaria Serebral 339-342 3B 6. Senter
complication
7. Palu reflex
8. Funduskopi

Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke

87 Epilepsi 342-350 3A G40.9 Epilepsy, unspecified Tersedia Obat Anti Epilepsi
pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
Laboratorium: darah lengkap dan kimia darah
Transient cerebral ischaemic attack,
88 Transient Ischemik Attack (TIA) 351-356 3B G45.9 Pasien segera dirujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut Pemeriksaan radiologi: foto toraks
unspecified
Pasien membutuhkan CT scan atau MRI di layanan sekunder
1. Alat pemeriksaan neurologis.
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan 2. Senter
diberikan penanganan awal, segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas 3. Infus set.
pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait 4. Oksigen.
89 Stroke 356-363 3B I63.9 Cerebral infarction, unspecified
dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian
terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat
diutamakan.

1. Stetoskop (loudness balance test) untuk mengetahui hiperakusis

1. Bila dicurigai kelainan lain (lihat diagnosis banding) 2. Palu reflex
90 Bells’ palsy 364-370 4A G51.0 Bells' palsy 2. Tidak menunjukkan perbaikan 3. Tes pengecapan
3. Terjadi kekambuhan atau komplikasi 4. Tes lakrimasi (tes Schirmer)
5. Kapas
6. Obat steroid
7. Obat antiviral
 1. Oksigen
Semua pasien dengan status epileptikus setelah ditegakkan diagnosis dan 2. Kain kasa
91 Status Epileptikus 370-374 3B G41.9 Status epilepticus, unspecified telah mendapatkan penanganan awal segera dirujuk untuk: 3. Infus set
1. Mengatasi serangan 4. Spatel lidah
2. Mencegah komplikasi 5. Alat pengukur gula darah sederhana
3. Mengetahui etiologi
4. Pengaturan obat

92 Delirium 374-377 3A F05.9 Delirium, unspecified Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan rujukan sekunder untuk memperbaiki penyakit utamanya. -
1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikonvulsan
sampai lini ketiga (fenobarbital).
93 Kejang demam 378-383 4A R56.0 Febrile convulsions
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan pencitraan (lihat
indikasi EEG dan pencitraan). Tabung oksigen dan kelengkapannya, infus set, diazepam rektal/intravena,
lorazepam, fenitoin IV, fenobarbital IV, NaCl 0,9%.
94 Tetanus Neonatorum 383-386 3B A33 Tetanus Neonatorum - -
J. PSIKIATRI
Untuk keperluan skrining, dapat disediakan lembar PHQ-15 di ruang praktik
95 Gangguan Somatoform 387-393 4A F45 Somatoform disorders - dokter. Selain itu, tidak ada peralatan khusus yang diperlukan terkait
diagnosis dan tatalaksana gangguan somatoform.

96 Demensia 393-396 3A F03 Unspecified dementia 1. Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaan lanjutan. Tidak ada sarana peralatan khusus
2. Apabila pasien menunjukkan gejala agresifitas dan membahayakan
dirinya atau orang lain.
Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan perbaikan, atau
apabila terjadi perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, pasien
97 Insomnia 396-399 4A F51 Insomnia non organik pada psikiatri dirujuk kefasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis Tidak ada sarana peralatan khusus
kedokteran jiwa.

Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis mengalami gangguan ini, terutama

apabila gejala progresif dan makin bertambah berat yang menunjukkan
Gangguan campuran anxietas dan
98 399-403 3A F41.2 Mixed anxiety and depression disorder gejala depresi seperti pasien menolak makan, tidak mau merawat diri, ada Tidak ada sarana peralatan khusus.
depresi
ide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada perbaikan yang signifikan dalam
2-3 bulan terapi.

1. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi diagnostik ke fasyankes

sekunder yang memiliki pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan 1. Alat restraint (fiksasi)
99 Gangguan Psikotik 403-407 3A F20 Chronic psychotic disorder penatalaksanaan awal. 2. Alat transportasi untuk merujuk (bila tersedia).
2. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan perawatan inap karena
berpotensi membahayakan diri atau orang lain segera dirujuk setelah
penatalaksanaan awal.
K. RESPIRASI
Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari disertai
100 Influenza 408-410 4A J11 Influenza, virus not identified
batuk purulen dan sesak napas) -

1. Faringitis luetika 1. Lampu kepala

101 Faringitis Akut 411-416 4A J02.9 Acute pharyngitis, unspecified 2. Spatula lidah
2. Bila terjadi komplikasi
3. Lidi kapas

Indikasi rawat rumah sakit apabila:

1. Lampu kepala
1. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas.
2. Kaca laring
102 Laringitis Akut 416-421 4A J04. 0 Acute laryngitis 2. Usia penderita dibawah 3 tahun.
3. Kassa steril
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted.
4. Lampu spiritus
4. Ada kecurigaan tumor laring.

Segera rujuk jika terjadi: 1. Lampu kepala

1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, 2. Spatula lidah
meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut. 3. Lidi kapas
2. Adanya indikasi tonsilektomi. 4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah lengkap
J03.9 / Acute tonsillitis, unspecified / Chronic 3. Pasien dengan tonsilitis difteri. 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan mikrobiologi dengan
103 Tonsilitis Akut 421-427 4A
J35 Tonsilitis pewarnaan Gram

Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke rumah sakit Oksigen
104 Bronkitis akut 427-431 4A J20.9 Acute bronchitis, unspecified yang memadai untuk monitor secara intensif dan konsultasi ke spesialis
terkait.

Asma Dewasa 1. Asthma control test

1. Bila sering terjadi eksaserbasi. 2. Tabung oksigen
2. Pada serangan asma akut sedang dan berat. 3. Kanul hidung
3. Asma dengan komplikasi. 4. Masker sederhana
5. Nebulizer
105 6. Masker inhalasi
7. Peak flow meter
8. Spirometri
Asma bronkial (Asma Stabil) 431-448 4A J45 Asthma
 Asma bronkial (Asma Stabil) 431-448 4A J45 Asthma

Asma Anak 1. Alat tiup APE

1. Asma eksaserbasi sedang-berat 2. Pemeriksaan darah rutin
2. Asma tidak terkontrol 3. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
3. Asma mengancam jiwa 4. Oksigen
4. Asma Persisten

Tidak respons dengan pengobatan, ditandai dengan: 1. Tabung oksigen

a. Tidak terjadi perbaikan klinis 2. Kanul hidung
b. Bila APE sebelum pengobatan awal < 25% nilai terbaik/ prediksi; atau APE 3. Sungkup sederhana
pasca tatalaksana < 40% nilai terbaik/ prediksi. 4. Sungkup inhalasi
c. Serangan akut yang mengancam jiwa 5. Nebulizer
d. Tanda dan gejala tidak jelas (atipik), atau masalah dalam diagnosis 6. Peak flow meter
banding, atau komplikasi atau penyakit penyerta (komorbid); seperti 7. Pulse oxymeter
sinusitis, polip hidung, aspergilosis (ABPA), rinitis berat, disfungsi pita suara, 8. Analisis gas darah
Unspecified asthma with status refluks gastroesofagus dan PPOK. 9. Tensimeter
106 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) 448-454 3B J45.902 asthmaticus
e. Dibutuhkan pemeriksaan/ uji lainnya di luar pemeriksaan standar, seperti
uji kulit (uji alergi), pemeriksaan faal paru lengkap, uji provokasi bronkus, uji
latih (kardiopulmonary exercise test), bronkoskopi dan sebagainya.

Penilaian status keparahan serupa dengan pneumonia biasa.

107 Pneumonia aspirasi 455-457 3B J69.0 Pneumonitis due to food and vomit Tabung oksigen beserta nasal kanul atau masker
Dewasa 1. Termometer
1. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, Respiratory rate>30 2. Tensimeter
x/menit, tekanan darah: sistolik<90 mmHg dan diastolik <60 mmHg; masing 3. Pulse oxymeter (jika fasilitas tersedia)
108 masing bila ada kelainan bernilai 1). Dirujuk bila total nilai 2. 4. Pemeriksaan pewarnaan gram
2. Kriteria PORT (patient outcome research team) 5. Pemeriksaan darah rutin
J18.0 / J18.0 Bronchopneumonia, unspecified 6. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
Pneumonia dan bronkopneumonia 457-466 4A
J18.9 J18.9 Pneumonia, unspecified 7. Oksigen

Anak
109 1. Pneumonia berat
2. Pneumonia rawat inap

Segera rujuk pasien yang terdiagnosis pneumotoraks, setelah dilakukan 1. Infus set
penanggulangan awal. 2. Abbocath 14
3. Tabung oksigen
4. Kanul hidung
5. Sungkup sederhana
110 Pneumotoraks 467-469 4A J93.9 Respiratory Disease other 6. Lidocaine 2%
7. Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
8. Three-way
9. Botol bervolume 500 cc

1. Untuk memastikan diagnosis dan menentukan derajat PPOK 1. Spirometer

2. PPOK eksaserbasi sedang - berat 2. Peak flow meter
3. Rujukan penatalaksanaan jangka panjang 3. Pulse oxymeter
4. Tabung oksigen
5. Kanul hidung
PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Chronic Obstructive Pulmonary 6. Sungkup sederhana
111 469-474 3B J44.9
Kronis) Diseasesm unspecified 7. Sungkup inhalasi
8. Nebulizer
9. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

1. Bila perlu mencari sumber perdarahan dengan modalitas yang tidak 1. Lampu kepala
tersedia di layanan Tingkat Pertama, misalnya nasoendoskopi. 2. Spekulum hidung
2. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga hidung atau 3. Alat penghisap (suction)
nasofaring. 4. Pinset bayonet
3. Epistaksis yang terus berulang atau masif 5. Tampon anterior, Tampon posterior
6. Kaca rinoskopi posterior
7. Kapas dan kain kassa
8. Lidi kapas
9. Nelaton kateter
112 Epistaksis 475-481 4A R04.0 Epistaxis 10. Benang kasur
11. Larutan Adrenalin 1/1000
12. Larutan Pantokain 2% atau Lidokain 2%
13. Larutan Nitras Argenti 15 – 25%
14. Salep vaselin, Salep antibiotik

1. Lampu kepala
1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau posisi 2. Spekulum hidung
113 Benda asing di hidung 481- 484 4A T17.1 Foreign body in nostril benda asing sulit dilihat. 3. Pengait tumpul(blunt hook)
2. Pasien tidak kooperatif. 4. Pinset
5. Forsep aligator
6. Suction
7. Xylocaine 2% spray
8. Formulir informed consent
 1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Skalpel atau jarum suntik ukuran sedang (untuk insisi)
114 Furunkel pada hidung 485-487 4A J34.0 Abscess, furuncle and carbuncle of nose - 4. Kassa steril
5. Klem
6. Pinset Bayonet
7. Larutan Povidon Iodin 7,5%

1. Lampu kepala
115 Rhinitis akut 487-490 4A J00 Acute nasopharingitis (common cold) - 2. Spekulum hidung
3. Suction
Jika diperlukan tindakan operatif
1. Lampu kepala
116 Rhinitis vasomotor 491-494 4A J30.0 Vasomotor rhinitis 2. Spekulum hidung
3. Tampon hidung
4. Epinefrin 1/10.000
1. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen. 1. Lampu kepala / senter
117 Rhinitis alergik 494-498 4A J30.4 Allergic rhinitis, unspecified 2. Bila perlu dilakukan tindakan operatif. 2. Spekulum hidung
3. Spatula lidah

Pada kasus RSA, rujukan segera ke spesialis THT dilakukan bila: 1. Termometer
1. Terdapat gejala dan tanda komplikasi, di antaranya: Edema /eritema 2. Spekulum hidung
periorbital, perubahan posisi bola mata, Diplopia, Oftalmoplegia, penurunan 3. Kaca rinoskop posterior
visus, sakit kepala yang berat, pembengkakan area frontal, tanda-tanda 4. Kassa steril
iritasi meningeal, kelainan neurologis fokal. 5. Lampu kepala
2. Bila tidak terjadi perbaikan pasca terapi adekuat setelah 10 hari (RSA 6. Lampu Bunsen / spiritus dan korek api
viral), 14 hari (RSA pasca viral), dan 48 jam (RSA bakterial). 7. Otoskop
8. Suction
9. Lampu baca x-ray
10. Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
4A (akut) 11. Formulir rujukan
118 Sinusitis (Rinosinusitis) 498-507 J01. / J32. Acute sinusitis / Chronic sinusitis KRONIS : Rujukan ke spesialis THT dilakukan apabila:
3A (kronik) 1. Pasien imunodefisien
2. Terdapat dugaan infeksi jamur
3. Bila rinosinusitis terjadi ≥ 4 kali dalam 1 tahun
4. Bila pasien tidak mengalami perbaikan setelah pemberian terapi awal
yang adekuat setelah 4 minggu.
5. Bila ditemukan kelainan anatomis ataupun dugaan faktor risiko yang
memerlukan tatalaksana oleh spesialis THT, misalnya: deviasi septum, polip
nasal, atau tumor.

L. KULIT

119 Miliaria 507-511 4A L74.3 Miliaria, unspecified Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit miliaria.
Tidak ada indikasi rujukan

Rujukan sebaiknya dilakukan apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit veruka
120 Veruka vulgaris 511-513 4A B07 Viral warts a. Diagnosis belum dapat ditegakkan. vulgaris.
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi.

Pasien dirujuk apabila:

1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Herpes
121 Herpes zoster 514-517 4A B02.9 Zoster without complication Zoster.
2. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri (imunokompromais).
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
Pasien dirujuk apabila:
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit herpes
122 Herpes simpleks tanpa komplikasi 517-521 4A B00.9 Herpesviral infection, unspecified 2. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais).
simpleks.
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.

1. Tidak ditemukan badan moluskum. 1. Lup

123 Moluskum kontagiosum 521-524 4A B08.1 Molluscum contagiosum 2. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan 2. Ekstraktor komedo, jarum suntik atau alat kuret kulit
hematologi.
3. Pasien HIV/AIDS.
Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch eritema, 1. Alat resusitasi
124 Reaksi gigitan serangga 524-527 4A T63.4 Venom of other arthropods
timbul bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi. 2. Tabung dan masker oksigen

Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1 bulan

125 Skabies 528-531 4A B86 Scabies 1. Lup
paska terapi.
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan sediaan langsung kerokan kulit.
Pediculosis due to Pediculus humanus Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi yang Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis
126 Pedikulosis kapitis 531-534 4A B85.0 capitis diberikan. kapitis.

127 Tidak diperlukan perlatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis

Pedikulosis pubis 535-537 4A B85.3 Pthiriasis - pubis.
B35 Dermatophytosis 1. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi. 1. Lup
B35.0 Tinea barbae and tinea capitis 2. Terdapat imunodefisiensi. 2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
B35.1 Tinea unguium 3. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
B35.2 Tinea manuum
B35.3 Tinea pedis
B35.4 Tinea corporis
128 Dermatofitosis 538-541 4A B35.
B35.5 Tinea imbricate
B35.6 Tinea cruris
B35.8 Other dermatophytoses
129 Pitiriasis versikolor/Tinea versikolor 541-544 4A B36.0 Pityriasis versicolor Sebagian besar kasus tidak memerlukan rujukan. 1. Lup
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
L08.0 Pyoderma Pasien dirujuk apabila terjadi: Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan Gram
L01 Impetigo 1. Komplikasi mulai dari selulitis.
130 Pioderma 544-548 4A 2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari.
Cutaneous abscess, furuncle and 3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
L02
carbuncle imunodefisiensi).
131 Erisipelas 549-551 4A A 46 Erysipelas Jika terjadi komplikasi Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
132 Dermatitis seboroik 552-555 4A L21 Seborrhoeic dermatitis Pasien dirujuk apabila tidak ada perbaikan dengan pengobatan standar.
-

Dermatitis atopik (kecuali 1. Dermatitis atopik luas dan berat

133 555-561 4A L20 Atopic dermatitis 2. Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit ini.
recalcitrant)
3. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
4. Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama 4 minggu
5. Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal standar. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
2. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus infeksi pada numularis.
organ lain, maka konsultasi danatau disertai rujukan kepada dokter spesialis
134 Dermatitis numularis 561-564 4A L20.8 Other atopic dermatitis terkait (contoh: gigi mulut, THT, obgyn, dan lain-lain) untuk
penatalaksanaan fokus infeksi tersebut.

Liken simpleks kronik Rujukan dilakukan dengan tujuan untuk mengatasi penyebab lain yang Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit liken
135 564-567 3A L28.0 Lichen simplex chronicus mendasari penyakit dengan berkonsultasi kepada psikiatri atau dokter
(neurodermatitis sirkumkripta) simpleks kronik.
spesialis kulit.

1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
136 Dermatitis kontak alergik (DKA) 567-570 3A L23 Allergic contact dermatitis 2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu setelah pengobatan kontak alergi.
standar dan sudah menghindari kontak.

1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
137 Dermatitis kontak iritan 571-575 4A L24 Irritant contact dermatitis 2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan standar dan kontak iritan.
sudah menghindari kontak.

138 Napkin eczema (dermatitis popok) 575-578 4A L22 Diaper (napkin) dermatitis Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standar selama 2 minggu.
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH dan Gram
Pasien dirujuk apabila memerlukan pemeriksaan mikroskopik atau pada Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
139 Dermatitis perioral 578-582 4A L71.0 Perioral dermatitis pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa dan perjalanan penyakit perioral.
yang lama.
140 Pitiriasis rosea 582-584 4A L42 Pityriasis rosea Tidak perlu dirujuk Lup

141 Eritrasma 584-587 4A L08.1 Erythrasmay 1. Lampu Wood

- 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan KOH dan pewarnaan gram

Tuberculosis of skin and subcutaneous 1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan laju endap darah dan
142 Skrofuloderma 587-589 4A A 18.4 tissue pemeriksaan BTA
- 2. Tes tuberkulin
143 Hidradenitis Supuratif 590-593 4A L73.2 Hidradenitis suppurativa Pasien dirujuk apabila penyakit tidak sembuh dengan pengobatan oral atau
lesi kambuh setelah dilakukan insisi dan drainase. Bisturi
144 Akne vulgaris ringan 594-598 4A L70.0 Acne vulgaris Akne vulgaris sedang sampai berat Komedo ekstraktor (sendok Unna)

1. Rujukan ke dokter spesialis bila ditemukan fokus infeksi. 1. Tabung dan masker oksigen
Urtikaria akut : 4A L50 Urticaria
145 Urtikaria 599-604 L50 2. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren. 2. Alat resusitasi
Urtikaria kronis : 3A L50.9 Urticaria, unspecified
3. Jika pengobatan first-line therapy gagal. 3. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah, urin dan feses rutin.
4. Jika kondisi memburuk, yang ditandai dengan makin bertambahnya patch
eritema, timbul bula, atau bahkan disertai sesak.
1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan
akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab :
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
Generalized skin eruption deu to drugs c. Uji provokasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit
146 Exanthematous Drug Eruption 604-607 4A L27.0 3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar dan
and medicaments Exanthematous Drug Eruption.
menghindari obat selama 7 hari
4. Lesi meluas
 1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan
akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab:
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutkan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
Generalized skin eruption deu to drugs c. Uji provokasi. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Fixed Drug
147 Fixed Drug Eruption (FDE) 607-610 4A L27.0 3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar
and medicaments Eruption.
selama 7 hari dan menghindari obat.
4. Lesi meluas.

Lup
148 Cutaneus Larva Migrans 610-613 4A B76.9 Hookworm disease, unspecified Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik dengan terapi.

T30 burn and corrosion, body region

unspecified
T31 burns classified according to extent
149 Luka bakar derajat 1 dan 2 613-617 4A T30 Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat Infus set, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
of body surface involved
T32 corrosions classified according to
extent of body surface involved

I83.0 Varicose veins of lower extremities

with
I83.0 / Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini terkait
150 Ulkus pada tungkai 618-624 4A ulcer -
L97 lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama.
L97 Ulcer of lower limb, notelsewhere
classified

151 Berdasarkan skoring SCORTEN pasien dengan skor 3 atau lebih harus dirujuk
Sindrom Stevens-Johnson 624-628 3B L51.1 Bullous erythema multiforme ke fasiltas pelayanan kesehatan sekunder untuk mendapatkan perawatan Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
intensif
M. METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

1. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien merupakan

obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut
2. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang telah
152 Obesitas 628-632 4A E66.9 Obesity unspecified diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan perubahan perilaku) selama 3 -
bulan, dantidak memberikanrespon terhadap penurunan berat badan,
maka pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk memperoleh obat-
obatan penurun berat badan

Pasien dirujuk untuk penegakan diagnosis dengan pemeriksaan

153 Tirotoksikosis 632-635 3B E05.9 Tirotoksikosis unspecified
laboratorium ke layanan sekunder. EKG
Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut: 1. Laboratorium untuk pemeriksaan gula darah, darah rutin, urin rutin,
1. DM tipe 2 dengan komplikasi ureum, kreatinin
154 Diabetes melitus tipe 2 635-643 4A E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus 2. DM tipe 2 dengan kontrol gula buruk 2. Alat Pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat 3. Monofilamen test

Hiperglikemia hiperosmolar Non Pasien harus dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah
155 643-646 3B R73.9 Hyperglycaemia unspecified Laboratorium untuk pemeriksaan glukosa darah
Ketotik mendapat terapi rehidrasi cairan.
1. Laboratorium untuk pemeriksaan kadar glukosa darah.
2. Cairan Dekstrosa 40 % dan Dekstrosa 10 %
Hipoglikemia ringan 1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus dirujuk ke
156 Hipoglikemia 646-649 4A E16.2 Hypoglycaemia unspecified layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan dekstrose
Hipoglikemia berat 3B 40% bolus dan infus dekstrose 10% dengan tetesan 6 jam per kolf.
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama protokol
penanganan.
Hyperuricemia without signs of 1. Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit
1. Laboratorium untuk pemeriksaan asam urat.
157 Hiperuricemia-Gout Arthritis 649-652 4A E79.0 inflamamatory arthritis and tophaceous komorbid
2. Radiologi
disease 2. Bila nyeri tidak teratasi
1. Terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani oleh spesialis.
158 Lipidemia 652-661 4A E78.5 Hiperlipidemia Pemeriksaan kimia darah
2. Terdapat salah satu dari faktor risiko PJK
1. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia berat, 1. Alat pemeriksaan gula darah sederhana
159 Malnutrisi energi-protein (MEP) 662-666 4A E46 Unspecified protein-energy malnutrition penurunan kesadaran 2. Alat pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
2. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat 3. Skala antropometri
N. GINJAL DAN SALURAN KEMIH

1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan kesehatan

sekunder
160 Infeksi saluran kemih 666-669 4A N39.0 Urinary tract infection, site not specified 2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi antibiotika Pemeriksaan laboratorium urinalisa
diperpanjang berdasarkan antibiotika yang sensitifdengan pemeriksaan
kultur urin

1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien. 1. Pot urin

2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap pengobatan 2. Urine dip-stick
Acute tubulo-interstitial nephritis
161 Pielonefritis tanpa komplikasi 669-673 4A N10. yang diberikan. 3. Mikroskop
(applicable to: acute pyelonephritis)
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, misalnya: 4. Object glass, cover glass
batu saluran kemih, striktur, atau tumor. 5. Pewarna Gram

Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi maka

162 Fimosis 673-676 4A N47 Phimosis Set bedah minor
dirujuk ke layanan sekunder.
163 Parafimosis 676-678 4A N47.2 Paraphimosis Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan sekunder Set bedah minor
O. KESEHATAN WANITA
 Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila ditemukan
keadaan di bawah ini:
1. hiperemesis
2. perdarahan per vaginam atau spotting
3. trauma
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila ditemukan 1. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
keadaan di bawah ini: 2. Meteran
1. Gejala yang tidak diharapkan 3. Laenec atau Doppler
2. Perdarahan pervaginam atau spotting 4. Tempat tidur periksa
164 Kehamilan normal 678-688 4A O80.9 Single spontaneous delivery, unspecified
3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tes kehamilan, darah rutin,
4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria urinalisa dan golongan darah
5. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin) 6. Buku catatan pemeriksaan
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi 7. Buku pegangan ibu hamil
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila ditemukan
keadaan di bawah ini:
1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 ditambah
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg
3. Diduga kembar atau lebih

1. Ditemukan gejala klinis dan ada gangguan kesadaran (tingkat 2 dan 3).
2. Adanya komplikasi gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur
esofagus, perdarahan saluran cerna atas dan kemungkinan defisiensi
165 Hiperemesis Gravidarum 688-693 3B O21.0 Mild hyperemis gravidarum
vitamin terutama thiamine.
3. Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum
proses rujukan.
1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
2. Laboratorium urinalisa

Anemia defisiensi besi pada 1. Pemeriksaan penunjang menentukan jenis anemia yang ibu derita
166 693-696 4A D50 Iron deficiency anaemia 2. Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi besi Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
kehamilan
selama 3 bulan
3. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, agar dicari sumber perdarahan
dan ditangani.
1. Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklampsia berat
ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder.
2. Penanganan kegawatdaruratan harus di lakukan menjadi utama sebelum
dan selama proses rujukan hingga ke Pelayanan Kesehatan sekunder. 1. Doppler atau Laenec
167 Pre-eklampsia 696-702 3B O14.9 Pre-eclampsia, unspecified 2. Palu Patella
3. Obat-obat Antihipertensi
4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin dan urinalisa.
5. Larutan MgSO4 40%
6. Larutan Ca Glukonas

1. Oropharyngeal airway / Guedel

2. Kateter urin
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan urin (menilai kadar
proteinuria).
168 Eklampsi 703-706 3B O15.9 Eclampsia, unspecified as to time period Eklampsia merupakan indikasi rujukan yang wajib di lakukan.
4. Larutan MgSO4 40%
5. Ca Glukonas
6. Diazepam injeksi
7. Palu

O03.9 Unspecified abortion, complete,

1. Inspekulo
Abortus komplit 4A without complication O06.4
O03.9 / Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan yang banyak, nyeri perut, 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksan tes kehamilan .
169 Abortus komplit 707-714 Abortus inkomplit 3B Unspecified abortion, incomplete,
O06.4 ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau dan kotor 3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
Abortus insipiens 3B without
4. USG
complication

1. Inspekulo
Premature rupture of membrane, Ibu hamil dengan keadaan ketuban pecah dini merupakan kriteria rujukan
170 Ketuban pecah dini (KPD) 714-717 3A O42.9 2. Kertas lakmus (Nitrazin test)
unspecified ke pelayanan kesehatan sekunder.
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
 5. Oksigen dan maskernya
6. Perlengkapan persalinan
7. Alat resusitasi
Pola persalinan Nulipara Multipara Tindakan Terapi di Rumah
Sakit Kelainan pembukaan serviks
- Kemajuan pembukaan (dilatasi) serviks pada fase aktif
- Kemajuan turunnya bagian terendah
< 1,2
cm/jam
< 1 cm/jam
< 1,5 cm/jam
< 2 cm/jam
R
U
J
U
K
- Dukungan dan terapi ekspektatif
Apabila tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan tingkat pertama atau - Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi Partus macet
171 Persalinan lama 718-723 3B O63.9 Long labour
apabila level kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk (<3B) - Fase deselerasi memanjang
- Terhentinya pembukaan (dilatasi)
- Terhentinya penurunan bagian terendah
- Kegagalan penurunan bagian terendah
> 3 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
> 1 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
- Infus oksitosin, bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea
- Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi
8. Lemari dan troli darurat
9. Partograf
10. Dopler
11. Ambulans

1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutindan

1. Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan golongan darah.
berpotensi mengakibatkan syok dan merupakan indikasi rujukan. 2. Inspekulo
Other Immediate Postpartum
172 Perdarahan post partum 723-732 3B O71.2 2. Penanganan kegawatdaruratan sebelum merujuk dan mempertahankan 3. USG
haemorrhage
ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting 4. Sarung tangan steril
diperhatikan. 5. Hecting set
6. Benang catgut

1. Lampu
2. Kassa steril
Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya untuk Luka
First degree perineal laceration during 3. Sarung tangan steril
173 Ruptur perineum tingkat 1-2 733-741 4A O70.0 Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 dirujuk ke
delivery 4. Hecting set
fasilitas pelayanan kesehatan sekunder.
5. Benang jahit catgut
6. Laboratorium sederhana pemeriksaan darah rutin dan golongan darah.

1. Lampu
2. Kasa steril
174 Mastitis 742-744 4A N61 Inflammatory disorders of breast Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis.
3. Sarung tangan steril
4. Bisturi

O92.02 Retracted nipple associated with

the
O92.02 /
175 Inverted Nipple 745-747 4A puerperium - -
O92.03
O92.03 Retracted nipple associated with
lactation

O92.12 Cracked nipple associated with

the
O92.12 /
176 Cracked Nipple 748-751 4A puerperium Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses payudara -
O92.13
O92.13 Cracked nipple associated with
lactation

P. PENYAKIT KELAMIN
Pasien dirujuk apabila: 1. Ginecology bed
Fluor Albus/ Vaginal discharge non 1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan 2. Spekulum vagina
177 751-755 4A N98.9
gonore 2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore 3. Lampu
3. Adanya arah kegagalan pengobatan 4. Kertas lakmus
Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus dirujuk ke fasilitas pelayanan -
A51 Early syphilis kesehatan yang memiliki dokter spesialis kulit dan kelamin.
A51.0 Primary genital syphilis
178 Sifilis 756-763 3A A53.9
A52 Late syphilis
A53.9 Syphilis, unspecified

1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium. 1. Senter

2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan dalam jangka 2. Lup
179 Gonore 763-766 4A A54.9 Gonococcal infection, unspecified 3. Sarung tangan
waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter spesialis karena kemungkinan
terdapat resistensi obat. 4. Alat pemeriksaan in spekulo
5. Kursi periksa genital
6. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram
 - 1. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan cairan vagina
180 Vaginitis 767-770 4A N76.0 Acute vaginitis 2. Kertas lakmus

181 Vulvitis 771- 4A N76.0 Acute vaginitis Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika pemberian salep Lup
kortison tidak memberikan respon.