NAMA : NABILAH RIFA

NIM : D22.2021.03290
KELAS : D22.33

RUMAH SAKIT PANTI WILASA

“Dr.CIPTO” SEMARANG
Alamat : Jln. Karang Ayu, Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
Kode Pos 98467, e-mail : rspantiwilasasemarang@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Vika Sp.OG
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Menerangkan bahwa pasien :

NO. RM : 00-09-13
Umur : 25 tahun
Alamat : JL Singosari Agung, Semarang Barat, Kota Semarang
Keperluan : Rujukan

Pada tanggal 10 April s/d 11 April 2018 di rawat inap di ruang delta kelas 11-A Rumah Sakit
Panti Wilasa Semarang dengan :
Diagnosis : Mioma Geburt
Pemeriksaan : CBC, GDS, CT, BT, Hbs Ag (ab Darah)
Diangnosa Akhir : Mioma Geburt
Tindakan / Operasi : Ekstrrasi dan Curetage
Terapi : Gastrul
Keterangan :-

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Semarang, 9 April 2018

dr. Vika Sp.OG