PEER REVIEW DIAGNOSA PENYAKIT DENGAN KEMAMPUAN 4A BERDASARKAN KEPMENKES NO.

514 TAHUN 2016

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

A. KELOMPOK UMUM

Tuberkulosis (TB) Paru Pada
1 Dewasa
1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum,
Respiratory tuberculosis, 2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) darah rutin.
13-19 4A A15 bacteriologiccaly and histologically 3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu 2. Radiologi
confirmed tertentu
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) 3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas tersedia
5. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.

1. Tidak ada perbaikan klinis dalam 2 bulan pengobatan. √

1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum,
Tuberkulosis (TB) Paru Pada Respiratory tuberculosis, 2. Terjadi efek samping obat yang berat. darah rutin.
2 Anak 19-25 4A A15 bacteriologiccaly and histologically 3. Putus obat yaitu bila berhenti menjalani pengobatan 2. Mantoux test (uji tuberkulin).
confirmed selama >2 3. Radiologi.
minggu.

Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi

(superinfeksi bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis)
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
menegakkan diagnosis
√
3 Morbili 29-32 4A B05.9 Measles without complication morbili.
(Measles NOS)

1. Terdapat gangguan imunitas Lup

4 Varisela 32-35 4A B01.9 Varicella without complication 2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia,
(Varicella NOS) ensefalitis, dan hepatitis.

1. Malaria dengan komplikasi

5 Malaria 35-39 4A B54 Unspecified malaria 2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis Laboratorium sederhana untuk pembuatan
apusan darah, pemeriksaan darah rutin dan
awal Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra pemeriksaan mikroskopis.
Vena dengan dosis awal 3,2mg /kg BB.
Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit
6 Leptospirosis 39-42 4A A27.9 Leptospirosis, unspecified dalam) yang memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan Pemeriksaan darah dan urin rutin
diagnosis dan terapi awal.

Filariasis
B74.0 Filariasis due to Wuchereria Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila
7 Filariasis 42-49 4A B74 bancrofti
B74.1 Filariasis due to Brugia malayi gejala tidak membaik dengan pengobatan konservatif.
B74.2 Filariasis due to Brugia timori
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan
mikrofilaria.

8 Infeksi pada Umbilikus
9 Kandiliasis Mulut
Omphalitis of newborn with or 1. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
49-51 4A P38 without mild haemorrhage dehidrasi mendiagnosis penyakit infeksi pada umbilikus.
2. Terdapat tanda komplikasi sepsis
Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
51-53 4A B37.9 Candidiasis unspecified HIV.

NO DIAGNOSA
10 Lepra
11 Keracunan Makanan
12 Alergi Makanan
13 Reaksi Anafilaktik
14 Demam Dengue dan Demam
Berdarah Dengue
15 Anemia defisiensi besi
16 HIV/ AIDS tanpa komplikasi
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)
1. Terdapat efek samping obat yang serius.
2. Reaksi kusta dengan kondisi:
a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.
b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis.
c. Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat,
misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak lambung berat.
53-63 4A A30 Leprosy [Hansen disease] Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
BTA
1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani 1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL, oralit )
63-65 4A T62.2 Other Ingested (parts of plant (s) dengan adekuat. 2. Infus set
2. Pasien mengalami perburukan. 3. Antibiotik bila diperlukan
Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan -
66- 68 4A L27.2 Dermatitis due to ingested food eliminasi makanan terjadi reaksi anafilaksis.
Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang 1. Infus set
dilakukan tidak terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan 2. Oksigen
sekunder. 3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul,
74-79 4A T78.2 Anaphylactic shock, unspecified difenhidramin vial, deksametason ampul
4. NaCl 0,9%
Dewasa : 1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena).
2. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15
ml/kg/jam kondisi belum membaik.
3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti
kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya. 1. Poliklinik set (termometer, tensimeter, senter)
Anak: 1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan 2. Infus set
79-88 4A A90 Dengue fever / A91 Dengue
haemorrhagic fever
sirkulasi). 3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, 4. Lembar observasi / follow up
walaupun tidak ada kegagalan sirkulasi. 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah
dengan adekuat, walaupun DBD tanpa syok.
1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL.
2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk.
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL).
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi
dokter di
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia
hemolitik dan anemia megaloblastik. Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah
88-91 4A D64.9 Anaemia, unspecified 5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres rutin, urin rutin, feses
pernafasan) pasien segera dirujuk. rutin).
1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke
Pelayanan Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian
Asymptomatic human layanan yang meliputi penilaian stadium klinis, penilaian
91-99 4A Z21 immunodeficiency virus (HIV) imunologis dan penilaian virologi. Layanan VCT
infection status 2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk

mencari penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar
getah bening).
2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang 1. Alat ukur untuk mengukur beasarnya kelenjar
17 Limfadenitis 104-108 4A B70 Lymphadenitis Acute mengarahkan kepada keganasan, KGB yang menetap atau getah bening
bertambah besar dengan pengobatan yang tepat, atau diagnosis 2. Mikroskop
belum dapat ditegakkan. 3. Reagen BTA dan Gram

C. DIGESTIVE
18 Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes)
1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit sistemik 1. Kaca mulut
yang mendasari, seperti: 2. Lampu senter
a. Lesi genital, kulit, atau mata
b. Gangguan gastrointestinal
c. Penurunan berat badan
d. Rasa lemah
e. Batuk kronik
f. Demam
g. Limfadenopati, Hepatomegali, Splenomegali
2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
a. Onset pada usia dewasa akhir atau lanjut
b. Perburukan dari aftosa
c. Lesi yang amat parah
K12. Stomatitis and related lesions d. Tidak adanya perbaikan dengan tatalaksana kortikosteroid
108-114 A4 K12 K12.0. Recurrent oral aphtae topikal
K12.1. Other form of stomatitis 3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
a. Kandidiasis
b. Glositis
c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis pada gingiva
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi

1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil

19 Refluks gastroesofageal
2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh
kembali
3. Adanya alarm symptom:
a. Berat badan menurun
114-117 4A K21.9 Gastro-oesophageal reflux disease b. Hematemesis melena Kuesioner GERD.
without oesophagitis c. Disfagia (sulit menelan)
d. Odinofagia (sakit menelan)
e. Anemia

1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.

20 Gastritis 117-120 4A K29.7 Gastritis, unspecified 2. Terjadi komplikasi. -
3. terdapat alarm symptoms

Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder bila keluhan tidak Laboratorium rutin
21 Intoleransi Makanan 120-122 4A K90.4 Malabsorption due to intolerance menghilang walaupun tanpa terpapar.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic Poliklinik set dan peralatan laboratorium untuk
typhoid). melakukan pemeriksaan darah rutin dan
2. Tifoid dengan komplikasi. serologi.
22 Demam Tifoid 125-133 4A A01.0 Typhoid fever 3. Tifoid dengan komorbid yang berat.
4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak
perbaikan.

1. Tanda dehidrasi berat

2. Terjadi penurunan kesadaran
3. Nyeri perut yang signifikan
4. Pasien tidak dapat minum oralit
5. Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan
Anak : 1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak
ada fasilitas rawat Infus set, cairan intravena, peralatan
23 Gastroenteritis
Giardiasis)
(Kolera dan 133-144 4A A09 Diarrhoea and gastroenteritis of
presumed infection origin
inap dan pemasangan intravena.
2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai dalam 3 jam laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin,
pertama penanganan. feses dan WIDAL
3. Anak dengan diare persisten
4. Anak dengan syok hipovolemik

Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan Laboratorium untuk pemeriksaan tinja
24 Disentri
Amuba
Basiler dan Disentri 144-147 4A A06.0 Acute amoebic dysentery konsultasi ke pelayanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit
dalam).
Sarung tangan
25 Hemoroid Grade 1-2 154-157 4A I84 Haemorrhoids Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid eksterna
memerlukan penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder.

a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap Laboratorium darah rutin, urin rutin dan
tanpa disertai keluhan yang lain.1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan fungsi hati
pemeriksaan penunjang laboratorium
2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap
26 Hepatitis A 157-159 4A B15 Acute Hepatitis A disertai keluhan yang lain.
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan
kemungkinan ke arah ensefalopati hepatik.

Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis dirujuk ke layanan

sekunder (spesialis penyakit dalam) sedangkan bila terdapat
27 Kolesistitis 163-165 3B K81.9 Cholecystitis, unspecified indikasi untuk pembedahan pasien dirujuk pula ke spesialis Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
bedah.

Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke layanan sekunder Labotorium untuk pemeriksaan darah perifer
28 Apendisitis Akut 165-170 3B K35.9 Acute Appendicitis untuk dilakukan operasi cito. lengkap
Rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter Nasogastric Tube
29 Peritonitis 170-172 3B K65.9 Peritonitis, unspecified spesialis bedah
1. Parotitis dengan komplikasi
30 Parotitis 172-176 4A B26 Mumps 2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti HIV, tuberkulosis, dan 1. Termometer
Sjogren syndrome. 2. Kaca mulut

Peralatan laboratorium mikroskopik sederhana

31 Askariasis
Gelang)
(Infeksi Cacing 176-180 4A B77.9 Ascariaris unspecified - untuk pemeriksaan spesimen tinja.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

1. Peralatan laboratorium mikroskopis sederhana

untuk pemeriksaan spesimen tinja.
B76.0 Ankylostomiasis 2. Peralatan laboratorium sederhana untuk
32 Penyakit cacing tambang 180-183 4A B76.0 B76.1 Necatoriasis - pemeriksaan darah rutin.

B65.9 Skistosomiasisunspecified Peralatan laboratorium sederhana untuk

33 Skistosomiasis 184-187 4A B65.9 B65.2 Schistomiasis due to S. Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai pemeriksaan tinja dan sedimen urin (pada
japonicum komplikasi. S.haematobium).

Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan

34 Taeniasis 187-190 4A B68.9 Taeniasis Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis darah dan feses
Pasien strongyloidiasis dengan keadaan imunokompromais Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
35 Strongiloidiasis 190-193 4A B78.9 Strongyloidiasis seperti penderita AIDS darah dan feses.
D. MATA
Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan tidak berkurang 1. Lup
36 Mata Kering/Dry eye 193-196 4A H04.1 Other disorders of lacrimal gland setelah terapi atau timbul komplikasi. 2. Strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41)

- a. Lup
37 Buta Senja 196-198 4A H53.6 Night blindness b. Oftalmoskop
1. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif
38 Hordeolum 198-200 4A H00.0 Hordeolum and other deep 2. Hordeolum berulang Peralatan bedah minor
inflammation of eyelid

H10.9 Conjunctivitis, unspecified 1. Jika terjadi komplikasi pada kornea 1. Lup

39 Konjungtivitis 201-204 4A 2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap pengobatan yang 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
H10.1 Acute atopic conjunctivitis diberikan Gram
a. Senter
b. Lup
Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder (dokter
spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari kelainan di bawah
ini:
1. Tajam penglihatan menurun
40 Blefaritis 204-206 4A H01.0 Blepharitis 2. Nyeri sedang atau berat
3. Kemerahan yang berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi

Other specified disorders of eye and Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis a. Snellen chart
41 Perdarahan Subkonjungtiva 206-209 4A H57.8 adnexa mata jika ditemukan penurunan visus. b. Oftalmoskop
1. Lup
2. Lidi kapas
Foreign body on external eye, part 1. Bila terjadi penurunan visus 3. Jarum suntik 23G
42 Benda asing di konjungtiva 209-212 4A T15.9 2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal: karena 4. Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%
unspecified keterbatasan fasilitas 5. Povidon Iodin

1. Snellen Chart
Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila: 2. Satu set lensa coba (trial frame dan trial
1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus, atau lenses)
43 Astigmatism 212-213 4A H52.2 Astigmatism 2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misalnya astigmatisme 3. Pinhole
berat).
a. Snellen chart
44 Hipermetropia 214-215 4A H52.0 Hypermetropia Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi. b. Satu set lensa coba (trial frame)
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

a. Snellen chart
1. Kelainan refraksi yang progresif b. Satu set lensa coba dan trial frame
45 Miopia Ringan 216-217 4A H52.1 Myopia 2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau tidak
ditemukan ukuran lensa yang memberikan perbaikan visus
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole.

1. Kartu Jaeger
46 Presbiopia 218-220 4A H52.4 Presbyopia - 2. Snellen Chart
3. Satu set lensa coba dan trial frame

1. Lampu senter
2. Snellen Chart
1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu pasien, dapat 3. Pinset untuk epilasi
dilakukan rujukan ke layanan sekunder 4. Lup
2. Bila telah terjadi penurunan visus 5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein dan
47 Trikiasis 229-231 4A H02 Entropion and trichiasis of eyelid 3. Bila telah terjadi kerusakan kornea larutan NaCl 0.9% untuk ter fluoresein
4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan 6. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada
sekunder oftalmoskop)

1. Snellen chart
2. Lampu senter
3. Kapas bersih
48 Episkleritis 232-235 4A H15.1 Episcleritis - 4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5%

E. TELINGA
1. Lampu kepala
49 Otitis Eksterna 246-249 4A H60.9 Otitis Externa, unspecified 1. Otitis eksterna dengan komplikasi 2. Corong telinga
2. Otitis eksterna maligna 3. Aplikator kapas
4. Otoskop
1. Jika terdapat indikasi miringotomi. 1. Lampu kepala
H65.0. Acute serous otitis media 2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut. 2. Corong telinga
H65.1. Other acure nonsuppurative 3. Otoskop
50 Otitis Media Akut 249-253 4A H65 otitis media 4. Aplikator kapas
H66.0 Acute suppurative otitis 5. Garputala
media 6. Suction
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

Bila terjadi komplikasi akibat tindakan pengeluaran serumen 1. Lampu kepala

2. Spekulum telinga
3. Otoskop
4. Serumen hook (pengait serumen)
5. Aplikator kapas
6. Kapas
7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator
9. Suction
10. Pinset bayonet
11. Wadah ginjal (nierbekken)
51 Serumen Prop 259-261 4A H61.2 Impacted cerumen 12. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter
wing needle)
13. Alkohol 70%
f. Cairan irigasi telinga
g. Irigator telinga (Spoit 20 - 50 cc + cateter wing
needle)
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

G. KARDIOVASKULAR
1. Hipertensi dengan komplikasi 1. Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan
52 Hipertensi Esensial 280-286 4A I10 Essential (primary) hypertension 2. Resistensi hipertensi urinalisis dan glukosa
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole 2. EKG
>180) 3. Radiologi (X ray thoraks)
H. MUSKULOSKELETAL
- Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset
Vulnus anatomis, pinset sirurgis, gunting benang,
laceratu needle holder, klem arteri, scalpel blade &
53 Vulnus 303-307 m,
punctu T14.1 Open wound of unspecified body reg handle.
m 4A

1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat.

2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
54 Lipoma 307-309 4A D17.9 Benign lipomatous neoplasm 3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan
pembuluh
darah atau saraf.
-
I. NEUROLOGI

1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas

pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis
saraf.
55 Tension headache 309-313 4A G44.2 Tension-type headache 2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien Obat analgetik
harus dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter
spesialis jiwa.

Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang
56 Migren 313-319 4A G43.9 Migraine, unspecified dengan pengobatan analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke 1. Alat pemeriksaan neurologis
layanan sekunder (dokter spesialis saraf). 2. Obat antimigren

57 Vertigo (Benign paroxysmal
positional vertigo)
1. Palu refleks
1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk. 2. Sphygmomanometer
319-327 4A R42 Dizziness and giddiness 2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah 3. Termometer
diterapi farmakologik dan non farmakologik. 4. Garpu tala (penala)
5. Obat antihistamin
6. Obat antagonis kalsium

58 Tetanus 327-334 4A A35 Othertetanus 1. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama. 1. Sarana pemeriksaan neurologis
2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan. 2. Oksigen
3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 3. Infus set
yang memiliki dokter spesialis neurologi. 4. Obat antikonvulsan

1. Stetoskop (loudness balance test) untuk

1. Bila dicurigai kelainan lain (lihat diagnosis banding) mengetahui hiperakusis
59 Bells’ palsy 364-370 4A G51.0 Bells' palsy 2. Tidak menunjukkan perbaikan 2. Palu reflex
3. Terjadi kekambuhan atau komplikasi 3. Tes pengecapan
4. Tes lakrimasi (tes Schirmer)
5. Kapas
6. Obat steroid
7. Obat antiviral
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat

60 Kejang demam 378-383 4A R56.0 Febrile convulsions antikonvulsan sampai lini ketiga (fenobarbital).
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan Tabung oksigen dan kelengkapannya, infus set,
pencitraan (lihat indikasi EEG dan pencitraan). diazepam rektal/intravena, lorazepam, fenitoin
IV, fenobarbital IV, NaCl 0,9%.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

J. PSIKIATRI

Untuk keperluan skrining, dapat disediakan

lembar PHQ-15 di ruang praktik dokter. Selain
61 Gangguan Somatoform 387-393 4A F45 Somatoform disorders - itu, tidak ada peralatan khusus yang diperlukan
terkait diagnosis dan tatalaksana gangguan
somatoform.

Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan

62 Insomnia 396-399 4A F51 Insomnia non organik pada psikiatri perbaikan, atau apabila terjadi perburukan walaupun belum
sampai 2 minggu, pasien dirujuk kefasilitas kesehatan sekunder Tidak ada sarana peralatan khusus
yang memiliki dokter spesialis kedokteran jiwa.

K. RESPIRASI

63 Influenza 408-410 4A J11 Influenza, virus not identified Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari
disertai batuk purulen dan sesak napas) -

1. Faringitis luetika 1. Lampu kepala

64 Faringitis Akut 411-416 4A J02.9 Acute pharyngitis, unspecified 2. Bila terjadi komplikasi 2. Spatula lidah
3. Lidi kapas

Indikasi rawat rumah sakit apabila: 1. Lampu kepala

1. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas. 2. Kaca laring
65 Laringitis Akut 416-421 4A J04. 0 Acute laryngitis 2. Usia penderita dibawah 3 tahun. 3. Kassa steril
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted.
4. Ada kecurigaan tumor laring. 4. Lampu spiritus

Segera rujuk jika terjadi: 1. Lampu kepala

66 Tonsilitis Akut
1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, 2. Spatula lidah
meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut. 3. Lidi kapas
2. Adanya indikasi tonsilektomi. 4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
3. Pasien dengan tonsilitis difteri. darah lengkap
421-427 4A J03.9 / Acute tonsillitis, unspecified / 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
J35 Chronic Tonsilitis mikrobiologi dengan pewarnaan Gram

Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke Oksigen

67 Bronkitis akut 427-431 4A J20.9 Acute bronchitis, unspecified rumah sakit yang memadai untuk monitor secara intensif dan
konsultasi ke spesialis terkait.

Asma Dewasa 1. Asthma control test

1. Bila sering terjadi eksaserbasi. 2. Tabung oksigen
2. Pada serangan asma akut sedang dan berat. 3. Kanul hidung
3. Asma dengan komplikasi. 4. Masker sederhana
5. Nebulizer
6. Masker inhalasi
7. Peak flow meter
8. Spirometri
68 Asma bronkial (Asma Stabil) 431-448 4A J45 Asthma

Asma Anak 1. Alat tiup APE

1. Asma eksaserbasi sedang-berat 2. Pemeriksaan darah rutin
2. Asma tidak terkontrol 3. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
3. Asma mengancam jiwa 4. Oksigen
4. Asma Persisten
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

Dewasa 1. Termometer
1. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, 2. Tensimeter
Respiratory rate>30 x/menit, tekanan darah: sistolik<90 mmHg 3. Pulse oxymeter (jika fasilitas tersedia)
dan diastolik <60 mmHg; masing masing bila ada kelainan bernilai 4. Pemeriksaan pewarnaan gram
J18.0 Bronchopneumonia, 1). Dirujuk bila total nilai 2. 5. Pemeriksaan darah rutin
69 Pneumonia dan
bronkopneumonia 457-466 4A J18.0 /
J18.9 unspecified 2. Kriteria PORT (patient outcome research team) 6. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
J18.9 Pneumonia, unspecified 7. Oksigen

Anak
1. Pneumonia berat
2. Pneumonia rawat inap

Segera rujuk pasien yang terdiagnosis pneumotoraks, setelah 1. Infus set

dilakukan penanggulangan awal. 2. Abbocath 14
3. Tabung oksigen
4. Kanul hidung
5. Sungkup sederhana
70 Pneumotoraks 467-469 4A J93.9 Respiratory Disease other 6. Lidocaine 2%
7. Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
8. Three-way
9. Botol bervolume 500 cc

1. Bila perlu mencari sumber perdarahan dengan modalitas yang 1. Lampu kepala
tidak tersedia di layanan Tingkat Pertama, misalnya 2. Spekulum hidung
nasoendoskopi. 3. Alat penghisap (suction)
2. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga 4. Pinset bayonet
hidung atau nasofaring. 5. Tampon anterior, Tampon posterior
3. Epistaksis yang terus berulang atau masif 6. Kaca rinoskopi posterior
7. Kapas dan kain kassa
8. Lidi kapas
9. Nelaton kateter
71 Epistaksis 475-481 4A R04.0 Epistaxis 10. Benang kasur
11. Larutan Adrenalin 1/1000
12. Larutan Pantokain 2% atau Lidokain 2%
13. Larutan Nitras Argenti 15 – 25%
14. Salep vaselin, Salep antibiotik

1. Lampu kepala
1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau 2. Spekulum hidung
72 Benda asing di hidung 481- 484 4A T17.1 Foreign body in nostril posisi benda asing sulit dilihat. 3. Pengait tumpul(blunt hook)
2. Pasien tidak kooperatif. 4. Pinset
5. Forsep aligator
6. Suction
7. Xylocaine 2% spray
8. Formulir informed consent

1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Skalpel atau jarum suntik ukuran sedang
73 Furunkel pada hidung 485-487 4A J34.0 Abscess, furuncle and carbuncle of - (untuk insisi)
nose 4. Kassa steril
5. Klem
6. Pinset Bayonet
7. Larutan Povidon Iodin 7,5%

NO DIAGNOSA
74 Rhinitis akut
75 Rhinitis vasomotor
76 Rhinitis alergik
77 Sinusitis (Rinosinusitis)
L. KULIT
78 Miliaria
79 Veruka vulgaris
80 Herpes zoster
81 Herpes simpleks tanpa
komplikasi
82 Moluskum kontagiosum
83 Reaksi gigitan serangga
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)
Acute nasopharingitis (common 1. Lampu kepala
487-490 4A J00 cold) - 2. Spekulum hidung
3. Suction
Jika diperlukan tindakan operatif
1. Lampu kepala
491-494 4A J30.0 Vasomotor rhinitis 2. Spekulum hidung
3. Tampon hidung
4. Epinefrin 1/10.000
1. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen. 1. Lampu kepala / senter
494-498 4A J30.4 Allergic rhinitis, unspecified 2. Bila perlu dilakukan tindakan operatif. 2. Spekulum hidung
3. Spatula lidah
Pada kasus RSA, rujukan segera ke spesialis THT dilakukan bila: 1. Termometer
1. Terdapat gejala dan tanda komplikasi, di antaranya: Edema 2. Spekulum hidung
/eritema periorbital, perubahan posisi bola mata, Diplopia, 3. Kaca rinoskop posterior
Oftalmoplegia, penurunan visus, sakit kepala yang berat, 4. Kassa steril
pembengkakan area frontal, tanda-tanda iritasi meningeal, 5. Lampu kepala
4A kelainan neurologis fokal. 6. Lampu Bunsen / spiritus dan korek api
498-507 (akut) J01. / Acute sinusitis / Chronic sinusitis 2. Bila tidak terjadi perbaikan pasca terapi adekuat setelah 10 hari 7. Otoskop
J32. (RSA viral), 14 hari (RSA pasca viral), dan 48 jam (RSA bakterial). 8. Suction
9. Lampu baca x-ray
10. Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
11. Formulir rujukan
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
507-511 4A L74.3 Miliaria, unspecified mendiagnosis penyakit miliaria.
Tidak ada indikasi rujukan
Rujukan sebaiknya dilakukan apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
511-513 4A B07 Viral warts a. Diagnosis belum dapat ditegakkan. mendiagnosis penyakit veruka vulgaris.
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi.
Pasien dirujuk apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
514-517 4A B02.9 Zoster without complication 1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. mendiagnosis penyakit Herpes Zoster.
2. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri
(imunokompromais).
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
Pasien dirujuk apabila:
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
517-521 4A B00.9 Herpesviral infection, unspecified 2. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais). Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
mendiagnosis penyakit herpes simpleks.
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
1. Tidak ditemukan badan moluskum. 1. Lup
521-524 4A B08.1 Molluscum contagiosum 2. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan 2. Ekstraktor komedo, jarum suntik atau alat
hematologi. kuret kulit
3. Pasien HIV/AIDS.
Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch 1. Alat resusitasi
524-527 4A T63.4 Venom of other arthropods eritema, timbul bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi. 2. Tabung dan masker oksigen
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

84 Skabies 528-531 4A B86 Scabies Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1
bulan paska terapi. 1. Lup
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan
sediaan langsung kerokan kulit.

85 Pedikulosis kapitis 531-534 4A B85.0 Pediculosis due to Pediculus Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
humanus capitis yang diberikan. mendiagnosis penyakit pedikulosis kapitis.

86 Tidak diperlukan perlatan khusus untuk

Pedikulosis pubis
87 Dermatofitosis
535-537 4A B85.3 Pthiriasis - mendiagnosis penyakit pedikulosis pubis.
B35 Dermatophytosis 1. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi. 1. Lup
B35.0 Tinea barbae and tinea capitis 2. Terdapat imunodefisiensi. 2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan
B35.1 Tinea unguium 3. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka. KOH
B35.2 Tinea manuum
B35.3 Tinea pedis
B35.4 Tinea corporis
538-541 4A B35. B35.5 Tinea imbricate
B35.6 Tinea cruris
B35.8 Other dermatophytoses

1. Lup
88 Pitiriasis
versikolor
versikolor/Tinea 541-544 4A B36.0 Pityriasis versicolor Sebagian besar kasus tidak memerlukan rujukan. 2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan
KOH
L08.0 Pyoderma Pasien dirujuk apabila terjadi: Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan
L01 Impetigo 1. Komplikasi mulai dari selulitis. darah rutin dan pemeriksaan Gram
89 Pioderma 544-548 4A 2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari.
L02 Cutaneous abscess, furuncle and 3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
carbuncle imunodefisiensi).
90 Erisipelas 549-551 4A A 46 Erysipelas Jika terjadi komplikasi Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

91 Dermatitis seboroik 552-555 4A L21 Seborrhoeic dermatitis Pasien dirujuk apabila tidak ada perbaikan dengan pengobatan
standar. -

Dermatitis atopik (kecuali
92 recalcitrant)
93 Dermatitis numularis
1. Dermatitis atopik luas dan berat Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
555-561 4A L20 Atopic dermatitis 2. Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid mendiagnosis penyakit ini.
3. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
4. Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama
4 minggu
5. Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
standar. mendiagnosis penyakit dermatitis numularis.
2. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus
infeksi pada organ lain, maka konsultasi danatau disertai rujukan
561-564 4A L20.8 Other atopic dermatitis kepada dokter spesialis terkait (contoh: gigi mulut, THT, obgyn,
dan lain-lain) untuk penatalaksanaan fokus infeksi tersebut.

1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
94 Dermatitis kontak iritan 571-575 4A L24 Irritant contact dermatitis 2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan mendiagnosis penyakit dermatitis kontak iritan.
standar dan sudah menghindari kontak.

95 Napkin eczema (dermatitis 575-578 4A L22 Diaper (napkin) dermatitis Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standar selama 2 Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
popok) minggu. dan Gram

NO DIAGNOSA
96 Dermatitis perioral
97 Pitiriasis rosea
98 Eritrasma
99 Skrofuloderma
100 Hidradenitis Supuratif
101 Akne vulgaris ringan
102 Urtikaria
103 Exanthematous Drug Eruption
104 Fixed Drug Eruption (FDE)
105 Cutaneus Larva Migrans
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)
Pasien dirujuk apabila memerlukan pemeriksaan mikroskopik Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
578-582 4A L71.0 Perioral dermatitis atau pada pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa dan mendiagnosis penyakit dermatitis perioral.
perjalanan penyakit yang lama.
582-584 4A L42 Pityriasis rosea Tidak perlu dirujuk Lup
1. Lampu Wood
584-587 4A L08.1 Erythrasmay 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
- KOH dan pewarnaan gram
Tuberculosis of skin and
587-589 4A A 18.4 subcutaneous 1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
tissue laju endap darah dan pemeriksaan BTA
- 2. Tes tuberkulin
590-593 4A L73.2 Hidradenitis suppurativa Pasien dirujuk apabila penyakit tidak sembuh dengan pengobatan
oral atau lesi kambuh setelah dilakukan insisi dan drainase. Bisturi
594-598 4A L70.0 Acne vulgaris Akne vulgaris sedang sampai berat Komedo ekstraktor (sendok Unna)
Urtikaria 1. Tabung dan masker oksigen
akut : 4A L50 Urticaria 1. Rujukan ke dokter spesialis bila ditemukan fokus infeksi. 2. Alat resusitasi
599-604 Urtikaria L50 2. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren.
kronis : L50.9 Urticaria, unspecified 3. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan
3. Jika pengobatan first-line therapy gagal. darah, urin dan feses rutin.
3A 4. Jika kondisi memburuk, yang ditandai dengan makin
bertambahnya patch eritema, timbul bula, atau bahkan disertai
sesak.
1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan
dikhawatirkan akan berkembang menjadi Sindroma Steven
Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga
sebagai penyebab :
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan
Generalized skin eruption deu to b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
604-607 4A L27.0 c. Uji provokasi mendiagnosis penyakit Exanthematous Drug
drugs and medicaments Eruption.
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan
standar dan menghindari obat selama 7 hari
4. Lesi meluas
1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan
dikhawatirkan akan berkembang menjadi Sindroma Steven
Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga
sebagai penyebab:
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutkan dengan
Generalized skin eruption deu to b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
607-610 4A L27.0 c. Uji provokasi.
drugs and medicaments mendiagnosis penyakit Fixed Drug Eruption.
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan
standar selama 7 hari dan menghindari obat.
4. Lesi meluas.
Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik Lup
610-613 4A B76.9 Hookworm disease, unspecified dengan terapi.
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

T30 burn and corrosion, body region

106 Luka bakar derajat 1 dan 2
unspecified
613-617 4A T30 T31 burns classified according to Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat Infus set, peralatan laboratorium untuk
extent of body surface involved pemeriksaan darah lengkap
T32 corrosions classified according
to extent of body surface involved

NO DIAGNOSA
107 Ulkus pada tungkai
M. METABOLIK ENDOKRIN DAN
NUTRISI
108 Obesitas
109 Diabetes melitus tipe 2
110 Hipoglikemia
111 Hiperuricemia-Gout Arthritis
112 Lipidemia
113 Malnutrisi energi-protein (MEP) 662-666
N. GINJAL DAN SALURAN KEMIH
114 Infeksi saluran kemih
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)
I83.0 Varicose veins of lower
618-624 4A I83.0 / extremities
ulcer
with Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini -
L97 L97 Ulcer of lower limb, terkait lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama.
notelsewhere classified
1. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien
merupakan obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut
2. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet
yang telah diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan
628-632 4A E66.9 Obesity unspecified perubahan perilaku) selama 3 bulan, dantidak -
memberikanrespon terhadap penurunan berat badan, maka
pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk memperoleh
obat-obatan penurun berat badan
Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut: 1. Laboratorium untuk pemeriksaan gula darah,
Non-insulin-dependent diabetes 1. DM tipe 2 dengan komplikasi darah rutin, urin rutin, ureum, kreatinin
635-643 4A E11 mellitus 2. DM tipe 2 dengan kontrol gula buruk 2. Alat Pengukur berat dan tinggi badan anak
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat serta dewasa
3. Monofilamen test
1. Laboratorium untuk pemeriksaan kadar
glukosa darah.
Hipoglik 2. Cairan Dekstrosa 40 % dan Dekstrosa 10 %
emia
ringan
646-649 4A E16.2 Hypoglycaemia unspecified 1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus
Hipoglik dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah
emia diberikan dekstrose 40% bolus dan infus dekstrose 10% dengan
berat 3B tetesan 6 jam per kolf.
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama
protokol penanganan.
Hyperuricemia without signs of 1. Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki 1. Laboratorium untuk pemeriksaan asam urat.
649-652 4A E79.0 inflamamatory arthritis and penyakit komorbid 2. Radiologi
tophaceous disease 2. Bila nyeri tidak teratasi
1. Terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani oleh
652-661 4A E78.5 Hiperlipidemia spesialis. Pemeriksaan kimia darah
2. Terdapat salah satu dari faktor risiko PJK
1. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia 1. Alat pemeriksaan gula darah sederhana
4A E46 Unspecified protein-energy berat, penurunan kesadaran 2. Alat pengukur berat dan tinggi badan anak
malnutrition 2. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat serta dewasa
3. Skala antropometri
1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan
Urinary tract infection, site not kesehatan sekunder
666-669 4A N39.0 specified 2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi Pemeriksaan laboratorium urinalisa
antibiotika diperpanjang berdasarkan antibiotika yang
sensitifdengan pemeriksaan kultur urin
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien. 1. Pot urin

Acute tubulo-interstitial nephritis 2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap 2. Urine dip-stick
115 Pielonefritis tanpa komplikasi 669-673 4A N10. (applicable to: acute pyelonephritis) pengobatan yang diberikan. 3. Mikroskop
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, 4. Object glass, cover glass
misalnya: batu saluran kemih, striktur, atau tumor. 5. Pewarna Gram

116 Fimosis 673-676 4A N47 Phimosis Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi Set bedah minor
maka dirujuk ke layanan sekunder.

117 Parafimosis 676-678 4A N47.2 Paraphimosis Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan Set bedah minor
sekunder
O. KESEHATAN WANITA

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila

118 Kehamilan normal
ditemukan keadaan di bawah ini:
1. hiperemesis
2. perdarahan per vaginam atau spotting
3. trauma
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila
ditemukan keadaan di bawah ini: 1. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
1. Gejala yang tidak diharapkan 2. Meteran
2. Perdarahan pervaginam atau spotting 3. Laenec atau Doppler
Single spontaneous delivery, 3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl 4. Tempat tidur periksa
678-688 4A O80.9 unspecified 4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
tes kehamilan, darah rutin, urinalisa dan
5. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan golongan darah
pertumbuhan janin) 6. Buku catatan pemeriksaan
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila 7. Buku pegangan ibu hamil
ditemukan keadaan di bawah ini:
1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2
ditambah
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg
3. Diduga kembar atau lebih

1. Pemeriksaan penunjang menentukan jenis anemia yang ibu

119 Anemia defisiensi besi pada
kehamilan
derita
693-696 4A D50 Iron deficiency anaemia 2. Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
besi selama 3 bulan
3. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, agar dicari sumber
perdarahan dan ditangani.

O03.9 Unspecified abortion, 1. Inspekulo

120 Abortus komplit
Abortus O03.9 / complete, without complication Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan yang banyak, 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksan
707-714 komplit O06.4 O06.4 Unspecified abortion, nyeri perut, ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau tes kehamilan .
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
4A incomplete, without dan kotor
complication darah rutin.
4. USG
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

1. Lampu
2. Kassa steril
First degree perineal laceration Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya 3. Sarung tangan steril
121 Ruptur perineum tingkat 1-2 733-741 4A O70.0 during delivery untuk Luka Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum 4. Hecting set
tingkat 3 dan 4 dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder. 5. Benang jahit catgut
6. Laboratorium sederhana pemeriksaan darah
rutin dan golongan darah.

1. Lampu
122 Mastitis 742-744 4A N61 Inflammatory disorders of breast Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis. 2. Kasa steril
3. Sarung tangan steril
4. Bisturi

O92.02 Retracted nipple associated

with the
123 Inverted Nipple 745-747 4A O92.02 / puerperium
O92.03 O92.03 Retracted nipple associated - -
with
lactation

O92.12 Cracked nipple associated

124 Cracked Nipple 748-751 4A O92.12 / with the Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses
O92.13 puerperium
O92.13 Cracked nipple associated payudara -
with lactation

P. PENYAKIT KELAMIN
125 Fluor Albus/ Vaginal discharge
non gonore
Pasien dirujuk apabila: 1. Ginecology bed
751-755 4A N98.9 1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan
2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore
2. Spekulum vagina
3. Lampu
3. Adanya arah kegagalan pengobatan 4. Kertas lakmus

1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium. 1. Senter

2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan 2. Lup
126 Gonore 763-766 4A A54.9 Gonococcal infection, unspecified dalam jangka waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter 3. Sarung tangan
spesialis karena kemungkinan terdapat resistensi obat. 4. Alat pemeriksaan in spekulo
5. Kursi periksa genital
6. Peralatan laboratorium sederhana untuk
pemeriksaan Gram
- 1. Peralatan laboratorium sederhana untuk
127 Vaginitis 767-770 4A N76.0 Acute vaginitis pemeriksaan cairan vagina
2. Kertas lakmus

128 Vulvitis 771- 4A N76.0 Acute vaginitis Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika Lup
pemberian salep kortison tidak memberikan respon.

NAMA FKTP : DOKTER KELUARGA

NAMA DOKTER : dr. DESNA DAMAYANTI
JUMLAH DIAGNOSA TUNTAS :
JUMLAH DIAGNOSA BELUM TUNTAS :
 KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG TUNTAS TIDAK
NO DIAGNOSA HAL LEVEL KODE ICD-10 KESEHATAN NO. 514 TAHUN 2015 DIBUTUHKAN (√) TUNTAS (√)

an. DOKTER KELUARGA

(dr. DESNA DAMAYANTI )

 KENDALA YANG DIHADAPI APABILA DIAGNOSA 4A TIDAK TUNTAS DI DOKTER KELUARGA

NO DIAGNOSA HAL LEVEL KENDALA TIDAK TUNTAS

A. KELOMPOK UMUM

1 Tuberkulosis (TB) Paru Pada 13-19 4A

Dewasa dengan komplikasi dan alergi, BTA negatif perlu rontgent
Tuberkulosis (TB) Paru Pada
2 19-25 4A
Anak mantoux test tidak ada
3 Morbili 29-32 4A
4 Varisela 32-35 4A
5 Malaria 35-39 4A
6 Leptospirosis 39-42 4A
7 Filariasis 42-49 4A
8 Infeksi pada Umbilikus 49-51 4A
9 Kandiliasis Mulut 51-53 4A
10 Lepra 53-63 4A
11 Keracunan Makanan 63-65 4A tidak bisa kumbah lambung
12 Alergi Makanan 66- 68 4A
13 Reaksi Anafilaktik 74-79 4A jika ada komplikasi rujuk

14 Demam Dengue dan Demam 79-88 4A

Berdarah Dengue trombosit di bawah 50.000 rujuk untuk transfusi
15 Anemia defisiensi besi 88-91 4A
16 HIV/ AIDS tanpa komplikasi 91-99 4A tidak ada ARV
17 Limfadenitis 104-108 4A pengobatan 3x tidak ada perubahan rujuk
18 C. DIGESTIVE
19 Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes) 108-114 A4
20 Refluks gastroesofageal 114-117 4A
21 Gastritis 117-120 4A
22 Intoleransi Makanan 120-122 4A
23 Demam Tifoid 125-133 4A

24 Gastroenteritis (Kolera dan 133-144 4A

Giardiasis)

25 Disentri Basiler dan Disentri 144-147 4A

Amuba
26 Hemoroid Grade 1-2 154-157 4A
27 Hepatitis A 157-159 4A
28 Parotitis 172-176 4A

29 Askariasis (Infeksi Cacing 176-180 4A

Gelang)
30 Penyakit cacing tambang 180-183 4A
31 Skistosomiasis 184-187 4A
32 Taeniasis 187-190 4A
33 Strongiloidiasis 190-193 4A
D. MATA
34 Mata Kering/Dry eye 193-196 4A
35 Buta Senja 196-198 4A
36 Hordeolum 198-200 4A untuk pembedahan area mata tidak bisa
37 Konjungtivitis 201-204 4A
38 Blefaritis 204-206 4A
39 Perdarahan Subkonjungtiva 206-209 4A
40 Benda asing di konjungtiva 209-212 4A bila ada komplikasi rujuk
41 Astigmatism 212-213 4A perlu koreksi kacamata
42 Hipermetropia 214-215 4A perlu koreksi kacamata
43 Miopia Ringan 216-217 4A perlu koreksi kacamata
44 Presbiopia 218-220 4A perlu koreksi kacamata
45 Trikiasis 229-231 4A
46 Episkleritis 232-235 4A
 E. TELINGA
47 Otitis Eksterna 246-249 4A
48 Otitis Media Akut 249-253 4A
49 Serumen Prop 259-261 4A jika dengan komplikasi, tidak kooperatif, rujuk
G. KARDIOVASKULAR
50 Hipertensi Esensial 280-286 4A
H. MUSKULOSKELETAL
51 Vulnus 303-307 4A
52 Lipoma 307-309 4A pada area wajah/ leher/punggung tidak bisa operasi minor
I. NEUROLOGI
53 Tension headache 309-313 4A
54 Migren 313-319 4A

55 Vertigo (Benign paroxysmal 319-327 4A

positional vertigo)
56 Tetanus 327-334 4A tidak mempunyai uang isolasi
57 Bells’ palsy 364-370 4A pasien selalu minta rujuk ke spesialis syaraf
58 Kejang demam 378-383 4A
J. PSIKIATRI
59 Gangguan Somatoform 387-393 4A
60 Insomnia 396-399 4A
K. RESPIRASI
61 Influenza 408-410 4A
64 Faringitis Akut 411-416 4A
65 Laringitis Akut 416-421 4A
66 Tonsilitis Akut 421-427 4A
67 Bronkitis akut 427-431 4A
68 Asma bronkial (Asma Stabil) 431-448 4A
69 Pneumonia dan 457-466 4A pada kasus berat
bronkopneumonia
70 Pneumotoraks 467-469 4A
71 Epistaksis 475-481 4A
72 Benda asing di hidung 481- 484 4A
73 Furunkel pada hidung 485-487 4A
74 Rhinitis akut 487-490 4A
75 Rhinitis vasomotor 491-494 4A
76 Rhinitis alergik 494-498 4A
4A
77 Sinusitis (Rinosinusitis) 498-507 (akut)
L. KULIT
78 Miliaria 507-511 4A
79 Veruka vulgaris 511-513 4A
80 Herpes zoster 514-517 4A

81 Herpes simpleks tanpa 517-521 4A

komplikasi
82 Moluskum kontagiosum 521-524 4A
83 Reaksi gigitan serangga 524-527 4A
84 Skabies 528-531 4A jika seluruh tubuh, susah sembuh sehingga di rujuk
85 Pedikulosis kapitis 531-534 4A
86 Pedikulosis pubis 535-537 4A
87 Dermatofitosis 538-541 4A

88 Pitiriasis versikolor/Tinea 541-544 4A

versikolor
89 Pioderma 544-548 4A
90 Erisipelas 549-551 4A
91 Dermatitis seboroik 552-555 4A

92 Dermatitis atopik (kecuali 555-561 4A

recalcitrant)
93 Dermatitis numularis 561-564 4A
94 Dermatitis kontak iritan 571-575 4A

95 Napkin eczema (dermatitis 575-578 4A

popok)
96 Dermatitis perioral 578-582 4A
97 Pitiriasis rosea 582-584 4A
98 Eritrasma 584-587 4A
99 Skrofuloderma 587-589 4A
100 Hidradenitis Supuratif 590-593 4A
101 Akne vulgaris ringan 594-598 4A
102 Urtikaria 599-604 4A

103 Exanthematous Drug Eruption 604-607 4A

104 Fixed Drug Eruption (FDE) 607-610 4A

105 Cutaneus Larva Migrans 610-613 4A
106 Luka bakar derajat 1 dan 2 613-617 4A
107 Ulkus pada tungkai 618-624 4A di sertai DM tidak terkontrol

M. METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

108 Obesitas 628-632 4A

109 Diabetes melitus tipe 2 635-643 4A
110 Hipoglikemia 646-649 4A

111 Hiperuricemia-Gout Arthritis 649-652 4A

112 Lipidemia 652-661 4A

113 Malnutrisi energi-protein (MEP) 662-666 4A

N. GINJAL DAN SALURAN KEMIH

114 Infeksi saluran kemih 666-669 4A
115 Pielonefritis tanpa komplikasi 669-673 4A

116 Fimosis 673-676 4A

117 Parafimosis 676-678 4A
O. KESEHATAN WANITA
118 Kehamilan normal 678-688 4A

119 Anemia defisiensi besi pada 693-696 4A

kehamilan
120 Abortus komplit 707-714 4A
121 Ruptur perineum tingkat 1-2 733-741 4A
122 Mastitis 742-744 4A
123 Inverted Nipple 745-747 4A
124 Cracked Nipple 748-751 4A
P. PENYAKIT KELAMIN

125 Fluor Albus/ Vaginal discharge 751-755 4A

non gonore
126 Gonore 763-766 4A
127 Vaginitis 767-770 4A
128 Vulvitis 771- 4A

Kriteria Kendala : an. DOKTER KELUARGA

1. Sarana dan Prasarana
2. Obat dan BAHP
3. Kompetensi Tenaga Medis
4. Pemeriksaan penunjang
5. SDM (dr. DESNA DAMAYANTI )