Blangko Visum

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
CABANG MAYONG JEPARA – JAWA TENGAH

Jl. Pegadaian No. 12 Telp. (0291) 4256500 Fax. (0291) 4256556 Mayong - Jepara
Mayong, ,21 Mei 2016

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
PENDAHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr. Ali Rohmad Jabatan dokter RS PKU Muhammadiyah
Mayong, membuat visum repertum atas permintaan dari Kepolisian Resort Jepara, Sektor Mayong
Berdasarkan surat yang dikirim pada tanggal 16 Mei 2016 Perihal permintaan pemeriksaan korban
Tn.Jonny Suroso, yang ditanda tangani oleh : IPDA. Sudiman
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal 15 Mei 2016 bertempat di RS PKU Muhammadiyah Mayong, saya dr.Ali Rohmad
telah melakukan Pemeriksaan terhadap korban,
Nama : Tn. Jonny Suroso
jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa.
Tempat tinggal : Mayong lor Rt.01 Rw.03 Kec. Mayong Kab. Jepara
Dari pemeriksaan terhadap korban didapatkan hal-hal sebagai berikut :
a. Kepala : pada bibir atas terdapat luka robek pada kulit luar sepanjang ± P : 3cm,
L : 1cm, T: 1cm, dan terdapat luka robek pada kulit dalam bibir atas ± P
: 5cm, L : 0.2 cm. Pada kepala bagian belakang kanan terdapat luka
robek ± P : 5cm, L : 0.5cm, T : 2cm.
b. Mata : Dalam batas normal
c. Dada : Dalam batas normal
d. Perut : Dalam batas normal
e. Punggung : Dalam batas normal
f. Anggota gerakan atas : Dalam batas normal
g. Anggota gerak bawah : Dalam batas normal
h. Pada korban di lakukan pengobatan dan penanganan luka berupa :
Jahit pada luka dibagian belakang sebanyak 6 kali, pada kulit luar bibir atas 5 kali, kulit dalam
bibir atas 3 kali.
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan terhadap diri korban sebagaimana tersebut di atas, maka dapat disimpulkan
sebagai berikut;
Telah di lakukan pemeriksaan terhadap korban laki-laki berumur 25 tahun, di
temukan luka robek pada kepala belakang dan kulit bibir atas bagian luar dan
dalam pada korban akibat kekerasan benda tumpul dan mengakibatkan
halangan ringan pada korban untuk melakukan kegiatan sehari-hari.
PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini kami buat dengan sebenar-benarnya, mengingat sumpah dan
jabatan saya untuk dipergunakan seperlunya.
RS PKU Muhammadiyah Mayong
Dr. Ali Rohmad

Mayong, ,10 Juli 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
PENDAHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr.Erna Ulfiyatun Ni’mah Jabatan dokter RS PKU
Muhammadiyah Mayong, membuat visum repertum atas permintaan dari Kepolisian Resort Jepara.
Berdasarkan surat yang dikirim pada tanggal 22 Juni 2015 Perihal permintaan pemeriksaan korban
Ny. Sofiah Andriani Binti Damuji, yang ditanda tangani oleh : IPDA R. ARIES
SULISTIYONO,SH
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal 05 Juni 2015 Jam 11.45 Wib. bertempat di RS PKU Muhammadiyah Mayong, saya dr.
Erna Ulfiyatun Ni’mah telah melakukan Pemeriksaan terhadap korban, Nama Ny. Sofiah
Andriani , jenis kelamin Perempuan. kewarganegaraan Indonesia / Jawa. Agama Islam Tempat
tinggal :
Ds.Mayong Lor rt 04 rw 09 Kec.Mayong, Kab. Jepara , Dari pemeriksaan terhadap korban
didapatkan hal-hal sebagai berikut :
a. Kepala : Tidak ada kelainan
b. Mata : Tidak ada kelainan
c. Dada : Tidak ada kelainan
d. Perut : Tidak ada kelainan
e. Punggung : Tidak ada kelainan
f. Anggota gerakan atas : Vulnus Excoriatum reg. Antebrachialis Dextra 3x2 cm.
g. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan.
KESIMPULAN
sebagai berikut;
Terdapat luka lecet pada lengan kanan ( Vulnus Excoriatum Reg. Antebrachialis
Dextra ) 3x2 cm.
PENUTUP
Dr. ERNA ULFIYATUN
NI’MA

Mayong, ,10 Juli2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
PENDAHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr.Erna Ulfiyatun Ni’mah Jabatan dokter RS PKU
Muhammadiyah Mayong, membuat visum repertum atas permintaan dari Kepolisian Resort Jepara,
Sektor Kalinyamatan. Berdasarkan surat yang dikirim pada tanggal 23 Juni 2015 Perihal permintaan
pemeriksaan korban Wiku Hartyandu bin Hardjito (alm), yang ditanda tangani oleh : IPTU.
SUTIKNO
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal 12 Juni 2015 Jam 21.15 Wib. bertempat di RS PKU Muhammadiyah Mayong, saya dr.
Erna Ulfiyatun Ni’mah telah melakukan Pemeriksaan terhadap korban, Nama Wiku Hartyandu ,
jenis kelamin laki-laki kewarganegaraan Indonesia / Jawa. Agama Islam Tempat tinggal :
Ds.Mayong Lor rt 03 rw 08 Kec.Mayong, Kab. Jepara , Dari pemeriksaan terhadap korban
didapatkan hal-hal sebagai berikut :
a. Kepala : Hematom os Tempural Dextra 2x2 cm
b. Mata : Hematom os Tempural Sinistra 3x2 cm
c. Dada : Hematom reg Mandibularis Sinistra 5x4 cm
d. Perut : Hematom reg os Frontal Dextra 3x2 cm
e. Punggung : Hematom reg os Frontal sinistra 2x2 cm
f. Anggota gerakan atas : Vulnus Excoriatum reg. Antebrachialis Dextra 3x2 cm.
g. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan.
KESIMPULAN
sebagai berikut;
Terdapat hematom pada os tempural dextra 2x2 cm, hematom reg Os tempuralis
sinistra 3x2 cm, hematom reg mandibularis sinistra 5x4 cm, hematom reg
frontalis dextra 3x2 cm, hematom reg frontalis sinistra 2x2 cm, vulnus excoriatum
antebrachialis sinistra 3x3 cm.
PENUTUP
Dr. ERNA ULFIYATUN

NI’MAH


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
PENDAHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr. Kundi Ardiyan Jabatan dokter RS PKU
Berdasarkan surat yang dikirim pada tanggal 1 Mei 2017 Perihal permintaan pemeriksaan korban
Khasanah, yang ditanda tangani oleh : Ajun Komisaris. Andika Wiratama, S.H. S.I.K
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal 10 Januari 2017 bertempat di RS PKU Muhammadiyah Mayong, saya dr. Kundi
Ardiyan telah melakukan Pemeriksaan terhadap korban, Nama Khasanah Binti Khaerudin , jenis
kelamin laki-laki kewarganegaraan Indonesia / Jawa. Agama Islam Tempat tinggal : Margasari Rt.03
Rw. 06 Kec. Margasari Kab. Tegal Dari pemeriksaan terhadap korban didapatkan hal-hal sebagai
berikut :
a. Kepala : Regio occipital didapatkan remuk tengkorak, kuloit kepala terkelupas,
terdapat rembesan darah, dari lubang telinga kanan dan kiri terdapat perdarahan aktif, dari
leher didapatkan patah tulang leher ruas ke 2 sampai ke 4
b. Mata :-
c. Dada : jejas (+)
d. Perut : jejas (-)
e. Punggung : jejas (-)
f. Anggota gerakan atas : fraktur (-)

g. Anggota gerak bawah : fraktur (-)
KESIMPULAN
Kematian kemungkinan besar disebabkan oleh hancurnya otak, oleh karena benturan yang hebat.
PENUTUP
Dr. Kundi Ardiyan


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
PENDAHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr…………………………… Jabatan dokter RS PKU
Sektor Kalinyamatan. Berdasarkan surat yang dikirim pada tanggal …………………… Perihal
permintaan pemeriksaan korban Puji Purwanto, yang ditanda tangani oleh : IPTU. Edy Purwanto
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal ………………………….. bertempat di RS PKU Muhammadiyah Mayong, saya dr.
……………………………….. telah melakukan Pemeriksaan terhadap korban, Nama
……………………………….. , jenis kelamin laki-laki kewarganegaraan Indonesia / Jawa. Agama
Islam Tempat tinggal : ………………………………………………., Dari pemeriksaan terhadap
korban didapatkan hal-hal sebagai berikut :
a. Kepala :
b. Mata :
c. Dada :
d. Perut :
e. Punggung :
f. Anggota gerakan atas :

g. Anggota gerak bawah :
KESIMPULAN
sebagai berikut;
PENUTUP
Dr.
………………………………….
Mayong, ,10 Juni 2017

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
PENDAHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr. Kundi Ardiyan Jabatan dokter RS PKU
Berdasarkan surat yang dikirim pada tanggal 2 Juni 2017 Perihal permintaan pemeriksaan korban
Jayadi, yang ditanda tangani oleh : Ajun Komisaris. Andika Wiratama,S.H, S.I.K
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal 10 Januari 2017 bertempat di RS PKU Muhammadiyah Mayong, saya dr. Kundi
Ardiyan telah melakukan Pemeriksaan terhadap korban, Nama Jayadi Bin Suparman , jenis
kelamin laki-laki kewarganegaraan Indonesia / Jawa. Agama Islam Tempat tinggal : Undaan Lor
Rt.03 Rw. 01 Kec. Karanganyar Kab. Kudus, Dari pemeriksaan terhadap korban didapatkan hal-hal
sebagai berikut :
a. Kepala : Haematom orbita dextra
Haematom zygoma dextra
Fraktur nasal
Fraktur maxilla
VL mentalis, post heating
Afulsi incisivus I – IV kanan atas
b. Mata : haematom orbita dextra
c. Dada : dalam batas normal

d. Perut : dalam batas normal
e. Punggung : dalam batas normal
f. Anggota gerakan atas : dalam batas normal
g. Anggota gerak bawah : dalam batas normal
KESIMPULAN
sebagai berikut;
terdapat luka akibat benturan dengan benda keras di daerah muka.
PENUTUP
Dr. Kundi Ardiyan

Mayong, ,
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
PENDAHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr. Ali Rohmad Jabatan dokter RS PKU Muhammadiyah
Mayong, membuat visum repertum atas permintaan dari Kepolisian Sektor Kaliwungu Resort Kudus.
Berdasarkan surat yang dikirim pada tanggal 29 Juli 2017 Perihal permintaan pemeriksaan korban
Muh Duri Nawawi, yang ditanda tangani oleh : AKP. Dwi Jati Usodo
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal 24 Juni 2017 bertempat di RS PKU Muhammadiyah Mayong, saya dr Ali Rohmad
telah melakukan Pemeriksaan terhadap korban, Nama Muh Duri Nawawi Bin Nur Cholis, jenis
kelamin laki-laki kewarganegaraan Indonesia / Jawa. Agama Islam Tempat tinggal : Desa Blimbing
kidul Rt.07 Rw. 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus, Dari pemeriksaan terhadap korban didapatkan hal-
hal sebagai berikut :
a. Kepala :
b. Mata :
c. Dada :
d. Perut :
e. Punggung :
f. Anggota gerakan atas :
g. Anggota gerak bawah :
KESIMPULAN
sebagai berikut;
PENUTUP
Dr. Ali Rohmad

Mayong, , 30 Agustus 2017

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
PENDAHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr. Dwi Musyafak Jabatan dokter RS PKU
Sektor Mayong Berdasarkan surat yang dikirim pada tanggal 25 agustus 2017 Perihal permintaan
pemeriksaan korban Tn.Jonny Suroso, yang ditanda tangani oleh : IPDA. Sudiman
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal 16 Agustus 2017 bertempat di RS PKU Muhammadiyah Mayong, saya dr.Dwi
Musyafak telah melakukan Pemeriksaan terhadap korban,
Nama : Tn. Hartoyo bin usup
jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa.
Tempat tinggal : Desa Ngroto 03/03 kec. Mayong Kab. Jepara
Dari pemeriksaan terhadap korban didapatkan hal-hal sebagai berikut :
a. Kepala : Bagian belakang mengalami sobek ± 3 cm
b. Mata : Dalam batas normal
c. Dada : Dalam batas normal
d. Perut : Dalam batas normal
e. Punggung : Dalam batas normal

f. Anggota gerakan atas : Dalam batas normal
g. Anggota gerak bawah : Ibu jari kaki kanan lecet - lecet
h. Pada korban di lakukan pengobatan dan penanganan luka berupa :
Jahitan di kepala bagian belakang ( IV )
KESIMPULAN
sebagai berikut;
Pasien dapat rawat jalan
PENUTUP
Dr. Dwi Musyafak

CABANG MAYONG JEPARA
VISUM et REPERTUM
No :
PRO JUSTICIA
Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jepara melalui surat tanggal 5 Desember 2018, No
B/100/XII/2018/Reskrim, yang di tanda tangani oleh AKP Mukti Wibowo,S.H.,S.I.K. Di terima
tanggal 7 Desember 2018 pukul 08.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Muhammad Naufal M sebagai
dokter yang bekerja di RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara menerangkan bahwa pada tanggal 3
Desember 2018 pukul 12.15 WIB , telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat
tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama SUYATNI, UMUR 29 tahun,
jenis kelamin perempuan, pekerjaan Swasta, alamat dk. Blimbing lor Ds Sidorekso Rt. 04 Rw. 02
Kec. Kaliwungu Kab. Kudus. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut di duga telah
mengalami PKDRT.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , di temukan fakta-fakta sebagai berikut :
Keadaan Umum
 Tingkat Kesadaran : Sadar
 Denyut Nadi : 80 kali per menit
 Pernapasan : 22 kali per menit
 Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
 Suhu Badan : 36ᵒ C

Kelainan-kelainan Fisik
 Bagian Luar Tubuh : Memar di lengan bawah tangan

kiri dan lutut kanan. Memar di lengan bawah tangan kiri
biru kehitaman dengan diameter kurang lebih sepuluh centi
meter dan memar di bawah lutut kanan diameter kurang
lebih lima centi meter .
 Bagian Dalam Tubuh :-
KESIMPULAN
Telah di periksa seoarang perempuan berumur dua puluh sembilan tahun , pada pemeriksaan
di temukan luka memar di lengan bawah tangan kiri biru kehitaman dengan diameter kurang
lebih sepuluh centi meter dan memar di bawah lutut kaki kanan denagn diameter kurang lebih
lima centi meter, yang di duga akibat benturan dengan benda tumpul yang tidak menimbulkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaanya / pencahariannya.
PENUTUP
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan sebagai dokter.
Tanda tangan
(.....................................)

VISUM et REPERTUM
No :
PRO JUSTICIA
Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jepara Sektor Mayong melalui surat tanggal 13
Oktober 2018, No R/06/X/2018/Reskrim, yang di tanda tangani oleh Arjun Komisaris Hendrik
irawan, S.H,M.M. Di terima tanggal 18 Oktober 2018 pukul 09.58 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Khafid Asy’ari sebagai dokter yang bekerja di RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
menerangkan bahwa pada tanggal 12 Oktober 2018 pukul 16.45 WIB , telah memeriksa serta
merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan
bernama Noor Jami’in, umur 31 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan buruh harian lepas, alamat
Ds Setrokalangan Rt. 01 Rw. 02 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus. Berdasarkan surat permintaan itu,
orang tersebut di duga telah mengalami luka-luka akibat tindakan penganiayaan
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
 Tingkat Kesadaran : Compos isment
 Denyut Nadi : 90 kali per menit
 Pernapasan : 20 kali per detik
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Suhu Badan : 36ᵒ C

 Bagian Luar Tubuh : Luka robek di pelipis kiri

berbentuk segitiga seperti simbol mobil mersedes (Y)
akibat kekerasan benda tumpul dengan ukuran panjang
kurang lebih 3 cm lebar 2 cm kedalam 1 cm.
 Bagian Dalam Tubuh : Tidak di temukan kelainan apapun
KESIMPULAN
Terdapat luka robek akibat benda tumpul di daerah dahi

PENUTUP
Tanda tangan
(.....................................)

VISUM et REPERTUM
No :
PRO JUSTICIA
Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jepara melalui surat tanggal 01 Maret 2019, No
B/18/RES.1.24/III/2019/Reskrim, yang di tanda tangani oleh Arjun Komisaris Mukti Wibowo,
S.H,S.I.K. Di terima tanggal 01 Maret 2019 pukul 11.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Aryun Desa
sebagai dokter yang bekerja di RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara menerangkan bahwa pada
tanggal 28 Februari 2019 pukul 08.30 WIB , telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan
surat tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama Abdul Wahab, umur 40
tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan swasta, alamat Kp.Serpong Rt. 05 Rw. 02 Ds. Serpong Kec.
Serpong Kota Tangerang Selatan . Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut di duga telah
meninggal dunia.
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
 Tingkat Kesadaran :
 Denyut Nadi :
 Pernapasan :
 Tekanan Darah :
 Suhu Badan :
 Bagian Luar Tubuh :
 Bagian Dalam Tubuh :
KESIMPULAN
PENUTUP
Tanda tangan
(.....................................)

VISUM et REPERTUM
No :005/RS.PKU.MUH/V11.5/B
PRO JUSTICIA
Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jepara melalui surat tanggal 23 April 2020, No
B/575/IV/2020/Reskrim, yang di tanda tangani oleh Arjun Komisaris Jhohan Andhika, S.E,S.I.K. Di
terima tanggal 28 April 2020 pukul 15.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Intan Permata Sari
tanggal 10 April 2020 pukul 15.20 WIB , telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan
surat tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama Jama’i, umur 28 tahun,
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan swasta, alamat Desa Bategede Rt. 07 Rw. 04 Kec. Nalumsari
Kabupaten Jepara . Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut di duga telah mengalami
pengeroyokan.
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
 Tingkat Kesadaran : Baik
 Denyut Nadi : 89 kali permenit
 Pernapasan : 20 kali permenit
 Tekanan Darah : 132/79 milimeter air raksa
 Suhu Badan : 36,4 derajat celsius

 Bagian Luar Tubuh : ditemukan dua buah luka

robekdiatas bibir wajah ukuran kurang lebihnsatu kali satu
centimeter dan ukuran nol koma lima kali satu centimeter
 Bagian Dalam Tubuh : Tidak di lakukan pemeriksaan
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan laki-laki , di usia kisaran dua puluh delapan tahun, ditemukan luka robek
pada area diatas bibir wajah sebanyak dua luka robek akibat trauma benda tumpul.
PENUTUP
Tanda tangan
(.....................................)

VISUM et REPERTUM
No :030/RS.PKU.MUH/VII.5/B/2020
PRO JUSTICIA
Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jepara Polsek Nalumsari melalui surat tanggal 30 Juni
2020, No B/04/VI/2020/Res Krim, yang di tanda tangani oleh Arjun Komisaris Heldan Pramoda
wardhana, S.Pd.,KOR.,M.H. Di terima tanggal 1 Juli 2020 pukul 16.45 WIB, maka dengan ini saya,
dr. Intan Permata Sari sebagai dokter yang bekerja di RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
menerangkan bahwa pada tanggal 28 Juni 2020 pukul 00.30 WIB , telah memeriksa serta merawat
orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama
Suharto Prayitno, umur 22 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan Wiswasta, alamat Desa Mayong
lor Rt. 001 Rw. 006 Kec. Nalumsari Kabupaten Jepara . Berdasarkan surat permintaan itu, orang
tersebut di duga telah mengalami Penganiayaan.
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
 Tingkat Kesadaran : Pasien tak sadar penuh, tampak
berbicara meracau dan setengah mengantuk.
 Denyut Nadi : 80 kali permenit
 Pernapasan : 20 kali permenit
 Tekanan Darah : 110 per 80 milimeter air raksa
 Suhu Badan : 36 derajat celsius

- Tampak luka robek di bagian dahi kanan atas ukuran
kurang lebih tiga kali empat centimeter, tampak luka
kotor.
- Tampak luka memar di kepala bagian kanan ( di sekitar
tempurung kepala kanan ), dengan ukuran kurang lebih
empat kali lima centimeter, teraba nyeri.
 Bagian Dalam Tubuh : Tidak dilakukan pemeriksaan
KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang Laki - laki pada tanggal 30 Juni 2020 dengan kisaran usia 22 tahun.
Kesadaran tidak sadar penuh, ditemukan luka robek dibagian dahi kanan akibat trauma benda tajam,
dan luka memar di kepala bagian atas kanan (Tempurung kepala) akibat trauma benda tumpul.
PENUTUP
Tanda tangan
(dr. Intan Permata Sari)

VISUM et REPERTUM
No :……………………….
PRO JUSTICIA
Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jepara melalui surat tanggal 11 November 2020, No
R/65/XI/2020/Res Krim, yang di tanda tangani oleh Arjun Komisaris Djohan Andika, S.E,S.I.K. Di
terima tanggal 11 November 2020 pukul 16.45 WIB, maka dengan ini saya, dr. Ali Rohmad sebagai
dokter yang bekerja di RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara menerangkan bahwa pada tanggal 13
November 2020 pukul 11.30 WIB , telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat
tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama Ananda Putri, umur 17 tahun,
jenis kelamin Perempuan, pekerjaan pelajar, alamat Desa Karangampel Rt. 03 Rw. 005 Kec.
Kaliwungu Kabupaten Kudus . Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut di duga telah
mengalami kekerasan.
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
 Denyut Nadi :
 Pernapasan :
 Tekanan Darah :
 Suhu Badan :
KESIMPULAN
PENUTUP
Tanda tangan
(dr. Ali Rohmad)
RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA
VISUM et REPERTUM
No :115/RS.PKU.MUH/V.5/B/2021
PRO JUSTICIA
Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jepara melalui surat tanggal 30 April 2021, No
B/31/IV/2021/Reskrim, yang di tanda tangani oleh inspektur polisi Bintoro Thio Pratama,,S.I.K.,M.H.
Di terima tanggal 20 Mei 2021 pukul 10.53 WIB, maka dengan ini saya, dr. Isna Noor Rakhman
tanggal 17 April 2021 pukul 02.20 WIB , telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan
surat tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama Akhyar, umur 17 tahun,
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan pelajar, alamat Desa Pelemkerep Rt. 06 Rw. 03 Kec. Mayong
Kabupaten Jepara . Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut di duga telah mengalami
kekerasan.
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
 Tingkat Kesadaran : Sadar Penuh
 Denyut Nadi : Setarus empat puluh Enam kali permenit
 Pernapasan : Dua Puluh kali permenit
 Tekanan Darah : Seratus Enam Puluh kali permenit
 Suhu Badan : Tiga Puluh Enam derajat celsius

 Dada :
- Terdapat adanya luka lecet ukuran nol koma lima centimeter kali nol koma lima centimeter
di satu centimeter sebelah kiri dari median, tepi luka tidak teratur , pada perabaan tidak
didapatkan retak atau patah tulang.
- Terdapat adanya luka lecet berbentuk garis ukuran empat centimeter di dua belas centimeter
sebelah kanan dari median.
- Terdapat adanya luka lecet berbentuk garis ukuran tiga centimeter di delapan centimeter
sebelah kanan dari median.
 Anggota gerak bawah
- Lutut kanan : terdapat luka lecet ukuran dua centimeter kali dua centimeter tepi luka
jaringan nekrotik.
- Lutut kiri : Terdapat luka lecet ukuran dua centimeter kali dua centimeter, tepi luka jaringan
nekrotik.
 Bagian Dalam Tubuh : Tidak dilakukan pemeriksaa bagian dalam tubuh.
KESIMPULAN
- Korban adalah laki-laki bernama akhyar, usia tujuh belas tahun, pekerjaan pelajar, alamat desa
pelemkerep rt enam rw tiga kecamatan mayong kabupaten jepara.
- Berdasar pemeriksaan di tubuh pasien terdapat tiga luka lecet di bagian dada dan luka lecet di
lutut kanan dan lutut kiri.
- Kelainan tersebut diatas akibat persentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing.
- Korban mengalami perlukaan yang tidak mengganggu mata pencaharian ( luka ringan ).
PENUTUP
Tanda tangan
( )
RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA
VISUM et REPERTUM
No :……………………….
PRO JUSTICIA
Atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort Jepara melalui surat tanggal 25 Mei 2021, No
B/32/Res.1.6/V/2021/Reskrim, yang di tanda tangani oleh inspektur polisi Bintoro Thio
Pratama,,S.I.K.,M.H. Di terima tanggal 25 Mei 2021 pukul 10.46 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Rachmad Alsy Setiafadi sebagai dokter yang bekerja di RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
menerangkan bahwa pada tanggal 23 April 2021 pukul 13.30 WIB , telah memeriksa serta merawat
orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan bernama
Ahmad Feri Sulistyono , umur 38 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan wiraswasta, alamat Desa
Troso Rt. 01 Rw. 01 Kec. Pecangaan Kabupaten Jepara . Berdasarkan surat permintaan itu, orang
tersebut di duga telah mengalami pengeroyokan.
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
 Denyut Nadi :
 Pernapasan :
 Tekanan Darah :
 Suhu Badan :

KESIMPULAN
PENUTUP
Tanda tangan
(dr. Rachmad Alsy Setiafadi )

Blangko Visum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Visum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

CABANG MAYONG JEPARA – JAWA TENGAH

Mayong, ,21 Mei 2016

b. Mata : Dalam batas normal

c. Dada : Dalam batas normal

d. Perut : Dalam batas normal

e. Punggung : Dalam batas normal

f. Anggota gerakan atas : Dalam batas normal

g. Anggota gerak bawah : Dalam batas normal

h. Pada korban di lakukan pengobatan dan penanganan luka berupa :

Dr. Ali Rohmad

Mayong, ,10 Juli 2015

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

Mayong, ,10 Juli2015

Dr. ERNA ULFIYATUN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

Mayong, ,27 Mei 2017

c. Dada : jejas (+)

d. Perut : jejas (-)

e. Punggung : jejas (-)

f. Anggota gerakan atas : fraktur (-)

Dr. Kundi Ardiyan

Mayong, ,19 Mei 2017

f. Anggota gerakan atas :

Mayong, ,10 Juni 2017

b. Mata : haematom orbita dextra

c. Dada : dalam batas normal

e. Punggung : dalam batas normal

f. Anggota gerakan atas : dalam batas normal

g. Anggota gerak bawah : dalam batas normal

Dr. Kundi Ardiyan

g. Anggota gerak bawah :

Dr. Ali Rohmad

Mayong, , 30 Agustus 2017

b. Mata : Dalam batas normal

c. Dada : Dalam batas normal

d. Perut : Dalam batas normal

e. Punggung : Dalam batas normal

g. Anggota gerak bawah : Ibu jari kaki kanan lecet - lecet

h. Pada korban di lakukan pengobatan dan penanganan luka berupa :

Jahitan di kepala bagian belakang ( IV )

Pasien dapat rawat jalan

Dr. Dwi Musyafak

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

 Denyut Nadi : 80 kali per menit

 Pernapasan : 22 kali per menit

 Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

 Suhu Badan : 36ᵒ C

 Bagian Luar Tubuh : Memar di lengan bawah tangan

 Bagian Dalam Tubuh :-

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

 Denyut Nadi : 90 kali per menit

 Pernapasan : 20 kali per detik

 Tekanan Darah : 140/80 mmHg

 Suhu Badan : 36ᵒ C

 Bagian Luar Tubuh : Luka robek di pelipis kiri

 Bagian Dalam Tubuh : Tidak di temukan kelainan apapun

Terdapat luka robek akibat benda tumpul di daerah dahi

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

 Bagian Luar Tubuh :

 Bagian Dalam Tubuh :

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

 Denyut Nadi : 89 kali permenit

 Pernapasan : 20 kali permenit