KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

NO DIAGNOSA HAL LEVEL INDONESIA SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN KOMITMEN PELAYANAN
NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015
A. KELOMPOK UMUM Ya Tidak Ket

1 Tuberkulosis (TB) Paru Pada Dewasa
1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly Laboratorium untuk pemeriksaan sputum,
13-19 4A and histologically confirmed 3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu 2. Radiologi Ya darah rutin
tertentu 3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas tersedia
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.

1. Tidak ada perbaikan klinis dalam 2 bulan pengobatan.

Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly 2. Terjadi efek samping obat yang berat. 3. 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
2 Tuberkulosis (TB) Paru Pada Anak 19-25 4A 2. Mantoux test (uji tuberkulin). Ya
and histologically confirmed Putus obat yaitu bila berhenti menjalani pengobatan selama >2
minggu. 3. Radiologi.

Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly 1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
and histologically confirmed dan 2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin
3 TB dengan HIV 25-28 3A Asymptomatic human immunodeficiency 3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu tertentu 2. Mantoux test Ya
virus 4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) 3. Radiologi
(HIV) infection status
5. Suspek TB–MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB–MDR .

Measles without complication (Measles Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk menegakkan diagnosis
4 Morbili 29-32 4A (superinfeksi bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis) morbili. Ya
NOS)
1. Terdapat gangguan imunitas Lup
5 Varisela 32-35 4A Varicella without complication (Varicella 2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, ensefalitis, dan Ya
NOS) hepatitis.

1. Malaria dengan komplikasi

2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis awal Laboratorium sederhana untuk pembuatan apusan darah, pemeriksaan darah rutin
6 Malaria 35-39 4A Unspecified malaria Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena dengan dosis dan pemeriksaan mikroskopis. Ya belum pelatihan pemeriksaan mikroskospis
awal 3,2mg /kg BB.
Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit dalam) yang
7 Leptospirosis 39-42 4A Leptospirosis, unspecified memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan terapi awal. Pemeriksaan darah dan urin rutin Tidak belum dilatih

Filariasis B74.0
Filariasis due to Wuchereria bancrofti Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala tidak
8 Filariasis 42-49 4A Tidak belum dilatih
B74.1 Filariasis due to Brugia malayi membaik dengan pengobatan konservatif.
B74.2 Filariasis due to Brugia timori
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan mikrofilaria.
9 Infeksi pada Umbilikus 49-51 4A Omphalitis of newborn with or without 1. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda dehidrasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit infeksi pada Ya
mild haemorrhage 2. Terdapat tanda komplikasi sepsis umbilikus.
10 Kandiliasis Mulut 51-53 4A Candidiasis unspecified Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti HIV. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH Ya
1. Terdapat efek samping obat yang serius.
2. Reaksi kusta dengan kondisi:
a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.
11 Lepra 53-63 4A Leprosy [Hansen disease] b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan BTA Ya
c. Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat,
misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak lambung berat.

1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani dengan adekuat. 1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL, oralit )
12 Keracunan Makanan 63-65 4A Other Ingested (parts of plant (s) 2. Pasien mengalami perburukan. 2. Infus set Ya
3. Antibiotik bila diperlukan
Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan eliminasi -
13 Alergi Makanan 66- 68 4A Dermatitis due to ingested food makanan terjadi reaksi anafilaksis. Ya
Setelah kegawatan pasien ditangani, pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan 1. Infus set
sekunder. 2. Oksigen
3. NaCl 0,9%
14 Syok 68-73 3B Shock, unspecified 4. Senter Ya
5. EKG

Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang dilakukan 1. Infus set
tidak terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder. 2. Oksigen
3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul, difenhidramin vial, deksametason ampul
15 Reaksi Anafilaktik 74-79 4A Anaphylactic shock, unspecified 4. NaCl 0,9% Ya

16 Demam Dengue dan Demam
Berdarah Dengue
17 Anemia defisiensi besi
18 HIV/ AIDS tanpa komplikasi
19 Lupus Eritematosus Sistemik
20 Limfadenitis
21 Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes)
22 Refluks gastroesofageal
23 Gastritis
24 Intoleransi Makanan
Dewasa : 1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena). 2.
Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/jam kondisi belum
membaik.
3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang,
penurunan kesadaran, dan lainnya. Anak: 1. 1. Poliklinik set (termometer, tensimeter, senter)
2. Infus set
79-88 4A Dengue fever / A91 Dengue haemorrhagic DBD dengan syok (terdapat kegagalan sirkulasi). 3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid Ya
fever 2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, walaupun tidak
ada kegagalan sirkulasi. 4. Lembar observasi / follow up
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah dengan 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
adekuat, walaupun DBD tanpa syok.
B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM IMUN
1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL.
2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk.
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL).
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter di
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah rutin, urin rutin, feses
88-91 4A Anaemia, unspecified hemolitik dan anemia megaloblastik. Ya
rutin).
5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres
pernafasan) pasien segera dirujuk.
1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke Pelayanan
Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian layanan yang meliputi
Asymptomatic human immunodeficiency penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan penilaian virologi.
91-99 4A 2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi. Layanan VCT Ya
virus (HIV) infection status
1. Setiap pasien yang di diagnosis sebagai LES atau curiga LES harus dirujuk ke
dokter spesialis penyakit dalam atau spesialis anak untuk memastikan
diagnosis 1. Laboratorium untuk pemeriksaan DPL, urinalisis, dan fungsi ginjal
99-104 4A Systemic Lupus Erythematosus 2. Pada pasien LES manifestasi berat atau mengancam nyawa perlu segera Tidak
2. Radiologi: X-ray Thoraks
dirujuk ke pelayanan kesehatan tersier bila memungkinkan.
1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk mencari
penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening).
2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada 1. Alat ukur untuk mengukur beasarnya kelenjar getah bening
104-108 4A Lymphadenitis Acute keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan pengobatan 2. Mikroskop Ya
yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan. 3. Reagen BTA dan Gram
C. DIGESTIVE
1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit sistemik yang 1. Kaca mulut
mendasari, seperti: 2. Lampu senter
a. Lesi genital, kulit, atau mata
b. Gangguan gastrointestinal
c. Penurunan berat badan
d. Rasa lemah
e. Batuk kronik
f. Demam
g. Limfadenopati, Hepatomegali, Splenomegali
2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
a. Onset pada usia dewasa akhir atau lanjut
b. Perburukan dari aftosa
K12. Stomatitis and related lesions c. Lesi yang amat parah
108-114 4A K12.0. Recurrent oral aphtae d. Tidak adanya perbaikan dengan tatalaksana kortikosteroid Ya
K12.1. Other form of stomatitis topikal
3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
a. Kandidiasis
b. Glositis
c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis pada gingiva
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi
1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil
2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali
3. Adanya alarm symptom:
a. Berat badan menurun
114-117 4A Gastro-oesophageal reflux disease without b. Hematemesis melena Kuesioner GERD. Ya
oesophagitis c. Disfagia (sulit menelan)
d. Odinofagia (sakit menelan)
e. Anemia
1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.
117-120 4A Gastritis, unspecified 2. Terjadi komplikasi. - Ya
3. terdapat alarm symptoms
Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder bila keluhan tidak menghilang Laboratorium rutin
120-122 4A Malabsorption due to intolerance walaupun tanpa terpapar. Ya
 Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit dalam untuk mencari Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
25 Malabsorbsi Makanan 122-124 3A Intestinal malabsorbtion, unspecified penyebab malabsorbsi kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya. Ya
1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid). Poliklinik set dan peralatan laboratorium untuk melakukan pemeriksaan darah rutin
2. Tifoid dengan komplikasi. dan serologi.
3. Tifoid dengan komorbid yang berat.
26 Demam Tifoid 125-133 4A Typhoid fever 4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan. Ya

1. Tanda dehidrasi berat

2. Terjadi penurunan kesadaran
3. Nyeri perut yang signifikan
4. Pasien tidak dapat minum oralit
5. Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan
Anak : 1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas rawat
inap dan pemasangan intravena.
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed 2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai dalam 3 jam pertama Infus set, cairan intravena, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin,
27 Gastroenteritis 133-144 4A Ya
infection origin penanganan. feses dan WIDAL
3. Anak dengan diare persisten
4. Anak dengan syok hipovolemik

28 Disentri Basiler dan Disentri Amuba 144-147
29 Pendarahan Gastrointestinal 147-153
Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan konsultasi ke Laboratorium untuk pemeriksaan tinja
4A Acute amoebic dysentery pelayanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit dalam). Ya
1. Kanula satu sungkup oksigen
Bagian atas : 1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises 2. Naso Gastric Tube (NGT)
esophagus di rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder 3. Sarung tangan
2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan penanganan awal di layanan tingkat 4. EKG
K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, pertama 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, dan fungsi ginjal.
3B unspecified 3. Bila terjadi anemia berat Bagian bawah : 1. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap dan Tidak
K62.5 Haemorrhage of anus and rectum Bagian bawah : Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang terus faeces darah samar
menerus 2. Sarung tangan
Rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder untuk diagnosis definitif bila tidak
dapat ditegakkan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid eksterna memerlukan Sarung tangan
30 Hemoroid Grade 1-2 154-157 4A Haemorrhoids Ya
penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder.
a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap tanpa Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati
disertai keluhan yang lain.1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan
penunjang laboratorium
2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
31 Hepatitis A 157-159 4A Acute Hepatitis A keluhan yang lain. Ya pemeriksaan funsi hati belum bisa
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan kemungkinan
ke arah ensefalopati hepatik.

Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati

1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan penunjang laboratorium di
32 Hepatitis B 159-162 3A Acute Hepatitis B pelayanan kesehatan sekunder Ya
2. Penderita hepatitis B dengan keluhan ikterik yang menetap disertai keluhan
yang lain.
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis dirujuk ke layanan sekunder
33 Kolesistitis 163-165 3B Cholecystitis, unspecified (spesialis penyakit dalam) sedangkan bila terdapat indikasi untuk Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin Ya pemeriksaan labor belum bisa
pembedahan pasien dirujuk pula ke spesialis bedah.
Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke layanan sekunder untuk Labotorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
34 Apendisitis Akut 165-170 3B Acute Appendicitis dilakukan operasi cito. Ya
Rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis bedah Nasogastric Tube
35 Peritonitis 170-172 3B Peritonitis, unspecified Ya
1. Parotitis dengan komplikasi
2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti HIV, tuberkulosis, dan Sjogren 1. Termometer
36 Parotitis 172-176 4A Mumps 2. Kaca mulut Ya
syndrome.
Peralatan laboratorium mikroskopik sederhana untuk pemeriksaan spesimen tinja.
37 Askariasis (Infeksi Cacing Gelang) 176-180 4A Ascariaris unspecified - Ya
1. Peralatan laboratorium mikroskopis sederhana untuk pemeriksaan spesimen tinja.
B76.0 Ankylostomiasis 2. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
38 Penyakit cacing tambang 180-183 4A - Ya
B76.1 Necatoriasis

Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tinja dan sedimen urin (pada
B65.9 Skistosomiasisunspecified S.haematobium).
39 Skistosomiasis 184-187 4A Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai komplikasi. Tidak
B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum

40 Taeniasis 187-190 4A Taeniasis Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses Tidak
Pasien strongyloidiasis dengan keadaan imunokompromais seperti penderita Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses.
41 Strongiloidiasis 190-193 4A Strongyloidiasis AIDS Tidak
D. MATA
Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan tidak berkurang setelah 1. Lup diagnosa hanya anamnesa dan pemeriksaan
42 Mata Kering/Dry eye 193-196 4A Other disorders of lacrimal gland terapi atau timbul komplikasi. 2. Strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41) Ya
fisik
- a. Lup diagnosa hanya anamnesa dan pemeriksaan
43 Buta Senja 196-198 4A Night blindness b. Oftalmoskop Ya fisik
Hordeolum and other deep inflammation 1. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif
44 Hordeolum 198-200 4A 2. Hordeolum berulang Peralatan bedah minor Ya
of eyelid
 Conjunctivitis, unspecified 1. Jika terjadi komplikasi pada kornea 1. Lup
45 Konjungtivitis 201-204 4A 2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap pengobatan yang diberikan 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram Ya
Acute atopic conjunctivitis
a. Senter
Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder (dokter b. Lup
spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari kelainan di bawah ini:
1. Tajam penglihatan menurun
2. Nyeri sedang atau berat
46 Blefaritis 204-206 4A Blepharitis Ya
3. Kemerahan yang berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi

Other specified disorders of eye and Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis mata jika a. Snellen chart
47 Perdarahan Subkonjungtiva 206-209 4A b. Oftalmoskop Ya
adnexa ditemukan penurunan visus.
1. Lup
2. Lidi kapas
Foreign body on external eye, part 1. Bila terjadi penurunan visus 3. Jarum suntik 23G
48 Benda asing di konjungtiva 209-212 4A unspecified 2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal: karena keterbatasan 4. Tetes mata Tetrakain HCl 0,5% Ya
fasilitas 5. Povidon Iodin

Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila: 1. Snellen Chart

49 Astigmatism 212-213 4A Astigmatism 1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus, atau 2. Satu set lensa coba (trial frame dan trial lenses) Tidak
2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misalnya astigmatisme berat). 3. Pinhole
a. Snellen chart
50 Hipermetropia 214-215 4A Hypermetropia Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi. b. Satu set lensa coba (trial frame) Tidak
a. Snellen chart
1. Kelainan refraksi yang progresif b. Satu set lensa coba dan trial frame
2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau tidak ditemukan
51 Miopia Ringan 216-217 4A Myopia ukuran lensa yang memberikan perbaikan visus Tidak
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole.
1. Kartu Jaeger
52 Presbiopia 218-220 4A Presbyopia - 2. Snellen Chart Tidak
3. Satu set lensa coba dan trial frame

53 Katarak pada Pasien Dewasa
54 Glaukoma Akut
55 Glaukoma Kronis
56 Trikiasis
1. Senter
1. Katarak matur 2. Snellen chart
220-222 2 Cataract, unspecified 2. Jika pasien telah mengalami gangguan penglihatan yang signifikan 3. Tonometri Schiotz Tidak
3. Jika timbul komplikasi 4. Oftalmoskop
1. Snellen chart
Pada glaukoma akut, rujukan dilakukan setelah penanganan awal di layanan 2. Tonometri Schiotz
223-225 3B Primary angle-closure glaucoma Tidak
tingkat pertama. 3. Oftalmoskopi
1. Snellen chart
226-229 3B Primary angle-closure glaucoma Pada glaukoma kronik, rujukan dilakukan segera setelah penegakan 2. Tonometer Schiotz Tidak
diagnosis. 3. Oftalmoskop
1. Lampu senter
2. Snellen Chart
1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu pasien, dapat dilakukan rujukan ke 3. Pinset untuk epilasi
layanan sekunder 4. Lup
229-231 4A Entropion and trichiasis of eyelid 2. Bila telah terjadi penurunan visus 5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein dan larutan NaCl 0.9% untuk ter fluoresein Tidak
3. Bila telah terjadi kerusakan kornea 6. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada oftalmoskop)
4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan sekunder

1. Snellen chart
2. Lampu senter
57 Episkleritis 232-235 4A Episcleritis - 3. Kapas bersih Tidak
4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5%

1. Lup
2. Senter
Burn and corrosion confined to eye and Setelah penanganan awal dengan irigasi, rujuk pasien ke dokter spesialis mata 3. Lidi kapas
58 Trauma Kimia Mata 235-238 3A adnexa untuk tatalaksana lanjut 4. Kertas lakmus (jika memungkinkan) Tidak
5. Cairan fisiologis untuk irigasi

1. Lup
Setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien segera dirujuk ke dokter 2. Senter
59 Laserasi Kelopak Mata 238-240 3B Open wound of eyelid and periocular area Ya
spesialis mata. 3. Lidi kapas
1. Snellen chart
2. Lup
60 Hifema 240-243 3A Hyphaema Semua pasien yang didiagnosis dengan hifema perlu dirujuk ke dokter 3. Senter Tidak
spesialis mata 4. Tonometer Schiotz

1. Snellen chart
61 Retinopati Diabetik 243-245 2 Diabetic retinopathy Setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-tanda retinopati diabetik 2. Oftalmoskop Tidak
sebaiknya dirujuk ke dokter mata. 3. Tropikamid 1% tetes mata untuk melebarkan pupil

E. TELINGA
1. Lampu kepala
62 Otitis Eksterna 246-249 4A Otitis Externa, unspecified 1. Otitis eksterna dengan komplikasi 2. Corong telinga Ya
2. Otitis eksterna maligna 3. Aplikator kapas
4. Otoskop
 1. Jika terdapat indikasi miringotomi. 1. Lampu kepala
2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut. 2. Corong telinga
H65.0. Acute serous otitis media 3. Otoskop
63 Otitis Media Akut 249-253 4A H65.1. Other acure nonsuppurative otitis 4. Aplikator kapas Ya
media 5. Garputala
H66.0 Acute suppurative otitis media 6. Suction

1. OMSK tipe bahaya 1. Lampu kepala

64 Otitis Media Supurative Kronik
2. Tidak ada perbaikan atas terapi yang dilakukan 2. Spekulum telinga
3. Terdapat komplikasi ekstrakranial maupun intrakranial 3. Otoskop
H66.1. Chronic tubotympanic suppurative 4. Perforasi menetap setelah 2 bulan telinga kering 4. Aplikator kapas
otitis media 5. Kapas
H66.2. Chronic atticoantral suppurative 6. Cairan irigasi telinga
253-256 3A 7. Suction Ya
otitis media
H66.3. Other chronic suppurative otitis 8. Wadah ginjal (nierbekken)
media 9. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
10. Garputala frekuensi 512 – 1024 Hz

Bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan. 1. Lampu kepala

2. Otoskop
3. Pengait serumen
4. Aplikator kapas
65 Benda asing di telinga 256-259 3A Foreign body in ear 5. Forceps aligator Ya
6. Spuit 20 cc yang telah disambung dengan selang wing needle
7. Suction

Bila terjadi komplikasi akibat tindakan pengeluaran serumen 1. Lampu kepala

2. Spekulum telinga
3. Otoskop
4. Serumen hook (pengait serumen)
5. Aplikator kapas
6. Kapas
7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator
9. Suction
66 Serumen Prop 259-261 4A Impacted cerumen 10. Pinset bayonet Ya
11. Wadah ginjal (nierbekken)
12. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
13. Alkohol 70%
f. Cairan irigasi telinga
g. Irigator telinga (Spoit 20 - 50 cc + cateter wing needle)

G. KARDIOVASKULAR
Dilakukan rujukan ke layanan sekunder (spesialis jantung atau spesialis 1. Elektrokardiografi (EKG)
67 Angina Pektoris Stabil 262-267 3B Angina pectoris, unspecified 2. Radiologi (X ray thoraks) tidak
penyakit dalam) untuk tatalaksana lebih lanjut.
1. Tabung oksigen
Segera dirujuk ke layanan sekunder dengan spesialis jantung atau spesialis
68 Infark Miokard 267-271 3B Acute myocardial infarction, unspecified penyakit dalam. 2. Masker oksigen tidak
3. Elektrokardiografi
R00.0 Tachicardy Unspecified 1. EKG
69 Takikardia 271-273 3B I47.1 Supraventicular Tachicardy Segera rujuk setelah pertolongan pertama dengan pemasangan infus dan 2. Bag valve mask tidak
oksigen.
I47.2 Ventricular Tachicardy
70 Gagal Jantung Akut 3B Heart failure, unspecified 1. Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke fasilitas peayanan kesehatan 1. EKG tidak
274-277 sekunder yang memiliki dokter spesialis jantung atau spesialis penyakit dalam 2. Radiologi (X ray thoraks)
71 Gagal Jantung Kronik 3A Heart failure, unspecified 3. Laboratorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap tidak
untuk perawatan maupun pemeriksaan lanjutan seperti ekokardiografi.
1. Elektrokardiografi (EKG)
Respiratory arrest/ Cardiorespiratory Setelah sirkulasi spontan kembali (Return of Spontaneous Circulation/ROSC) 2. Tabung oksigen
72 Cardiorespiratory Arrest 277-280 3B tidak
failure pasien dirujuk ke layanan sekunder untuk tatalaksana lebih lanjut. 3. Bag valve mask

1. Hipertensi dengan komplikasi 1. Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan urinalisis dan glukosa
73 Hipertensi Esensial 280-286 4A Essential (primary) hypertension 2. Resistensi hipertensi 2. EKG Ya
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole >180) 3. Radiologi (X ray thoraks)
H. MUSKULOSKELETAL
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi Bidai, set bedah minor
74 Fraktur Terbuka 287-290 3B Fracture of unspecified body tidak
tanda vital.
1. Bidai
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi 2. Jarum kecil
75 Fraktur Tertutup 290-292 3B Fracture of unspecified body tidak
tanda vital.

Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah
76 Polimialgia Reumatik 292-294 3A Polymyalgia rheumatica sekunder. Ya
1. Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan steroid dosis
rendah.
77 Artritis Reumatoid 295-300 3A Polymyalgia rheumatica 2. RA dengan komplikasi. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah. Ya
3. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas

Tidak terdapat peralatan khusus yang digunakan mendiagnosis penyakit arthritis

1. Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi terapi COX 1
78 Artritis, Osteoartritis 301-303 3A Osteoarthrosis other 2. Bila ada komorbiditas Ya
3. Bila nyeri tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
4. Bila curiga terdapat efusi sendi
 - Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset anatomis, pinset sirurgis, gunting benang,
a. Vulnus laceratum, needle holder, klem arteri, scalpel blade & handle.
punctum 4A
79 Vulnus 303-307 Open wound of unspecified body region Ya
b. Vulnus perforatum,
penetratum 3B

1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat.

2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
80 Lipoma 307-309 4A Benign lipomatous neoplasm Tidak
3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan pembuluh
darah atau saraf.
-
I. NEUROLOGI

1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
81 Tension headache 309-313 4A Tension-type headache 2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus Obat analgetik Ya
dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis jiwa.

Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang dengan
82 Migren 313-319 4A Migraine, unspecified pengobatan analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke layanan sekunder 1. Alat pemeriksaan neurologis Ya
(dokter spesialis saraf). 2. Obat antimigren

83 Vertigo (Benign paroxysmal
positional vertigo)
1. Palu refleks
1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk. 2. Sphygmomanometer
319-327 4A Dizziness and giddiness 2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi 3. Termometer Ya
4. Garpu tala (penala)
farmakologik dan non farmakologik.
5. Obat antihistamin
6. Obat antagonis kalsium

1. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama. 1. Sarana pemeriksaan neurologis
84 Tetanus 327-334 4A Othertetanus 2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan. 2. Oksigen Tidak
3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki 3. Infus set
dokter spesialis neurologi. 4. Obat antikonvulsan
1. Penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies. 1. Cairan desinfektan
85 Rabies 334-339 3B Rabies, unspecified 2. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter 2. Serum Anti Rabies Tidak
spesialis neurolog. 3. Vaksin Anti Rabies
Pasien dengan Malaria Serebral agar segera dirujuk ke RS 1. Laboratorium untuk pemeriksaan apusan darah tebal
2. Laboratoriumuntuk pemeriksaan darah rutin dan gula darah
3. Termometer
4. Stetoskop
Plasmodium falciparum with cerebral 5. Tensi
86 Malaria Serebral 339-342 3B 6. Senter Tidak
complication
7. Palu reflex
8. Funduskopi

87 Epilepsi 342-350 3A Epilepsy, unspecified Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke Tersedia Obat Anti Epilepsi Tidak
pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
Laboratorium: darah lengkap dan kimia darah
Transient cerebral ischaemic attack,
88 Transient Ischemik Attack (TIA) 351-356 3B unspecified Pasien segera dirujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut Pemeriksaan radiologi: foto toraks Tidak
Pasien membutuhkan CT scan atau MRI di layanan sekunder
1. Alat pemeriksaan neurologis.
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan diberikan 2. Senter
penanganan awal, segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas pelayanan 3. Infus set.
89 Stroke 356-363 3B Cerebral infarction, unspecified kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait dengan 4. Oksigen. Tidak
angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian terhadap
therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan.

1. Stetoskop (loudness balance test) untuk mengetahui hiperakusis

1. Bila dicurigai kelainan lain (lihat diagnosis banding) 2. Palu reflex
90 Bells’ palsy 364-370 4A Bells' palsy 2. Tidak menunjukkan perbaikan 3. Tes pengecapan Ya
3. Terjadi kekambuhan atau komplikasi 4. Tes lakrimasi (tes Schirmer)
5. Kapas
6. Obat steroid
7. Obat antiviral

Semua pasien dengan status epileptikus setelah ditegakkan diagnosis dan 1. Oksigen
telah mendapatkan penanganan awal segera dirujuk untuk: 2. Kain kasa
91 Status Epileptikus 370-374 3B Status epilepticus, unspecified 1. Mengatasi serangan 3. Infus set Tidak
2. Mencegah komplikasi 4. Spatel lidah
3. Mengetahui etiologi 5. Alat pengukur gula darah sederhana
4. Pengaturan obat

92 Delirium 374-377 3A Delirium, unspecified Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat segera dirujuk ke fasilitas Tidak
pelayanan rujukan sekunder untuk memperbaiki penyakit utamanya. -
1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikonvulsan sampai
93 Kejang demam 378-383 4A Febrile convulsions lini ketiga (fenobarbital). Ya
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan pencitraan (lihat
indikasi EEG dan pencitraan). Tabung oksigen dan kelengkapannya, infus set, diazepam rektal/intravena,
lorazepam, fenitoin IV, fenobarbital IV, NaCl 0,9%.
94 Tetanus Neonatorum 383-386 3B Tetanus Neonatorum - - Tidak
J. PSIKIATRI
Untuk keperluan skrining, dapat disediakan lembar PHQ-15 di ruang praktik dokter.
95 Gangguan Somatoform 387-393 4A Somatoform disorders - Selain itu, tidak ada peralatan khusus yang diperlukan terkait diagnosis dan Ya
tatalaksana gangguan somatoform.

96 Demensia 393-396 3A Unspecified dementia 1. Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaan lanjutan. Tidak ada sarana peralatan khusus Tidak
2. Apabila pasien menunjukkan gejala agresifitas dan membahayakan dirinya
atau orang lain.
Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan perbaikan, atau
apabila terjadi perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, pasien dirujuk Tidak ada sarana peralatan khusus
97 Insomnia 396-399 4A Insomnia non organik pada psikiatri Tidak
kefasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis kedokteran
jiwa.

Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis mengalami gangguan ini, terutama

Gangguan campuran anxietas dan apabila gejala progresif dan makin bertambah berat yang menunjukkan gejala
98 depresi 399-403 3A Mixed anxiety and depression disorder depresi seperti pasien menolak makan, tidak mau merawat diri, ada Tidak ada sarana peralatan khusus. Tidak
ide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada perbaikan yang signifikan dalam
2-3 bulan terapi.

1. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi diagnostik ke fasyankes

sekunder yang memiliki pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan 1. Alat restraint (fiksasi)
99 Gangguan Psikotik 403-407 3A Chronic psychotic disorder penatalaksanaan awal. 2. Alat transportasi untuk merujuk (bila tersedia). Tidak
2. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan perawatan inap karena
berpotensi membahayakan diri atau orang lain segera dirujuk setelah
penatalaksanaan awal.
K. RESPIRASI
100 Influenza 408-410 4A Influenza, virus not identified Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari disertai Ya
batuk purulen dan sesak napas) -

1. Faringitis luetika 1. Lampu kepala

101 Faringitis Akut 411-416 4A Acute pharyngitis, unspecified 2. Spatula lidah Ya
2. Bila terjadi komplikasi
3. Lidi kapas

Indikasi rawat rumah sakit apabila: 1. Lampu kepala

1. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas.
2. Kaca laring
102 Laringitis Akut 416-421 4A Acute laryngitis 2. Usia penderita dibawah 3 tahun. Tidak
3. Kassa steril
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted.
4. Lampu spiritus
4. Ada kecurigaan tumor laring.
Segera rujuk jika terjadi: 1. Lampu kepala
1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, 2. Spatula lidah
meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut. 3. Lidi kapas
Acute tonsillitis, unspecified / Chronic 2. Adanya indikasi tonsilektomi. 4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah lengkap
103 Tonsilitis Akut 421-427 4A Tonsilitis 3. Pasien dengan tonsilitis difteri. 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan Ya
Gram

Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke rumah sakit yang Oksigen
104 Bronkitis akut 427-431 4A Acute bronchitis, unspecified memadai untuk monitor secara intensif dan konsultasi ke spesialis terkait. Ya

Asma Dewasa 1. Asthma control test

1. Bila sering terjadi eksaserbasi. 2. Tabung oksigen
2. Pada serangan asma akut sedang dan berat. 3. Kanul hidung
3. Asma dengan komplikasi. 4. Masker sederhana
5. Nebulizer
105 6. Masker inhalasi Ya
7. Peak flow meter
8. Spirometri
Asma bronkial (Asma Stabil) 431-448 4A Asthma

Asma Anak 1. Alat tiup APE

1. Asma eksaserbasi sedang-berat 2. Pemeriksaan darah rutin
2. Asma tidak terkontrol 3. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
3. Asma mengancam jiwa 4. Oksigen Ya
4. Asma Persisten
 Tidak respons dengan pengobatan, ditandai dengan: 1. Tabung oksigen
a. Tidak terjadi perbaikan klinis 2. Kanul hidung
b. Bila APE sebelum pengobatan awal < 25% nilai terbaik/ prediksi; atau APE 3. Sungkup sederhana
pasca tatalaksana < 40% nilai terbaik/ prediksi. 4. Sungkup inhalasi
c. Serangan akut yang mengancam jiwa 5. Nebulizer
d. Tanda dan gejala tidak jelas (atipik), atau masalah dalam diagnosis banding, 6. Peak flow meter
atau komplikasi atau penyakit penyerta (komorbid); seperti sinusitis, polip 7. Pulse oxymeter
Unspecified asthma with status hidung, aspergilosis (ABPA), rinitis berat, disfungsi pita suara, refluks 8. Analisis gas darah
106 Status Asmatikus (Asma Akut Berat) 448-454 3B asthmaticus gastroesofagus dan PPOK. 9. Tensimeter tidak
e. Dibutuhkan pemeriksaan/ uji lainnya di luar pemeriksaan standar, seperti
uji kulit (uji alergi), pemeriksaan faal paru lengkap, uji provokasi bronkus, uji
latih (kardiopulmonary exercise test), bronkoskopi dan sebagainya.

Penilaian status keparahan serupa dengan pneumonia biasa.

107 Pneumonia aspirasi 455-457 3B Pneumonitis due to food and vomit Tabung oksigen beserta nasal kanul atau masker tidak
Dewasa 1. Termometer
1. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, Respiratory rate>30 2. Tensimeter
x/menit, tekanan darah: sistolik<90 mmHg dan diastolik <60 mmHg; masing 3. Pulse oxymeter (jika fasilitas tersedia)
108 masing bila ada kelainan bernilai 1). Dirujuk bila total nilai 2. 4. Pemeriksaan pewarnaan gram Ya
J18.0 Bronchopneumonia, unspecified 2. Kriteria PORT (patient outcome research team) 5. Pemeriksaan darah rutin
Pneumonia dan bronkopneumonia 457-466 4A 6. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
J18.9 Pneumonia, unspecified
7. Oksigen
Anak
109 1. Pneumonia berat Ya
2. Pneumonia rawat inap
Segera rujuk pasien yang terdiagnosis pneumotoraks, setelah dilakukan 1. Infus set
penanggulangan awal. 2. Abbocath 14
3. Tabung oksigen
4. Kanul hidung
5. Sungkup sederhana
110 Pneumotoraks 467-469 4A Respiratory Disease other 6. Lidocaine 2% tidak
7. Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
8. Three-way
9. Botol bervolume 500 cc

1. Untuk memastikan diagnosis dan menentukan derajat PPOK 1. Spirometer

2. PPOK eksaserbasi sedang - berat 2. Peak flow meter
3. Rujukan penatalaksanaan jangka panjang 3. Pulse oxymeter
4. Tabung oksigen
5. Kanul hidung
PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Chronic Obstructive Pulmonary Diseasesm 6. Sungkup sederhana
111 Kronis) 469-474 3B Ya
unspecified 7. Sungkup inhalasi
8. Nebulizer
9. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

1. Bila perlu mencari sumber perdarahan dengan modalitas yang tidak 1. Lampu kepala
tersedia di layanan Tingkat Pertama, misalnya nasoendoskopi. 2. Spekulum hidung
2. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga hidung atau 3. Alat penghisap (suction)
nasofaring. 4. Pinset bayonet
3. Epistaksis yang terus berulang atau masif 5. Tampon anterior, Tampon posterior
6. Kaca rinoskopi posterior
7. Kapas dan kain kassa
8. Lidi kapas
9. Nelaton kateter
112 Epistaksis 475-481 4A Epistaxis 10. Benang kasur Ya
11. Larutan Adrenalin 1/1000
12. Larutan Pantokain 2% atau Lidokain 2%
13. Larutan Nitras Argenti 15 – 25%
14. Salep vaselin, Salep antibiotik

1. Lampu kepala
1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau posisi 2. Spekulum hidung
113 Benda asing di hidung 481- 484 4A Foreign body in nostril benda asing sulit dilihat. 3. Pengait tumpul(blunt hook) Ya
2. Pasien tidak kooperatif. 4. Pinset
5. Forsep aligator
6. Suction
7. Xylocaine 2% spray
8. Formulir informed consent

1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Skalpel atau jarum suntik ukuran sedang (untuk insisi)
114 Furunkel pada hidung 485-487 4A Abscess, furuncle and carbuncle of nose - 4. Kassa steril Ya
5. Klem
6. Pinset Bayonet
7. Larutan Povidon Iodin 7,5%
 1. Lampu kepala
115 Rhinitis akut 487-490 4A Acute nasopharingitis (common cold) - 2. Spekulum hidung Ya
3. Suction
Jika diperlukan tindakan operatif
1. Lampu kepala
116 Rhinitis vasomotor 491-494 4A Vasomotor rhinitis 2. Spekulum hidung Ya
3. Tampon hidung
4. Epinefrin 1/10.000
1. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen. 1. Lampu kepala / senter
117 Rhinitis alergik 494-498 4A Allergic rhinitis, unspecified 2. Bila perlu dilakukan tindakan operatif. 2. Spekulum hidung Ya
3. Spatula lidah
Pada kasus RSA, rujukan segera ke spesialis THT dilakukan bila: 1. Termometer
1. Terdapat gejala dan tanda komplikasi, di antaranya: Edema /eritema 2. Spekulum hidung
periorbital, perubahan posisi bola mata, Diplopia, Oftalmoplegia, penurunan 3. Kaca rinoskop posterior
visus, sakit kepala yang berat, pembengkakan area frontal, tanda-tanda iritasi 4. Kassa steril
meningeal, kelainan neurologis fokal. 5. Lampu kepala
2. Bila tidak terjadi perbaikan pasca terapi adekuat setelah 10 hari (RSA viral), 6. Lampu Bunsen / spiritus dan korek api
14 hari (RSA pasca viral), dan 48 jam (RSA bakterial). 7. Otoskop
8. Suction
9. Lampu baca x-ray
4A (akut) KRONIS : Rujukan ke spesialis THT dilakukan apabila: 10. Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
118 Sinusitis (Rinosinusitis) 498-507 3A (kronik) Acute sinusitis / Chronic sinusitis 1. Pasien imunodefisien 11. Formulir rujukan Ya
2. Terdapat dugaan infeksi jamur
3. Bila rinosinusitis terjadi ≥ 4 kali dalam 1 tahun
4. Bila pasien tidak mengalami perbaikan setelah pemberian terapi awal yang
adekuat setelah 4 minggu.
5. Bila ditemukan kelainan anatomis ataupun dugaan faktor risiko yang
memerlukan tatalaksana oleh spesialis THT, misalnya: deviasi septum, polip
nasal, atau tumor.

L. KULIT
119 Miliaria 507-511 4A Miliaria, unspecified Tidak ada indikasi rujukan Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit miliaria. Ya
Rujukan sebaiknya dilakukan apabila:
120 Veruka vulgaris 511-513 4A Viral warts a. Diagnosis belum dapat ditegakkan. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit veruka vulgaris. Tidak
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi.

Pasien dirujuk apabila:

121 Herpes zoster
122 Herpes simpleks tanpa komplikasi
514-517 4A Zoster without complication 1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Herpes Zoster. Ya
2. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri (imunokompromais).
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
Pasien dirujuk apabila:
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
517-521 4A Herpesviral infection, unspecified 2. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais). Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit herpes simpleks. Ya
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.

1. Lup
123 Moluskum kontagiosum 521-524 4A Molluscum contagiosum 1. Tidak ditemukan badan moluskum. 2. Ekstraktor komedo, jarum suntik atau alat kuret kulit Tidak
2. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan hematologi.
3. Pasien HIV/AIDS.
Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch eritema, 1. Alat resusitasi
124 Reaksi gigitan serangga 524-527 4A Venom of other arthropods timbul bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi. 2. Tabung dan masker oksigen Ya

Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1 bulan paska
125 Skabies 528-531 4A Scabies terapi. 1. Lup Ya
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan sediaan langsung kerokan kulit.
Pediculosis due to Pediculus humanus Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi yang
126 Pedikulosis kapitis 531-534 4A capitis diberikan. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis kapitis. Ya

127 Ya
Pedikulosis pubis 535-537 4A Pthiriasis - Tidak diperlukan perlatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis pubis.
B35 Dermatophytosis 1. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi. 1. Lup
B35.0 Tinea barbae and tinea capitis 2. Terdapat imunodefisiensi. 2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
B35.1 Tinea unguium 3. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
B35.2 Tinea manuum
B35.3 Tinea pedis
B35.4 Tinea corporis
128 Dermatofitosis 538-541 4A B35.5 Tinea imbricate Ya
B35.6 Tinea cruris
B35.8 Other dermatophytoses

129 Pitiriasis versikolor/Tinea versikolor 541-544 4A Pityriasis versicolor Sebagian besar kasus tidak memerlukan rujukan. 1. Lup Ya
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
Pyoderma Pasien dirujuk apabila terjadi: Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan Gram
Impetigo 1. Komplikasi mulai dari selulitis.
130 Pioderma 544-548 4A 2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari. Ya
Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle 3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
imunodefisiensi).
131 Erisipelas 549-551 4A Erysipelas Jika terjadi komplikasi Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin Ya
132 Dermatitis seboroik 552-555 4A Seborrhoeic dermatitis Pasien dirujuk apabila tidak ada perbaikan dengan pengobatan standar. - Ya

1. Dermatitis atopik luas dan berat

133 Dermatitis atopik (kecuali
recalcitrant)
134 Dermatitis numularis
555-561 4A Atopic dermatitis 2. Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit ini. Ya
3. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
4. Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama 4 minggu
5. Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal standar. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
2. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus infeksi pada numularis.
organ lain, maka konsultasi danatau disertai rujukan kepada dokter spesialis
561-564 4A Other atopic dermatitis terkait (contoh: gigi mulut, THT, obgyn, dan lain-lain) untuk penatalaksanaan Ya
fokus infeksi tersebut.

Rujukan dilakukan dengan tujuan untuk mengatasi penyebab lain yang

135 Liken simpleks kronik
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit liken simpleks
564-567 3A Lichen simplex chronicus mendasari penyakit dengan berkonsultasi kepada psikiatri atau dokter Ya
(neurodermatitis sirkumkripta) kronik.
spesialis kulit.
1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis kontak
136 Dermatitis kontak alergik (DKA) 567-570 3A Allergic contact dermatitis 2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu setelah pengobatan Ya
alergi.
standar dan sudah menghindari kontak.
1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis kontak
137 Dermatitis kontak iritan 571-575 4A Irritant contact dermatitis 2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan standar dan iritan. Ya
sudah menghindari kontak.
138 Napkin eczema (dermatitis popok) 575-578 4A Diaper (napkin) dermatitis Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standar selama 2 minggu. Ya
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH dan Gram
Pasien dirujuk apabila memerlukan pemeriksaan mikroskopik atau pada Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis perioral.
139 Dermatitis perioral 578-582 4A Perioral dermatitis pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa dan perjalanan penyakit yang Ya
lama.
140 Pitiriasis rosea 582-584 4A Pityriasis rosea Tidak perlu dirujuk Lup Ya

141 Eritrasma 584-587 4A Erythrasmay 1. Lampu Wood Ya

- 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan KOH dan pewarnaan gram

Tuberculosis of skin and subcutaneous 1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan laju endap darah dan pemeriksaan
142 Skrofuloderma 587-589 4A BTA Ya
tissue
- 2. Tes tuberkulin
143 Hidradenitis Supuratif 590-593 4A Hidradenitis suppurativa Pasien dirujuk apabila penyakit tidak sembuh dengan pengobatan oral atau Ya
lesi kambuh setelah dilakukan insisi dan drainase. Bisturi
144 Akne vulgaris ringan 594-598 4A Acne vulgaris Akne vulgaris sedang sampai berat Komedo ekstraktor (sendok Unna) Ya

145 Urtikaria
146 Exanthematous Drug Eruption
1. Rujukan ke dokter spesialis bila ditemukan fokus infeksi. 1. Tabung dan masker oksigen
Urtikaria akut : 4A L50 Urticaria 2. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren. 2. Alat resusitasi
599-604 Urtikaria kronis : 3A L50.9 Urticaria, unspecified Ya
3. Jika pengobatan first-line therapy gagal. 3. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah, urin dan feses rutin.
4. Jika kondisi memburuk, yang ditandai dengan makin bertambahnya patch
eritema, timbul bula, atau bahkan disertai sesak.
1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan
akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab :
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan
Generalized skin eruption deu to drugs and b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Exanthematous
604-607 4A medicaments c. Uji provokasi Drug Eruption. Tidak
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar dan
menghindari obat selama 7 hari
4. Lesi meluas

1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan

147 Fixed Drug Eruption (FDE)
akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab:
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutkan dengan
607-610 4A Generalized skin eruption deu to drugs and b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Fixed Drug Eruption. Tidak
medicaments c. Uji provokasi.
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar selama
7 hari dan menghindari obat.
4. Lesi meluas.

Lup
148 Cutaneus Larva Migrans 610-613 4A Hookworm disease, unspecified Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik dengan terapi. Ya

T30 burn and corrosion, body region

149 Luka bakar derajat 1 dan 2
unspecified
T31 burns classified according to extent of
613-617 4A Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat Infus set, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap Ya
body surface involved
T32 corrosions classified according to
extent of body surface involved

150 Ulkus pada tungkai
151
Sindrom Stevens-Johnson
152 Obesitas
153 Tirotoksikosis
154 Diabetes melitus tipe 2
Hiperglikemia hiperosmolar Non
155 Ketotik
156 Hipoglikemia
157 Hiperuricemia-Gout Arthritis
158 Lipidemia
159 Malnutrisi energi-protein (MEP)
160 Infeksi saluran kemih
161 Pielonefritis tanpa komplikasi
162 Fimosis
163 Parafimosis
164 Kehamilan normal
I83.0 Varicose veins of lower extremities
with
Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini terkait
618-624 4A ulcer - Ya
L97 Ulcer of lower limb, notelsewhere lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama.
classified
Berdasarkan skoring SCORTEN pasien dengan skor 3 atau lebih harus dirujuk
624-628 3B Bullous erythema multiforme ke fasiltas pelayanan kesehatan sekunder untuk mendapatkan perawatan Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap Tidak
intensif
M. METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI
1. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien merupakan
obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut
2. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang telah
628-632 4A Obesity unspecified diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan perubahan perilaku) selama 3 - Ya
bulan, dantidak memberikanrespon terhadap penurunan berat badan, maka
pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk memperoleh obat-obatan
penurun berat badan
Pasien dirujuk untuk penegakan diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium
632-635 3B Tirotoksikosis unspecified ke layanan sekunder. Tidak
EKG
Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut: 1. Laboratorium untuk pemeriksaan gula darah, darah rutin, urin rutin, ureum,
1. DM tipe 2 dengan komplikasi kreatinin
635-643 4A Non-insulin-dependent diabetes mellitus Ya
2. DM tipe 2 dengan kontrol gula buruk 2. Alat Pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat 3. Monofilamen test
Pasien harus dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah
643-646 3B Hyperglycaemia unspecified mendapat terapi rehidrasi cairan. Laboratorium untuk pemeriksaan glukosa darah Tidak
1. Laboratorium untuk pemeriksaan kadar glukosa darah.
Hipoglikemia ringan 1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus dirujuk ke layanan 2. Cairan Dekstrosa 40 % dan Dekstrosa 10 %
646-649 4A Hypoglycaemia unspecified sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan dekstrose 40% bolus Ya
Hipoglikemia berat 3B dan infus dekstrose 10% dengan tetesan 6 jam per kolf.
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama protokol
penanganan.
Hyperuricemia without signs of 1. Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit 1. Laboratorium untuk pemeriksaan asam urat.
649-652 4A inflamamatory arthritis and tophaceous komorbid Ya
2. Radiologi
disease 2. Bila nyeri tidak teratasi
1. Terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani oleh spesialis.
652-661 4A Hiperlipidemia Pemeriksaan kimia darah Ya
2. Terdapat salah satu dari faktor risiko PJK
1. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia berat, 1. Alat pemeriksaan gula darah sederhana
662-666 4A Unspecified protein-energy malnutrition penurunan kesadaran 2. Alat pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa Ya
2. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat 3. Skala antropometri
N. GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan kesehatan
sekunder
666-669 4A Urinary tract infection, site not specified 2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi antibiotika Pemeriksaan laboratorium urinalisa Ya
diperpanjang berdasarkan antibiotika yang sensitifdengan pemeriksaan kultur
urin
1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien. 1. Pot urin
2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap pengobatan yang 2. Urine dip-stick
Acute tubulo-interstitial nephritis
669-673 4A diberikan. 3. Mikroskop Tidak
(applicable to: acute pyelonephritis)
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, misalnya: 4. Object glass, cover glass
batu saluran kemih, striktur, atau tumor. 5. Pewarna Gram
Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi maka dirujuk Set bedah minor
673-676 4A Phimosis Tidak
ke layanan sekunder.
676-678 4A Paraphimosis Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan sekunder Set bedah minor Tidak
O. KESEHATAN WANITA
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila ditemukan keadaan
di bawah ini:
1. hiperemesis
2. perdarahan per vaginam atau spotting
3. trauma
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila ditemukan keadaan 1. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
di bawah ini: 2. Meteran
1. Gejala yang tidak diharapkan 3. Laenec atau Doppler
2. Perdarahan pervaginam atau spotting 4. Tempat tidur periksa
678-688 4A Single spontaneous delivery, unspecified Ya
3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tes kehamilan, darah rutin, urinalisa
4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria dan golongan darah
5. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin) 6. Buku catatan pemeriksaan
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi 7. Buku pegangan ibu hamil
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila ditemukan keadaan
di bawah ini:
1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 ditambah
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg
3. Diduga kembar atau lebih

165 Hiperemesis Gravidarum
166 Anemia defisiensi besi pada
kehamilan
167 Pre-eklampsia
168 Eklampsi
169 Abortus komplit
170 Ketuban pecah dini (KPD)
171 Persalinan lama
172 Perdarahan post partum
1. Ditemukan gejala klinis dan ada gangguan kesadaran (tingkat 2 dan 3).
2. Adanya komplikasi gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur
688-693 3B Mild hyperemis gravidarum esofagus, perdarahan saluran cerna atas dan kemungkinan defisiensi vitamin Ya
terutama thiamine.
3. Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum
proses rujukan. 1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
2. Laboratorium urinalisa
1. Pemeriksaan penunjang menentukan jenis anemia yang ibu derita
693-696 4A Iron deficiency anaemia 2. Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi besi selama Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin Ya
3 bulan
3. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, agar dicari sumber perdarahan
dan ditangani.
1. Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklampsia berat
ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder.
2. Penanganan kegawatdaruratan harus di lakukan menjadi utama sebelum 1. Doppler atau Laenec
dan selama proses rujukan hingga ke Pelayanan Kesehatan sekunder. 2. Palu Patella
696-702 3B Pre-eclampsia, unspecified 3. Obat-obat Antihipertensi Tidak
4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin dan urinalisa.
5. Larutan MgSO4 40%
6. Larutan Ca Glukonas
1. Oropharyngeal airway / Guedel
2. Kateter urin
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan urin (menilai kadar proteinuria).
703-706 3B Eclampsia, unspecified as to time period Eklampsia merupakan indikasi rujukan yang wajib di lakukan. 4. Larutan MgSO4 40% Tidak
5. Ca Glukonas
6. Diazepam injeksi
7. Palu
Abortus komplit 4A O03.9 Unspecified abortion, complete, 1. Inspekulo
without complication O06.4 Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan yang banyak, nyeri perut, 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksan tes kehamilan .
707-714 Abortus inkomplit 3B Tidak
Unspecified abortion, incomplete, without ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau dan kotor 3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
Abortus insipiens 3B
complication 4. USG
Premature rupture of membrane, Ibu hamil dengan keadaan ketuban pecah dini merupakan kriteria rujukan ke 1. Inspekulo
714-717 3A 2. Kertas lakmus (Nitrazin test) Tidak
unspecified pelayanan kesehatan sekunder.
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
5. Oksigen dan maskernya
6. Perlengkapan persalinan
7. Alat resusitasi
Pola persalinan Nulipara Multipara Tindakan Terapi di Rumah
Sakit Kelainan pembukaan serviks
- Kemajuan pembukaan (dilatasi) serviks pada fase aktif
- Kemajuan turunnya bagian terendah
< 1,2
cm/jam
< 1 cm/jam
< 1,5 cm/jam
< 2 cm/jam
R
U
J
U
K
- Dukungan dan terapi ekspektatif
Apabila tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan tingkat pertama atau - Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi Partus macet
718-723 3B Long labour Tidak
apabila level kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk (<3B) - Fase deselerasi memanjang
- Terhentinya pembukaan (dilatasi)
- Terhentinya penurunan bagian terendah
- Kegagalan penurunan bagian terendah
> 3 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
> 1 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
- Infus oksitosin, bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea
- Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi
8. Lemari dan troli darurat
9. Partograf
10. Dopler
11. Ambulans
1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutindan
1. Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan berpotensi golongan darah.
mengakibatkan syok dan merupakan indikasi rujukan. 2. Inspekulo
723-732 3B Other Immediate Postpartum 2. Penanganan kegawatdaruratan sebelum merujuk dan mempertahankan 3. USG Tidak
haemorrhage
ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting 4. Sarung tangan steril
diperhatikan. 5. Hecting set
6. Benang catgut
 1. Lampu
2. Kassa steril
First degree perineal laceration during Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya untuk Luka 3. Sarung tangan steril
173 Ruptur perineum tingkat 1-2 733-741 4A Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 dirujuk ke Ya
delivery fasilitas pelayanan kesehatan sekunder. 4. Hecting set
5. Benang jahit catgut
6. Laboratorium sederhana pemeriksaan darah rutin dan golongan darah.

1. Lampu
2. Kasa steril
174 Mastitis 742-744 4A Inflammatory disorders of breast Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis. 3. Sarung tangan steril Ya
4. Bisturi

O92.02 Retracted nipple associated with

the
175 Inverted Nipple 745-747 4A puerperium - - Ya
O92.03 Retracted nipple associated with
lactation

O92.12 Cracked nipple associated with the

puerperium
176 Cracked Nipple 748-751 4A O92.13 Cracked nipple associated with Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses payudara - Ya
lactation

P. PENYAKIT KELAMIN
Pasien dirujuk apabila: 1. Ginecology bed
177 Fluor
Albus/ Vaginal discharge non 1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan 2. Spekulum vagina
gonore 751-755 4A 2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore 3. Lampu Ya
3. Adanya arah kegagalan pengobatan 4. Kertas lakmus
Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus dirujuk ke fasilitas pelayanan -
A51 Early syphilis kesehatan yang memiliki dokter spesialis kulit dan kelamin.
A51.0 Primary genital syphilis
178 Sifilis 756-763 3A Ya
A52 Late syphilis
A53.9 Syphilis, unspecified

1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium. 1. Senter

2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan dalam jangka 2. Lup
179 Gonore 763-766 4A Gonococcal infection, unspecified 3. Sarung tangan Ya
waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter spesialis karena kemungkinan
terdapat resistensi obat. 4. Alat pemeriksaan in spekulo
5. Kursi periksa genital
6. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram
- 1. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan cairan vagina
180 Vaginitis 767-770 4A Acute vaginitis 2. Kertas lakmus Ya

181 Vulvitis 771- 4A Acute vaginitis Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika pemberian salep Lup Ya
kortison tidak memberikan respon.